Dra. Mnica Kimelman J.

Psiquiatra Infantil

PSICOPATOLOGIA DEL BEBE La psicopatologa del beb constituye un objeto de observacin y reflexin definida entre el nacimiento y el tercer ao de vida distinguible dentro de la psiquiatra desde la dcada de los ochenta. Esta distincin se justifica dada la originalidad de la semiologa y clnica psiquitrica del beb y la posibilidad de sistematizarla para una deteccin temprana de gran impacto preventivo. Su originalidad reside en los siguientes aspectos: - la unidad de observacin diagnstica y teraputica es la dada madre-beb. - el anlisis de los fenmenos de interaccin dadica constituye el objeto central de estudio. - el rol y el significado del sntoma se apoyan en el supuesto de la interdependencia del funcionamiento psquico de la madre y del beb. - el carcter transdisciplinario de la demanda de intervencin por cuanto el sntoma ocupa un rea comn somatopsquica. - la importancia de la incidencia cronolgica en los cuadros psicopatolgicos del beb. MODELO ETIOPATOGENICO ACTUAL La fenomenologa del proceso de vinculacin y la neurobiologa del desarrollo otorgan un modelo interesante para una psicopatologa especfica de este perodo. El beb dispone desde el nacimiento de competencias sensoriales y de competencias interactivas para vincularse y promover las conductas de maternaje de las que depende para sobrevivir. Las conductas de maternaje y las conductas de vinculacin del beb son observables en simultaneidad como elementos interactivos de un sistema dadico. Desde la sintona que alcancen las conductas de uno y otro, se ir modelando el yo del beb como un emergente que, descubriendo experiencias afectivas compartidas ir desarrollando una personalidad sana. Estados desintonizados generan estados displacenteros, tensin, desconfianza e incertidumbre que conducen a no confirmar el s mismo emergente y a una amplia gama psicopatolgica.

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La disponibilidad materna o su competencia reparatoria de estados desintonizados puede estar interferida por cuestiones psicolgicas, como conflictuosidades entre el beb imaginario y el beb real; expectativas y rol asignado al beb en la dinmica familiar; presencia o ausencia de deseo de hijo; aspectos transgeneracionales como la relacin de la madre con sus propios padres, presencia de psicopatologa y aspectos sociales como disponibilidad de recursos materiales, apoyo de red social y las prcticas biomdicas institucionales. Las conductas de vinculacin de madres y bebs estn radicadas en el programa gentico, mas especficamente en los genes tempranos de adaptacin a estmulos medioambientales proveyendo la base molecular de las conductas de adaptacin. El concepto de neuroplasticidad y la poda neuronal, apoptosis, explican satisfactoriamente la posibilidad que estmulos interactivos influyan en diversas expresiones gnicas, normales y patolgicas que se irn internalizando como circuitos neuronales. Procesos de vinculacin que se consolidan en vnculos seguros se correlacionan con nios sanos que se hacen adultos tambin sanos en tanto procesos de vinculacin conducentes a vnculos ansiosos o desorganizados se correlacionan con psicopatologa temprana. ANTECEDENTES HISTORICOS Las descripciones de las consecuencias patolgicas de la privacin materna informan de la ndole crtica de la relacin temprana. Durante la primera guerra mundial Pfaunder e Ibrahim denunciaron el estancamiento hospitalario, Bender en 1935 plante la relacin entre la carencia afectiva precoz y el desarrollo ulterior de una psicopata. Ribble en 1938 escribi acerca de los recin nacidos que mueren por falta de amor maternal. Spitz describi la depresin anacltica y el hospitalismo con una metodologa ms rigurosa; M. Mahler estudi los correlatos interactivos observables durante la fase simbitica; y Bowlby postul la teora del vnculo en 1958 a partir de la cual se generan variadas investigaciones clnicas en el tema. En su artculo "La ndole del vnculo del hijo con su madre" Bowlby asoci su premisa del vnculo primario con los ltimos trabajos de M. Klein en los cuales, segn sealara se vislumbraba "algo ms en la relacin del beb con su madre que la satisfaccin de las necesidades fisiolgicas". El trabajo de este autor condujo a un creciente empleo de la etologa en los estudios de la relacin

