DEFINISI :

WHEEZING DAN/ATAU BATUK DENGAN KARAKTERISTIK SBB: TIMBUL SECARA EPISODIK DAN/ATAU KRONIK, CENDERUNG PADA MALAM/DINI HARI, MUSIMAN, ADANYA FAKTOR PENCETUS DIANTARANYA AKTIVITAS FISIK, BERSIFAT REVERSIBEL BAIK SECARA SPONTAN MAUPUN DENGAN PENGOBATAN, ADANYA RIWAYAT ASMA ATAU ATOPI LAIN PADA PASIEN/KELUARGANYA, SEDANGKAN SEBAB-SEBAB LAIN SUDAH DISINGKIRKAN

PREVALENSI ASMA DI INDONESIA

Peneliti (Kota) Arifin (Palembang) Thn Jumlah Umur Sampel (Tahun) 1296 13-15 Prevale ns (%) 5,7

1996

Rosalina (Bandung) Yunus F (Jakarta) Kertasasmita CB (Jakarta)

Rahajoe NN (Jakarta)

1997
2001 2002 2002

3118
2234 2678 2836 1296

13-15
13-14 6-7 13-14 13-14

2,6
11,5 3,0 5,2 6,7

Rahajoe dkk, 2004

PATOFISIOLOGI ASMA
Genitically Predisposed Population
Inducers (I) Indoors Allergens Alternaria, etc ? Avoidance Immune response Enhancers (E) Rhinovirus Ozone 2-Agonist Avoidance Anti-inflammatories Immunotherapy ? Inflammation Th2, Mast Cells, Eosinophilis

Triggers* Exercise / Cold Air Histamine / Methacoline

BHR
2-Agonist

Wheezing
Gambar. Faktor-faktor yang Berperan Terjadinya Asma (dikutip dari Platts Mills dkk Rising trends of Asthma)

DIAGNOSIS ASMA

Batuk dan / wheezing

Riwayat penyakit Pemeriksaan fisis Uji tuberkulin
Tidak jelas asma : - Timbul masa neonatus - Gagal tumbuh - Infeksi kronik - Muntah / tersedak - Kelainan fokal paru - Kelainan sistem kardiovaskuler Pertimbangan : - Foto Ro toraks & sinus - Uji faal paru - Uji respons terhadap bronkodilator dan steroid sistemik 5 hari. - Uji provokasi bronkus - Uji keringat - Uji imunologis - Pemeriksaan mortilitas silia - Pemeriksaan refluks GE Tidak mendukung Diagnosis lain Mendukung diagnosis lain

Patut diduga asma : - Episodik dan/atau kronik. - Nokturnal / morning dip. - Musiman - Pajanan terhadap pencetus - Riwayat atopi pasien / keluarga Periksa peak flow meter atau spirometer untuk menilai: - reversibilitas ( 15%) - variabilitas ( 15%) Tidak berhasil

Berikan bronkodilator
Berhasil Diagnosis kerja : Asma

Berikan obat anti asma: tidak berhasil nilai ulang diagnosis dan ketaatan berobat

Diagnosis & pengobatan penyakit lain

Pertimbangan asthma disertai penyakit lain

Bukan asma

ASMA

SERANGAN
(Aspek Akut)

DI LUAR SERANGAN
(Aspek Kronis)

KLASIFIKASI DERAJAT PENYAKIT ASMA ANAK

Parameter klinis, kebutuhan obat, dan faal paru. Asma Episodik Jarang Asma Episodik Sering Asma Persisten

1. Frekuensi serangan <1x / bulan 2. Lama serangan <1 minggu

>1x / bulan >1 minggu

3. Intensitas serangan Biasanya ringan 4. Di antara serangan Tanpa gejala 5. Tidur dan aktivitas Tidak terganggu 6. Pemeriksaan fisis di Normal (tidak luar serangan ditemukan kelainan) 7. Obat pengendali Tidak perlu (anti inflamasi) 8. Uji faal paru (di PEF/FEV 1>80% luar serangan 9. Variabilitas faal Variabilitas >15% paru (bila ada serangan)

Biasanya sedang Sering ada gejala Sering terganggu Mungkin terganggu (ditemukan kelainan) Perlu PEF/FEV1 60-80% Variabilitas >30%

Sering. Hampir sepanjang tahun, tidak ada remisi. Biasanya berat. Gejala siang dan malam. Sangat terganggu Tidak pernah normal

