LAPORAN KASUS PERDARAHAN PASCA PERSALINAN e.

c SISA PLACENTA

PEMBIMBING : Dr. H. M. Saleh, Sp.OG

DISUSUN OLEH : Joa e Na!a"ha #$%$.$&.'%'(

Sr) N) *)!a #$%$.$&. +,-( Te.oeh /) a *ar # $%$.$&.+00(

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD KARA1ANG 2AKULTAS KEDOKTERAN UNI3ERSITAS TRISAKTI PERIODE ' AGUSTUS +$''4', OKTOBER +$'' KARA1ANG +$''

PENDAHULUAN Perdarahan setelah melahirkan atau post partum hemorrhagic (PPH) adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya.1 Diperkirakan ada 14 juta kasus perdarahan dalam kehamilan setiap tahunnya paling sedikit 12 .!!! "anita mengalami perdarahan sampai meninggal. #ebagian besar kematian tersebut terjadi dalam "aktu 4 jam setelah melahirkan. 2 Di $nggris (2!!!), separuh kematian ibu hamil akibat perdarahan disebabkan oleh perdarahan post partum.1 Di $ndonesia, sebagian besar persalinan terjadi tidak di rumah sakit, sehingga sering pasien yang bersalin di luar kemudian terjadi perdarahan post partum terlambat sampai ke rumah sakit, saat datang keadaan umum%hemodinamiknya sudah memburuk, akibatnya mortalitas tinggi.& 'enurut Depkes ($, kematian ibu di $ndonesia (2!!2) adalah )*! ibu tiap 1!!.!!! kelahiran hidup dan 4&+ dari angka tersebut disebabkan oleh perdarahan post partum.2 ,pabila terjadi perdarahan yang berlebihan pas-a persalinan harus di-ari etiologi yang spesi.ik. ,tonia uteri, retensio plasenta (termasuk plasenta akreta dan /ariannya), sisa plasenta, dan laserasi traktus genitalia merupakan penyebab sebagian besar perdarahan post partum. Dalam 2! tahun terakhir, plasenta akreta mengalahkan atonia uteri sebagai penyebab tersering perdarahan post partum yang keparahannya mengharuskan dilakukan tindakan histerektomi. 0aserasi traktus genitalia yang dapat terjadi sebagai penyebab perdarahan post partum antara lain laserasi perineum, laserasi /agina, -edera le/ator ani dan -edera pada ser/iks uteri.1

BAB I LAPORAN KASUS

I. 1ama 3mur

IDENTITAS PASIEN 2 1y.# 2 4& tahun 2 perempuan 2 4atimulya ! %!&,batujaya.kara"ang 2 $slam 2 #unda 2 'enikah 2 #05P 2 "iras"asta 2 6 ,gustus 2!11

4enis kelamin ,lamat ,gama #uku #tatus perka"inan Pendidikan terakhir Pekerjaan 'asuk (# tanggal

II.

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA P*,! datang dengan rujukan dari bidan dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir KELUHAN TAMBAHAN P*,! datang dengan rujukan dari bidan dengan perdarahan pas-a persalinan akibat sisa pla-enta. Pasien mengeluh mengalami perdarahan dari jalan lahir sejak 2 hari setelah melahirkan, pasien mengaku melahirkan pada tanggal 7 ,gustus 2!11 di bidan, se-ara spontan, pasien mengaku ari8ari nya sudah lahir, namun tidak mengetahui apakah ada bagian yang tertinggal atau tidak. 'ulas8mulas disangkal, darah yang keluar ber"arna merah bergumpal. Perdarahan dirasakan terus menerus, dalam satu hari menghabiskan &84 pembalut

biasanya memenuhi pembalut, lama kelamaan memenuhi kain. Pasien merakasan semakin lemas dari hari ke hari, ri"ayat alergi, asma, darah tinggi dan ken-ing manis disangkal. HPH5 2 pasien lupa ,19 2 bidan, rutin 1 :% bulan ;< 2 pil ;< selama & tahun

'enar-he 2 1* tahun 'enikah 2 1) tahun

(i"ayat obstetri 2 1. perempuan,11 tahun,paraji,&4!!gr 2. laki8laki,* tahun,bidan,&6!!gr &. perempuan,& tahun,bidan,&2!! gr 4. laki8laki,1 tahun,bidan,&!!! gr *. perempuan,! bulan,bidan,&1!! gr

