ESC PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN GAGAL JANTUNG AKUT DAN KRONIS

Garis Besar
1. Menghubungkan bukti dan rekomendasi 2. Bukti baru yang dinilai 3. Perubahan utama dari rekomendasi treatmen sejak pedoman 2008 4. Gagal jantung akut 5. Rekomendasi non farmakologis, bedah dengan atau tanpa alat 6. Diagnosis apa yang baru

MENGHUBUNGKAN BUKTI DAN REKOMENDASI

Tabel A. Kelas Rekomendasi
Kelas rekomendasi Bukti kelas I Definisi Bukti dan / atau kesepakatan umum bahwa pengobatan atau prosedur yang diberikan bermanfaat, berguna, efektif. Bukti bertentangan dan / atau ada perbedaan pendapat tentang kegunaan / kemanjuran pengobatan atau prosedur yang diberikan. Bobot bukti / pendapat adalah mendukung kegunaan / khasiat. Kegunaan / khasiat kurang sesuai dengan bukti / pendapat. Bukti atau kesepakatan umum menyatakan bahwa pengobatan atau prosedur yang diberikan tidak berguna / efektif, dan dalam beberapa kasus dapat membahayakan. kata-kata yang disarankan untuk digunakan Dianjurkan / diindikasikan

Kelas II

Kelas IIa Kelas IIb Kelas III

Harus dipertimbangkan Dapat dianggap Tidak dianjurkan

Tabel B. Tingkat Bukti

Bukti tingkat A Bukti tingkat B Bukti tingkat C Data berasal dari beberapa uji klinis acak atau meta-analisis. Data berasal dari uji coba klinis secara acak tunggal atau studi non-acak besar. Konsensus pendapat para ahli dan / atau penelitian kecil, penelitian retrospektif, pendaftar

Rekomendasi model lama

ACE inhibitor pada pasien dengan gagal jantaung kronik dan reduksi LVEF -Kelas I -Tingkat A Nitrogliserin intravena pada pasien dengan gagal jantaung kronik -Kelas I -Tingkat A

Mereduksi kematian dan rawat inap

mengurangi tekanan kapiler pulmoner

Rekomendasi pengobatan kaitannya dengan efek pengobatan

Rekomendasi ACE inhibitor direkomendasikan, selain beta blocker, untuk semua pasien dengan EF < 40% untuk mengurangi risiko hospitalisasi HF dan risiko kematian dini Kelasa I Tingkatb A Refc 87-91

Rekomendasi diagnosis yang terkait untuk menilai uji

EKG 12-lead dianjurkan untuk menentukan irama jantung, denyut jantung, morfologi QRS, dan durasi QRS, dan untuk mendeteksi kelainan lain yang relevan. Informasi ini juga membantu dalam perencanaan pengobatan dan pentingnya prognosis. EKG normal membuat sistolik HF menjadi tidak mungkin.

BUKTI BARU YANG DINILAI

Bukti baru apa yang harus kita nilai?
Fokus pada pengobatan Obat Alat non bedah Alat bedah / pembedahan Gagal jantung akut Gaya hidup / non farmakologis

Apa yang baru dari treatment obat?

Obat MRA If inhibitor ARB Percobaan EMPHASIS-HF SHIFT HEAAL Pertanyaan Sistolik HF dan gejala ringan (NYHA derajat II) Peran If dalam menghambat sistolik HF Perbandingan losartain harian dosis 50mg vs 150mg pada sistolik HF Peran sistolik HF dan ritme sinus Peran HF iskemik dan non iskemik (dan HF-REF dan HF-PEF) Peran HF iskemik dan non iskemik (dan HF-REF dan HF-PEF)

Antagonis vitamin K WARCEF Statin n3-PUFA GISSI HF GISSI-HF

Apa yang baru dari treatment obat?

Obat Antiaritmik kelas III Antiaritmik kelas III Percobaan ANDROMEDA PALLAS Pertanyaan Peran dronedrone pada pasien yang dirawat inap dengan sistolik HF Peran dronedrone pada pasien yang dirawat inap dengan AF persisten/permanen dan risiko tinggi CV Keamanan CV dari rosiglitazone pada DM Tipe 2

Glitazone

RECORD

Apa yang baru dengan treatment alat non bedah?

Obat CRT CRT TAVI Percobaan MADIT-CRT RAFT PARTNER-trial Pertanyaan CRT pada sistolik HF dan gejala ringan CRT pada sistolik HF dan gejala ringan Peran transkateter implantasi katup aortik

Apa yang baru dengan treatment alat bedah/pembedahan?

