BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Penyebab utama kegagalan perawatan saluran akar adalah kemampuan mikroorganisme untuk bertahan pada apikal saluran akar gigi yang telah dirawat.5 Pemberian medikamen intrakanal dianggap sebagai suatu langkah yang penting dalam membunuh bakteri di saluran akar.1 Ekstrak pegagan diharapkan dapat digunakan sebagai alternatif medikamen saluran akar yang mampu membunuh mikroba serta bersifat biokompatibel terhadap jaringan.

2.1 Penggunaan Medikamen Saluran Akar Pembersihan secara mekanis, irigasi, dan pemberian medikamen

menyebabkan jumlah bakteri berkurang pada saluran akar terinfeksi. Evaluasi terhadap keefektifan proses disinfeksi tersebut memperlihatkan bahwa cara mekanis dikombinasi dengan irigasi secara signifikan mengurangi jumlah bakteri di saluran akar, akan tetapi sekitar 25% 50% saluran akar yang dirawat dengan cara ini masih menyisakan bakteri pada akhir kunjungan. Jumlah bakteri yang persisten biasanya sedikit, tetapi bakteri yang tertinggal tersebut dapat meningkat jumlahnya dengan cepat di antara kunjungan apabila tidak ada pemberian medikamen saluran akar. Pertumbuhan bakteri saat antar kunjungan menyebabkan penambahan jumlah bakteri yang awalnya terdapat di saluran akar sebelum perawatan.3 Bahan medikamen saluran akar ialah suatu medikamen yang diletakkan sementara pada saluran akar dengan biokompatibilitas yang baik.1 Pemberian

Universitas Sumatera Utara

medikamen saluran akar bertujuan untuk memperoleh aktivitas antimikroba di pulpa dan periapeks, menetralkan sisa-sisa debris di saluran akar dan menjadikannya inert, serta mengontrol dan mencegah nyeri pascarawat.4 Medikamen saluran akar terdiri atas beberapa kelompok, antara lain : 1). Golongan fenol dan turunannya Beberapa contoh medikamen golongan ini, seperti paramonochlorophenol (PMCP), cresol, dan camphorated monochlorophenol (CMCP). PMCP dan cresol mengkoagulasi isi sel serta akan menyebabkan nekrosis jaringan pada saat berkontak dengan bahan-bahan ini. Senyawa-senyawa tersebut telah terbukti menyebabkan iritasi jaringan dan sangat toksik.18 Sedangkan, CMCP tergantung pada difusi uap untuk menyebarkan material di seluruh sistem saluran akar dan berkontak dengan mikroorganisme yang tertinggal pada saat chemomechanical instrumentation dan irigasi. Aksi antimikroba di bagian apikal akar dan di dalam tubulus dentin bergantung pada penguapan medikamen. Oleh sebab itu, bahan ini harus dirubah ke fase penguapan dan berpenetrasi ke seluruh sistem saluran akar agar berkontak langsung dengan mikroorganisme.2 Aksi antibakteri medikamen golongan fenol tidak berlangsung lama, sehingga beberapa bakteri mampu bertahan dan berkesempatan memperbanyak diri dan berada pada sistem saluran akar.2 Selain itu, medikamen golongan fenol juga memiliki bau yang menyengat dan rasa yang tidak enak.4 Medikamen golongan fenol diaplikasikan pada kamar pulpa menggunakan bulatan kapas atau menempatkan paper point pada saluran akar, dengan alasan bahwa efek antimikroba dilepaskan melalui vaporisasi medikamen.2