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madre beb previligiando as la metodologa de la observacin de los fenmenos en su medio natural. Winnicott enfatiz la importancia de la reciprocidad de la experiencia entre la madre y el beb y reafirm que "Un beb no puede existir solo, sino que es esencialmente parte de una relacin, si vemos un beb, vemos la previsin ambiental y detrs de ella vemos a la madre". La necesidad de vinculacin primaria del beb y la unidad que conforma el beb con la figura de apego primordial han constituido las premisas bsicas de los estudios de interaccin temprana que sentaron las bases para estudiar la psicopatologa de los primeros aos de vida. EVALUACION PSIQUIATRICA DEL BEBE Consiste en una observacin multidimensional y evolutiva que comprende caractersticas del beb, caractersticas de la madre, fenmenos de la interaccin que caracterizan la relacin madre-beb, rol del padre y la familia en su conjunto. Sntomas presentados por el beb desde el nacimiento, como estados de tensin o agitacin, rechazo de la alimentacin natural, evitacin de la mirada son signos de angustia psicolgica que se hacen comprensibles en el contexto dado de una determinada relacin. La dada y/o trada deben atenderse juntos en una atmsfera facilitadora de su interaccin habitual includas las conductas necesarias para el beb como alimentacin, muda y juego. La actitud del profesional debe propiciar el relato verbal espontneo y debe mantener una visin bifocal dirigida tanto a las interacciones padres-beb como al relato verbal de los padres. La video grabacin es til para posibilitar el anlisis retrospectivo de los patrones de interaccin y para practicar la autoscopa relacional con los padres, procedimiento de inmenso valor teraputico en las disritmias de interaccin por su contribucin para ayudar a los padres a interpretar adecuadamente las seales del beb. CARACTERISTICAS DEL BEBE Comprende el examen somtico, la evaluacin del nivel de desarrollo y la observacin del comportamiento del beb. El anlisis semiolgico riguroso debe precisar la naturaleza de los

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sntomas, las variantes clnicas, la concordancia con las situaciones significativas y su evolucin. El rol y el significado del sntoma estn arraigados en un conflicto que no siempre es evidente y puede formularse en trminos tan variados como la incompatibilidad entre el nio real y la representaciones de la madres y la coincidencia con la angustia materna. Los padres informan del comportamiento y sntomas del beb subjetivamente. El modo como los padres se perciben a s mismos en su funcin paterna, el significado que le adjudican a la conducta y al sntoma de su hijo, la verbalizacin de sentimientos, pensamientos y expectativas respecto al hijo debe ser acogida activamente y debe ser confrontada con la conducta "objetiva" del hijo. La observacin del comportamiento es descrita por los padres y observada directamente durante la entrevista en sus manifestaciones espontneas, relacin con la madre, padre, profesional y objetos. Se consignan primordialmente el grado de inters por los objetos y las personas, el compromiso corporal y sensorial en las interacciones (vocalizaciones, mirada, tonalidad afectiva, placer, apata, indiferencia afectiva, excitacin entre otros). La devolucin de la evaluacin del comportamiento del beb constituye en s misma un medio de intervencin. INTERACCION ENTRE EL BEBE Y LA MADRE La interaccin se define como el conjunto de fenmenos dinmicos, recprocos e interdependientes que se desarrollan entre el sujeto y su medio, en este caso la madre. La observacin de la interaccin entre el beb y la madre tiene un componente concreto, el como, evidenciado a travs de los dilogos visuales, tnicos y auditivos y un componente subjetivo, imaginario que constituye la trama de la relacin. Las madres no se relacionan solamente con la conducta del beb, atribuyen un significado a la conducta y actan consecuentemente con el significado introducido sobrestimando el elemento intencional en la conducta del beb. La comprensin de una disfuncin de la interaccin madre-beb pasa por decodificar la articulacin entre el componente concreto y el imaginario. A modo de ejemplo, la no presencia reiterada de interaccin visual entre una madre adolescente y su beb se deba a una proyeccin de la relacin de la adolescente con su abuela ciega, figura castigadora que le provocaba intensos sentimientos de temor. Los trastornos de sueo en un beb de 5 meses se relacionaban con una hipervigilancia materna por el antecedente de muerte sbita en un hijo.