Obat VAD CABG Percobaan Pertanyaan Heart Mate II Trial Aliran kontinyu vs pulsatile STICH Peran pasien dengan sistolik HF

Apa yang baru dengan treatment alat bedah/pembedahan?

Obat Diuretik Natriuretik peptida tipe B Percobaan DOSE ASCEND-HF Pertanyaan Dosis dan rute administrasi dari diuretik Peran nesiritide sebagai pengobatan GJA

Apa yang baru dengan treatment terapi gaya hidup/non farmakologis, dan alat?
Obat Diuretik Natriuretik peptida tipe B Percobaan DOSE ASCEND-HF Pertanyaan Dosis dan rute administrasi dari diuretik Peran nesiritide sebagai pengobatan GJA

Apa yang baru dengan treatment alat bedah/pembedahan?

Obat Latihan fisik Konseling manajemen diri Percobaan HF-ACTION HART Pertanyaan Efikasi dan keamanan dari latihan fisik pada HF-REF Manajemen diri / kepatuhan konseling pada HF-REF dan HF-PEF

Perubahan utama dari 2008 pedoman: Pengobatan

1. Indikasi perluasan mineralokortikoid (aldosteron) antagonis reseptor (MRA) 2. Indikasi baru untuk sinus simpul inhibitor ivabradine 3. Indikasi yang diperluas untuk terapi sinkronisasi jantung (CRT) 4. Informasi baru tentang peran revaskularisasi koroner di systolik HF 5. Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD) 6. Munculnya intervensi katup transkateter

Terapi Farmakologi Sebelumnya

Pengobatan farmakologis yang menunjukkan berpotensi pada semua pasien dengan gejala sistolik gagal jantung (NYHA fungsional kelas II - IV)
Rekomendasi Kelasa ACE inhibitor dianjurkan, selain beta-blocker, untuk I
semua pasien dengan EF 40% untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini Beta-blocker dianjurkan, selain ACE inhibitor (atau ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi), untuk semua pasien dengan EF 40% untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini MRA direkomendasikan untuk semua pasien dengan gejala bertahan (NYHA kelas II-IV) dan EF 35%, meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE (atau ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi) dan beta-blocker, untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini

Tingkatb A

Refc 87-91

92-98

99,100

Mengapa antagonis mineralokortikoid reseptor (MRA)?

Terapi farmakologi yang diindikasikan potensial pada semua pasien dengan sistolik HF: MRA
MRA direkomendasikan untuk semua pasien dengan gejala bertahan (NYHA kelas II-IV) dan EF 35%, meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE (atau ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi) dan beta-blocker, untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini

Terapi farmakologi langkah berikutnya

Ivabradine
Harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dengan EF 35%, denyut jantung yang tersisa 70 bpm, dan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan dengan dosis berdasarkan bukti beta -blocker (atau dosis toleransi di bawah maksimum), ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB)

Pengobatan lain dengan manfaat yang kurang pada pada pasien dengan gejala gagal jantung sistolik (NYHA kelas II-IV)
ARB Dianjurkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini pada pasien dengan EF 40% dan tidak dapat mentoleransi inhibitor ACE karena batuk (pasien juga harus menerima beta blocker dan MRA). Dianjurkan untuk mengurangi risiko rawat inap pada pasien HF dengan EF 40% dengan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE dan beta blocker tidak mampu mentolerir MRA. IVABRADIN Harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dan EF 35%, denyut jantung tersisa 70 bpm, dan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan berdasarkan bukti dengan dosis beta-blocker (atau dosis toleransi maksimum lebih rendah), ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB). Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dan EF 35% dan pasien dengan denyut jantung 70 b.p.m. yang tidak mampu mentolerir beta-blocker. Pasien juga harus menerima inhibitor ACE (atau ARB) dan MRA (atau ARB) Digoxin Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dan EF 45% yang tidak dapat mentoleransi beta-blocker (ivabradine merupakan alternatif pada pasien dengan denyut jantung 70 bpm). Pasien harus juga menerima inhibitor ACE (atau ARB) dan MRA (atau ARB). Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap pada pasien HF dengan EF 45% dan gejala persisten (Kelas NYHA II-IV) disamping menerima pengobatan dengan beta blocker, ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB). H-ISDN Dapat dianggap sebagai alternatif ACE inhibitor atau ARB, jika tidak ditoleransi, untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini pada pasien dengan EF 45% dan dilatasi LV (atau EF 35%). Pasien juga harus menerima beta blocker dan MRA. Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini pada pasien pada pasien dengan EF 45% dan dilatasi LV (atau EF 35%) dan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan dengan betablocker, ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB). Sediaan N-3 PUFAf dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko kematian dan rawat inap pada pasien berisiko IIb kardiovaskular yang diobati dengan inhibitor ACE (atau ARB), beta-blocker, dan MRA (atau ARB). I I A A 108,109 110,111

IIa IIb

B C

112 -

IIb IIb

C C

113 113

IIb IIb

B B

114,115 116

117

Kapan perlu mempertimbangkan CRT dan ICD?