PEMERIKSAAN 2ISIK ;eadaan umum ;esadaran 5anda /ital 5ekanan darah2 1!!%)! mmHg #uhu 1adi Perna.asan 2 &),) =2 12!:%m 2 &!:%m 2 5ampak #akit #edang 2 -ompos mentis

;epala 'ata 5hora:

2 normo-ephali 2 9, >%> , #$ 8%8 2 4antung 2 <unyi jantung $ dan $$ reguler, murmur(8), gallop(8) Paru 2 #uara na.as /esikuker, "hee?ing 8%8 , ron-hi 8%8

,bdomen $nspeksi2 datar, simetris Palpasi 2 nyeri tekan(8) , 5@32 1 jari diba"ah pusat Perkusi 2 timpani ,uskultasi 2 bising usus (>) normal Aenitalia 2

Bul/a%Bagina 2 darah (>) Pemeriksaan dalam2 stolsel (>), pembukaan portio -er/i: 2 jari Ckstremitas atas Dedem 8%8 Ckstremitas ba"ah Dedem 8%8 2 hangat >%> 2 hangat >%>

PEMERIKSAAN PENUNJANG 5anggal 6 agustus 2!11 Hb 0eukosit 2 &,) gr%dl 2 16!!!

5rombosit 2 2!6!! <5%95 2 & menit%12 menit

DIAGNOSA KERJA P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- retensio sisa plasenta > anemia > 1i.as hari ;edua

PENATALAKSANAAN ;alne: &:1 9e.tria:one &:1 'etronida?ole 2: 1 5rans.use "hole blood dan P(9 Pasien dilakukan -uretase pada tanggal 16 agustus 2!11,pukul 1!.2! 81!.&!, oleh Dr. D,#p.DA 0aporan Dperasi 2 1. Pasien dalam posisi litotomi dalam narkose umum 2. Dilakukan tindakan a dan antisepsis pada daerah /ul/a dan sekitarnya &. 0aminaria #ti.. diangkat 4. Dilakukan sondase sedalam 1! -m *. Dilakukan kuretase se-ara sistematis searah jarum jam, sisa jaringan perdarahan kurang lebih 1*! -). Dipasang tampon roll uterus sebanyak & roll 7. Dperasi selesai 2OLLO1 UP 5anggal 1! ,gustus 2!11
# D 5anda /ital ;epala 8 5##%9' 5D 2 11!%)! mmHg #2 &),) -12 4:%m (( 2 2) :%menit

1ormo-ephali, mata 9,>%>, #$8%8

5hora: 2 jantung Paru

<4 $ E $$ (eguler, 'urmur(8), Aallop(8) #uara 1a.as Besikuker, "hee?ing 8%8 , (on-hi 8%8

,bdomen $nspeksi Palpasi Perkusi <ising usus Aenitalia Bul/a%/agina Ckstremitas atas Ckstremitas ba"ah , Darah (8), lendir (8) ,kral hangat (>), oedem (8) ,kral hangat (>), oedem (8) P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- sisa plasenta > ni.as hari ke & > anemia > post tran.usi P(9 2 kol. Datar, simetris #upel, 1yeri tekan(8), 5@3 2 jari ba"ah pusat 5impani (>) normal

5anggal 11 ,gustus 2!11

# D 5anda /ital ;epala 5hora: 2 jantung Paru 8 5##%9' 5D 2 11!%7! mmHg #2 &),) 12 4:%m nt (( 2 2! :%menit

1ormo-ephali, mata 9,>%>, #$8%8 <4 $ E $$ (eguler, 'urmur(8), Aallop(8) #uara 1a.as Besikuker, "hee?ing 8%8 , (on-hi 8%8

,bdomen $nspeksi Palpasi Perkusi <ising usus Aenitalia Bul/a%/agina Ckstremitas atas Ckstremitas ba"ah , Darah (8), lendir (8) ,kral hangat (>), oedem (8) ,kral hangat (>), oedem (8) P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- sisa plasenta > ni.as hari ke 4 > anemia > post tran.usi P(9 & kol. Datar, simetris #upel, 1yeri tekan(8), 5@3 2 jari ba"ah pusat 5impani (>) normal