Universitas Sumatera Utara

2). Golongan bukan fenol Salah satu contoh golongan ini adalah klorheksidin. Klorheksidin bersifat sporostatic tetapi tidak sporicidal terhadap spora bakteri. Klorheksidin berisi molekul hidrofobik dan lipofilik yang berinteraksi dengan phospholipids dan

lipopolysaccharides pada membran sel bakteri, kemudian masuk ke dalam sel melalui beberapa mekanisme transport aktif atau pasif. Keefektifan bahan ini berdasarkan interaksi antara pengisian molekul dan kelompok fosfat pada dinding sel bakteri. Hal ini akan meningkatkan permeabilitas dinding sel, sehingga membuat molekul klorheksidin dapat berpenetrasi ke dalam bakteri dengan efek toksik intraselular.2 3). Senyawa Iodin Iodin bersifat bakterisidal, fungisidal, tuberkulosidal, virusidal, dan sporisidal. Larutan iodin dalam air tidak stabil, dimana molekul iodin (I2) paling bertanggung jawab terhadap aktifitas antimikroba. Aksi antimikroba yang cepat bahkan pada konsentrasi rendah, tetapi mekanismenya belum diketahui pasti. Bahan ini diduga bekerja dengan merusak protein, nukleotida, dan asam lemak, sehingga menyebabkan kematian sel.2 Dalam literatur, reaksi alergi terhadap senyawa iodin telah dilaporkan sebagai salah satu kerugian pemakaian bahan ini pada perawatan endodontik.19 4). Kalsium Hidroksida (Ca(OH)2) Sifat antimikroba kalsium hidroksida disebabkan oleh pelepasan ion hidroksil yang mengoksidasi radikal bebas sehingga membunuh bakteri dengan perusakan membran sitoplasma, denaturasi protein, dan DNA bakteri.20 Ion kalsium mempunyai efek terapeutik yang diperantarai melalui ion channels serta berperan dalam stimulasi sel, migrasi, proliferasi serta mineralisasi. Pasta kalsium hidroksida membunuh

Universitas Sumatera Utara

bakteri melalui efek pH dengan kontak langsung terhadap bakteri, dan harus diberi dengan jumlah yang cukup pada bagian apikal agar tercapai efek biologis ke jaringan target.2 Akan tetapi, kontak langsung bahan ini dengan bakteri tidak selalu dapat dicapai secara klinis.20 Kalsium hidroksida memiliki efek merusak jaringan periodontal ketika digunakan sebagai medikamen intrakanal selama perawatan endodontik rutin. Kalsium hidroksida bisa menghambat perlekatan sel-sel fibroblas gingiva dan sebaiknya dihindari penggunaan bahan ini sebagai medikamen intrakanal apabila akan membuat perlekatan jaringan baru yang berbatasan dengan gigi.18 Sharma et al. (2008) melaporkan bahwa injeksi kalsium hidroksida intra-arteri dapat menyebabkan nekrosis jaringan apabila bahan ini mengenai pembuluh kapiler. Pasta kalsium hidroksida yang terpapar dengan darah akan menyebabkan terjadinya pengendapan kristal karena nilai pH yang sangat berbeda.21 5). Antibiotik Penggunaan antibiotik pada perawatan endodontik pertama kali dilaporkan tahun 1951 ketika Grossman menggunakan suatu pasta poliantibiotik yang dikenal sebagai PBSC (Penicillin, Bacitracin, Streptomycin, Caprylate sodium). PBSC mengandung penisilin untuk bakteri gram-positif, bacitracin terhadap strain yang resistan dengan penisilin, streptomisin untuk bakteri gram negatif, dan caprylate sodium untuk jamur, dimana senyawa-senyawa ini disuspensikan dalam media silikon. Meskipun evaluasi klinis menunjukkan bahwa pasta tersebut memberikan efek terapeutik, campurannya tidak efektif terhadap spesies anaerobik yang dominan pada infeksi endodontik. Pada 1975, pemerintah Amerika Serikat bidang makanan

Universitas Sumatera Utara

dan obat-obatan melarang penggunaan PBSC untuk perawatan endodontik disebabkan adanya resiko terjadi sensitisasi dan reaksi alergi yang berhubungan dengan pemakaian penisilin.2