Perlu PEF/FEV1 <60% Variabilitas 20-30% Variabilitas >50%

TUJUAN TATALAKSANA JANGKA PANJANG

1. PASIEN DPT MENJALANI AKTIVITAS SCR NORMAL 2. ANGKA ABSENSI SEKOLAH SESEDIKIT MUNGKIN 3. GEJALA TIDAK TIMBUL SIANG / MALAM HARI 4. UJI FUNGSI PARU SENORMAL MUNGKIN 5. KEBUTUHAN OBAT SEMINIMAL MUNGKIN 6. TIDAK ADA SERANGAN 7. EFEK SAMPING OBAT DAPAT DICEGAH AGAR TIDAK / SESEDIKIT MUNGKIN TIMBUL

Asma Episodik Jarang

4 6 minggu

Obat pereda: -agonis atau teofilin (hirupan atau oral) bila perlu

> 3x dosis/ minggu

3x dosis/ minggu Tambahkan obat pengendali: steroid hirupan dosis rendah (-)

Asma Episodik Sering

6-8 minggu, respons :

(+)

Asma Persisten

Pertimbangkan alternatif penambahan salah satu obat: - -agonis kerja panjang (LABA) - Teofilin lepas lambat - Antileukotrien Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (medium) 6-8 minggu, respons : (-) (+)

Steroid dosis medium ditambahkan salah satu obat: - -agonis kerja panjang - Teofilin lepas lambat - Antileukotrien - Atau dosis steroid hirupan ditingkatkan (tinggi) 6-8 minggu, respons : (-) (+) Obat diganti steroid oral

P E N G H I N D A R A N

SERANGAN ASMA : EPISODE PENINGKATAN YANG PROGRESIF(PERBURUKAN) DARI GEJALA-GEJALA BATUK, SESAK NAFAS, WHEEZING, RASA DADA TERTEKAN ATAU BERBAGAI KOMBINASI DARI GEJALA TERSEBUT

Pencetus
Bronkokonstriksi, oedem mukosa, sekresi berlebihan
Obstruksi saluran aspiratorik

Ventilasi tidak seragam

Hiperinflasi paru

Atelektasis

Ventilasi-perfusi Tidak padu padan Hipoventilasi alveolar Asidosis

Gangguan compliance Peningkatan kerja napas

Penurunan surfaktan Vasokonstriksi Pulmonal

PaCO2 PaO2

PATOFISIOLOGI SERANGAN ASMA

Parameter Klinis, Fungsi Paru, Laboratorium Sesak (breathless) Ringan Berjalan Sedang Berbicara Istirahat Berat Ancaman Henti Napas

Posisi Bicara Kesadaran Sianosis Wheezing

Bayi: Bayi : Bayi : Menangis keras - Tangis pendek dan Tidak mau minum / lemah makan - kesulitan menetek/makan Bisa berbaring Lebih suka duduk Duduk bertopang lengan Kalimat Penggal kalimat Kata-kata Mungkin iritable Tidak ada Biasanya iritable Tidak ada Biasanya iritable Ada Sangat nyaring, terdengar tanpa stetoskop Ya Kebingungan Nyata Sulit / tidak terdengar Gerakan paradok torako-abdominal

Sedang, sering Nyaring, sepanjang hanya pada ekspir. inspirasi akhir ekspirasi Penggunaan Otot bantu Biasanya tidak Biasanya ya respiratorik

Retraksi

Dangkal, retraksi interkostal

Sedang ditambah retraksi suprasternal

Dalam, ditambah Dangkal / hilang napas cuping hidung

Parameter Klinis, Fungsi Paru, Laboratorium Frekuensi napas

Ringan

Sedang

Berat

Ancaman Henti Nafas Bradipnu

Takipnu

Takipnu

Takipnu

Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar : Usia Frekuensi napas normal <2 bulan < 60 / menit 2-12 bulan < 50 / menit 1-5 tahun < 40 / menit 6-8 tahun < 30 / menit

Frekuensi Nadi

Takikardi

Takikardi

Bradikardi

Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar : Usia Frekuensi napas normal 2-12 bulan < 160 / menit 1-2 tahun < 120 / menit 3-8 tahun < 110 / menit

Pulsus paradoksus (pemeriksaannya tidak praktis)

Tidak ada < 10 mmHg

Tidak ada < 10 mmHg

Ada >20 mmHg

Tidak ada, tanda kelelahan otot respiratorik

PEFR atau FEV1 -pra bronkodilator -pasca bronkodilator

SaO2 % PaO2 PaCo2

(% nilai dugaan / >60% >80%

SaO2 % N (biasanya tdk perlu diperiksa) <45 mmHg

% nilai terbaik) 40-60% 60-80%

91-95% > 60 mmHg <45 mmHg

<40% <60%, Respons < 2 jam

90% <60 mmHg >45 mmHg

TUJUAN TATALAKSANA SERANGAN ASMA : 1. MEREDAKAN PENYEMPITAN SALURAN

2. 3. 4.