5anggal 12 ,gustus 2!11

# D 5anda /ital ;epala 5hora: 2 jantung Paru ,bdomen $nspeksi Palpasi Perkusi <ising usus Aenitalia Bul/a%/agina Ckstremitas atas Ckstremitas ba"ah , Darah (>), lendir (8) ,kral hangat (>), oedem (8) ,kral hangat (>), oedem (8) P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- sisa plasenta > ni.as hari ke * > anemia > post tran.usi P(9 & kol. Datar, simetris #upel, 1yeri tekan(8), 5@3 2 jari ba"ah pusat 5impani (>) normal 8 5##%9' 5D 2 1!!%)! mmHg #2 &),) 12 !:%m nt (( 2 2! :%menit

1ormo-ephali, mata 9,>%>, #$8%8 <4 $ E $$ (eguler, 'urmur(8), Aallop(8) #uara 1a.as Besikuker, "hee?ing 8%8 , (on-hi 8%8

5anggal 1& ,gustus 2!11

# D 5anda /ital ;epala 5hora: 2 jantung Paru 8 5##%9' 5D 2 1!!%)! mmHg #2 &),7 12 !:%m nt (( 2 22 :%menit

1ormo-ephali, mata 9,>%>, #$8%8 <4 $ E $$ (eguler, 'urmur(8), Aallop(8) #uara 1a.as Besikuker, "hee?ing 8%8 , (on-hi 8%8

,bdomen

$nspeksi Palpasi Perkusi <ising usus Aenitalia Bul/a%/agina Ckstremitas atas Ckstremitas ba"ah 0aboratorium darah ,

Datar, simetris #upel, 1yeri tekan(8), 5@3 2 jari ba"ah pusat 5impani (>) normal

Darah (>), lendir (8) ,kral hangat (>), oedem (8) ,kral hangat (>), oedem (8) Hb 2 *,) gr%dl 0eukosit 2 11.7!! P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- sisa plasenta > ni.as hari ke ) > anemia > post tran.usi P(9 & kol.

5anggal 14 ,gustus 2!11

# D 5anda /ital ;epala 5hora: 2 jantung Paru 8 5##%9' 5D 2 11!%)! mmHg #2 &),7 12 !:%m nt (( 2 22 :%menit

1ormo-ephali, mata 9,>%>, #$8%8 <4 $ E $$ (eguler, 'urmur(8), Aallop(8) #uara 1a.as Besikuker, "hee?ing 8%8 , (on-hi 8%8

,bdomen $nspeksi Palpasi Perkusi <ising usus Aenitalia Bul/a%/agina Ckstremitas atas Ckstremitas ba"ah , Darah (>), lendir (8) ,kral hangat (>), oedem (8) ,kral hangat (>), oedem (8) P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- sisa plasenta > ni.as hari ke 7 > anemia > post tran.usi P(9 & kol., F< 2 kol. Datar, simetris #upel, 1yeri tekan(8), 5@3 2 jari ba"ah pusat 5impani (>) normal

5anggal 1* ,gustus 2!11

# D 5anda /ital ;epala 5hora: 2 jantung Paru 8 5##%9' 5D 2 11!%)! mmHg #2 &),7 12 !:%m nt (( 2 22 :%menit

1ormo-ephali, mata 9,>%>, #$8%8 <4 $ E $$ (eguler, 'urmur(8), Aallop(8) #uara 1a.as Besikuker, "hee?ing 8%8 , (on-hi 8%8

,bdomen $nspeksi Palpasi Perkusi <ising usus Aenitalia Bul/a%/agina Ckstremitas atas Ckstremitas ba"ah 0aboratorium , Darah (>), lendir (8) ,kral hangat (>), oedem (8) ,kral hangat (>), oedem (8) Hb 2 7,7 gr%dl 0eukosit 2 14.*!! P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- sisa plasenta > ni.as hari ke post tran.usi P(9 4 kol., F< &kol. > anemia > Datar, simetris #upel, 1yeri tekan(8), 5@3 2 jari ba"ah pusat 5impani (>) normal

