TINJAUAN PUSTAKA

Vertigo
Kupiya Timbul Wahyudi
Medical Department, PT. Kalbe Farma Tbk., Jakarta, Indonesia

ABSTRAK Vertigo didefinisikan sebagai ilusi gerakan, yang paling sering adalah perasaan atau sensasi tubuh yang berputar terhadap lingkungan atau sebaliknya, lingkungan sekitar kita rasakan berputar. Vertigo juga dirasakan sebagai suatu perpindahan linear ataupun miring, tetapi gejala seperti ini relatif jarang dirasakan. Secara etiologis, vertigo disebabkan oleh adanya abnormalitas organ-organ vestibuler, visual, ataupun sistem propioseptif. Selain anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang dapat dilakukan untuk menentukan diagnosis dari kondisi ini. Penatalaksanaan vertigo bergantung pada lama keluhan dan ketidaknyamanan akibat gejala yang timbul serta patologi yang mendasarinya. Kata kunci: vertigo, visual, organ vestibuler, sistem propioseptif

ABSTRACT Vertigo is defined an illusion of movement, the most common is a feeling orsensation of a rotationbody to the environment or otherwise, feelin gthe environment around us felt spinning. Vertigo is also perceived as a linear displacement or sloping, but these symptoms are rare. In etiology, vertigo may be caused by abnormality of the vestibular organ, visual or propioseptive system. In addition to history, physical examination and investigation can be conducted to determine diagnosis of this condition. The management of vertigo depends on the duration and discomfort of the symptoms and the underlyting pathology. Kupiya Timbul Wahyudi. Vertigo. Key words: vertigo, visual, vestibular organ, propioseptive system

PENDAHULUAN Vertigo berasal dari istilah latin, yaitu vertere yang berarti berputar, dan igo yang berarti kondisi. Vertigo merupakan subtipe dari dizziness yang secara definitif merupakan ilusi gerakan, dan yang paling sering adalah perasaan atau sensasi tubuh yang berputar terhadap lingkungan atau sebaliknya, lingkungan sekitar kita rasakan berputar. Vertigo juga dirasakan sebagai suatu perpindahan linear ataupun miring, tetapi gejala seperti ini lebih jarang dirasakan. Kondisi ini merupakan gejala kunci yang menandakan adanya gangguan sistem vestibuler dan kadang merupakan gejala kelainan labirin. Namun, tidak jarang vertigo merupakan gejala dari gangguan sistemik lain (misalnya, obat, hipotensi, penyakit endokrin, dan sebagainya).1-3 Berbeda dengan vertigo, dizziness atau pusing merupakan suatu keluhan yang umum terjadi akibat perasaan disorientasi, biasanya dipengaruhi oleh persepsi posisi terhadap lingkungan. Dizziness sendiri mempunyai empat subtipe, yaitu vertigo, disekuilibrium tanpa vertigo, presinkop, dan pusing psikofisiologis (lihat tabel di bawah ini).1,2

Vertigo Deskripsi Ilusi gerakan, biasanya perasaan diri berputar terhadap lingkungan sekitar, atau sebaliknya Banyak kemungkinan penyebab dan memerlukan pemeriksaan lebih lanjut

Presinkop Sensasi yang akan terjadi menjelang kehilangan kesadaran Penurunan aliran darah serebral yang berasal dari sistem kardiovaskuler

Disekuilibrium Tidak seimbang atau imbalans

Light headedness Secara definitif tidak jelas, sering disebut dengan pusing, giddiness, wooziness Istilah ini sekarang digunakan bergantian dengan presinkop

Kemaknaan klinis

Gangguan neurologis, kelemahan muskuloskeletal, dan penurunan fungsi penglihatan

EPIDEMIOLOGI Dari keempat subtipe dizziness, vertigo terjadi pada sekitar 32% kasus, dan sampai dengan 56,4% pada populasi orang tua.1 Sementara itu, angka kejadian vertigo pada anak-anak tidak diketahui,tetapi dari studi yang lebih baru pada populasi anak sekolah di Skotlandia, dilaporkan sekitar 15% anak paling tidak pernah merasakan sekali serangan pusing dalam periode satu tahun. Sebagian besar (hampir 50%) diketahui sebagai paroxysmal vertigo yang disertai dengan gejala-gejala migren (pucat, mual, fonofobia, dan fotofobia).2 PATOFISIOLOGI1-7 Etiologi vertigo adalah abnormalitas dari organorgan vestibuler, visual, ataupun sistem propioseptif. Labirin (organ untuk ekuilibrium) terdiri atas 3 kanalis semisirkularis, yang berhubungan