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CARACTERISTICAS DE LA MADRE Las caractersticas de la madre inciden en el beb al menos por dos razones: la madre suele ser la figura primordial del vnculo y la existencia de la interdependencia entre el funcionamiento psquico de la madre y el beb. Esta interdependencia constituye a menudo el sustrato primordial de la psicopatologa del beb, como se evidencia en el ejemplo citado anteriormente. Se requiere evaluar la identidad materna, la contribucin del eje transgeneracional en su construccin, la historia de la relacin con el beb al menos desde la concepcin, el rol del beb en el sistema familiar, los posibles conflictos en torno a vivencias de la maternidad y al ejercicio de las funciones parentales. ROL DEL PADRE Y LA FAMILIA La contribucin del padre al desarrollo normal o patolgico del hijo puede ser directa, a travs de la relacin mediatisada por la madre y por ausencia en casos de familia monoparental. La estructura y funcionamiento de la familia y la red social formal e informal son variables a considerar en la evaluacin por cuanto regulan la disponibilidad fsica y psicolgica de la madre hacia el beb y el grado de proteccin que envuelve a la dada. En suma, la evaluacin del beb requiere una perspectiva multifocal que considera simultneamente las caractersticas del beb, las caractersticas de los padres, la relacin entre ambos y el ecosistema en que estn insertos. NOSOGRAFIA La clnica descriptiva del beb puede tomar como eje las modalidades de interaccin que subyacen al proceso de vinculacin, puede basarse en las diferentes modalidades de expresin sintomtica y puede clasificarse de acuerdo a las diversas situaciones clnicas familiares. I- TRASTORNOS DEL VINCULO

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1- Transtornos del proceso de vinculacin a) Por ausencia de la madre o sustituto maternal. b) Por discontinuidad da la relacin con el objeto de vinculacin Los efectos de la carencia afectiva sea por ausencia o prdida del objeto de vinculacin dependen de la fase evolutiva de la permanencia de objeto en que se halle el nio al producirse la separacin, el tipo de relacin previa a la separacin, la disponibilidad y caractersticas de una nueva de apego. c) Por Transtornos quantitativos de la interaccin: hiperestimulacin e hipoestimulacin. La hiperestimulacin se observa cada vez que las madres no leen las seales de saturacin sensorial del beb, sea por rasgos intrusivos, ansiosos, sea por hiperreactividad del nio privndolo de vivenciar el valor comunicativo de las seales emitidas. La hipoestimulacin se observa sea por fallas de la disponibilidad materna por psicopatologa, rechazo o acumulacin de stress, sea por una baja demanda de solicitud de interaccin del beb. Si la espiral interactiva entre ambos protagonistas se retroalimenta progresivamente existe alta probabilidad de ocurrencia de transtornos psicofisiolgicos en el primer caso y transtornos del mismo tipo de la carencia afectiva en el segundo caso. Cabe destacar que el nivel adecuado de estimulacin debe ser evaluado de acuerdo al temperamento, las caractersticas de regulacin y competencias del beb de tal forma que un determinado nivel de estimulacin que puede ser ideal para un determinado beb, puede ser excesivo para un beb de bajo umbral sensorial e insuficiente para un beb hiporeactivo. d) Por transtornos cualitativos de la interaccin: interaccin armnica e interaccin disarmnica. Interaccin armnica: las competencias sensoriales e interactivas del beb y las competencias maternales se acoplan sintnicamente de tal forma que las conductas maternas parecen ir al encuentro de las necesidades del beb o bien responden directamente a las sealas del nio. El nio construye gradualmente una representacin interna de su madre como habitualmente disponible generndose un proceso de vinculacin adecuado con alta probabilidad de conducir a un tipo de vnculo seguro. Interaccin disarmnica: las seales del beb no se perciben o interpretan adecuadamente figura