5anggal 1) ,gustus 2!11

# D 5anda /ital ;epala 5hora: 2 jantung Paru 8 5##%9' 5D 2 11!%)! mmHg #2 &),7 12 !:%m nt (( 2 22 :%menit

1ormo-ephali, mata 9,>%>, #$8%8 <4 $ E $$ (eguler, 'urmur(8), Aallop(8) #uara 1a.as Besikuker, "hee?ing 8%8 , (on-hi 8%8

,bdomen $nspeksi Palpasi Perkusi Datar, simetris #upel, 1yeri tekan(8), 5@3 2 jari ba"ah pusat 5impani

<ising usus Aenitalia Bul/a%/agina Ckstremitas atas Ckstremitas ba"ah 0aboratorium ,

(>) normal

Darah (8), lendir (8) ,kral hangat (>), oedem (8) ,kral hangat (>), oedem (8) Hb 2 ,4 gr%dl P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- sisa plasenta > ni.as hari ke 6 > anemia > post tran.usi P(9 4 kol., F< &kol.

5anggal 17 ,gustus 2!11

# D 5anda /ital ;epala 5hora: 2 jantung Paru 8 5##%9' 5D 2 11!%)! mmHg #2 &),7 12 !:%m nt (( 2 22 :%menit

1ormo-ephali, mata 9,>%>, #$8%8 <4 $ E $$ (eguler, 'urmur(8), Aallop(8) #uara 1a.as Besikuker, "hee?ing 8%8 , (on-hi 8%8

,bdomen $nspeksi Palpasi Perkusi <ising usus Aenitalia Bul/a%/agina Ckstremitas atas Ckstremitas ba"ah 0aboratorium , Darah (8), lendir (8) ,kral hangat (>), oedem (8) ,kral hangat (>), oedem (8) Hb 2 6,1 gr%dl P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- sisa plasenta > ni.as hari ke 1! > anemia > post tran.usi P(9 4 kol., F< &kol. (pasien dipasang 0aminaria) Datar, simetris #upel, 1yeri tekan(8), 5@3 2 jari ba"ah pusat 5impani (>) normal

5anggal 1 ,gustus 2!11

# D

8 5##%9' 5anda /ital ;epala 5hora: 2 jantung Paru 5D 2 11!%)! mmHg #2 &),7 12 !:%m nt (( 2 22 :%menit

1ormo-ephali, mata 9,>%>, #$8%8 <4 $ E $$ (eguler, 'urmur(8), Aallop(8) #uara 1a.as Besikuker, "hee?ing 8%8 , (on-hi 8%8

,bdomen $nspeksi Palpasi Perkusi <ising usus Aenitalia Bul/a%/agina Ckstremitas atas Ckstremitas ba"ah 0aboratorium , Darah (8), lendir (8) ,kral hangat (>), oedem (8) ,kral hangat (>), oedem (8) Hb 2 6,1 gr%dl P*,! Partus 'aturus #pontan > HPP e.- sisa plasenta > ni.as hari ke 11 > anemia > post tran.usi P(9 4 kol., F< &kol. > post 0aminaria Datar, simetris #upel, 1yeri tekan(8), 5@3 2 jari ba"ah pusat 5impani (>) normal

PROGNOSIS ad /itam 2 dubia ad bonam

ad sanationam 2 dubia ad bonam ad .un-tionam 2 dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. PERDARAHAN PASCAPERSALINAN #PPP( +.'.De5) )") Perdarahan pas-apersalinan (perdarahan postpartum% Hemorraghic postpartum) adalah perdarahan yang melebihi *!! ml setelah bayi lahir (pada kala $$$). &,4 +.+. Kla")5)6a"),,&,7 <erdasarkan "aktunya, perdarahan pas-apersalinan dibedakan atas 2 a. Perdarahan pas-apersalinan primer % dini (early postpartum hemorrhage), ,dalah perdarahan G *!! -- yang terjadi pada 24 jam pertama setelah persalinan. Ctiologi dari perdarahan pas-apersalinan dini biasanya disebabkan oleh2 1. atonia uteri 2. laserasi jalan lahir &. ruptura uteri 4. in/ersio uteri *. plasenta akreta ). gangguan koagulasi herediter b. Perdarahan pas-apersalinan sekunder % lambat (late postpartum hemorrhage) 'erupakan perdarahan sebanyak G *!! -- yang terjadi setelah 24 jam pas-apersalinan. Ctiologi dari perdarahan pas-apersalinan lambat biasanya disebabkan oleh2 1. 2. sisa plasenta subin/olusi dari pla-ental bed

Perdarahan pasa-apersalin dini lebih sering terjadi, melibatkan perdarahan yang masi. dan menimbulkan morbiditas, dan terutama paling sering disebabkan oleh atonia uteri.&,4,)

+.%.

