Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolahhalaman 1
DEPARTEMEN AGAMA RI
DIREKTORAT PENDIDIKAN ISLAMFORMULIR GURU RA / MADRASAH DAN GURU PAI PADA SEKOLAH-TAHUN 2009
ISILAH PERTANYAAN-PERTANYAAN BERIKUT INI SESUAI DENGAN PETUNJUK DAN KODE YANG TERSEDIA!
I. IDENTITAS RA/MADRASAH TEMPAT TUGAS UTAMA
1ProvinsiLAMPUNG2Kabupaten/KotaBANDARLAMPUNG3KecamatanTELUKBETUNGUTARA4Jenjang Pendidikan1210=RA11=MI12=MTs13=MATempat Mengajar20=TK21=SD13=SMP23=SMA24=SMK31=SDLB32=SMPLB33=SMALB5Status Madrasah/Sekolah11. Negeri2. Swasta6Akreditasi Madrasah/Sekolah1=A2=B3=C4=Belum Terakreditasi7Nomor Statistik Mad.21118710500018Nama RA/MadrasahMTsN1TANJUNGKARANG9AlamatJL.KH.AHMADDAHLANNO.28PAHOMANBANDARLAMPUNGKode Pos3521310No. Telepon0721-25186911No. Fax.-
12Nama Kepala MadrasahDra. Hj. Dahlena Ibrahim, M.Ag
13
Jumlah Siswa
a. Siswa keseluruhan:479laki-laki471perempuanb. Siswa muslim:479laki-laki471perempuan14Jumlah Rombela. Rombel (total)22b. Rombel (Siswa Muslim)2215Sarana Ibadah yang dimilikiMasjidMusholaLab. PAIAlat Peraga PAIX16Media Pembelajaran PAINoJenis Media PembelajaranAdaJml JudulJml Eksp.Yang dimiliki1Buku Teks PAI2Buku Penunjang PAI3Al-Qur'an Terjemahan
II. IDENTITAS PRIBADI GURU
1NIK/No KTP18710521077000062NUPTK00537486502000433Nama lengkapWINARNO4Gelar akademikGelar DepanGelar BelakangS.Pd5Tempat lahir, Tanggal lahirSINDANG AGUNG,21/07/19706Jenis Kelamin11. Laki-laki2. Perempuan7Kualifikasi Pendidikan Formal Terakhir a. Jenjang61=<SMP2=SLTA3=D14=D25=D36=S1/D47=S28=S3b. Tahun Lulus1996c. Jurusan/Program Studi0908Tanggal Mulai Mengajar01/03/19949Status Kepegawaian11. PNS2. Non-PNSLainnya:
Aula Terbuka (Serbaguna)
Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolahhalaman 210Status Jabatan Keguruan11. Guru Tetap2. Guru Tidak Tetap11Identitas Guru PNSa. NIP Lama132094136b. NIP Baru197007211994031004c. TMT CPNS04/07/1994d. Golongan Terakhir0701=<I/d02=II/a03=II/b04=II/c05=II/d06=III/a07=III/b08=III/c09=III/d10=IV/a11=IV/b12=IV/b13=IV/b14=IV/ee. TMT Golongan Terakhir30/04/2000f. Instansi Induk PNS21=Dep. Agama2=Pemerintah Daerah3=Departemen lain13Alamat Rumah (domisili)PERUM NUSANTARA PERMAIBLOK B7 NO.23 TJK.TIMURBANDARLAMPUNGKode Pos3513414Nomor Telepon Rumah0721-35061415Nomor Handphone08136901870016Nama Ibu KandungKiptiyah17NPWP25-236-594-5-322-000252365945322000
III. STATUS PENUGASAN DI MADRASAH
1Tugas Pokok Guru di Madrasah:11= Guru Mata Pelajaran pada Madrasah2= Guru Kelas pada Madrasah3= Guru Pendidikan Agama Islam (PAI) pada Sekolah2Mata Pelajaran yang diampu di Madrasah/Sekolah Utamaa. Kode Mata Pelajaran Utama:090BAHASA INGGRISb. Jam Tatap Muka/Pekan:04Jam pelajaran (JPL) per mingguc. Pengalaman mengajar:15Tahun05Buland. Mengajar Mata Pelajaran ini sejak tahun:19943Tugas Tambahan di Madrasah/Sekolah UtamaNoKode Tugas *)JmlKodeJPL01= Kepala Madrasah02= Wakil Kepala Madrasah1042003= Wali Kelas04= Guru Mata Pelajaran Lain212405= Guru Bimbingan Konseling06= Guru Piket307=Tata Usaha08=Pustakawan409=Laboran10=Pembina Ekstra Kurikuler Jumlah2411=Pembina OSIS12=Lainnya (Pembina Lab. Multi Media)
IV. SERTIFIKASI GURU
1Apakah sudah ikut program sertifikasi guru?11=sudah2=belum2Jika sudah ikut sertifikasi, apakah sudah lulus?11=sudah2=belum3=masih proses3Jika sudah lulus, lengkapi data di bawah ini!