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por variadas razones configurndose diacrnicamente un proceso de vinculacin inadecuado con alta probabilidad de conducir a un vnculo de tipo ansioso ambivalente, ansioso resistente o desorganizado. El tipo de vnculo seguro protege al nio de psicopatologa y de maltrato y negligencia por parte de la figura de apego primordial correlacionndose con mejor calidad de salud mental a lo largo del ciclo vital. El estudio de D. Stern ilustra magistralmente la evolucin de las interaccin armnicas y disarmnicas en dos dadas madre-beb que comparten simultneamente la misma madre. Stern analiza mediante el mtodo microanaltico la interaccin de una madre y sus gemelos de 3.1/2 meses. Mientras con uno de los gemelos (Mark) la interaccin es armnica con el otro gemelo (Frank) se observa un desfase de la posicin frente a frente como si cada uno persiguiera al otro sin alcanzarlo nunca. El anlisis de las unidades de interaccin muestra que estadsticamente la madre era ms inductora de esta situacin. Lo substancial es que en este caso no se produce ni intercambio real ni separacin real siendo Frank privado de un mecanismo de autorregulacin que le permite ir procesando una separacin sin prdida. La evaluacin a los 12 y 15 meses muestra que Mark explora libremente mientras que Frank se muestra aprensivo y dependiente debiendo asegurarse constantemente de la presencia materna. Mark presenta un tipo de vnculo seguro que como lo muestran los estudios prospectivos se correlaciona con un mejor desarrollo, afectivo y una mayor competencia cognitiva y social respecto a los otros tipos de vnculos. Este estudio muestra tambin que el tipo de vnculo es ms un atributo del proceso de interaccin que de caractersticas intrnsicas maternas. 2- Transtornos del tipo vincular a) Vnculo ansioso ambivalente: el nio duda de la disponibilidad de la madre y presenta angustia de separacin por lo cual limita su exploracin. La experiencia que hace abandono. b) Vnculo ansioso evitativo: el nio va creando expectativas negativas hacia la disponibilidad de el nio de la inconsistencia parental puede y suele ser reforzada por separaciones y por amenazadas de

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los padres a travs de una experiencia anloga a la experiencia de negligencia emocional. c) Vnculo desorganizado: el nio muestra conductas de desorientacin, miedo, confusin, apego y desapego frente a la figura de vinculacin. Criterio Diagnstico Se basan en la situacin extraa, interaccin con los padres y capacidad de exploracin. El procedimiento diagnstico para tipificar el tipo de vnculo, conocido como situacin extraa, es obra de Ainsworth. La investigadora observando las reacciones de madres y nios de entre 12 y 15 meses que en una situacin experimental de 3 ensayos son separados 3 minutos y vueltos a reunir, tipifica los tipos vinculares; seguro, ansioso ambivalente y ansioso evitativo. Main aadir despus la descripcin del otro tipo vincular que llamar desorganizado observando transtornos de la conducta del nio en presencia de la figura de vinculacin durante la situacin extraa y no necesariamente frente a la separacin y reunin. Modalidad de Apego y Reaccin en situacin de Separacin a los 12 meses Tipo de Apego Seguro Ansioso Ambivalente Ansioso Evasivo Separacin Protesta+++ Protesta++++++ Protesta - + Reunin Solicitan conductas de apego Ambivalentes buscan resisten contacto Alejamiento o evitacin

Modalidad de Apego y Comportamiento Familiar Tipo de Apego Seguro Ansioso Ambivalente Ansioso Evasivo Contacto Corporal +++ + Cooperacin +++ + Irritabilidad + +++

Si bien la observacin de las perturbaciones de la interaccin madre-beb no constituyen en