2a6!or pre*)"po")") *a E!)olo.)

<eberapa .aktor predisposisi dan etiologi perdarahan pas-apersalinan, antara lain bisa disebabkan beberapa hal 2 a) 5issue2 Perdarahan dari tempat implantasi plasenta #isa plasenta% retensio plasenta o ;otiledon atau selaput ketuban tersisa o Plasenta susenturiata o Plasenta akreta, inkreta, perkreta b) 5rauma traktus genitalis 2 Perdarahan karena robekan Cpisiotomi yang melebar (obekan pada perineum, /agina, dan ser/i: (upture uteri

-) 5hrombin 2 Aangguan koagulasi d) 5one Hipotoni sampai atoni uteri 2 o akibat anestesi, o distensi berlebihan (gemeli, anak besar, hidramnion), o partus lama, o partus kasep, o partus presipitus%partus terlalu -epat o persalinan karena induksi oksitosin o multiparitas o korioamniositis o ri"ayat pernah atonia uteri sebelumnya. #e-ara umum, penyebab perdarahan postpartum disebabkan 4 5 yaitu2 ,,&

Tone 8 atonia uteri ,tonia uteri, kegagalan kontraksi dan relaksasi miometrium dapat mengakibatkan perdarahan yang -epat dan masi. yang dapat berlanjut pada hipo/olemik syok. 3terus yang terlalu meregang baik absolut maupun relati., adalah .aktor resiko mayor untuk atonia uteri. Hal ini dapat diakibatkan oleh gestasi multi.etal, makrosomia, polihidramnion atau abnormalitas janin ( misalnya hidrose.alus berat), struktur uteri yang abnormal, gangguan pengeluaran plasenta dan distensi uterus dengan perdarahan sebelum plasenta dilahirkan. ;ontraksi miometrium yang buruk dapat diakibatkan hal8hal sebagai berikut 2 ;elelahan akibat persalinan yang lama atau induksi persalinan Hasil dari inhibisi kontraksi oleh obat seperti anestesi halogen, nitrat, ,$1#, 'g#D 4, beta8simpatomimetik, dan ni.edipin Penyebab lain, seperti plasenta letak rendah, toksin bakteri, hipoksia, dan hipotermia

Tissue H plasenta arrest atau bekuan darah ;ontraksi dan retraksi uterus menyebabkan terlepasnya plasenta. Pelepasan plasenta yang lengkap mengakibatkan retraksi yang berkelanjutan dan oklusi pembuluh darah yang optimal. (etensio plasenta lebih sering bila plasenta suksenturiata atau lobus aksesoris. #etelah plasenta dilahirkan dan dijumpai perdarahan minimal, plasenta harus diperiksa apakah plasenta lengkap dan tidak ada bagian yang terlepas. Plasenta memiliki ke-enderungan untuk menjadi retensi pada kondisi kehamilan preterm yang ekstrim (khususnya I 24 minggu), dan perdarahan yang hebat dapat terjadi. $ni harus dijadikan pertimbangan pada persalinan pada a"al kehamilan, baik mereka spontan ataupun diinduksi. ;egagalan pelepasan menyeluruh dari plasenta terjadi pada plasenta akreta dan /ariannya. Pada kondisi ini plasenta lebih masuk dan lebih lengket. Perdarahan signi.ikan yang terjadi dari tempat perlekatan dan pelepasan yang normal menandakan adanya akreta sebagian. ,kreta lengkap dimana seluruh permukaan plasenta melekat abnormal, atau masuk lebih dalam (plasenta inkreta atau perkreta), mungkin tidak menyebabkan perdarahan masi. se-ara langsung, tapi dapat mengakibatkan adanya usaha yang lebih agresi. untuk

