Studi terbaru mendukung kebenaran dan keandalan dari Pain Assesment in Advanced Dementia (PAINAD) yang merupakan suatu

alat yang digunakan secara klinis. PAINAD didasari oleh pain assessment tools yang lebih komprehensif dan meliputi lima hal (pernafasan, vokalisasi negative, ekspresi muka, bahasa tubuh, dan konsolabilitas) yang berskala 0 sampai 2. Hasil dari perhitungan skor di buat oleh penyedia jasa kesehatan dengan rentang skala 0 sampai 10, semakin tinggi angka yang didapat menggambarkan nyeri yang lebih keras. Skor PAINAD berhubungan erat dengan skala respon numerik pada pasien dengan atau tanpa gangguan kognitif dengan skor yang tinggi akan didapat ketika dalam aktivitas mengantisipasi rasa nyeri (seperti pergerakan transisi). Walaupun mudah

digunakan, hanya 3 dari 6 kategori perilaku nyeri nonverbal yang direkomendasikan untuk di masukkan dalam instrument ini dan meninggalkan pertanyaan mengenai sensitifitasnya terhadap perubahan. Mungkin kelemahan dari PAINAD dan instrumen lainnya adalah penggunaan skor untuk menggambarkan suatu intensitas rasa nyeri dengan asumsi rasa nyeri yang lebih keras. Pasero dan Mc Caffery menekankan bahwa instrumen ini bermanfaat dalam menentukan berkurangnya perilaku nyeri setelah intervensi, namun tidak dalam menentukan seberapa besar rasa nyeri yang dialami pasien. Bagaimanapun, saat ini dengan penggunaan skor perilaku nyeri merupakan indikator terbaik dalam menentukan intensitas rasa nyeri dalam populasi orang dengan demensia. PEMERIKSAAN FISIK Dalam menentukan kesimpulan terhadap riwayat dan penilaian nyeri, suatu pemeriksaan fisik harus dilakukan untuk mengidentifikasi kerusakan pada mobilitas sendi, fungsi motorik, kemampuan otot, integritas sensori, integritas integument, dan fungsi kardiopulmonal. Melalui tes dan pengukuran, therapist dapat menentukan kerusakan yang berhubungan dengan rasa nyeri yang dialami pasien. Seluruh pemeriksaan fisik penting untuk mengetahui posisi, pergerakan dan aktivitas yang memberikan rasa nyeri dan dapat membantu dalam penegakkan diagnosis. Kebanyakan pasien yang mempunyai masalah nyeri yang persisten akan membatasi aktivitas dan latihan mereka karena timbulnya rasa nyeri, ada kemungkinan kerusakan dalam kemampuan otot, mobilitas sendi dan daya tahan kardiovaskular akan teridentifikasi dalam latihan fisik. Suatu perencanaan perawatan

menyeluruh akan terfokus pada hal ini

Kerusakan yang terjadi selama

proses

intervensi dalam mengontrol rasa nyeri untuk meningkatkan

kesembuhan fungsional.

Informasi dari imaging study akan sangat menolong sebagai suatu pemeriksaan tambahan yang berarti dalam melakukan pemeriksaan fisik. Bagaimanapun, penting untuk menerapkan radiografi atau scanning tersebut untik menilai kelainan anatomik yang tidak terlihat dari tanda dan gejala pada pasien. Dalam penelitian prospektif pada orang dewasa tanpa gejala dan riwayat low back pain atau sciatica, 57% dari lumbar MRI scan pada subjek berumur 60+ ditemukan hasil yang abnormal (36% dengan HNP dan 21% dengan spinal stenosis). Perlu diingat bahwa imaging study fisioterapi. PROGNOSIS DAN PERENCANAAN PERAWATAN PADA PASIEN DENGAN NYERI Prognosis pada pasien tergantung dari beberapa faktor, termasuk umur, keparahan dari kerusakan, kronisitas dari masalah, factor psikologi, sosioekonomik dan faktor status kesehatan. Pada umunya, semakin muda pasien cenderung untuk sembuh lebih cepat dari pada pasien yang lebih tua, meskipun factor lain memegang peranan penting dalam proses penyembuhan. Pasien dengan nyeri akut akan lebih mudah dilokalisir dan mempunyai prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan masalah nyeri yang tersembunyi serta tersebar luas dan persisten. Subjek dengan kondisi medis kronis yang menimbulkan nyeri (seperti osteoarthritis, spinal stenosis) akan mempelajari strategi untuk mengkompensasinya dengan meningkatkan kekuatan otot dan meminimalisir stressor pada bagian yang terserang. Strategi ini bertujuan untuk mengurangi rasa nyeri bukan untuk menghilangkan rasa nyeri secara menyeluruh. Faktor komorbid lain seperti kondisi kesehatan akan mempengaruhi proses rehabilitasi. Seperti contoh, program berjalan atau pelathan lainnya direkomendasikan untuk pasien dengan nyeri kronik. Pasien dengan nyeri punggung bawah yang kronik dan penyakit jantung atau PPOK akan memerlukan latihan berjalan yang lebih banyak dari pasien tanpa kondisi seperti diatas. Pasien yang mempunyai masalah psikososial akan memerlukan perawatan lebih panjang untuk menekankan pada masalah nyeri yang multifaktor. Pasien dengan masalah sosioekonomik akan memerlukan pengalaman yang lebih menantang dalam pelaksanaannya. dipertimbangkan bersamaan dengan penentuan diagnose

Dengan menekankan pada faktor ini dan lainnya yang teridentifikasi berdasarkan riwayat dan pemeriksaan pasien dengan tujuan penatalaksanaan spesifik, therapist akan membuat suatu pemikiran mengenai hasil yang akan didapat. Kemudian perencanaan mengenai perawatan akan terus dikembangkan, mengkhususkan pada tujuan jangka panjang dan jangka pendek, perkiraan hasil perawatan, dan intervensi. INTERVENSI TERAPI FISIK YANG DITUJUKAN PADA RASA NYERI Sebaiknya, pilihan utama dari intervensi ditujukan langsung pada sumber nyeri. Suatu pemeriksaan menyeluruh untuk mengidentifikasi kerusakan yang berhubungan dengan kondisi rasa nyeri akan merujuk pada intervensi langsung. Intervensi yang di lakukan dapat menyertakan latihan terapeutik, mobilisasi atau manipulasi sendi, dan alat bantu lainnya. Intervensi ini akan mengurangi stress dan mengkoreksi struktur sendi, mengkoreksi keseimbangan otot, dan meningkatkan daya tahan struktur jaringan terhadap syok. Pemilihan dari terapi yang sesuai harus menyertakan pertimbangan kontraindikasi yang berhubungan dengan faktor premorbid pada pasien (seperti osteoporosis atau osteopenia, dan boleh menyesuaikan dengan parameter pemeriksaan umum untuk mengakomodasi faktor komorbid dan keadaan kesehatan pasien. Walaupun pengoreksian penyebab dari rasa nyeri selalu diinginkan, kadang-kadang tidak mungkin dilakukan. Meskipun pemeriksaan tidak secara menyeluruh mengungkap sumber rasa nyeri, tidak mungkin mendapatkan fisikal terapi atau bahkan intervensi terapi fisik yang menekankan pada sumber rasa nyeri. Dalam kasus ini , penatalaksanaan langsung mengenai perawatan nyeri akan meningkatkan kemampuan pasien untuk mentolerasi penatalaksanaan aktif. Penatalaksanaan pasif semata-mata terfokus pada mengurangi gejala nyeri sementara (seperti terapi panas, cryotherapi, transcutaneous electrical nerve stimulatin) akan digunakan sebagai sebagian dari intervensi terapi fisik. Modalitas ini seharusnya bermakna sebagai suatu akhir, akhir dari mengurangi rasa nyeri cukup untuk mengijinkan pasien berpartisipasi dalam penatalaksanaan aktif subsequent yang bertujuan mempengaruhi kemampuan fungsional .

AGEN PEMANAS Walaupun agen pemanas sering digunakan untuk terapi fisik pada pasien dengan nyeri, efek dari agen pemanas pada dewasa tua adalah terbatas. Philadelpia panel , suatu grup yang mengkhususkan dalam mengembangkan panduan penatalaksanaan masalah

musculoskeletal, menemukan bahwa kurang bukti yang adekuat mengenai agen pemanas (ter,ultrasound) untuk terapi pada punggung bawah, lutut dan nyeri leher, namun berdasarkan bukti diindikasikan bahwa ultrasound efektif pada penatalaksanaan calcific tendinitis di bahu. Walaupun penelitian mengenai dewasa tua termasuk dalam review process, mayoritas literature memfokuskan pada populasi yang lebih muda dan tidak ada analisis dari efek potensi tatalaksana banding pada umur subjek. Riset terakhir menunjukkan bahwa ketika agen fisik dipakai untuk latihan, wanita tua dengan osteoarthritis lutut mengeluarkan tenaga lebih selama latihan isokenetik, mengsugesti bahwa pengurangan rasa sakit dengan meningkatkan kemampuan otot. Perubahan puncak tenaga yang dihasilkan agen pemanas paling dramatis pada pengukuran ekstensi lutut, dengan keuntungan dari penatalaksanaan berkisar antara 3.35N-m sampai 16.05 N-m, tergantung dari grup terapi dan uji kecepatan sudut. Hasil ini mendukung bahwa agen pemanas ditekankan pada latihan untuk meningkatkan performa selama sesi latihan, walaupun efek jangka panjang pendekatan ini belum dipelajari. Agen pemanas biasanya digunakan pada terapi nyeri yang kronik. Pada penelitian dengan 272 orang tua berumur 72 tahun dan lebih tua, 28% dilaporkan beberapa bentuk dari nyeri kronik menggunakan pemanasan atau agen pendingin. Diantara orang dengan pendapatan rendah dan kaum minorotas, agen pemanas akan sangat menolong untuk menangaini nyeri arthritis untuk 33% kulit hitam dan 40% subjek hispanik. Karena pemanas dan pendingin membawa beberapa resiko terjadinya luka, maka edukasi pasien tentang penggunaan yang sesuai memegang peranan penting bagi teraphist. Umumnya prosedur untuk pemakaian agen pemanas disediakan dimana saja. TERAPI MANUAL

Kami secara khusus memikirkan tentang mobilisasi dan manipulasi sebagai peranan penting dalam pemulihan mobilitas sendi. Bagaimanapun mereka memegang peranan untuk mengontrol rasa nyeri. Walaupun belum ada bukti yang cukup mengenai penggunaan mobilisasi dan manipulasi sendi pada dewasa tua, penelitian ditujukan pada penatalaksanaan osteoartritis lutut dan pinggang, suatu kondisi yang umumnya diderita dewasa tua. Suatu tinjauan dari 38 penelitian mengemukakan bahwa bukti level B (fair) mendukung kombinasi terapi manipulative denagn latihan fisik untuk penatalaksanaan osteoarthritis lutut, dan bukti level C (limited) mendukung kombinasi terapi manipulative dan latihan fisik pada pasien denagn osteoarthritis pinggang. Bukti yang terbatas juga ditemukan untuk penggunaan manual terapi padamasalah kaki dan mata kaki. Dalam salah satu contoh protokol peninjauan yang memegang efek menguntungkan pada pasien dengan osteoarthritis pinggang, grup penatalaksana menerima program dengan mengombinasikan manipulasi dengan daya dorong ataupun tanpa daya dorong ke sendi pinggang 2x sehari untuk mencapai keluaran yang bermanfaat dalam grup latihan fisik. Manfaat dalam istilah intensitas nyeri, fungsi dan range of motion akan dicapai dalam 6 bulan. Pada penelitian terkontrol laiinya pada pasien dengan osteoarthritis lutut, large amplitude oscillations pada tibia di femur meningkatkan tekanan ambang nyeri pada lutut sekitar 21% daripada terapi control manual. Mobilisasi lutut juga menurun pada waktu gerakan duduk ke berdiri sekitar 5% selama waktu pretreatment, 13% perbedaan dilihat pada grup control yang tidak diterapi,kontrasnya didemonstrasikan 8% meningkat pada gerakan duduk ke berdiri. Karena hanya pengukuran posttreatment yang diukur, tidak jelas seberapa lama terapi efek terapi ini berjalan. Sebuah tinjauan Cochrane dari penelitian mengenai pengobatan sakit kepala

menyimpulkan bahwa, meskipun keterbatasan yang cukup besar dalam desain penelitian, ada bukti yang mendukung penggunaan manipulasi tulang belakang sebagai profilaksis pengobatan berbagai jenis sakit kepala. Ini Penting untuk dicatat bahwa usia subjek untuk studi termasuk dalam kajian ini diperpanjang sampai usia 78 tahun. Pedoman klinis American Pain Society menunjukkan bahwa ada bukti bahwa manipulasi tulang belakang efektif untuk pengelolaan nyeri tulang belakang yang persisten, dan sebuah penelitian terbaru tentang pasien yang lebih muda (usia 18 sampai 45 tahun) menunjukkan manfaat dari manipulasi thoracic-spine untuk

manajemen pasien dengan nyeri leher akut. Sebuah tinjauan sistematis Cochrane menyimpulkan bahwa panduan terapi saja tidak cukup dalam manajemen nyeri leher persisten. Namun, ada bukti kuat bahwa baik manipulasi atau mobilisasi dikombinasikan dengan olahraga yang efektif dalam mengurangi nyeri, sampai dengan peningkatan 41% pada kondisi baik. Tinjauan ini juga menyimpulkan bahwa terapi manual dengan latihan akan meningkatkan fungsi dan pasien akan merasakan efek global dari pengobatan. TENS Nyeri akut. Studi terbaru dari dukungan masyarakat internasional menunjukkan peningkatan penggunaan TENS frekuensi tinggi (frekuensi denyut pada atau lebih besar dari 80 perdetik) intensiqt di sensorik tinggi untuk pengobatan nyeri pasca operasi. Frekuensi tinggi TENS tingkat sensorik (juga dikenal sebagai "TENS konvensional") telah terbukti efektif dalam mengurangi intensitas nyeri dan membatasi penggunaan obat nyeri setelah pembedahan jantung dan posterolateral thoracotomy dan juga untuk mengurangi rasa sakit dan meningkatkan kinerja pada pemeriksaan spirometri setelah pembedahan jantung dan pembedahan perut. TENS juga telah terbukti menurunkan nyeri dari luka mengganti baju pasca operasi dan mengurangi rasa sakit dan kecemasan di kalangan yang lebih dewasa selama transportasi ambulans pada cedera traumatic pinggang. TENS frekuensi tinggi tampaknya merupakan aplikasi TENS paling efektif untuk nyeri pascaoperasi dan dapat digunakan dengan frekuensi modulasi untuk mengontrol akomodasi neurologis. Tabel 21-1 merangkum kunci parameter dari studi yang mempelajari TENS untuk manajemen nyeri pasca operasi. Tinjauan yang meneliti dampak TENS pada ambang nyeri untuk membantu menyoroti parameter pengobatan. TENS frekuensi tinggi, dipertahankan pada tingkat sensorik tinggi tetapi di bawah ambang nyeri, meningkatkan induksi eksperimental ambang nyeri, sedangkan intensitas rendah TENS (dipertahankan hanya pada ambang

sensori) tidak, dan stimulasi dengan intensitas tinggi pada dua tempat akan memberikan kenaikan ambang nyeri yang lebih besar daripada stimulasi pada satu tempat, terutama ketika stimulasi dipasang pada frekuensi yang berbeda (seperti contoh frekuensi tinggi pada satu tempat dan frekuensi rendah pada tempat lainnya). Pada pemeriksaan laboratorium pada tikus, baik TENS frekuensi tinggi dan frekuensi rendah ditemukan untuk mengurangi indiksi nyeri eksperimental. Namun, efek frekuensi rendah tidak terlihat ketika naltrexone (penghambat opiat) diberikan sebelum pengobatan sementara dampak dari TENS frekuensi tinggi tidak terpengaruh oleh pretreatment dengan naltrexon. Hal ini menunjukkan bahwa TENS frekuensi rendah dan TENS frekuensi tinggi mencapai kontrol rasa sakit melalui mekanisme yang berbeda, dengan TENS frekuensi rendah mengaktifkan pelepasan opiat endogen. Nyeri persisten. Bukti penggunaan TENS dalam pengelolaan nyeri persisten kurang meyakinkan. Sebuah penelitian kecil mengenai orang dewasa dengan nyeri persisten menunjukkan bahwa TENS ditoleransi oleh orang dewasa yang lebih tua, dan dalam jangka pendek penurunan nyeri dengan kedua tingkat frekuensi TENS

"Konvensional" dan aplikasi bursed-mode. Meskipun kekhawatiran akan tidak cukup bukti untuk membedakan

efektivitas relatif antara berbagai kategori aplikasi TENS (misalnya, "acupuncturelike vs TENS "Konvensional" frekuensi tinggi), tinjauan sistematis Cochrane menyimpulkan bahwa TENS memiliki manfaat positif sebagai pengobatan tambahan untuk pasien dengan nyeri akibat arthritis tangan. Subjek mencapai penurunan 67% pada nyeri saat istirahat setelah 3 minggu menjalani TENS seperti akupuntur, dan penurunan bermakna secara klinis, signifikan secara statistik, tetapi tidak dalam nyeri tekan bersama dengan aplikasi tinggi TENS frekuensi tinggi. Selanjutnya, metaanalisis dari efek jangka pendek dari berbagai perawatan untuk pasien dengan osteoarthritis lutut menyimpulkan bahwa TENS (termasuk terapi saat ini interferensial) adalah efektif dalam mencapai pengurangan klinis dalam rasa sakit

yang terkait dengan osteoarthritis lutut. Penulis mencatat bahwa secara klinis perubahan yang berarti dalam status nyeri dipertahankan selama 1 sampai 2 bulan setelah masa pengobatan. Meskipun kesimpulan positif mengenai penggunaan TENS, kelemahan metodologis dari penelitian yang diterbitkan membatasi kemampuan untuk mendukung penggunaan TENS pada kondisi nyeri persisten. Sebuah tinjauan sistematis terakhir mengenai TENS untuk nyeri persisten menyimpulkan bahwa jumlah yang tidak cukup berkualitas tinggi melalui percobaan klinis secara acak untuk mengevaluasi penggunaan TENS pada pengelolaan nyeri persisten. Tindakan pencegahan dan kontraindikasi penting untuk dicatat saat menggunakan TENS pada populasi umum. Penggunaan TENS diatas daerah dada: daerah dan penggunaannya pada pasien yang telah menanamkan perangkat medis seperti defibrillator cardioverter implan (LCD) t agak kontroversial. Ada bukti bahwa TENS mengganggu pemantauan electrocardiac, dan aplikasi TENS adalah sebanding dengan ventricular fibrillation, elektrokardiografi atau takikardia ventrikel.

Berdasarkan temuan bahwa lebih dari 50% subyek dalam percobaan kecil (11 = 30) mengalami gangguan dari TENS, apakah diterapkan secara lokal atau di pinggul, penggunaan TENS pada pasien dengan ICD tidak direkomendasikan. Pasien dengan alat pacu jantung, monitoring elektrokardiografi selama penggunaan TENS direkomendasikan berdasarkan ketergantungan penggunaanya oleh pasien. LOW LEVEL LASER THERAPY (LLLT) Studi tentang penggunaan LLLT untuk pengobatan rasa sakit yang terkait dengan l

osteoartritis lutut umumnya sedikit. Namun, tinjauan sistematis dan meta-analisis dari lima studi terakhir dengan usia rata-rata subjek 66,7 tahun menyimpulkan bahwa LLLT, bila diterapkan dengan optimal akan menghasilkan peningkatan perbaikan klinis yang jelas dalam nyeri (24,2% perbaikan intensitas nyeri dibandingkan kontrol

plasebo). Parameter didukung dengan dosis 2 sampai 12 j 904-nm laser, dan 20-48 j 830-nm laser, diaplikasikan dua sampai delapan titik di atas kapsul sendi. Penelitian lain dengan sampel yang lebih muda mengemukakan bahwa LLLT efektif dalam mengurangi rasa sakit yang terkait dengan disfungsi sendi temporomandibular. Sebuah tinjauan ulang sistematis Cochrane mengemukakan hasil campuran untuk pengobatan nyeri punggung yang tidak spesifik, dan suatu studi terkontrol mengemukakan LLLT tidak efektif dalam mengurangi nyeri bahu pada pasien dengan rheumatoid arthritis. Oleh karena itu, saat ini, penggunaan LLLT untuk pengelolaan nyeri lain selain yang terkait dengan osteoarthritis lutut tidak didukung oleh literatur. PERANGKAT PELINDUNG DAN PENDUKUNG Ada beberapa bukti bahwa perangkat pelindung dan pendukung menghasilkan penurunan dalam intensitas nyeri dan peningkatan fungsi untuk pasien dengan ketidakstabilan sendi atau malalignment. Therapeutic tapping pada patela efektif mereposisi dalam upaya penurunan rasa sakit dan meningkatkan fungsi pada pasien dengan osteoarthritis lutut. Pasien dengan metatarsalgia terkait dengan rheumatoid arthritis yang terbukti menurunkan nyeri menggunakan custom-fitted foot orthosis, dan pasien dengan pembedahan sternum atau pemisahan sternalis menurunkan nyeri menggunakan dukungan eksternal untuk menstabilisasi sternum. Namun, penggunaan perangkat pendukung untuk mencegah glenohumeral suhluxation setelah stroke akan menunda timbulnya rasa sakit, tidak ada bukti bahwa perangkat yang efektif dalam mencegah rasa sakit atau mengurangi rasa sakit. Keputusan mengenai penggunaan pelindung atau perangkat mendukung karenanya harus berdasarkan informasi yang diperoleh pada pemeriksaan individual pasien. LATIHAN

Pernyataan ahli konsensus dan peninjauan secara konsisten menunjukkan bahwa olahraga aman dan efektif dalam meningkatkan kesehatan dewasa tua,

termasuk tingkat penurunan rasa sakit. Dalam meninjau bukti yang tersedia, The American Geriatrics Society Panel dalam Persistant Pain in Older Persons merekomendasikan agar semua orang dewasa tua dengan

nyeri terus-menerus berpartisipasi dalam program aktivitas fisik individual dengan kebutuhan pasien dan menggabungkan fleksibilitas, penguatan, dan latihan daya tahan. Panel yang mengutip bukti yang kuat (Tingkat I) menyimpulkan bahwa dokter harus selalu merekomendasikan ini. Keputusan kemudian terletak dalam pemilihan yang latihan untuk memasukkan ke dalam program pengobatan. Jelas, latihan khusus untuk gangguan pasien dalam

fungsi otot dan mobilitas sendi ditunjukkan. Sebagai yang telah direkomendasikan sebelumnya, komponen lainnya juga harus disertakan. Berikut ini adalah ringkasan singkat dari penelitian

mengenai dampak pada rasa sakit fleksibilitas, aerobik, dan latihan penguatan. Latihan Fleksibilitas. Dalam satu studi, latihan peregangan / fleksibilitas ditemukan memiliki dampak yang lebih menguntungkan pada nyeri tubuh daripada program yang difokuskan pada latihan ketahanan dan kekuatan. Namun, penelitian lain telah menunjukkan program latihan kekuatan yang memberikan pengurangan nyeri yang lebih baik pada orang dewasa dengan arthritis. Berdasarkan bukti berkualitas menengah, yoga adalah salah satu intervensi nonfarmakologik yang

direkomendasikan oleh American College of Doctor and American Pain Society untuk pengelolaan nyeri punggung bawah. Latihan aerobik. Meskipun penelitian pada orang dewasa dengan riwayat radang sendi menemukan bahwa sendi gejala yang tidak diperparah atau mengurangi dengan bersepeda, latihan kekuatan, atau kombinasi dari keduanya, penelitian lain menunjukkan hasil yang lebih menguntungkan. Sebuah studi kecil menggabungkan bersepeda 12-minggu untuk orang dewasa dengan nyeri punggung terus-menerus

menghasilkan peningkatkan fungsi fisik dan penurunan gejala nyeri punggung. Individu dengan osteoarthritis kondisi medis komorbid telah membaik dengan program latihan aerobik 18-bulan, sedangkan tidak ada perbaikan pada peserta program latihan beban. Aktivitas berjalan telah telah terbukti untuk menghasilkan manfaat kesehatan dan meningkatkan skor nyeri, yang belum menopang program berjalan adalah bermasalah, dan penghentian hasil program dengan hilangnya tingkat keuntungan dari program. Semakin tinggi level dari program kepatuhan terkait dengan programs. Latihan Penguatan. Meskipun terapi fisik terdiri dari latihan ringan (isometrik, situp, melompat, push-up), pijat, taping, dan mobilisasi sendi untuk pasien dengan osteoarthritis lutut tidak lebih efektif untuk mengurangi rasa sakit dan cacat dari sham sound,latihan penguatan rumahan 4 bulan progresif menghasilkan peningkatan yang dilaporkan perbaikan fungsi fisik dan penurunan nyeri. Program ini menggunakan melompat dan latihan-langkah dan latihan open-chain menggunakan beban pergelangan kaki manset, dengan berbagai target dirasakan kesulitan untuk latihan antara 6 dan 8 pada skala 0 sampai 10. Perlawanan meningkat dengan memperluas berbagai squat / langkah, dan dengan meningkatkan bobot manset dalam 1-lb bertahap, hingga maksimum 20 per kaki. Demikian pula, sebuah program fit and strong berbasis pusat (dengan latihan di rumah yang di follow up) menggabungkan pengkondisian, peregangan, dan penguatan komponen menghasilkan peningkatkan 6-m waktu berjalan dan penurunan kekakuan sendi. Komponen penguatan Fit dan Kuat band resistensi digunakan dan bobot manset, meningkat pada 0,5-lb bertahap sesuai dengan standar protocol. hasil yang lebih baik dari latihan

PROGRAM PATIENT SELF MANAGEMENT

Sebuah metaanalisis dampak dari latihan pada orang dewasa dengan osteoarthritis mengungkapkan bahwa olahraga saja tidak menghasilkan perbaikan dalam kesejahteraan peserta program psikologis, menunjukkan kebutuhan untuk intervensi lain untuk merujuk pada beban mental persisten. Mengingat dampak tinggi rasa sakit pada psikologis dan kesejahteraan sosial, menggabungkan terapi untuk mengatasi aspek nyeri yang tepat untuk diri managernent.

Yang paling diketahui dan dipelajari dengan baik. Program manajemen diri untuk pasien yang memiliki kondisi kesehatan kronis adalah Arthritis Yayasan Swadaya program. Kelompok intervensi ini mengajarkan individu dengan penyakit arthritis atau terkait bagaimana mengurangi dampak penyakit mereka pada fungsi sehari-hari. Pendidikan pada lesi ini dipimpin oleh orang awam yang terlatih, yang mengajar peserta keterampilan coping tertentu seperti relaksasi, visual

citra, dan penggunaan pemanasan dan pendinginan agen. Sesi juga mencakup informasi tentang pengelolaan obat, gizi, pengurangan stres, dan metode untuk mengurangi tekanan sendi seperti menggunakan alat bantu dan mondar-mandir kegiatan. Sebuah badan besar penelitian memverifikasi bahwa program ini menimbulkan selfefficacy peserta untuk mengelola penyakit mereka, mengurangi nyeri kecacatan menurun, olahraga meningkatkan dokter. Pada self-help program, kinerja satu dan mengurangi menggabungkan

kunjungan

seperti

Arthritis Foundation program dengan latihan Program, sebuah program yang menangani kondisi kronis dan program swadaya memberikan manfaat dalam hal nyeri pengurangan, meningkatkan efektivitas pengelolaan diri, dan cacat berkurang pada orang dewasa yang lebih tua dengan nyeri kondisi persisten. Kunci pesan disorot oleh : Penelitian adalah sebagai berikut. Pertama pendidikan, pasien dalam strategi selfcare dalam mengelola nyeri dan memanfaatkan strategi coping (misalnya, penggunaan rumah diberikan agen pemanasan atau pendinginan, relaksasi, citra) dan mengurangi stres sendi melalui alat bantu akan mengurangi ketergantungan pasien

pada alat perawatan kesehatan, meningkatkan nya kemampuan diri, dan meningkatkan fungsi. Kedua, terapis harus mempertimbangkan pasien / klien untuk membentuk program kelompok manajemen diri. Program kelompok memungkinkan peserta untuk belajar dari satu sama lain, menempatkan masalah mereka sendiri ke dalam perspektif, dan menikmati dukungan sosial dengan teman sebaya mereka. Meskipun meta-analisis dari laporan arthritis mengungkapkan bahwa efek

mengurangi rasa sakit dan cacat (efek ukuran untuk pengurangan nyeri = 0,12, untuk cacat = .07 %). Keberadaan program secara menyeluruh membuat intervensi ini sesuai untuk pasien dengan kondisi nyeri persisten, luasnya ketersediaan program tersebut dan rendahnya biaya dapat membuat upaya intervensi ini bermanfaat bagi pasien dengan kondisi nyeri persisten. PENDEKATAN PERILAKU-KOGNITIF TERHADAP MANAJEMEN NYERI Cognitive behavioral therapy (CBT) berusaha untuk meningkatkan kontrol terhadap nyeri dengan menggunakan beragam teknik psikologis. Adapun yang mendasari terapi ini adalah gagasan bahwa keyakinan seseorang, sikap, dan perilaku memainkan peran utama dalam menentukan pengalaman keseluruhan rasa sakit; bahwa pikiran dan emosi mempengaruhi persepsi rasa sakit dan perilaku nyeri, dan bahwa pasien dapat mempelajari cara-cara adaptif

berpikir dan merasakan. Standar protokol CBT terhadap nyeri berusaha untuk (1) mengajarkan pasien secara kognitif spesifik dan perilaku keterampilan untuk mengelola rasa sakit; (2) mengajarkan pasien untuk mengenali pikiran tertentu, keyakinan, emosi, dan perilaku

(Menghindari kegiatan) yang memiliki efek pada nyeri, dan (3) menekankan peran utama bahwa pasien dapat bermain di pengendalian rasa sakit mereka sendiri. CBT disediakan oleh psikoterapis dan telah terbukti berkhasiat untuk mengurangi rasa sakit dan cacat tingkat antara orang-orang dengan beragam masalah nyeri yang persisten. Intervensi khusus untuk manajemen nyeri termasuk instruksi dalam teori

nyeri (misalnya, nyeri tidak sama membahayakan, dampak dari pikiran / emosi pada nyeri persepsi dan perilaku), latihan relaksasi, gangguan

teknik (misalnya, aktivitas penjadwalan menyenangkan, visual citra), dan restrukturisasi kognitif nyeri (menafsir sensasi, membuat bencana mengendalikan nyeri). Meskipun studi efikasi banyak telah menunjukkan manfaat tertentu, beberapa orang dewasa menggunakan teknik cognitivebehavioral untuk mengelola nyeri. Meskipun beberapa teknik kognitif-perilaku yang dimasukkan menjadi self-help program (misalnya, relaksasi dan citra adalah diajarkan dalam program arthritis selfhelp Foundation), pelatihan lebih intensif untuk teknik ini mungkin tidak secara luas tersedia, membatasi penggunaannya untuk manajemen nyeri. Umum hambatan yang terkait dengan teknik relaksasi nonuse sebagai bentuk CBT-informasi manajemen diri antara orang dewasa yang lebih tua termasuk kurangnya akses ke intervensi dan faktor-faktor internal seperti konflik waktu, dan keprihatinan dengan efikasi

pengobatan. Meskipun tidak memenuhi syarat sebagai kognitif-perilaku, terapis fisik mampu mengadopsi perspektif kognitif-perilaku ketika merawat pasien dengan memasukkan instruksi pendekatan kognitif-perilaku

dan praktek yang spesifik mengatasi keterampilan seperti diafragma, relaksasi pernapasan teknik, dan citra visual. Lainnya strategi koping terkait dengan terapi baik CBT dan fisik termasuk konsep kegiatan mondar-mandir untuk menghindari rasa sakit dan penetapan tujuan progresif. Meskipun literatur dari kedua manajemen diri dan psikologi memvalidasi

efektivitas intervensi untuk manajemen nyeri, saat ini terapis fisik paling tidak menggunakan teknik ini sebagai strategi manajemen nyeri. Penting untuk dicatat bahwa beberapa pasien dengan masalah nyeri memiliki tekanan psikologis substansial dan mungkin memerlukan pengobatan oleh seorang psikolog atau konselor

yang terampil dalam bekerja dengan pasien dengan masalah nyeri. Tingkat kecemasan yang tinggi, depresi,dan keputusasaan adalah indikator bahwa pasien mungkin perlu rujukan ke seorang psikolog dan manajemen dari perspektif interdisipliner. Standar langkah-langkah seperti kuesioner Keyakinan Penghindaran Ketakutan atau skala depresi dapat membantu untuk mengidentifikasi pasien yang akan mendapat manfaat dari rujukan ke kesehatan mental

profesional yang terampil dalam menggunakan CBT dalam pengelolaan nyeri. STUDI KASUS

Studi Kasus 1

Mr G adalah seorang pria 75 tahun yang ter jatuh 2 minggu lalu dan menderita patah tulang leher femoralis kiri. Sebelum ini cedera, pasien tinggal mandiri di kamar tidur satu apartemen di sebuah kompleks perumahan senior. Mr G menderita emfisema dan depresi ringan. Riwayat medisnya rumit dan obat-obatan sebelum hospitalisasi termasuk albuterol dan multivitamin. Patah tulang distabilkan dengan sekrup kompresi dan side plate fixation. Pascaoperasi Mr G melaporkan rasa nyeri tingkat tinggi dan pasien mulai dikontrol analgesia (PCA) dengan hydromorphone. Pemeriksaan fisik terapi awal terjadi pada hari pertama pasca operasi. Mr G mengeluh sakit intens selama pengujian rentang gerak dan mobilitas, pelaporan mengenai nyeri di pinggul dan di lokasi bedah, yang dinilai dengan 6 dari 10 pada skala penilaian numerik. Meskipun penggunaan PCA, Mr G terus mengeluh sakit yang intens ketika meninggalkan ekstremitas bawahnya telah dipindahkan secara pasif, dan ia tidak mau untuk memulai gerakan aktif karena nyeri. Mr G menolak bekerja lebih lanjut atau latihan sampai tingkat rasa sakitnya berkurang. Mengingat manfaat yang dikenal terapi fisik awal patah tulang pinggul operasi berikut, terapis khawatir bahwa rehabilitasi tertunda akan mempengaruhi prognosis nya untuk kembali ke hidup mandiri. TENS frekuensi tinggi (100 Hz) adalah diterapkan

menggunakan stimulator dual-channel dengan satu set 2x4 in. elektroda di situs sayatan (satu saluran) dan set kedua pada aspek anterior dan posterior sendi panggul (saluran kedua). Intensitas disesuaikan dengan kuat namun ditoleransi tingkat di bawah ambang motor. Pasien diinstruksikan untuk meningkatkan intensitas TENS yang diperlukan untuk mempertahankan sensasi yang kuat. Setelah 20 menit dari aplikasi TENS, pasien mampu

mentoleransi aktif-dibantu jangkauan gerak dari kiri bawah ekstremitas, dan transfer ke duduk di sisi tempat tidur. Pada sore hari pertama pasca operasi Mr G ditransfer ke kursi menggunakan walker bergulir dan bantuan dari terapis fisik. Dia diperintahkan dalam penggunaan TENS, dan dia terus menggunakannya pada saat dibutuhkan sampai keluar rumah sakit pada pasca operasi hari ketiga. Pada saat dikeluarkan, Mr G mampu mandiri menerapkan dan menyesuaikan parameter elektroda mesin, menggunakan unit TENS sambil berambulasi 75 + kaki dengan alat bantu jalan bergulir, dan naik / turun 6-in. Peredaman, dan 1 bulan sewa TENS telah diatur, dan terapi fisik kesehatan di rumah telah diatur untuk memastikan kesinambungan perawatan.

Studi Kasus 2 Ny. O adalah guru sekolah 72 tahun pensiunan yang pindah ke sebuah komunitas pensiunan di pegunungan Vermont. Dia tinggal bersama suami dan menikmati masa pensiun, bermain tenis dua kali seminggu, treadmill berjalan tiga kali seminggu, dua minggu latihan beban, dan mendaki 2 hingga 5 mil setiap akhir pekan. Dia dievaluasi fisik dalam pasien rawat jalan dengan keluhan utama nyeri lutut anterior kanan yang mengganggu kemampuannya untuk dalam tenis dan mendaki di daerah perbukitan. Nyeri bertambah ketika naik tangga atau bukit, dan berkurang dengan istirahat. Ny. O tidak ada riwayat cedera lutut, dan mengasumsikan bahwa masalah ini adalah karena usia tua. Sebelumnya riwayat medis meliputi pengobatan konservatif d bahu dengan terapi fisik 10 tahun yang lalu, osteopenia

didiagnosis 8 tahun lalu, dan diagnosis baru-baru inigangguan pendengaran ringan yang dia tidak dalam pengobatan. Ny. O mengambil alendronat (Fosamaxl dan suplemen kalsium dan vitamin D untuk osteopenia, sebuah

generik multivitamin, dan acetaminophen seperti yang diperlukan untuk nyeri. Ia melaporkan bahwa sakit lutut telah menyebabkan lebih hati-hati. Dia ingin kembali menjadi lebih bugar dan latihan yang terjadwal terutama karena kekhawatirannya terhadap kekuatan ototnya. Dia melaporkan bahwa dokternya memerintahkan radiografi rutin lututnya, dengan temuan perubahan degenerative konsisten dengan DJD ringan. Nyeri digambarkan sebagai "kaku" dan "pegal." Menggunakan skala rating numerikl, dia dinilai nyeri di awal pemeriksaan sebagai 3 dari 10 dan dilaporkan intensitas tertinggi sebagai 5 dari 10 ketika pendakian yang panjang. Pemeriksaan Fisik. Tanda-tanda vital: Tekanan darah 125/78 mmHg; frekuensi pernapasan = 12 napas / menit; denyut jantung = 74 denyut / menit. Palpasi mengungkapkan kehangatan ringan pada aspek anterior lutut kanan dibandingkan dengan kiri. Postur menunjukkan posisi kepala sedikit ke depan dengan kepala dimiringkan sedikit ke kanan. Berat digeser sedikit ke kiri tengah. Patela adalah tercatat diposisikan sedikit lateral garis tengah di berdiri. Pasien secara independen tanpa bantu wakil dengan waktu sikap sedikit menurun di sebelah kanan. Tes cepat menunjukkan penurunan kemampuan untuk jongkok, dengan berat bergeser ke ujung kiri bawah selama latihan ini. Berbagai pengujian aktif mengungkapkan keterbatasan gerak di ekstensi lutut kanan adalah 0 sampai 120 derajat fleksi, dibandingkan dengan 0 sampai 135 derajat pada lutut kiri. Pengujian fleksibilitas mengungkapkan sesak di hamstrings bilateral. Pengukuran kekuatan otot menggunakan tangan-diadakan dinamometer adalah ekstensi lutut L: 50 lbs, R: 35 lbs dengan nyeri pada pengujian; lutut fleksi L: 30 lbs, R: 29 lbs. Kekuatan gastroc-soleus diuji dengan tumit-up L sepihak adalah: 10 pengulangan; R: 9 pengulangan. Krepitus ringan dicatat bilateral dengan uji dari ekstensor lutut dan pengujian rentang gerak pasif. Dalam keadaan

terlentang, patela dicatat untuk diposisikan lateral garis tengah, tapi mobilitas pasif memungkinkan penyelarasan patela tepat. Evaluasi. Tanda-tanda Ny. O dan gejala konsisten dengan diagnosis osteoartritis, tetapi peningkatan nyeri pada lutut anterior diperparah dengan tangga / bukit, nyeri pada kekuatan lutut ekstensor, dan posisi patela menunjukkan sindrom nyeri

potensial patellofemoral. Mengingat gaya hidup aktif dan motivasi, prognosis untuk pemulihan fungsi premorbid yang sangat baik. Rencana Perawatan. Jangka panjang tujuan mencakup kembali ke tenis dan hiking, dengan kekuatan otot penuh dalam 1 bulan. Terapis Ny. O memilih untuk menggunakan patela taping, hamstring peregangan, penguatan paha depan, dan

berjalan sebagai rencana pengobatan awal. pengobatan awal termasuk patela taping tepat untuk memberikan meluncur medial, miring medial, dan kemiringan anteroposterior patela diikuti dengan latihan termasuk peregangan pasif

urat-urat lutut bilateral, jongkok ke ~ 90 derajat lutut, lutut fleksi ekstensi termasuk penguatan tiga set dari 10 pengulangan ekstensi lutut 75% dari nya 1 pengulangan maksimal. Ny. O diperintahkan untuk latihan di tempat selama 1 minggu, terus latihan nya di rumah dan di pusat kebugaran, memodifikasi rutinnya latihan untuk memasukkan berjalan pada permukaan tingkat untuk 30 menit 3 sampai 4 hari seminggu,daripada hiking akhir pekan. Perkembangan yang direncanakan pengobatan termasuk mengajar pasien taping sendiri, perkembangan latihan penguatan yang diperlukan, evaluasi keseimbangan / stabilitas, dan kemajuan berjalan untuk memasukkan bukit dengan permukaan beraspal, secara bertahap kembali ke bukit berjalan di mendaki jalan. Studi Kasus 3 Ny. D adalah seorang wanita 84 tahun yang terlihat secara fisik termometer