Formulir Pendataa Guru RA/Madrasah dan Guru PAI pada Sekolahhalaman 3a. Sertifikasi Mata Pelajaran090b. Tanggal Lulus Sertifikasi
2
4/11/2008c. Nomor Registrasi Guru070809000051
V. TUGAS MENGAJAR TAMBAHAN DI MADRASAH/SEKOLAH LAIN (JALUR PENDIDIKAN FORMAL)
1Jumlah Madrasah/Sekolah Lain (diisi dengan jumlahnya, bukan ceklist)RA/madrasahsekolah2Mata pelajaran yang diampu di Madrasah/Sekolah Lain (di luar madrah/sekolah tempat tugas utama)a. Kode Mata Pelajaran ke-1:Jumlah Beban Jam MengajarJPL per minggub. Kode Mata Pelajaran ke-2:Jumlah Beban Jam MengajarJPL per mingguc. Kode Mata Pelajaran ke-3:Jumlah Beban Jam MengajarJPL per minggu
VI. PENATARAN/PELATIHAN YANG PERNAH DIIKUTI
NoNama Penataran/PelatihanKode PelatihanKode PenyelenggaraLamanyaTahun
Kode Bidang Pelatihan1133 bulan19961Pendalaman Mata Pelajaran2111 minggu19972Kurikulum (KTSP, KBK)3153 bulan19973Inovasi Pembelajaran4141 minggu20014Pengembangan Eksul PAI5231 bulan20015Penelitian (PTK)61410 hari20046Lainnya71110 hari2008Kode Penyelenggara81Depag Pusat (pusdiklat)92Balai diklat103Perguruan Tinggi114Depdiknas5Lembaga Swasta6Lainnya
VII. PERNYATAAN
Saya, Winarno, dengan ini menyatakan bahwa data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar, maka saya siap menerima segalaresiko dan sanksi yang menjadi akibatnya, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
Mengetahui,Bandarlampung, 12 Agustus 2009Kasi Mapenda/Kependa IslamPendaftar,Kandepag Kota Bandar Lampung,Drs. Hi. MUHAMMAD KIRZINWINARNO, S.PdNIP. 19600805 199203 1 001NIP. 19700721 199403 1 004Penataran Guru MadrasahTsanawiyah Negeri PelajaranBahasa InggrisPelatihan Guru Pamong dan GuruBina MTs TerbukaTrend and Techniques in theteaching of Engish as a foreignlanguagePelatihan Penulisan SoalTerstandar Inservis Training Kelompok KerjaMadrasahPelatihan Terintegrasi BerbasisKompetensi (Mata PelajaranBahasa Inggris)Diklat Fasilitator Guru MataPelajaran Bahasa Inggris MTsTingkat Mahir
Search History:
Result 00 of 00
00 results for result for
p.
Formulir Pendataan Guru RA Madrasah Dan Guru PAI Pada Sekolah
4.1K
Reads
33
Readcasts
25
Embed Views
Recommended
More From This User
Notes
Load more