melepaskan plasenta. ;ondisi seperti ini harus dipertimbangkan jika plasenta terimplantasi pada jaringan parut di uterus sebelumya, khususnya jika dihubungkan dengan plasenta pre/ia. #emua pasien dengan plasenta pre/ia harus diin.ormasikan risiko terjadinya perdarahan post partum yang berat, termasuk kemungkinan dibutuhkannya trans.usi dan histerektomi. Trauma 8 trauma uteri, ser/ik, atau /agina ;erusakan traktus genitalis dapat terjadi spontan atau karena manipulasi yang digunakan pada saat persalinan. Persalinan se-ara se-tio -aesaria mengakibatkan kehilangan darah dua kali lebih banyak dari pada persalinan per /aginam. Pada se-tio -esarea, insisi pada segmen ba"ah yang memiliki kontraksi buruk sembuh dengan baik tergantung jahitan, /asospasme, dan pembekuan untuk hemostasis. 5rauma dapat terjadi pada persalinan yang lama dan sulit, khususnya jika pasien memiliki 9PD dan uterus yang telah distimulasi dengan oksitosin atau prostaglandin. 5rauma selama persalinan dapat mengakibatkan hematom pada perineum atau pel/is. Hematom ini dapat diraba dan seharusnya diduga bila tanda /ital pasien tidak stabil dan sedikit atau tidak ada perdarahan luar. 5rauma juga dapat terjadi pada manipulasi janin intra maupun ekstra uterin. (isiko yang paling besar mungkin dihubungkan dengan /ersi internal dan ekstraksi pada kembar kedua, dimana ruptur uteri dapat terjadi sebagai akibat /ersi eksternal. #elain itu, trauma dapat juga disebabkan adanya usaha untuk mengeluarkan plasenta se-ara manual atau dengan menggunakan instrumen. Pada pengeluaran plasenta se-ara manual, uterus harus selalu berada dalam kendali dengan -ara meletakkan tangan di atas abdomen selama prosedur tersebut. Penggunaan injeksi salin%oksitosin intra/ena umbili-al dapat mengurangi kebutuhan teknik pengeluaran yang lebih in/asi.. 0aserasi ser/ikal sering dihubungkan dengan persalinan menggunakan .or-eps dan ser/iks harus diinspeksi pada persalinan tersebut. Persalinan per /aginam dengan bantuan

(.or-eps atau /akum) tidak boleh dilakukan tanpa adanya pembukaan lengkap. 0aserasi ser/ikal dapat terjadi se-ara spontan. Pada kasus ini, ibu sering tidak dapat menahan untuk tidak mengedan sebelum terjadi dilatasi penuh dari ser/iks. 5erkadang eksplorasi manual atau instrumentasi dari uterus dapat mengakibatkan kerusakan ser/iks. #angat jarang, ser/iks sengaja diinsisi pada posisi jam 2 dan%atau jam 1! untuk mengeluarkan kepala bayi yang terjebak pada persalinan sungsang (insisi Dhrssen). 0aserasi dinding /agina sering dijumpai pada persalinan per/aginam operati., tetapi hal ini terjadi se-ara spontan, khususnya jika tangan janin bersamaan dengan kepala. 0aserasi dapat terjadi pada saat manipulasi pada distosia bahu. 5rauma /agina letak rendah terjadi baik se-ara spontan maupun karena episiotomi. (uptur uteri lebih sering terjadi pada pasien dengan ri"ayat se-tio sesarea sebelumnya. 3terus yang pernah menjalani se-tio -aesaria memiliki risiko terjadinya ruptur pada kehamilan berikutnya. Trombin 8 ;oagulopati Aangguan koagulasi dan trombositopenia, yang terjadi sebelum atau pada saat kala $$ atau $$$, dapat berhubungan dengan perdarahan masi.. Pada a"al periode postpartum, gangguan koagulasi dan platelet biasanya tidak selalu mengakibatkan perdarahan yang masi., hal ini dikarenakan adanya kontraksi uterus yang men-egah terjadinya perdarahan. @aktor pembekuan darah pada pembuluh darah berperan pada saat postpartum. <ila ada gangguan pada .aktor pembekuan darah dapat menyebabkan perdarahan postpartum tipe lambat. ,bnormalitas .aktor pembekuan darah dapat terjadi sebelumnya atau didapat. 5rombositopenia dapat berhubungan dengan penyakit lain yang menyertai, seperti $5P atau HC00P sindrom (hemolisis, peningkatan en?im hati, dan penurunan platelet), solutio plasenta, D$9, atau sepsis. ;ebanyakan hal ini terjadi bersamaan meskipun tidak didiagnosa sebelumnya. +.,. Ko8pl)6a")

