FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA ( KB ) 1. Apakah pada keluarga ada Pasangan Usia Subur/PUS a. Ya .

Apakah PUS tersebut menjadi peserta !B " a. Ya #. $ika ya, jenis !B apa yang dipakai " a. !%nd%m b. Suntik &. Susuk (. $ika tidak , apakah alasannya " a. )amil b. *ilarang suami &. +ngin punya anak a. Puskesmas b. P%syandu a. Ya 0. $ika ya, keluhannya adalah " a. Pusing b. )aid terganggu &. 1ual 4. Apakah PUS berhenti menjadi peserta !B " a. Ya 5. Bila Ya, apa alasannya " a. Tidak &%&%k b. *ilarang agama &. *ilarang suami d. +ngin punya anak e. Takut akibatnya '. ,ain-lain, sebutkan..... b. Tidak d. 2besitas e. !eputihan '. ,ain 3 lain, sebutkan... d. Takut e'ek samping e. Alasan penyakit '. ,ain-lain sebutkan.... &. Praktik bidan d. ,ain-lain sebutkan......................... b. Tidak d. Pil e. Spiral '. Steril b. Tidak b. Tidak Bila ya, berapa jumlahnya, sebutkan : .......................................................................

.. Bila Ya, di mana memper%leh pelayanan !B "

/. Apakah ada keluhan yang Bapak/+bu alami selama menjadi peserta !B"