dengan rangsangan akselerasi angular, serta utrikulus dan sakulus, yang berkaitan dengan rangsangan gravitasi dan akselerasi vertikal. Rangsangan berjalan melalui nervus vestibularis menuju nukleus vestibularis di batang otak, lalu menuju fasikulus medialis (bagian kranial muskulus okulomotorius), kemudian meninggalkan traktus vestibulospinalis (rangsangan eksitasi terhadap otot-otot ekstensor kepala, ekstremitas, dan punggung untuk mempertahankan posisi tegak tubuh). Selanjutnya, serebelum menerima impuls aferen dan berfungsi sebagai pusat untuk integrasi antara respons okulovestibuler dan postur tubuh. Fungsi vestibuler dinilai dengan mengevaluasi refleks okulovestibuler dan intensitas nistagmus akibat rangsangan perputaran tubuh dan rangsangan kalori pada daerah labirin. Refleks

738
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 738

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:10:32 AM

TINJAUAN PUSTAKA
okulovestibuler bertanggung jawab atas fiksasi mata terhadap objek diam sewaktu kepala dan badan sedang bergerak. Nistagmus merupakan gerakan bola mata yang terlihat sebagai respons terhadap rangsangan labirin, serta jalur vestibuler retrokoklear, ataupun jalur vestibulokoklear sentral. Vertigo sendiri mungkin merupakan gangguan yang disebabkan oleh penyakit vestibuler perifer ataupun disfungsi sentral oleh karenanya secara umum vertigo dibedakan menjadi vertio perifer dan vertigo sentral. Penggunaan istilah perifer menunjukkan bahwa kelainan atau gangguan ini dapat terjadi pada end-organ (utrikulus maupun kanalis semisirkularis) maupun saraf perifer. Lesi vertigo sentral dapat terjadi pada daerah pons, medulla, maupun serebelum. Kasus vertigo jenis ini hanya sekitar 20% - 25% dari seluruh kasus vertigo, tetapi gejala gangguan keseimbangan (disekulibrium) dapat terjadi pada 50% kasus vertigo. Penyebab vertigo sentral ini pun cukup bervariasi, di antaranya iskemia atau infark batang otak (penyebab terbanyak), proses demielinisasi (misalnya, pada sklerosis multipel, demielinisasi pascainfeksi), tumor pada daerah serebelopontin, neuropati kranial, tumor daerah batang otak, atau sebabsebab lain. Perbedaan gambaran klinis antara vertigo sentral dan perifer adalah sebagai berikut:
Tabel 1 Perbedaan vertigo vestibuler perifer dan sentral Vertigo vestibuler perifer Kejadian Arah nistagmus (spinning) Aksis nistagmus Tipe nistagmus Hilang pendengaran, tinitus Kehilangan kesadaran Gejala neurologis lainnya Episodik, onset mendadak Satu arah Horizontal atau rotatorik Fase lambat dan cepat Bisa terjadi Tidak ada Tidak ada Vertigo vestibuler sentral Konstan Bervariasi Horizontal, vertikal, oblik, atau rotatorik Fase ireguler atau setimbang (equal) Tidak ada Dapat terjadi Sering disertai defisit saraf kranial serta tanda-tanda serebelar dan piramidal
True vertigo

Yes

No

Duration of an attack

Consider other causes of dizziness

Seconds

Minutes to hours

Hours to days

Days to weeks

* Induced by positional change

* History of trauma * Pilotor scuba diver

Benign paroxysmal positional vertigo

* Induced by loud noise and increased pressure (eg. coughing, blowing, straining) Superior semicircular canal dehiscence15

* Fluctuating heaning loss * Tinnitus, aural fullness

* Cardiovascular risk factor, no hearing neurological symptoms

* History of migraine, headache. ++ visual aura ++

* Severe nausea and vomiting * History of upper respiratory infection or middle ear infection Vestibular neuritis+ Hearing loss Labyrinthitis