2.2 Enterococcus faecalis sebagai Salah Satu Bakteri yang Berperan dalam Infeksi Saluran Akar Penyebab utama infeksi pasca perawatan adalah mikroorganisme yang persisten pada apikal saluran akar gigi yang telah dirawat. Beberapa spesies mikroorganisme yang ditemukan pada infeksi pasca perawatan mampu bertahan pada lingkungan yang tidak mendukung dan keterbatasan nutrisi. Penelitian menunjukkan bahwa mikroflora dengan prevalensi tinggi pada infeksi persisten adalah Enterococci dan Streptococci, kemudian Lactobacilli, Actinomyces sp., Peptostreptococci, dan Candida.22 Enterococci telah dikenal sebagai bakteri yang berpotensi patogen terhadap manusia sejak lama dan terlibat dalam infeksi saluran akar.23 Enterococci memiliki kemampuan untuk tumbuh dengan atau tanpa oksigen dan bertahan pada lingkungan dengan pH alkalin yang ekstrim.5 E. faecalis merupakan salah satu dari 23 spesies Enterococci yang telah diketahui.5 E. faecalis tidak membentuk spora, fakultatif anaerob, gram positif kokus, berbentuk ovoid dengan diameter 0,5 1 m, biasanya tunggal, berpasangan atau berbentuk rantai pendek (Gambar 1).23

Universitas Sumatera Utara

Gambar 1. Gambaran koloni E. faecalis di bawah scanning electron microscope24

Ada tiga komponen utama yang menyusun dinding sel E. faecalis : peptidoglikan, teichoic acid, dan polysaccharide. Dinding sel tersusun atas 40% peptidoglikan, sementara sisanya terdiri dari polysaccharide dan teichoic acid. Peptidoglikan berfungsi untuk menahan pecahnya sel yang disebabkan oleh tekanan osmotik sitoplasmik yang tinggi.24 E. faecalis ditemukan sebanyak 4% 40% pada infeksi endodon tik primer dan bertambah banyak pada lesi periradikular persisten dengan prevalensi 24% 77%.5 Faktor-faktor yang menyebabkan E. faecalis mampu bertahan pada saluran akar, antara lain :5 bertahan terhadap ketidaktersediaan nutrisi, berikatan dengan dentin, menginvasi tubulus dentin, mengubah respon host, menekan kerja limfosit, bersaing dengan bakteri lain, membentuk biofilm, dan resisten terhadap pemberian kalsium hidroksida. Kalsium hidroksida tidak efektif dalam membunuh E. faecalis disebabkan oleh faktor berikut :5

Universitas Sumatera Utara

a). E. faecalis mampu mempertahankan keseimbangan pH, yang merupakan akibat dari penetrasi ion membran sel dan juga kapasitas bufer sitoplasma. b). E. faecalis memiliki proton pump yang juga mempertahankan keseimbangan pH. Mekanisme ini dilakukan melalui pumping proton ke dalam sel sampai diperoleh pH internal yang lebih rendah. c). Adanya kapasitas buffer dentin menyebabkan pH 11,5 tidak dapat dipertahankan di dalam tubulus dentin, sehingga E. faecalis tetap hidup pada tubulus dentin. Selain itu, berbagai komponen dentin seperti matriks dentin, kolagen tipe I, hidroksiapatit, dan serum bisa mengurangi efek antibakteri kalsium hidroksida. Javidi et al. (2011) menemukan bahwa kalsium hidroksida tidak mampu mengeliminasi seluruh bakteri E. faecalis dari saluran akar, baik setelah 1 hari maupun 7 hari pemberian kalsium hidroksida.25 Selain itu, E .faecalis juga mempunyai faktor-faktor virulensi yang berperan pada infeksi saluran akar, yaitu aggregation substance (AS), surface adhesions, sex pheromones, lipoteichoic acid (LTA), extracellular superoxide, gelatinase, hyaluronidase, cytolysin, dan AS-48.6 Bakteri ini menghasilkan perubahan patogen baik secara langsung melalui produksi toksin atau secara tidak langsung dengan cara menginduksi proses inflamasi.6