NAFAS SECEPAT MUNGKIN MENGURANGI HIPOKSEMIA MENGEMBALIKAN FUNGSI PARU KE KEADAAN NORMAL SECEPATNYA RENCANA RE-EVALUASI TATALAKSANA JANGKA PANJANG UNTUK MENCEGAH KEKAMBUHAN

Algoritma Serangan Asma

Klinik / IGD

Nilai Derajat Serangan Tata Laksana Awal Nebulisasi -agonis 3x, selang 20 Nebulisasi ke-3 + antikolinergik

Serangan Ringan
(nebulisasi 1x, respons baik

Serangan sedang
(nebulisasi 2-3x, repons parsial)

Serangan berat
(nebulisasi 3x, respons buruk)

bertahan 1-2 jam, boleh pulang gejala timbul lagi serangan sedang

berikan O2 nilai ulang sedang Ruang Rawat Sehari pasang infus

O2 sejak awal pasang infus nilai ulang berat, Ruang Rawat Inap foto Ro toraks

Boleh Pulang Bekali -agonis

(hirupan / oral) Jika ada obat pengendali, teruskan Inf.virus (+), steroid oral 24-48 jam kontrol proevaluasi

Ruang Rawat Sehari

Oksigen teruskan

Ruang Rawat Inap

Oksigen teruskan Atasi dehidrasi & asidosis jika ada Steroid IV tiap 6-8 jam Nebulisasi/1-2 jam Aminofilin IV awal, lanjutkan rumatan Nebulisasi 4-6x baik, interval 4-6 j 24 jam stabil boleh pulang Dengan steroid & aminofilin IV tetap tidak baik ICU

Steroid oral
Nebulisasi / 2 jam 8-12 jam klinis stabil

boleh pulang
12 jam tetap belum

baik rawat inap

Catatan: Jika menurut penilaian serangannya berat, nebulisasi 1x,

langsung -agonis + antikolinergik Bila belum ada alatnya, nebulisasi awal dapat diganti dgn adrenalin sk. 0,01 ml/kgBB/kali, maksimal 0,3 ml/kali. Untuk serangan sedang dan terutama berat, O2 2-4L/mnt diberikan sejak awal, termasuk saat nebulisasi

KRITERIA PASIEN YANG MEMERLUKAN ICU :

1. TIDAK ADA RESPONS SAMA SEKALI TERHADAP TATALAKSANA AWAL DI UGD DAN ATAU PERBURUKAN ASMA YG CEPAT ADANYA KEBINGUNGAN, DISORIENTASI DAN TANDA LAIN ANCAMAN HENTI NAFAS ATAU HILANGNYA KESADARAN TIDAK ADANYA PERBAIKAN DENGAN TATALAKSANA DI RUANG RAWAT INAP ANCAMAN HENTI NAFAS: HIPOKSEMIA TETAP TERJADI WALAUPUN SUDAH DIBERI OKSIGEN, KADAR PaO2< 60 MMHG DAN/ATAU PACO2 >45 MMHG,

2.
3. 4.

JENIS ALAT INHALASI DISESUAIKAN DENGAN USIA Umur Alat inhalasi

<2 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler. 2 4 tahun Nebuliser, Aerochamber, Babyhaler Alat hirupan (MDI) dengan alat perenggang (spacer). 5 8 tahun Nebuliser MDI dengan spacer Alat hirupan bubuk (Spinhaler, Diskhaler, Rotahaler, Turbuhaler). >8 tahun Nebuliser MDI (metered dose inhaler) Alat hirupan bubuk Autohaler.

Lembar Catatan Harian Asma Anak

GEJALA 1 Tidur tadi malam Bulan : Tanggal Tidak ada gangguan / tidur nyenyak Tidur nyenyak tetapi napas sedikit berbunyi Bangun 2-3 x karena napas berbunyi / batuk Tidak dapat tidur, sangat terganggu 2 Batuk hari ini Tidak ada Sedikit batuk Agak hebat 3 Mengi hari ini (Napas bunyi ngik-gik) Batuk hebat Tidak ada Sedikit mengi Mengi agak berat Mengi berat 4 Aktivitas hari ini Biasa Dapat berlari tidak jauh Berjalan terbatas karena sesak Sulit berjalan karena sesak 5 Reak (ditambahi K kalu kuning) Tambah H kalau hijau) 6 Peak flow meter Pagi (sebelum obat pagi) Tidak ada Ada sedikit (kurang dari 3 sendok the) Banyak lebih dari 3 sendok the) 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 1 2 3 1 Sore (sebelum obat sore) 7 Nama obat Dosis yang harus diminum Berapa kali diberikan 2 3

Daftar Obat Steroid Sistemik untuk serangan Asma

Nama Generik Nama Dagang Sediaan Dosis

Metil Prednisolon Medixon Prednison Metil Prednisolon Medixon suksinat inj HidrokortisonSuksinat inj Deksametason inj Kalmetason

Tablet 4 mg Tablet 5 mg Vial 125 mg, Vial 500 mg Vial 100 mg Ampul

0,5-1 mg/kgBB/hari tiap 6 jam 0,5-1 mg/kgBB/hari tiap 6 jam 30 mg dalam 30 mnt (dosis tinggi) tiap 6 jam 4 mg/kgBB/kali tiap 6 jam 0,5-1 mg/kgBB bolus, dilanjutkan 1 mg/kgBB/hari diberikan tiap 6-8 jam

Betametason inj

Ampul

0,05-0,1 mg/kgBB tiap 6 jam

Daftar Obat Asma yang Ada di Indonesia

Fungsi Nama Generik Nama Dagang Sediaan Keterangan

Golongan -agonis (kerja pendek)

Terbutalin Salbutamol Bricasma Ventolin Alupent Sirup, tablet, turbuhaler Sirup, tablet, MDI Sirup, tablet, MDI tablet Berotec MDI 0,05-0,1 mg/kgBB/kali 0,05-0,1 mg/kgBB/kali

Obat pereda (reliever)

Orsiprenalin Heksoprenalin Fenoterol

Golongan Santin
Teofilin Sirup, tablet

Fungsi

Nama Generik

Nama Dagang

Sediaan
MDI MDI

Keterangan
Tidak tersedia lagi Tidak tersedia lagi

Obat Pengendali Golongan anti-inflamasi non-steroid Kromoglikat (controller)

Nedokromil

Golongan anti-infalamasi steroid

Budesonid Flutikason Beklometason Pulmicort Inflammide Flixotide Becotide MDI, Turbuhaler MDI MDI Tidak tersedia lagi

Golongan -agonis kerja panjang

Prokaterol Bambuterol Salmeterol Klenbuterol Meptin Bambec Serevent Spiropent Sirup, tablet, MDI Tablet MDI Sirup, tablet

Golongan obat lepas lambat / lepas terkendali

Terbutalin Salbutamol Teofilin Volmax Kapsul Tablet Tablet salut

Golongan antileukotrin
Zafirlukas Montelukas Accolate Tablet - Ada - Belum ada

Golongan kombinasi steroid + LABA

Budesonid+formoterol Flutikason+salmeterol Symbicort *Seretide Turbuhaler MDI

Daftar Obat untuk Nebulisasi

Nama Generik Golongan -agonis Fenoterol Salbutamol Terbutalin Berotec Ventolin Bricasma Solution 0,1% Nebule 2,5 mg Respule 2,5 mg 5-10 tetes 1 nebule 1 respule Nama Dagang Sediaan Dosis nebulisasi

Golongan antikolinergik Ipratropium Bromide Golongan steroid Budesonide Flutikason Pulmicort Flixotide Respules Nebules Atrovent Solution 0,025% > 6 tahun: 8-20 tetes 6 tahun: 4-10 tetes

Golongan -agonis + antikolinergik Salbutamol + Ipratropium Combivent UDV Unit Dose Vial - 1 vial

Daftar Efek Samping Steroid Sistemik

Penggunaan Akut dan Kronik
Metabolik * Hipokalemia Diabetes melitus Supresi Aksis HPA (Hypothalamicpituitaryadrenal) Hipertensi Eksaserbasi gagal jantung kongestif Oedem Ulkus peptikum Esofagitis Pankreatitis Perforasi usus Rentan terhadap infeksi Reaktivasi infeksi Dissemination of live vaccine

Penggunaan Kronik
Hiperlipidemia Penampakan Cushing Amenore sekunder Impotensi

Kardiovaskuler

Saluran cerna

Komplikasi infeksi

Kulit Kulit SSP Muskoloskeletal Okular Perubahan psikologis - Kejang - Miopati - Nekrosis aseptik pada kaput femoris - Glukoma

- Penipisan dan kerapuhan - Mudah tergores - Hirsuitism

- Osteoporosis - Kehilangan massa otot - Katarak

SEKIAN & TERIMA KASIH