* Imbalance * Other neurological features

* History of anxiety, panic disorder or depression

Perilymphatic fistula

Meniere disease

Transient ischaemic attackor stroke

Migraineous vertigo

Central pathology: multiple sclerosis, stroke, transient ischaemic attack, stroke, cerebellopontine angle tumour

Psychogenic vertigo

* In late stage of Meniere disease and late vestibular neuritis, the duration of an attack can be reduced to seconds but more frequent ** Typical headache and aura ca be absent Recently recognised disease entity caused by congenital breakage in the labyrith capsule. The breakage lead to hypersensitivity to vestibular labirynth to changes in pressure and sound causing vertigo. There are only about 100 reported cases.

Bagan 1 Algoritma diagnosis vertigo

rotransmiter kolinergik, monoaminergik, glutaminergik, dan histamin. Beberapa obat antivertigo bekerja dengan memanipulasi neurotransmiter-neurotransmiter ini, sehingga gejala-gejala vertigo dapat ditekan. Glutamat merupakan neurotransmiter eksitatorik utama dalam serabut saraf vestibuler. Gluta-

neurologis perlu diperhatikan, misalnya apakah ada gangguan (hilangnya) pendengaran, perasaan penuh, perasaan tertekan, ataupun berdenging di dalam telinga. Jika terdapat keluhan tinitus, apakah hal tersebut terjadi terus-menerus, intermiten, atau pulsatif. Apakah ada gejala-gejala gangguan batang otak atau kortikal (misalnya, nyeri kepala, gangguan visual, kejang, hilang kesadaran). PEMERIKSAAN FISIK1,2 Pemeriksaan fisik yang menyeluruh sebaiknya difokuskan pada evaluasi neurologis terhadap saraf-saraf kranial dan fungsi serebelum, misalnya dengan melihat modalitas motorik dan sensorik. Penilaian terhadap fungsi serebelum dilakukan dengan menilai fiksasi gerakan bola mata; adanya nistagmus (horizontal) menunjukkan adanya gangguan vestibuler sentral. Pemeriksaan kanalis auditorius dan membran timpani juga harus dilakukan untuk menilai ada tidaknya infeksi telinga tengah, malformasi, kolesteatoma, atau fistula perilimfatik. Dapat juga dilakukan pemeriksaan tajam pendengaran. Tes keseimbangan Pemeriksaan klinis, baik yang dilakukan unit gawat darurat maupun di ruang pemeriksaan lainnya, mungkin akan memberikan banyak informasi tentang keluhan vertigo. Beberapa

Beberapa penyakit ataupun gangguan sistemik dapat juga menimbulkan gejala vertigo. Begitu pula dengan penggunaan obat, seperti antikonvulsan, antihipertensi, alkohol, analgesik, dan tranquilizer. Selain itu, vertigo juga dapat timbul pada gangguan kardiovaskuler (hipotensi, presinkop kardiak maupun non-kardiak), penyakit infeksi, penyakit endokrin (DM, hipotiroidisme), vaskulitis, serta penyakit sistemik lainnya, seperti anemia, polisitemia, dan sarkoidosis. Neurotransmiter yang turut berkontribusi dalam patofisiologi vertigo, baik perifer maupun sentral, di antaranya adalah neu-

mat ini memengaruhi kompensasi vestibuler melalui reseptor NMDA (N-metil-D-aspartat). Reseptor asetilkolin muskarinik banyak ditemukan di daerah pons dan medulla, dan akan menimbulkan keluhan vertigo dengan memengaruhi reseptor muskarinik tipe M2, sedangkan neurotransmiter histamin banyak ditemukan secara merata di dalam struktur vestibuler bagian sentral, berlokasi di predan postsinaps pada sel-sel vestibuler. ASPEK KLINIS1 Riwayat kesehatan merupakan data awal yang paling penting untuk menilai keluhan pusing ataupun vertigo. Adanya aura dan gejala-gejala