Universitas Sumatera Utara

Gambar 2. Sebuah model penyakit endodontik terkait dengan faktor-faktor virulensi E. faecalis. Faktor-faktor virulensi bakteri dalam tubulus dentin dan saluran akar yang dilepas menuju daerah periradikular sehingga merangsang leukosit untuk menghasilkan mediator inflamasi atau enzim litik. Beberapa bakteri dapat berpindah ke lesi periradikular. Faktorfaktor virulensi yang merugikan dan produk leukosit ditampilkan pada zona antara garis potong. Pada gambar yang diperbesar, perlekatan bakteri ke berbagai elemen dari dentin digambarkan. Produk bakteri melawan bakteri lain juga dimasukkan. Perhatikan bahwa nama dalam kotak hitam adalah produk dari bakteri. Singkatan: Adh (surface adhesions); AS (agregation substance); Bact (bacteriocins); BS (binding substance); CP (colagen peptides); Cyl (cytolysin); Ef (Enterococcus Faecalis); Elas (elastase); Gel (gelatinase); Hya (hyaluronidase); H2O2 (hidrogen peroksida); IFN- (gamma interferon); IL( interleukin); LE (lysosomal enzyme); LTA (lipoteichoic acid); NO (nitrat oxide); O2.(superoxide anion); PGE2 (prostaglandin E2); SP (sex pheromones); dan TNF (tumor necrosis factor).6

Gambar 2. menunjukkan patogenisitas E. faecalis pada infeksi endodontik. AS membantu untuk berikatan dengan protein extracellular matrix (ECM), termasuk kolagen tipe I yang merupakan komponen organik utama dentin. Ikatan dengan kolagen ini kemungkinan akan menyebabkan infeksi endodontik. AS bersama dengan

Universitas Sumatera Utara

BS (binding substance) menginduksi proliferasi sel-T, diikuti dengan pelepasan tumor necrosis factor beta (TNF-) dan gamma interferon (IFN-), kemudian mengaktifkan makrofag melepaskan tumor necrosis factor alpha (TNF-). Sitokin TNF- dan TNF terlibat dalam resorpsi tulang, sementara IFN- dianggap sebagai faktor dalam pertahanan host terhadap infeksi, tapi pada saat bersamaan juga sebagai mediator inflamasi. IFN- menstimulasi produksi agen sitotoksik nitric oxide (NO) oleh makrofag dan neutrofil dan menyebabkan kerusakan jaringan.6 Sex pheromones bersifat kemotaktik terhadap manusia serta menginduksi produksi superoxide dan sekresi lysosomal enzymes. Enzim ini mengaktifasi sistem komplemen, yang memperbesar resorpsi tulang pada jaringan periapikal baik berupa perusakan tulang maupun dengan menghambat pembentukan tulang baru. LTA mampu menstimulasi leukosit untuk melepaskan beberapa mediator yang berperan dalam respon inflamasi, seperti TNF-, interleukin 1 beta (IL-1), interleukin 6 (IL6), interleukin 8 (IL-8), prostaglandin (PGE2), lysosomal enzymes dan superoxide anion. Mediator-mediator tersebut berperan dalam perusakan jaringan.6 Superoxide anion yang terdapat pada extracellular superoxide merupakan radikal oksigen yang sangat reaktif terlibat dalam kerusakan sel dan jaringan pada proses inflamasi. Superoxide anion juga dihasilkan osteoklas dan berperan dalam resorpsi tulang. Gelatinase berkontribusi terhadap resorpsi tulang dan degradasi dentin matriks organik. Hal ini berperan penting terhadap timbulnya inflamasi periapikal.6 Hyaluronidase merupakan suatu enzim terdegradasi yang dihubungkan dengan kerusakan jaringan. Peranan lain hyaluronidase ialah menyuplai nutrisi untuk