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si mismas un criterio de patologa la orientacin eminentemente preventiva de la psicopatologa temprana tiende a privilegiar los procesos sobre las consecuencias para anticipar de esta forma anomalas del desarrollo. 3- Secuelas de los transtornos de vinculacin a) Transtorno reactivo de la vinculacin en la infancia y la niez. Presente en la clasificacin del DCM-IV e ICD-10, se refiere a una perturbacin de las relaciones sociales del nio que puede presentarse como tipo inhibido o deshinibido en cualquier contexto y se inician antes de los 5 aos. Segn el DCM-4 la crianza patgena es responsable de este transtorno. b) Negligencia hacia el nio. La negligencia como falla de los mecanismos de activacin recprocos del proceso de vinculacin genticamente programado se manifiesta como omisin de conductas de maternaje, insuficiencia de cuidados, rechazo y abandono. Un factor de riesgo de gran relevancia actualmente en nuestra poblacin chilena es la polidependencia materna. c) Maltrato fsico y psicolgico hacia el nio. Corresponde a un pasaje al acto impulsivo frente a situaciones de frustracin en la interaccin con el beb, fracaso en calmarlo, alimentarlo. La frustracin surge dada la incoherencia entre la persistencia del beb imaginario reparador y el beb real. La observacin de nuestro equipo de salud mental perinatal es que madres transgeneracionalmente carenciadas afectivamente no efectan el duelo normal del beb imaginario lo que entorpece el reconocimiento del beb real como persona con sus propias caractersticas. La madre le proyecta el fracaso de sus expectativas y por ende la relacin no solamente no confirma al beb sino que puede destruirlo fsica y psicolgicamente. Una presentacin clnica que ilustra esta modalidad de interaccin es el sndrome del nio sacudido de tanta gravedad que puede llegar a comprometer el pronstico vital del beb. d) Nanismo Psicgeno se relaciona con distorsiones o carencias relacionales y se asocia a transtornos de las etapas 3 y 4 de sueo en las que se secreta hormona de crecimiento. II- MODALIDADES DE EXPRESION SINTOMATICA 1- Trastornos de expresin somtica 2- Trastornos de expresin motora

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3- Trastornos de expresin mental 4- Trastornos del desarrollo Esta clasificacin se apoya en la singularidad de cada una de las categoras, no implica etiologa y pueden asociarse. 1- TRASTORNOS DE EXPRESION SOMATICA: a) Clico de los tres primeros meses: Afecta primordialmente a bebs hipertnicos sujetos a una preocupacin materna primaria excesiva y ansiosa, si no se resuelve el conflicto de base, la interaccin no vara y el beb puede reemplazar evolutivamente este sntoma por otro. Criterios para el diagnstico: - Comienza en la segunda o tercera semana de vida. - Crisis frecuentes en horario post-prandial. - Apetito y peso normal. - Examen clnico y paraclnicos normales. - Crisis intensas mejoran con separacin de figura materna. - Crisis se calman con movimientos rtmicos que disminuyen la contraccin visceral. b) Trastornos del sueo: su incidencia esta progresivamente en aumento debido a que exigencias actuales que enfrentan las organizaciones familiares introducen elementos de perturbacin en la evolutividad natural del ciclo sueo vigilia. As los transtornos del sueo pueden estar ligados a factores perturbadores del medioambiente o ligados a dificultades relacionales, puede aparecer los primeros meses de vida por demanda excesiva o el segundo ao de vida ligado a la angustia de separacin - Insomnio del primer semestre: Este insomnio precoz se presenta desde las primeras semanas en dos formas diferentes. - Insomnio calmo: Los bebs permanecen largo tiempo del da y la noche con los ojos grandes abiertos, de pronstico grave corresponde a un trastorno severo del desarrollo como autismo o constituye el primer sntoma de una psicosis infantil. - Insomnio agitado: De mayor frecuencia que el anterior los bebs alternan perodos breves de sueo y vigilia, corresponde a distorsiones relacionales dadas por incoherencias de actitudes