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

739
10/25/2012 11:10:33 AM

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 739

TINJAUAN PUSTAKA
pemeriksaan klinis yang mudah dilakukan untuk melihat dan menilai gangguan keseimbangan diantaranya adalah: Tes Romberg. Pada tes ini, penderita berdiri dengan kaki yang satu di depan kaki yang lain, tumit yang satu berada di depan jari-jari kaki yang lain (tandem). Orang yang normal mampu berdiri dalam sikap Romberg ini selama 30 detik atau lebih. Berdiri dengan satu kaki dengan mata terbuka dankemudian dengan mata tertutup merupakan skrining yang sensitif untuk kelainan keseimbangan. Bila pasien mampu berdiri dengan satu kaki dalam keadaan mata tertutup, dianggap normal. Tes melangkah di tempat (stepping test) Penderita harus berjalan di tempat dengan mata tertutup sebanyak 50 langkah dengan kecepatan seperti berjalan biasa dan tidak diperbolehkan beranjak dari tempat semula. Tes ini dapat mendeteksi ada tidaknya gangguan sistem vestibuler. Bila penderita beranjak lebih dari 1 meter dari tempat semula atau badannya berputar lebih dari 30 derajat dari keadaan semula, dapat diperkirakan penderita mengalami gangguan sistem vestibuler. Tes salah tunjuk (past-pointing) Penderita diperintahkan untuk merentangkan lengannya dan telunjuk penderita diperintahkan menyentuh telunjuk pemeriksa. Selanjutnya, penderita diminta untuk menutup mata, mengangkat lengannya tinggitinggi (vertikal) dan kemudian kembali pada posisi semula. Pada gangguan vestibuler, akan didapatkan salah tunjuk. Manuver Nylen-Barany atau Hallpike Untuk menimbulkan vertigo pada penderita dengan gangguan sistem vertibuler, dapat dilakukan manuver Nylen-Barany atau Hallpike. Pada tes ini, penderita duduk di pinggir ranjang pemeriksaan, kemudian direbahkan sampai kepala bergantung di pinggir tempat tidur dengan sudut sekitar 30 derajat di bawah horizon, lalu kepala ditolehkan ke kiri. Tes kemudian diulangi dengan kepala melihat lurus dan diulangi lagi dengan kepala menoleh ke kanan. Penderita harus tetap membuka matanya agar pemeriksa dapat melihat muncul/tidaknya nistagmus. Kepada penderita ditanyakan apakah merasakan timbulnya gejala vertigo. Tes kalori Tes kalori baru boleh dilakukan setelah dipastikan tidak ada perforasi membran
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Sit patient on exa nimition couch and explain procedure Reassure the patient that, altaugh they may feel dizzy, they will not be allowed to fall Turn the patient head 45 degree to one side Lie patient supine with their head over the end of the examination on bed, supporting their head with a hand on each side of head. Maintain the 45 degree head turn as you lie the patient down Inspect the eyes for nysta gmus, and ask patient if they feel dizzy Hold this a position for at least 30 seconds, and for 1 minute if there is no response The result is positive if the patient develops symptoms (vertigo) and nystagmus Repeat on the opposite side

Gambar 1 Manuver Dix-Hallpike 1

timpani maupun serumen. Cara melakukan tes ini adalah dengan memasukkan air bersuhu 30 C sebanyak 1 mL. Tes ini berguna untuk mengevaluasi nistagmus, keluhan pusing, dan gangguan fiksasi bola mata. Pemeriksaan lain dapat juga dilakukan, dan selain pemeriksaan fungsi vestibuler, perlu dikerjakan pula pemeriksaan penunjang lain jika diperlukan. Beberapa pemeriksaan penunjang dalam hal ini di antaranya adalah pemeriksaan laboratorium (darah lengkap, tes toleransi glukosa, elektrolit darah, kalsium, fosfor, magnesium) dan pemeriksaan fungsi tiroid. Pemeriksaan penunjang dengan CT-scan, MRI, atau angiografi dilakukan untuk menilai struktur organ dan ada tidaknya gangguan aliran darah, misalnya pada vertigo sentral. MANAJEMEN VERTIGO1,2,6,7 Penatalaksanaan vertigo bergantung pada lama keluhan dan ketidaknyamanan akibat gejala yang timbul serta patologi yang mendasarinya. Pada vertigo, beberapa tindakan spesifik dapat dianjurkan untuk mengurangi keluhan vertigo. Pada penyakit Meniere, misalnya,