Universitas Sumatera Utara

bakteri, karena produk degradasi dari substrat target merupakan disakarida yang diangkut dan dimetabolisme pada intraselular bakteri. Hyaluronidase dianggap memudahkan penyebaran bakteri serta toksinnya melalui jaringan host.6 Cytolysin menyebabkan kerusakan jaringan, sementara AS-48 menghambat pertumbuhan organisme lain.23

2.3 Pegagan (Centella asiatica (L.) Urban) Pegagan merupakan tanaman yang dapat tumbuh di negara dengan iklim tropis pada dataran rendah sampai dengan ketinggian 2.500 m di atas permukaan laut.13,26 Klasifikasi tanaman ini adalah sebagai berikut :26 Kingdom Divisi Kelas Ordo Famili Genus Spesies : Plantae : Magnoliophyta : Magnoliopsida : Umbillales : Apiceae : Centella : Centella asiatica

Pegagan memiliki beberapa nama yang berbeda-beda, yaitu Antanan (Sunda), sarowati (Maluku), bebele (Nusa Tenggara), dogauke (Papua), Gotu kola (India), Button grass (Inggris).27 Tanaman ini tidak memiliki batang, tetapi mempunyai rimpang pendek dan stolon yang melata sepanjang 10 cm - 80 cm. Daun tunggal yang tersusun dalam roset dengan jumlah 2 - 10 daun dan kadang-kadang agak berambut. Helai daun berbentuk ginjal lebar dan bundar dengan garis tengah 1 cm - 7 cm,

Universitas Sumatera Utara

pinggir daun beringgit sampai bergerigi terutama ke arah pangkal daun. Bunganya berupa payung tunggal 3 - 5 dan bersama-sama keluar dari ketiak daun kelopak, gagang perbungaan lebih pendek dari tangkai daun (Gambar 3).26

(a) (b) Gambar 3. Pegagan yang tumbuh di Desa Durian, Kec. Pantai Labu Deli Serdang ; (a) tanaman pegagan, (b) pegagan yang tumbuh di antara tanaman lain

Pegagan memiliki banyak kandungan senyawa kimia yang di klasifikasikan ke dalam beberapa kelompok; terpenes (monoterpenes, sesquiterpenes, diterpenes, triterpenes, tetraterpenes), phenolic compounds (flavonoids, phenylpropanoids, tannins), polyacetylenes group, alkaloids, carbohydrates, vitamin, mineral dan amino acid.13 Triterpenes (Triterpenoid) merupakan komponen utama dan terpenting, dianggap sebagai phytoanticipins karena aktifitas antimikroba dan berperan melindungi dari infeksi patogen.28,29 Senyawa yang bersifat antibakteri meliputi triterpenoid saponin (asiaticoside dan asiatic acid), flavonoid, tanin, dan alkaloid. Pegagan mampu memacu proliferasi sel fibroblas yang berperan besar pada penyembuhan luka karena kemampuannya dalam memproduksi substansi dasar pembentuk serat kolagen.27 Asiatic acid merupakan satu-satunya komponen yang bertanggung jawab terhadap stimulasi sintesis kolagen, sementara madecassoside

Universitas Sumatera Utara

mampu meningkatkan sekresi kolagen tipe III secara signifikan serta memiliki efek antiinflamasi.28 Penelitian Dash et al. (2011) memperlihatkan adanya efek antibakteri ekstrak etanol pegagan terhadap P. vulgaris, S. aureus, B. subtilis, E. coli, A. niger dan C. albicans. Ekstrak kasar pegagan sangat efektif dalam menghambat pertumbuhan seluruh mikroorganisme tersebut dengan zona hambat 12 19 mm, yang cukup memuaskan dibandingkan dengan ciprofloxacin (10g).30

Universitas Sumatera Utara