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parentales, carencias, discontinuidad afectiva y/o sobre estimulacin. El beb se muestra irritable llora provocando aumento de la tensin familiar lo que suele agravar el sntoma. En los casos ms benignos la reaccin de los padres refuerza el insomnio a travs de gratificaciones: pasearlo, alimentarlo. - Insomnio del segundo semestre: Este insomnio de conciliacin se asocia a la angustia de separacin contempornea a la permanencia del objeto afectivo. De buen pronstico si cuenta con un proceso de vinculacin adecuado y adopta un objeto transicional. - Trastornos ulteriores - Trastornos del sueo ligado a la hiperactividad motora: de mayor frecuencia en varones entre 9 y 30 meses se caracteriza por dificultades en la conciliacin, alternancia de perodos de sueo y vigilia frecuentes a lo largo de la noche. - Transtornos del sueo ligados a la ansiedad: por persistencia de la ansiedad de separacin o por traumatismos como enfermedades, intervenciones quirrgicas, separacin por hospitalizacin. - Transtorno del sueo dentro de una psicopatologa grave. c) Trastornos de la alimentacin. Constituyen el transtorno somtico de mayor frecuencia de consulta durante el primer ao de vida, sea como sntoma aislado, sea concomitante a otro transtorno. Esto es comprensible dado el rol central de la alimentacin en la relacin madre-beb. Los principales transtornos se refieren a la anorexia, los vmitos, la rumiacin y la hiperfagia. Revisaremos los dos primeros. - Anorexia: constituye la perturbacin de mayor frecuencia y mayor importancia histrica por constituir el primer transtorno somtico con reconocimiento de su origen psquico. De forma variada segn la edad, alcanza su mayor frecuencia en el segundo semestre. - Anorexia mental del segundo semestre: no es un sntoma anorexia simple o comn de la anorexia compleja. Anorexia Simple Reaccional: Conocida tambin como anorexia del destete, aparece como un transtorno reaccional al cambio de alimentacin que puede perpetuarse a travs de un proceso de reacciones recprocas entre la oposicin del beb y la actitud de presin de la madre. Para impedir una reaccin circular de oposicin es importante convencer a la madre de no forzar al beb a unvoco, debindose diferenciar la

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comer. Si la madre vara de tctica la anorexia desaparece rpidamente, si la reaccin circular se instala puede durar meses o aos. Anorexia Compleja: Ms intensa y resistente al cambio que la anterior. Los bebs se comportan como si la comida no les interesara. Las formas ms severas corresponden a situaciones relacionales muy conflictivas o integran una constelacin sintomtica reveladora de una depresin; en este ltimo caso la anorexia de inercia se acompaa de apata, desinters por el mundo exterior y tristeza. En casos extremos el compromiso vital puede estar amenazado por la falta de alimentacin, al conjugarse la carencia de un mnimo de experiencias gratificantes con la confrontacin a mensajes incoherentes por incompetencia parental extrema como es observable actualmente en dadas con madres que presentan polidependencia. Vmitos: de mayor incidencia en el segundo semestre de la vida pueden aparecer brutalmente en situaciones de valor traumticas para el beb o episdicamente en el curso de una anorexia en que acepta la alimentacin para luego rechazarla. No es infrecuente que los vmitos sustituyan la anorexia. Cabe hacer notar que vmitos ligados a factores emocionales pueden complicar cualquier cuadro somtico. - Rumiacin: aparece entre los 6 y los 8 meses en forma de regurgitaciones y masticaciones repetidas de alimentos, en caso de persistir puede alterar el estado general provocando una desnutricin severa que puede llegar a comprometer el estado general. La observacin de la rumiacin en bebs vidos de contacto, hijos de madres muy represivas o deprimidas han llevado ha postular el valor sustitutivo del dialogo tonico con la figura de apego de la rumiacin. d) Trastornos Dermatolgicos: La piel es fiel reflejo de las influencias psquicas por el fenmeno psicoglvanico (alteracin emocional del potencial elctrico). Entre las manifestaciones ms frecuentes estn la urticaria, el eczema y la psoriasis. Revisaremos suscintamente una de ellas. Eczema aparece entre los 5 y 6 meses de vida para desaparecer entre los 18 y 24 meses. Con cierta frecuencia es seguida por otra patologa como el asma. Los bebs tendran una