APY dengan keluhan utama nyeri punggung bawah selama kurang lebih 3 tahun namun intensitas meningkat dalam 2 minggu terakhir setelah ia mengalami

penurunan fungsi pada dirinya di rumah. Ny. D melaporkan ia mampu bangkit dari lantai sendiri menggunakan furnitur untuk dukungan, tetapi menunjukkan bahwa proses itu sangat menyakitkan dan menguras fisik. Dia melaporkan bahwa dia tidak melihat dokter sampai 1 minggu setelah musim gugur, ketika ia secara teratur membuat jadwal janji dengan dokter perawatan primer nya. Dia melaporkan bahwa dokternya "bersikeras" bahwa dia datang untuk terapi fisik. Laporan radiografi mengindikasikan tidak ada tanda-tanda fraktur. Riwayat sosial mengungkapkan bahwa suami Mrs D meninggal 4 tahun yang lalu, dan sahabat terbaiknya meninggal tahun lalu. Dia tinggal sendirian di sebuah apartemen satu tingkat kecil di komplek perumahan senior. Riwayat medis yang bersangkutan termasuk diagnosis dari osteoarthritis pada lutut bilateral, penyakit disk degeneratif, dan stenosis lumbalis ringan pusat. Ny D memerlukan asetaminofen untuk rasa sakitnya, dan vitamin B12 dan suplemen kalsium. Ia melaporkan obat nyeri sebelumnya tetapi tidak bisa mengingat yang mana. Dia mengatakan dia tidak dapat mentolerir obat-obat lain karena mereka disebabkan mengantuk, pusing, dan konstipasi. Dia juga melaporkan kekhawatiran bahwa dia akan menjadi tergantung pada obat-obatan, membawa mereka pada dosis lebih tinggi. Mrs D melaporkan menghabiskan sebagian besar waktunya di kursi malas melakukan teka-teki silang. Ia melaporkan kesulitan membersihkan rumah, belanja, memasak, berjalan, mandi, dan berpakaian karena rasa sakit dan menunjukkan bahwa dia tidak memiliki bantuan dengan kegiatan ini. Penilaian nyeri. Mrs D menggambarkan rasa sakitnya yang intens, sensasi sakit seluruh lutut bilateral dengan punggung bawah, dengan tajam, linu, menusuk di punggungnya setelah bergerak dari terlentang ke duduk dan sesekali duduk untuk berdiri. Skor nya pada Nyeri Cacat Geriatric Indeks 34 dari 42, menunjukkan masalah sakit parah. Karena Ny. D menggambarkan kesulitan besar dengan berbagai kegiatan di rumah, dan laporan terbatas sosial interaksi, Rating Skala Depresi Geriatri 13 dari 15 pada GDR, menunjukkan depresi berat, dan 27 dari 30 pada

Kuesioner Ketakutan Keyakinan Penghindaran aktivitas fisik skala, menunjukkan keyakinan takut menghindar. Pemeriksaan Fisik. Sebuah pemeriksaan awal dilakukan karena keluhan Mrs D rasa sakit dan penolakan untuk mencoba pengujian kekuatan formal. Tekanan darah 140/85 mmHg adalah, denyut jantung 78 x/m dan pernapasan 14 napas / menit dan teratur. Ny. D digambarkan seorang wanita tua yang rapuh dengan alat bantu jalan bergulir menggunakan langkah pendek panjang. Pengamatan mengungkapkan postur tertekuk kepala, bahu melengkung, fleksi seluruh tulang belakang, pinggul, dan lutut. Dia menolak untuk mencoba jongkok. keprihatinan dengan rasa sakit dan jatuh. Ny. D bergerak dari berdiri ke duduk secara independen dan cau-

berhati-hati. Duduk hingga telentang biasa dilakukan sendiri tetapi dengan keluhan nyeri. Tiga puluh detik diulang; mampu untuk berpindah dari duduk untuk berdiri enam kali, menempatkan dirinya di bawah persentil 10 untuk kekuatan tubuh fungsional rendah. Pengujian fleksibilitas mengungkapkan sesak dalam bilateral hamstring, fleksor pinggul, pektoralis mayor, dan teres mayor / latissimus dorsi / rhomboid kompleks. Ekstensi pinggul pasif kurang 15 derajat dari kiri dan10 derajat di sebelah kanan. Fleksi pinggul pasif 115 derajat dikiri 110 derajat di sebelah kanan. Lutut ekstensi tidak melebihi 5 derajat bilateral. Pada tes timed up and gomembutuhkan 45 detik menggunakan rolling walker. Dia menolak 6 menit pemeriksaan berjalan. Evaluasi. Ny. D dengan nyeri yang persisten membatasi segala aspek fungsinya, dan dalam resiko masa depan yang suram. Skor depresi dan penghindaran takut mengindikasi kebutuhan intervensi psikologik untuk kondisi nyerinya. Berdasarkan keluhannya, di indikasikan rujukan ke psikologis yang berpengalaman dengan individu. Prognosis pada pasien untuk penyembuhan samapai aktivitas sehari-hari dapat dipertahankan, terutama aspek psikososial pada kondisinya. Bagaimanapun,

kerusakan musculoskeletal, intervensi terapi fisik, fleksibilitas, keseimbangan dan mobilisasi juga diindikasikan. Rencana perawatan. Target jangka panjang dengan skor timed up and go mencapai 30 detik, 6 menit tes berjalan dengan skor 300m, dan mampu menyelesaikan 12x pengulangan gerakan duduk ke berdiri dalam 30 detik. Target ditujukan pada aspek psikologik termasuk partisipasinya dalam aktivitas, menurunnya gejala depresi, dan menurunnya kepercayaan menghindari rasa takut. Pemeriksaan fisik Ny. D dipilih bergabung dengan latihan peregangan, latihan mobilisasi dan menguatkan latihan hingga dua kali perminggu. Ny D juga diinstruksikan melakukuan pernafasan diafragmatik untuk mendukung relaksasi selama fase eksaserbasi rasa nyeri untuk mengontrol nyeri. Aktivitas rumah yang tercatat harus dikembangkan untuk latihan mengganti posisi. Dia mulai menggunakan program latihan di rumah termasuk kemampuan relaksasi dan ambulasi yang progresif. Koordinasi yang baik antara intervensi psikologist dan fisikal didampingi dengan programnya. RUJUKAN Untuk meningkatkan tulisan dan menambah nilai ke pembaca, semua tinjaun juga dihitung untuk menambah nilai, pembaca dapat melihat sumber review. Totalnya 248 tempat rujukan dan lainya sebagai tinjauan pustaka keyboard.