pengurangan asupan garam dan penggunaan diuretik disarankan untuk mengurangi tekanan endolimfatik. Untuk BPPV (benign paroxysmal positional vertigo), dapat dicoba dengan bedside maneuver yang disebut dengan Epley particle repositioning maneuver, seperti pada gambar di bawah ini2: Penatalaksanaan Medikamentosa7 Secara umum, penatalaksanaan medikamentosa mempunyai tujuan utama: (i) mengeliminasi keluhan vertigo, (ii) memperbaiki proses-proses kompensasi vestibuler, dan (iii) mengurangi gejala-gejala neurovegetatif ataupun psikoafektif. Beberapa golongan obat yang dapat digunakan untuk penanganan vertigo di antaranya adalah: a. Antikolinergik Antikolinergik merupakan obat pertama yang digunakan untuk penanganan vertigo, yang paling banyak dipakai adalah skopolamin dan homatropin. Kedua preparat tersebut dapat juga dikombinasikan dalam satu sediaan antivertigo. Antikolinergik berperan sebagai supresan vestibuler melalui reseptor

Gambar 2 Epley particle repositioning maneuver

740
CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 740

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

10/25/2012 11:10:34 AM

TINJAUAN PUSTAKA
muskarinik. Pemberian antikolinergik per oral memberikan efek rata-rata 4 jam, sedangkan gejala efek samping yang timbul terutama berupa gejala-gejala penghambatan reseptor muskarinik sentral, seperti gangguan memori dan kebingungan (terutama pada populasi lanjut usia), ataupun gejala-gejala penghambatan muskarinik perifer, seperti gangguan visual, mulut kering, konstipasi, dan gangguan berkemih. b. Antihistamin Penghambat reseptor histamin-1 (H-1 blocker) saat ini merupakan antivertigo yang paling banyak diresepkan untuk kasus vertigo,dan termasuk di antaranya adalah difenhidramin, siklizin, dimenhidrinat, meklozin, dan prometazin. Mekanisme antihistamin sebagai supresan vestibuler tidak banyak diketahui, tetapi diperkirakan juga mempunyai efek terhadap reseptor histamin sentral. Antihistamin mungkin juga mempunyai potensi dalam mencegah dan memperbaiki motion sickness. Efek sedasi merupakan efek samping utama dari pemberian penghambat histamin-1. Obat ini biasanya diberikan per oral, dengan lama kerja bervariasi mulai dari 4 jam (misalnya, siklizin) sampai 12 jam (misalnya, meklozin). c. Histaminergik Obat kelas ini diwakili oleh betahistin yang digunakan sebagai antivertigo di beberapa negara Eropa, tetapi tidak di Amerika. Betahistin sendiri merupakan prekrusor histamin. Efek antivertigo betahistin diperkirakan berasal dari efek vasodilatasi, perbaikan aliran darah pada mikrosirkulasi di daerah telinga tengah dan sistem vestibuler. Pada pemberian per oral, betahistin diserap dengan baik, dengan kadar puncak tercapai dalam waktu sekitar 4 jam. efek samping relatif jarang, termasuk di antaranya keluhan nyeri kepala dan mual. d. Antidopaminergik Antidopaminergik biasanya digunakan untuk mengontrol keluhan mual pada pasien dengan gejala mirip-vertigo. Sebagian besar
DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Huang Kuo C., Phang L., Chang R. Vertigo. Part 1-Assesement in General Practice. Australian Family Physician 2008; 37(5):341-7. MacGregro DL. Vertigo. Pediatric in Review 2002:23(1):9-19. Troost BT. Dizziness and Vertigo in Vertebrobasilar Disease. Part I: Pheripheral and Systemic Causes Dizziness. Stroke 1980:11:301-03. Troost BT. Dizziness and Vertigo in Vertebrobasilar Disease. Part II: Pheripheral and Systemic Causes Dizziness. Stroke 1980:11:413-15. Mehmet K. Central Vertigo and Dizziness: Epidemiology, Differential Diagnosis, and Common Causes. The Neurologist: 2008;14(6):355-64. Baloh RW. Vertigo. The Lancet 1998;352:1841-46. Rascol O., Hain TC., Brefel C., et al. Antivertigo Medications and Drugs-Induced Vertigo. A Pharmacological Review. Drugs 1995;50(5):777-91.