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predisposicin congenita exacerbada para las respuestas cutneas que las madres descritas como con altos niveles de hostilidad y ansiedad elicitaran fcilmente. e) Trastornos Respiratorios Apnea Emocional: El episodio de apnea es concomitante al llanto y puede conducir a la prdida de conocimiento y convulsiones si se prolonga. Ocurrencia entre el segundo semestre y los 36 meses de vida. Se presenta en forma ciantica en nios activos y menos frecuentemente en la forma plida en los nios pasivos la ansiedad que provoca este cuadro en los padres los invita a evitar la frustracin hacia el nio extendiendo los lmites disciplinarios lo que a su vez provoca aumento de intolerancia a la frustracin y mayor posibilidad de episodios de apnea en situaciones relacionales anlogas. 2- TRASTORNOS DE LA EXPRESION MOTORA: La desorganizacion somtica y la motricidad constituyen las vas primordiales de expresin corporal de la psicopatologa temprana. El tono muscular, la postura y el movimiento estn ntimamente ligado al contexto afectivo y relacional. La impresin y expresin corporal de la emocin descrita por Wallon en el dilogo tnico se instala a partir de los primeros das de vida a travs de la ocurrencia y calidad del holding y el handling materno. Los transtornos del tonus fluctan entre la hipotona axial del beb afectivamente carenciado a la hipertona del beb ansiosamente solicitado. Las descargas motoras se pueden agrupar en descargas de tipo rtmico como los balanceos; descargas de tipo exploratorio como llevarse los dedos a la nariz o restregarse partes del cuerpo; descargas de tipo autoagresiva como golpearse la cabeza y descargas autoroticas. Los transtornos globales de la motricidad se polarizan sea agitacin y excitacin sea hacia la pasividad, inercia y apata. Su importancia no depende tanto de su ocurrencia sino de la intensidad, frecuencia y hacia la hiperactividad,

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concomitancia de otros sntomas orientadoras de su diagnstico. Estudios prospectivos especialmente en poblaciones de prematuros sugieren una correlacin entre las manifestaciones motoras precoces y transtornos ulteriores de la psicomotricidad que se evidencian a partir de las dificultades escolares. 3- TRASTORNOS DE EXPRESION MENTAL a) Depresin b) Fobia a) Depresin: constituye el cuadro clnico de mayor frecuencia y comprende la depresin anacltica y las formas de presentacin menos acentuadas de mayor frecuencia actualmente. Depresin anacltica: observada por Spitz en bebs mayores de 6 meses en salas cunas dependientes de servicios penitenciarios consiguiente a la separacin por motivos administrativos de sus respectivas madres, la relacin previa madre-beb se situaba dentro de la normalidad. Spitz describe la siguiente evolucin: "Primer mes: los nios se vuelven llorones exigentes, tienden a asirse al observador cuando ste logra hacer contacto con ellos. Segundo mes: el lloriqueo se cambia en gemidos. Se inicia la prdida de peso. Hay una detencin en el ndice de desarrollo. Tercer mes: los bebs se niegan al contacto. Yacen postrados en sus camitas la mayor parte del tiempo. Se inicia el insomnio, prosigue la prdida de peso. Hay una tendencia a contraer enfermedades intercurrentes, el retraso motor se generaliza. Se inicia la rigidez facial. Luego del tercer mes "el retraso motor se acrecienta y es reemplazado por el letargo. El ndice de desarrollo empieza a decrecer." Spitz describe un perodo transitorio de 2 meses en que el cuadro es reversible con el regreso de la madre o adecuado sustituto materno aunque deja cicatrices que aparecern en aos posteriores. Si la separacin excede cinco meses el cuadro se funde con el hospitalismo, esto significa que se torna irreversible y presenta altas tasas de mortalidad. Recordemos que la nocin central de hospitalismo es la privacin total del objeto afectivo lo que le otorga mayor patogenicidad que la deprivacin.