Perluasan indikasi untuk Cardiac Revascularitation Therapy (CRT)

Rekomendasi penggunaan CRT dimana ada bukti-bukti kuat-pasien dengan irama sinus dan fungsional NYHA kelas III dan ambulatori gagal jantung kelas IV dengan fraksi ejeksi yang terus-menerus berkurang, meskipun terapi farmakologi optimal

LBBB morfologi QRS CRT-P/CRT-D dianjurkan pada pasien dengan irama sinus dengan durasi QRS dari 120 ms, LBBB morfologi QRS, dan EF 35%, yang diperkirakan akan bertahan dengan status fungsional yang baik untuk> 1 tahun, untuk mengurangi risiko HFhospitalization dan risiko kematian dini.

156, 157

2 Percobaan: MADIT-CRT Dan RAFT

Terapi resinkronisasi kardiak (CRT)

Perluasan indikasi untuk pasien dengan gejala ringan, ritme sinus, LVEF < 30% dan QRA > 130 mdet jika pola LBBB kurang pasti tentang pasien
dengan blok bundel cabang kanan / IVCD (non LBBB) pada fibrilasi atrial

Informasi baru tentang peran revaskularisasi koroner pada sistolik HF

CABG direkomendasikan untuk pasien dengan angina dan stenosis utama kiri, yang dinyatakan cocok untuk operasi dan diharapkan dapat terus hidup > 1 tahun dengan status fungsional baik untuk mengurangi risiko kematian dini. CABG direkomendasikan untuk pasien dengan angina dan dua atau tiga vessel penyakit koroner, termasuk penurunan stenosis kiri anterior, yang dinyatakan cocok untuk operasi dan kelangsungan hidup yang diharapkan > 1 tahun dengan status fungsional baik, untuk mereduksi risiko rawat inap untuk penyebab kardiovaskular dan risiko kematian dini yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular I C -

191

Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD)

Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD) jalan menuju transplantasi
LVAD atau BiVAD dianjurkan pada pasien tertentu dengan HF stadium akhir meskipun dengan pengobatan farmakologis dan perangkat yang optimal dan dinyatakan cocok untuk transplantasi jantung, untuk memperbaiki gejala dan mengurangi risiko rawat inap HF dan memburuknya HF serta mengurangi risiko kematian dini sambil menunggu transplantasi. I B
254, 255,25 8

Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD) Tujuan Terapi
LVAD harus dipertimbangkan pada pasien teretentu yang memiliki stadium akhir HF meskipun telah menerima terapi farmakologis dan perangkat yang optimal dan pasien yang tidak cocok untuk transplantasi jantung, namun diharapkan untuk bertahan hidup> 1 tahun dengan status fungsional yang baik, untuk memperbaiki gejala, dan mengurangi risiko rawat inap HF dan kematian dini. IIa B 254

Gagal Ginjal Akut

Terapi gaya hidup dan intervensi non farmakologis / perangkat / bedah

Kurangnya bukti yang kuat bagi sebagian besar gaya hidup, intervensi non farmakologis misalnya pembatasan natrium

Intevensi gaya hidup dan non farmakologis / alat / bedah

Disarankan bahwa olahraga aerobik yang teratur I A 262, dianjurkan pada pasien dengan gagal jantung 263 untuk meningkatkan kapasitas fungsional dan gejala. Disarankan bahwa pasien dengan gagal jantung I A 236, terdaftar dalam program manajemen multidisiplin 259, perawatan untuk mengurangi risiko kegagalan 264 jantung rumah sakit

Flowchart diagnostik untuk pasien dengan dugaan gagal jantung memperlihatkan alternatif pendekatan EKG pertama (biru) atau natriuretik peptida pertama (merah)

Apa yang baru dari diagnosis?

Kesulitan dalam menilai tingkat bukti pada uji diagnostik semua memberikan rekomendasi tingkat C

Yang masih tidak pasti!

Monitoring jarak jauh
Menggunakan alat yang diimplantasikan Tanpa alat yang diimplantasikan

Rangkaian monitoring dari natriuretik peptida