EFFUSI PLEURA MALIGNA

I. PENDAHULUAN Effusi pleura adalah terkumpulnya cairan di dalam ron a pleura den an !umlah yan le"ih "esar dari normal # nilai normal $%&'% cc() sehin a dapat dinilai den an pemeriksaan radiolo is dan munculnya kelainan restriktif pada paru* +in kat "esarnya effusi pleura ditentukan oleh faktor&faktor , a* -umlah cairan yan sedemikian "anyak sehin a ter!adi pem"urukan fun si restriktif* "* .ecepatan pem"entukan cairan* Makin cepat ter!adi pem"entukan cairan makin memper"uruk keadaan penderita* c* -enis cairan* Serohemorha ik le"ih "er"ahaya dari non sero hemorha ik* Mem"uruknya fun si paru ini ditentukan oleh !umlah cairan yan ter"entuk dalam satuan /aktu
V t

Untuk men am"arkan kecepatan pem"entukan ini terdapat istilah effusi pleura mali na* 0imana !umlah cairan yan ter"entuk !auh le"ih "esar dari !umlah cairan yan dia"sor"si sehin a menim"ulkan kelainan fun si restriktif selain dari per eseran alat&alat mediastinal) pem"entukan cairan ini dise"a"kan oleh ke anasan* 1ila ter!adi per eseran alat mediastinal "aik yan dise"a"kan oleh ter"entuknya cairan maupun karena aspirasi cairan) kedua keadaan dapat menim"ulkan ke a/atan paru* Persoalan pokok pada penderita effusi pleura mali na adalah men atasi penam"ahan !umlah cairan yan ter!adi secara massi2e dalam /aktu sin kat* Makin tin i kecepatan pem"entukan cairan pleura makin tin i pula tin kat ke a/atan yan ter!adi* Para penyelidikan !u a mem"uktikan "ah/a pem"entukan cairan pleura karena tumor anas "aik metastasis ataupun primer dari pleura merupakan tanda pro nosa yan "uruk* II. ETIOLOGI Se"a ian "esar penye"a" dari effusi pleura mali na ditim"ulkan oleh tumor anas paru) dan dapat dise"a"kan pula oleh "er"a ai penyakit antara lain infeksi #+13) 2irus) parasit) !amur atau "er"a ai kuman lainnya(* Sedan kan secara teoritis dapat tim"ul oleh karena malnutrisi) kelainan sirkulasi limphe) trauma thorak) infeksi pleura) sirosis hepatis) mei h syndrome) su" phrenic a"ses) 2ena ca2a superior syndrome) SLE) rheumatoid artritis dan radioterapi mediastinal serta "er"a ai se"a" yan "elum !elas #idiopatik(* 0ari "er"a ai penye"a" ini ke anasan merupakan se"a" yan terpentin ditin!au dari ke a/atan paru dan an ka ini "erkisar antara 45&6' 7* 1erdasarkan !enis tumornya "isa karena tumor primernya atau metastasis dari tempat lain*

+umor&tumor primer le"ih !aran menye"a"kan effusi pleura dari pada tumor metastasis* Akan tetapi "ila terdapat mesotelioma se"a ian "esar akan menye"a"kan effusi pleura mali na* +umor&tumor pleura yan serin menim"ulkan cairan pleura antara lain "roncho eni ca) ca mamma) limphoma atau tumor&tumor dari tempat lain seperti colon) rectum) a"domen) cer2ic) renal) kelen!ar adrenal) pankreas) esopha us) thyroid) testis) osteo enic sarcoma dan multiple myeloma* III. PATOGENESIS

Pato enesis ter"entuknya effusi pleura dapat di"a i antara lain, 1. Non Malignancy 0alam keadaan fisiolo i cairan pleura "erkisar antara $%&'% cc dan cairan ini "er2ariasi pada latihan fisik* Sedan kan tekanan hidrostatik intra pleura adalah minus 6 cm 8'9* Menurut teori dri2in pressure adalah sama den an per"edaan tekanan hidrostatik # tekanan intra pleura dikuran i tekanan hidrostatik kapiler dikuran i den an tekanan hidrostatik antara kapiler dan tekanan ini "esarnya : cm8'9(* -adi dasar pem"entukan cairan ini adalah per"edaan tekanan hidrostatik le"ih "esar dari tekanan osmotik* Pada pleura 2isceralis ter!adi se"aliknya dimana per"edaan tekanan osmotik le"ih "esar dari pada tekanan hidrostatik* Pada pleura 2isceralis ter!adi pen isapan cairan den an kekuatan pen isapan sama den an per"edaan tekanan osmotik intra kapiler dan intra pleura #rea"sor"sion pressure ; mm8 ( Se"a aimana diketahui tekanan hidrostatik intra kapiler pada pleura parietalis 5% mm8 ) tetapi tekanan hidrostatik kapiler pada pleura 2isceralis $$ mm8 * Sedan kan faktor yan lain dapat dian ap konstan ) yakni tekanan hidrostatik intra pleura 6 mm 8 ) tekanan osmotik intra pleura : mm8 dan tekanan osmotik intra kapiler 5' mm8 * 0en an perkataan lain di pleura parietalis "erlaku rumus, P0 < #P83&P8P(&#P93&P9P( < #5%&#&6(&#5'&:( < ; cm8'9 Pada pleura 2isceralis , P0 < #$$&#&6(&#5'$&:( < & $% cm8'% Secara teoritis pem"entukan cairan dapat di"a i atas , A* Eksudat a* Permea"ilitas kapiler pleura "ertam"ah "* Pen aliran cairan limphe ron a pleura terham"at

1* +ransudat) yan terdapat pada ,

a* 1endun an sistemik dari arteri pulmonalis "* 8ipoproteinemia disertai merendahnya koloid osmotik plasma c* +ekanan intra pleura yan san at ne atif d* Perem"esan transudat intra peritoneal melalui sistem limpha dan menem"us diaphra ma ke ron a pleura* 2. Effusi pleura maligna Pada effusi pleura mali na faktor&faktor fisiolo is ini tidak la i dapat diperhitun kan oleh karena faktor mekanisme pem"entukan cairan mem"erikan am"aran patolo is , a* Erosi pem"uluh darah dan pem"uluh limphe "* 9"struksi pem"uluh darah atau pem"uluh limphe c* Effusi oleh karena skunder infeksi dari tumor d* Implantasi sel tumor pada pleura Pem"entukan cairan yan demikian menye"a"kan cairan cepat terkumpul dan "ertam"ah dimana ter"entuk secara massi2e* I=* 0IAGN9SA 0ia nosa dari effusi pleura dite akkan atas dasar keluhan dari penderita dan dapat di"edakan atas $* Ri/ayat Penyakit) dimana terdapat , a* .eadaan uum yan lemah "* +erdapatnya dispneu c* +erdapatnya rasa nyeri dada d* Suhu tu"uh yan tidak tetap '* Pemeriksaan Fisik yan ditandai den an , a* 8emithorak yan kuran "er erak "* =ocal fremitus "erkuran c* Perkusi redup d* Suara pernafasan men hilan Secara teoritis dapat pula ditentukan aris Ellis 0amoiseu) namun pemeriksaan ront en lae"ih dapat mem"erikan tanda&tanda yan pasti* Pada am"aran radiolo is ditemukan am"aran perselu"un an) ruan antar i a yan mele"ar dan desakan pada alat mediastinum* 0isampin tanda yan pasti adanya meniskus pada permukaan cairan dan dapat di"uktikan terdapatnya per eseran cairan pada photo lateral decu"itus* 0i sampin itu kadan &kadan suatu massa tumor mem"erikan am"aran Golden S si n) dimana permukaan con2eks sedan kan meniscus cairan mem"erikan am"aran konkaf* 1entuk dimana didapatkan "ayan an cairan pleura serin sukar di"edakan den an atelektasis le"ih& le"ih terdapat atelektasis dan cairan pleura "ersama&sama yan mem"erikan am"aran radiolo is yan tak !aran pada kanker paru yan tum"uh intra luminer* 5* Pleura punctie

0apat memastikan adanya cairan dalam pleura dan !enis cairan eksudat) transudat)hemorha ic atu pus* >alaupun tes "iokimia meliputi alkalinephospatase) lacticodehidro enase) amilase) lucosa) protein dan lemak atau pemeriksaan sedimen dari pleura yaitu eritrosit) leukosit ataupun pemeriksaan "akteriolo is) akan tetapi secara makroskopis cairan ini telah dapat dilihat* Penye"a" yan pasti dari effusi pleura hanya dite akkan atas dasar sel&sel anas atau kuman&kuman penyakit dari cairan punksi maupun "iopsi pleura* =* +ERAPI
$*

Aspirasi cairan pleura Punksi pleura ditu!ukan untuk mene akkan dia nosa effusi plura yan dilan!utkan den an pemeriksaan mikroskopis cairan* 0isampn itu punksi dituukan pula untuk melakukan aspirasi atas dasar an uan fu si restriktif paru atau ter!adinya desakan pada alat&alat mediastinal* -umlah cairan yan "oleh diasirasi ditentukan atas pertim"an an keadaan umum penderita) tensi dan nadi* Makin lemah keadaan umm penderita makin sedikit !umlah cairan pleura yan "isa diaspirasi untuk mem"antu pernafasan penderita* .omplikasi yan dapat tim"ul den an tindakan aspirasi , a* +rauma .arena aspirasi dilakukan den an "lind) kemun kinan dapat men enai pem"uluh darah) saraf atau alat&alat lain disampin mero"ek pleura parietalis yan dapat menye"a"kan pneumothorak* "* Mediastinal 0isplacement Pindahnya struktur mediastinum dapat dise"a"kan oleh penekaran cairan pleura terse"ut* +etapi tekanan ne atif saat punksi dapat menye"a"kan "er esernya kem"ali struktur mediastinal* +ekanan ne atif yan "erlan sun sin kat menye"a"kan per eseran struktur mediastinal kepada struktur semula atau struktur yan retroflu? dapat menim"ulkan per"urukan keadaan terutama dise"a"kan ter!adinya an uan pada hemodinamik* c* Gan uan keseim"an an cairan) Ph) elektroit) anemia dan hipoproteinemia* Pada aspirasi pleura yan "erulan kali dalam /aktu yan lama dapat menim"ulkan ti a pen aruh pokok ,

a* Menye"a"kan "erkuran nya "er"a ai komponen intra 2asculer yan dapat menye"a"kan anemia) hipprotein) air dan "er"a ai an uan elektrolit dalam tu"uh "* Aspirasi cairan pleura menim"ulkan tekanan ca2um pleura yan ne atif se"a ai faktor yan menim"ulkan pem"entukan cairan pleura yan le"ih "anyak c* Aspirasi pleura dapat menim"ulkan skunder aspirasi* 2. Water Seal Drainage +elah dilakukan oleh "er"a ai penyelidik akan tetapi "ila >S0 ini dihentikan maka akan ter!adi kem"ali pem"entukan cairan* 3. Penggunaan O at!o atan Pen unaan "er"a ai o"at&o"atan pada pleura effusi selain hasilnya yan kontra2ersi !u a mempunyai efek sampin * 8al ini dise"a"kan pem"entukan cairan karena mali nancy adalah karena erosi pem"uluh darah* 9leh karena itu pen unaan citostatic misalnya tryetilenthiophosporamide) nitro en mustard) dan pen unaan @at&@at lainnya seperi ata"rine atau pen unaan talc poudra e tidak mem"erikan hasil yan "anyak oleh karena tidak menyentuh pada faktor patofisiol i dari ter!adinya cairan pleura* Pada prinsipnya metode untuk men hilan kan cairan pleura dapat pula menim"ulkan an uan fun si 2ital * Selain aspirasi thoracosintesis yan "erulan kali) dikenal ula "er"a ai cara lainnya yaitu , $* +horacosintesis 0apat den an melakukan apirasi yan "erulan &ulan dan dapat pula den an >S0 atau den an suction den an tekanan 4% mm8 '* Pleurodysis 0apat diper unakan darah atau lukosa atau den an talc poudra e den an tu!uan untuk men hilan kan ron a pleura* 5* PleurectomyA dekortikasi 0en an tu!uan untuk men hilan kan pleura) serin dilakukan pada carcinoma mamma* 4* Memasukan "ahan&"ahan radioaktif a* 0apat di unakan Au $;B se"anyak C6&$6% mc sampai den an dosis 46% mc "* P5' #3r P5'94( se"anyak $%&'%n mc* c* Detrium ;%* >alaupun "er"a ai penlitian tidak menun!ukkan hasil yan "aik akan tetapi pada metastase carcinoma mamma menun!ukkan hasil yan le"ih "aik daripada carcinoma paru primer*

6* 3itostatic intra pleura* Eat&@at yan di unakan "iasanya , a* Mustar en %)4 m per k "erat "adan di unakan dosis '%& 4% m dalam $%% cc larutan aram* "* +heothepa '%&6% m intra pleura c* Ata"rine '6% m dalam $% cc aFuades d* Fluoro uracil dan mitomycine :* Radiasi Radiasi pada tumor !ustru menim"ulkan effusi pleura dise"a"kan oleh karena kerusakan aliran limphe dari fi"rosis* Akan tetapi "e"erapa pu"likasi terdapat laporan "erkuran nya cairan setelah radiasi pada tumor mediastinum**