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Hoy en da la depresin anacltica se presenta especialmente en situaciones catastrficas, naturales y de guerra, cada vez que el beb pierde radicalmente en quien apoyarse. Las otras formas de Depresin se dan en presencia de los padres que sin embargo no se involucran afectivamente en la interaccin su hija, como en algunos casos de transtornos de la interaccin con madres con depresin puerperal. Criterios diagnsticos Humor disfrico: se presenta como un comportamiento de indiferencia sin quejas ni lgrimas, de inexpresividad ms que de tristeza. Apata. Transtorno de la psicomotricidad: la inercia motriz y una tendencia repetitiva monocorde contrasta con las variadas conductas del beb normal. Mmica pobre, disminucin y lentificacin de los movimientos corporales, de las iniciativas psicomotoras y de las respuestas motoras frente a variados estmulos en situacin interactiva. Pobreza interactiva: disminucin notable de las demandas de interaccin y disminucin de las respuestas frente a las interacciones solicitadas a nivel de los dilogos verbales, corporales y visuales; el transtorno de la comunicacin se agrava circularmente en la medida que la interaccin con el beb no es gratificante para el otro protagonista. Esta trada elemental para el diagnstico del sndrome depresivo se asocia generalmente con sntomas de expresin somtica. b) Fobia: se manifiestan generalmente a partir del segundo semestre de la vida como fobias masivas, desorganizadas frente a ruidos, objetos diversos o selectivas a la alimentacin, la defecacin. La fobia constituye un estado de inhibicin ansiosa que bloquea la curiosidad natural del beb por lo cual puede perturbarlo en diferentes reas de su 4- TRASTORNOS DEL DESARROLLO El desarrollo se exterioriza por adquisiciones que se inscriben cronobiolgicamente a nivel de la psicomotricidad, el lenguaje, el comportamiento con los objetos y hacia las personas (comportamiento adaptativo y sociabilidad respectivamente). Desde una perspectiva clnica se distinguen los transtornos generalizados y los desarrollo.

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especficos. Evolutivamente se diferencian los retardos y las deficiencias inscritas genticamente. Desde una perspectiva estructural el transtorno puede constituir la expresin psicopatolgica en si misma o puede estar includa en una estructura mental definida: deficitaria, psictica, neurtica o disarmnica. Esta categora puede, por lo tanto, englobar alteraciones tan variadas como el Retardo del desarrollo psicomotor y el Autismo infantil. III- SITUACIONES CLINICAS FRECUENTES EN FAMILIAS EN FORMACION: desde la ptica preventiva de este tema es perentorio enunciar las situaciones que dificultan el proceso de vinculacin para ir difundiendo transdisciplinariamente las conductas y actitudes mas adecuadas para garantizar el mejor desarrollo posible del nio. 1- Situaciones clnicas del beb que dificultan el proceso de vinculacin. Las situaciones que asientan en el beb, al menos en su expresin fenotpica como la prematurez y las malformaciones tienen como denominador comn los protagonistas (padres-beb-equipo de salud) y el proceso de duelo, sea prdida del estado de gravidez y del beb de termino, sea la prdida del nio normal. 2- Situaciones clnicas de los padres: cabe destacar los procesos de duelo y la psicopatologa parental. La elaboracin del duelo se contrapone psicodinmicamente al proceso de vinculacin lo que confiere una vulnerabilidad no despreciable a ambos procesos, especialmente en casos de duelo por hijos fallecidos. El peso de la psicopatologa parental depende de factores tales como su naturaleza, su gravedad, duracin, evolucin y red de apoyo familiar y social y la edad del nio. El efecto perturbador de psicosis, transtorno de la personalidad transtornos afectivos y polidependencia es objeto de estudio de los ltimos aos. 3- Familias con mltiples carencias transgeneracionales constituyen otro grupo de riesgo para transtorno de la vinculacin por la falla en la incorporacin de una imagen de identificacin parental adecuada.

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TRATAMIENTO Las intervenciones teraputicas son mltiples y diversas segn la especificidad del transtorno, los objetivos y la referencia terica. Segn el modelo expuesto la psicoterapia madre-beb constituye la primera opcin, ella introduce modificaciones de las interacciones diadicas utilizando una aproximacin multifocal a nivel de las interacciones concretas a nivel y a nivel de las verbalizaciones maternas; facilita la emergencia de los contenidos que se inscriben en los comportamientos interactivos disfuncionales mobilizando la problemtica relacional para su elaboracin. Intervenciones ldicas dirigidas al beb en presencia de la madre e intervenciones centrada en el contenido transgeneracional dirigidas a los padres pueden ser igualmente eficaces. PREVENCION Que la perinatalidad sea un perodo clave para el desarrollo de vnculos adecuados brinda la posibilidad de efectuar intervenciones oportunas de gran impacto preventivo, anticipando la instalacin de transtornos. La difusin de conceptos y transferencia de tcnicas bsicas que fomenten un proceso de vinculacin adecuado y detecten tempranamente relaciones de alto riesgo relacional deberan incorporarse programticamente.

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