antidopaminergik merupakan neuroleptik. Efek antidopaminergik pada vestibuler tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan bahwa antikolinergik dan antihistaminik (H1) berpengaruh pada sistem vestibuler perifer. Lama kerja neuroleptik ini bervariasi mulai dari 4 sampai 12 jam. Beberapa antagonis dopamin digunakan sebagai antiemetik, seperti domperidon dan metoklopramid. Efek samping dari antagonis dopamin ini terutama adalah hipotensi ortostatik, somnolen, serta beberapa keluhan yang berhubungan dengan gejala ekstrapiramidal, seperti diskinesia tardif, parkinsonisme, distonia akut, dan sebagainya. e. Benzodiazepin Benzodiazepin merupakan modulator GABA, yang akan berikatan di tempat khusus pada reseptor GABA. Efek sebagai supresan vestibuler diperkirakan terjadi melalui mekanisme sentral. Namun, seperti halnya obat-obat sedatif, akan memengaruhi kompensasi vestibuler. Efek farmakologis utama dari benzodiazepin adalah sedasi, hipnosis, penurunan kecemasan, relaksasi otot, amnesia anterograd, serta antikonvulsan. Beberapa obat golongan ini yang sering digunakan adalah lorazepam, diazepam, dan klonazepam. f. Antagonis kalsium Obat-obat golongan ini bekerja dengan menghambat kanal kalsium di dalam sistem vestibuler, sehingga akan mengurangi jumlah ion kalsium intrasel. Penghambat kanal kalsium ini berfungsi sebagai supresan vestibuler. Flunarizin dan sinarizin merupakan penghambat kanal kalsium yang diindikasikan untuk penatalaksanaan vertigo; kedua obat ini juga digunakan sebagai obat migren. Selain sebagai penghambat kanal kalsium, ternyata flunarizin dan sinarizin mempunyai efek sedatif, antidopaminergik, serta antihistamin-1. Flunarizin dan sinarizin dikonsumsi per oral. Flunarizin mempunyai waktu paruh yang panjang, dengan kadar mantap tercapai setelah 2 bulan, tetapi kadar obat dalam darah masih dapat terdeteksi dalam waktu 2-4 bulan

setelah pengobatan dihentikan. Efek samping jangka pendek dari penggunaan obat ini terutama adalah efek sedasi dan peningkatan berat badan. Efek jangka panjang yang pernah dilaporkan ialah depresi dan gejala parkinsonisme, tetapi efek samping ini lebih banyak terjadi pada populasi lanjut usia. g. Simpatomimetik Simpatomimetik, termasuk efedrin dan amfetamin, harus digunakan secara hati-hati karena adanya efek adiksi. h. Asetilleusin Obat ini banyak digunakan di Prancis. Mekanisme kerja obat ini sebagai antivertigo tidak diketahui dengan pasti, tetapi diperkirakan bekerja sebagai prekrusor neuromediator yang memengaruhi aktivasi vestibuler aferen, serta diperkirakan mempunyai efek sebagai antikalsium pada neurotransmisi. Beberapa efek samping penggunaan asetilleusin ini di antaranya adalah gastritis (terutama pada dosis tinggi) dan nyeri di tempat injeksi. i. Lain-lain Beberapa preparat ataupun bahan yang diperkirakan mempunyai efek antivertigo di antaranya adalah ginkgo biloba, piribedil (agonis dopaminergik), dan ondansetron. SIMPULAN 1. Vertigo merupakan gejala dari berbagai kelainan, baik pada organ pendengaran maupun otak (medulla, pons, dan serebelum), sehingga secara umum dikelompokkan atas vertigo sentral dan perifer. 2. Diagnosis dan penatalaksanaan vertigo secara umum dapat dilakukan di pusat layanan kesehatan primer. Beberapa tindakan pemeriksaan keseimbangan sederhana (tes Romberg, tes salah tujuk) dapat dilakukan pada praktik sehari-hari. 3. Terapi medikamentosa (obat antivertigo) sangat banyak pilihannya, dan harus dipertimbangkan antara manfaat dan risiko penggunaannya.

CDK-198/ vol. 39 no. 10, th. 2012

741
10/25/2012 11:10:35 AM

CDK-198_vol39_no10_th2012 ok bgt.indd 741