PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH PETALING UTAMA

BLOK PODIUM, KOMPLEKS KELANA CENTRE POINT, JALAN SS 7/19, KELANA JAYA, 47301 PETALING JAYA, SELANGOR DARUL EHSAN

.,1 MALAYSIA : RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN'' Ruj. Kami Tarikh :PPDPU.PK.KOR 800-2141412 Jld.2 :24 SEPTEMBER 20'13

(bersamaan

1B

Zulkaedah 1434H)

Pengetua dan Guru Besar SMK TAMAN DATO HARUN SKTAMAN DATO HARUN 1 SK BANDAR BARU SRI DAMANSARA 2

Tuan,

BORANG PENDAFTARAN DAN JEMPUTAN MENYERTAI PERTANDINGAN LALULINTAS MKJR PERINGKAT NEGERI SELANGOR TAHUN 2013
Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2.

Dipanjangkan surat dari Pejabat Pendidikan Daerah Petaling Perdana, PPDPP.KOR.SOO-21113 Jld.3( ), bertarikh 24 September 2013 untuk tindakan lanjut pihak tuan.

3.

Sehubungan itu, dimohon agar pihak sekolah melengkapkan borang-borang yang dilampir bersama dan memberi pelepasan kepada guru dan pelajar dari sekolah tuan untuk menyertai pertandingan tersebut pada tarikh, masa dan tempat yang ditetapkan. Borang-borang berkaitan hendaklah dibawa bersama semasa hari pendaftaran kelak. Sebarang pertanyaan dan maklum balas, sila hubungi pihak penganjur Encik Roslan bin

4.

Shaarip di talian 019-6594147. Segala kerjasama dan keprihatinan tuan dalam perkara ini amatlah kami hargai dan didahului dengan ucapan terima kasih. Sekian,terima kasih.

,.BERKHIDMAT UNTUK NEGARA''

Saya yang menurut perintah.

A*.^tt*"'--"-- 4
(HJ. ABU OMAR*B|N MOS) Timbalan Pegawai Pendidikan Daerah Pejabat Pendidikan Daerah Petaling Utama

c&bosr& 6.M e3!b

9m
fttuorsosrm

Tel : Fax :
$ila catatkan nombor rujukan apabila berurusan

603 - 7883 4555 603 - 7883 4666 Laman Web : http://www. moe.gov.my/ppdpetalingutr Email ppd.petalingutama@moe.gov.my

PEJABAT

tttq'#flh0"1.T$Hfit11flt

PERDANA

"1 MALAYSIA: RAKYAT DIDAHULUKAN, PENCAPAIAN DIUTAMAKAN"

Ruj. Tuan : Ruj. Kami: PPDPP.I@R : 9 Septertber

flfi,

Tarikh
Pegawai Pendidikan, Pejabat Pendidikan Daerah Negeri Selangor. (u.p. Penyelia Kokurikulum)
Tuan,

JEMPUTAN MENYERTAI PERTANDINGAN LALULINTAS MAJLIS KESELAMATAN

JALAN RAYA

SHELL MALAYSIA PERINGKAT NEGERI SELANGOR 2013.

Dengan segala hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2.

Sukacita dimaklumkan bahawa Unit Kokurikulum Jabatan Pendidikan NegeriSelangor

telah mengamanahkan Pejabat Pendidikan Daerah Petaling Perdana sebagai Pengelola Pertandingan Lalulintas Majlis Keselamatan Jalan Raya - Shell Malaysia Peringkat Negeri
Selangor Tahun 2013 pada ketetapan berikut
:

Tarikh
Masa Pendaftaran Penyesuaian Litar

Oktober 2013 (Selasa) 8.00 pagi hingga 5.00 petang 8.00 pagi 30 September 2013 (lsnin)

Tempat

lnstitut Manducekap Hi-Tec Sdn Bhd., Sri l,iuda, Seksyen 25, Shah Alam

3.

Sehubungan itu, tuan dipohon untuk menghantar kontingen daerah masing-masing mengikut bilangan peserta dan guru pengiring yang telah ditetapkan seperti di dalamlampiran yang diberi. Borang-borang berkaitan pertandingan ini hendaklah dilengkapkan dan dibawa semasa pendaftaran. Sebarang pertanyaan, sila hubungi Roslan Bin Shaarip, Penyella Kelab Persatuan dan Unit Beruniform, PPD Petaling Perdana ditalian 0196594147.
Kerjasama dan keperihatinan tuan amat dihargai. Sekian, terima kasih.
..

4.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA''

" MENERAJUI TR,ANSFORMAST PENDIDIKAN"

Saya yang menurut perintah,

(HAJI MOHAMMED GHMALI BIN HAMZAH lm.s,e.e.r,t.c.n) Pegawai Pendidikan Daerah Pejabat Pendidikan Daerah Petaling Perdana

reni

mengamailan Sisteh Penguusan gerftolltl ggrdstrfen irs $A qtw *AOg

l(ffitlrt"rfui) ifrb>l 3l ^ -"*:::j, ]rux ,... -Jl lnrx i.aqEa ---:---:

'V

"f .'199'

a
I

{Silo colotkon nombor rujukon opobilo beruruson dengon komrJ

Tsl Fax

: 03 .5548 1021 : 03 - 5548 0884 / 03.55481018

for{.al i httpJ/w.moe.gov.my/ppdpetaling
o-rDail i

BORANG PERTANDINGAN LALULINTAS MKJR/SHELL PERINGKAT NEGERI SELANGOR 2013

DAERAH SEKOLAH

PENGURUS NO.TELEFON BIMBIT: PEN.PENGURUS NO.TELEFON BIMBIT:

PERTANDINGAN LALULINTAS NAMAPESERTA

NOMBOR JERSY
1
:

KATEGORI
PEMASIOU KEREIA

NAMA

KAD PENGENALAN

2
3

PEMANDU KERETA PEMANDU KERETA PENUNGGANG BASIKAL PENUNGGANG BASIKAL PENUNGGANG BASIML PENUNGGANG MSIKAL PENUNGGANG BASII(AL PEJAI.AN IGKI PEJATAN KAKI PEJATAN I(AKI
PEJAI.A,N KAKI

4
5

6
7

I I
10
11

12
13 14 15

PEJALAN KAKJ PEJALAN KAKI PEJALAN I(AKI

16
17

SIMPAMN SIMPAMN

PERTANDINGAN UJTAN BERKOTTPUTERIBERTULTSTPIqATO

NO['BOR
JERSY
1

KATEGORI PlDATO UJIAN BERKOMPUTER UJIAN BERKOMPUTER UJIAN BERTULIS UJIAN BERTULIS UJIAN BERTULIS UJ,AN BERTULIS

NAMA

KAD PENGENAI.AN

2
3

f'

4 5 6
7

UJli{N BERTULIS

Tandatangan Pengetua / Guru Besar:

Cop Sekolah

*7 ,_\)
rtt^-rfud5c*
NAMA AKTIVITI

BORANG PERAKUAN KESIHATAN IIURID IIENYERTAI A}fi IVlTl KOKURIKULU M JABATAN

PELA'ARAN SEHNGOR
P

ERTAN DINGAN LALULINTAS

KJR-SHELL MALAYSIA PERI NGKAT

NEGERI SELANGOR 2013 INSTITUT MANDUCEKAP HI-TEC SDN BHD, SRI MUDA, SHAH ALAM PERINGKAT NEGERI SELANGOR 30r9r20t3 TARIKH

TEMPATAKTIVITI
PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA
NAMA PENUH MURID

AKHIR
AGAMA

TITbIZOTS

JANTINA
NO.KP / SL NO.TEL. RUMAH

KETURUNAN

NO.INS TAKAFUL
(Dapa'lkan daipada pihak sekolah)

NO. TELEFON BIMBIT

REKOD PERUBATAN
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (tandakan) Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi

Ya

Tidak

'TIPAK' pada petal( yang berkenaan: Pemah dilakukan pembedahan pada Pemah pening atau sakit kepala yang teruk ? tubuh badan ? Pernah mengalami sakit sawan Pernah bermasalah pemafusan atau asma ? (epilepsy)? Pernah alamiDiabetes atau tekanan Alahan pada bias, ubatan atau airlaut? darah tinggi ?
Sila
anclaKan

Irka 'Ya'dan ( x

Pernah alami kecederaan pada tulang ? Pernah alamisakit jantung ?

Pernah mabuk laut atau pergerakan ? Pernah alamimasalah buah pinggang ?

Pemahkah anda, dalam masa satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyat<it Uerlangkit ataupun cint-biil? SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCIJIKA ilASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN DENGAN AHDA

Sila maklumkan masalah keeihatan anda kepada jurulatih mana-mana aktiviti yang anda sertai.

Tandatangan

Peserta:.......
(
)

Nama
Tarikh
:

Disahkan oleh pengetua: .,............

(
Tarikh
:

Cop Pngolua

nfr
F;T'*pC*.Lt&*
Saya

JAEATAFT PIA,,ARAN sEuaNGoR

IAU[rrt JA|UBU BOr 4/3E SEKSYEN

4 (t804

SHAH

AIAM

SURATAKUAN KEBENA8AH WARTS MEINERTA|

AtffIVm KOKURil(UIUM

............. ................... Nama Murid

:

.,.,,.,...........No. Kad Pengenalan ;,....,,,..

Beralamat di ..,..............
No. Telefon |
.

mengaku adalah waris kepada murid b#nama di bawah

Darjah

fl-ingkatan

: .........,............. No. Kad Pengenalan/ Sijil lahir

Sekolah
Nama

:...................
:

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak/ jagaan saya untuk menyertai

Program

'

: PERTANDINGAN

IALUIINTAS MKIR-SHELL MAIAYSIA

pEBlNcxnr Ntatnt stLaNeon rAxuN zors

: 30 SEPT. HINGGA
:

Tarikh

Tempat

Program Program

OKIOBER 2013 {tSNlN DAN SEIASA

INSTITUT MANDUCEK1AP HI-TEC SDN BHD.

SRI

MUDA, SHAH AI.AM

Anjuran

JABATAN PEWARAN SEIANGOR

2. Saya difahamkan

bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian sewajarnya oleh Guru/ Pegawai/ Urusetia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan anak/ jagaan saya terganggu dalam masa latihan/ perkhemahan atau perjalanan/ semasa program, maka saya dengan penuh hati membenarkan Guru/ Pegawai/ Urusetia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa murid

berjangkit. Nyatakan ljika

di atas ADA/ TIDAK ADA'} mengidap penyakit kronik/ ..........*potong yong berkenaon

odol

4.

Saya dengan ini mengakui bahawa murid di atas ADA Perlindungan lnsuran Takaful.

Tarikh

....... Tandatangan tbu Bapa/ penjaga/ Waris

PENGAKUAN SAKSI Saya dengan ini memperakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah

benar. Tarikh
:

Tandatangan Saksi

:
:

Nama
Disahkan oleh Pengetua/ Guru Besar: Cop Rasmi Nama dan Jawatan

No. Kad Pengenalan: