FAVOR USE LETRA DE IMPRENTA

SOLICITUD
RECAUDOS

CDULA DEL VIVIR BIEN CDULA DEL VIVIR BIEN PENSIONADOS

CDULA DEL VIVIR BIEN

Cdula del VIVIR BIEN: (Trabajadores asalariados, independientes y jubilados)

Planilla de solicitud con todos los datos completos y debidamente firmada. Fotocopia legible de la cdula de identidad del soliciante y de los adicionales si fuese el caso. Constancia de trabajo con mximo (3) tres meses de emitida, indicando sueldo bsico mensual, antigedad y cargo desempeado, firmada y sellada por la unidad y persona autorizada por la empresa para temas laborales. Certificacin de ingresos o constancia de jubilacin (segn aplique). Nmero de telfono fijo de la oficina. Fotocopia de un recibo de pago de servicio pblico o condominio. Planilla de solicitud con todos los datos completos y debidamente firmada. Fotocopia legible de la cdula de identidad del pensionado. Consulta en lnea con IVSS impresa. Nmero de telfono fijo. Fotocopia de un recibo de pago de servicio pblico o condominio.

Cdula del VIVIR BIEN PENSIONADOS: (Pensionado del IVSS)

DATOS PERSONALES
Cdula de Identidad N: Primer apellido: Primer nombre: Fecha de nacimiento: Pas de nacimiento: Profesin: N de hijos: Correo electrnico: Desea recibir el estado de cuenta en su correo electrnico: S No Ocupacin: Nacionalidad: Aos en el pas: Nivel de estudios: N de personas a su cargo:
V E P

Estado civil:

Soltero

Casado

Divorciado

Viudo

Separado

Concubinato

Segundo apellido: Segundo nombre: Sexo:

Si es nacionalizado, indique nmero de Cdula de Identidad anterior:

DOMICILIO ACTUAL
Avenida o calle: Urbanizacin o parroquia: Municipio: Valor vivienda: Telfono fijo: rea: Nmero: Zona postal: Edificio, casa o quinta: Pas: Apartado postal: Gastos hipoteca: Estado: Vivienda: Gastos de alquiler: Telfono celular: Operadora: Nmero: Piso: Apartamento: Ciudad:

DIRECCIN
Avenida o calle: Departamento: Municipio:
RIF G-20009997-6

LABORAL
Piso: Ciudad: Nmero: Oficina: Estado:

Edificio o torre: Urbanizacin o parroquia: Zona postal: Pas: Telfono fijo: rea:

Si desea utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario para todos los dems productos a su nombre en Banco de Venezuela, marque con una "x" en el recuadro siguiente: Si desea utilizar las direcciones de domicilio y de trabajo indicadas en este formulario slo para el (los) producto(s) solicitado(s), marque con una "x" en el recuadro siguiente:

CN.461 (05-13)

Nombre de la empresa donde trabaja: Empresa propia: Actividad econmica: Tipo de contrato actual: Empresa donde trabaj anteriormente: Cargo que ocup: N de RIF (en caso de empresa propia):

Fecha de ingreso: Cargo actual: Antigedad (trabajo anterior): Nme ro:

Telfono fijo (Empresa donde trabaj anteriormente): rea:

INFORMACIN FINANCIERA
Ing resos fijos: Otros ingresos: Gastos totales: Otros bienes:(Indique la cantidad de bienes) Ingresos variables: Total ingresos: Patrimonio neto:

DATOS COMPLEMENTARIOS
Apellidos del cnyuge:
Cdula de Identidad N:

Nombres del cnyuge: Ocupacin cnyuge: Telfono del cnyuge: rea: Sueldo del cnyuge: Nmero:

Empresa donde trabaja el cnyuge:

OTRAS TARJETAS DE CRDITO

Banco: Marca y tipo de tarjeta: Lmite:

REFERENCIAS BANCARIAS
Banco:
Cuenta Corriente: Cuenta Ahorro: Prstamos u otros:

DOMICILIACIN DE PAGO*
OBLIGATORIO PARA CDULA DEL VIVIR BIEN
Banco:
*El solicitante acepta que se debite de la cuenta indicada, a los fines de dar cumplimiento con lo dispuesto en la Ley de Tarjetas de Crdito, Dbito, Prepagadas y dems tarjetas de financiamiento o pago electrnico as como en las disposiciones que a tal efecto dicte la Superintendencia de Bancos y otras instituciones financieras.

DOMICILIACIN DE PAGO*
OBLIGATORIO PARA CDULA DEL VIVIR BIEN PENSIONADOS (Indicar No. de cuenta de pensin)
Banco:
*El solicitante acepta que se debite de la cuenta indicada, a los fines de dar cumplimiento con lo dispuesto en la Ley de Tarjetas de Crdito, Dbito, Prepagadas y dems tarjetas de financiamiento o pago electrnico as como en las disposiciones que a tal efecto dicte la Superintendencia de Bancos y otras instituciones financieras.

RECOMENDADO POR
Nombres: Cdula de Identidad N: Apellidos: Firma:

REFERENCIAS PERSONALES Indique 2 familiares que no vivan con usted

Nombres: Apellidos:

Telfono fijo: rea:

Nombres:

Nme ro: Nme ro:

Telfono celular: Operadora:

Apellidos:

Nme ro: Nme ro:

Telfono fijo: rea:

Telfono celular: Operadora:

ENVIAR LA TARJETA A
Domicilio actual Direccin laboral

ENVIAR LA CORRESPONDENCIA A
Domicilio actual: Direccin laboral: Apartado postal N

El solicitante declara conocer y aceptar que la emisin y uso de las tarjetas Cdula del Vivir Bien del Banco de Venezuela, S.A., Banco Universal (BANCO), se rige por la Oferta Pblica "Condiciones Particulares de las Tarjetas Cdula del Buen Vivir Bicentenario y Cdula del Buen Vivir Turismo del Banco de Venezuela,S.A., Banco Universal", protocolizada ante el Registro Pblico Segundo Circuito Municipio Libertador Distrito Capital, en fecha veintiocho (28) de febrero del dos mil doce (2012) bajo el nmero 20 folio 106 del tomo 8 del Protocolo de Transcripcin, as como las eventuales modificaciones que el Banco efecte a dicho documento conforme a lo establecido en el mismo. Asimismo, manifiesta que la informacin aqu contenida es cierta y autoriza al BANCO para: a) consultar toda la informacin necesaria para validar dichos datos, su desempeo como deudor, as como su capacidad de pago; b) reportar a las centrales de informacin crediticia con quienes el BANCO hubiere suscrito acuerdos de servicio, informacin atinente al cumplimiento o no de sus obligaciones crediticias y dems datos relacionados con su desempeo como deudor; y c) almacenar, tanto en el BANCO como en las referidas centrales de informacin crediticia, la informacin a que alude el literal b, por el tiempo a que determine el BANCO con sujecin a las normas que regulan su actividad. Por ltimo, declara que el uso que le dar a la tarjeta de crdito, as como los fondos que utilizar para cancelar los consumos y cargos realizados, sern de carcter lcito con estricto apego a la legislacin venezolana. El solicitante acepta que en caso de eliminar la domiciliacin del pago del instrumento, la tarjeta ser bloqueada sin que sea necesaria una comunicacin previa del Banco al cliente.