1) Sindrom Sheehan H perdarahan banyak kadang8kadang diikuti dengan sindrom #heehan, yaitu 2 kegagalan laktasi, amenore, atro.i payudara, rontok rambut pubis dan aksila, superin/olusi uterus, hipotiroidi, dan insu.isiensi korteks adrenal. 2) Diabetes insipidus H perdarahan banyak pas-apersalinan dapat mengakibatkan diabetes insipidus tanpa disertai de.isiensi hipo.isis anterior. &) #yok Hemoragik

B. PERDARAHAN PASCAPERSALINAN e.c RETENSIO PLASENTA DAN SISA PLASENTA #PLACENTAL REST( '. De5) )") Perdarahan pas-apersalinan dini dapat terjadi sebagai akibat tertinggalnya sisa plasenta atau selaput janin. bila hal tersebut terjadi, harus dikeluarkan se-ara manual atau di kuretase disusul dengan pemberian obat8 obat uterotonika intra/ena.6 Perlu dibedakan antara retensio plasenta dengan sisa plasenta (rest placenta). Dimana retensio plasenta adalah plasenta yang belum lahir seluruhnya dalam setengah jam (&! menit) setelah janin lahir. perdarahan post partum sekunder.7 #e"aktu suatu bagian plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi se-ara e.ekti. dan keadaan ini dapat menimbulkan perdarahan. Aejala dan tanda yang bisa ditemui adalah perdarahan segera, uterus berkontraksi tetapi tinggi .undus tidak berkurang.
4,7

#edangkan sisa plasenta merupakan tertinggalnya

bagian plasenta dalam uterus yang dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau

+. E!)olo.) , i. ii. Plasenta belum lepas dari dinding uterus Plasenta sudah lepas tetapi belum dilahirkan

Penyebab (etensio Plasenta4 2 a. @ungsional His kurang kuat (penyebab tersering) Plasenta sukar terlepas karena tempatnya (insersi di sudut tuba)J bentuknya (plasenta membranasea, plasenta anularis)J dan ukurannya (plasenta yang sangat ke-il). Plasenta yang sukar lepas dari uterus karena penyebab di atas disebut plasenta adhesi/e. b. Patologi8anatomi Plasenta akreta 2 implantasi plasenta menembus desidua basalis dan Nitabuch layer Plasenta inkreta 2 plasenta sampai menembus miometrium Plasenta perkreta 2 /ili korialis sampai menembus perimetrium.

@aktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta pre/ia, bekas seksio sesarea, ri"ayat kuret berulang, dan multiparitas. ,pabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena2 7 1. 2. ;ontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta adhesi/a) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab /ili korialis menembus desidua sampai miometrium. Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan tidak adanya usaha untuk melahirkan, atau salah penanganan kala tiga, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian ba"ah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta.7

@aktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta 2 1. ;elainan dari uterus sendiri, yaitu 2 ;ontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhessi/a), Plasenta adhesiva, yang melekat pada desidua endometrium lebih dalam. ;ontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta. Plasenta adhesi/a merupakan implantasi yang kuat dari jonjot korion plasenta sehingga menyebabkan kegagalan mekanisme separasi .isiologis 2. ;elainan dari plasenta, misalnya 2 Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab /illi khorialis menembus desidua sampai miometrium H sampai diba"ah peritoneum (plasenta akreta8perkreta)4 Plasenta akreta, yang mana /illi khorialis menembus lebih kedalam dinding rahim (miometrium) tetapi belum menembus serosa (sampai kebatas atas lapisan otot rahim). $mplantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki sebagian lapisan miometrium. 0ebih sering terjadi pada pasien yang sebelumnya pernah operasi seksio sesarea.) Plasenta inkreta, dimana /illi khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium. $mplantasi jonjot korion plasenta hingga memasuki lapisan miometrium Plasenta perkreta , kalau /illi khorialis menembus lapisan otot dan men-apai serosa atau peritoneum dinding rahim dan menembusnya. $mplantasi jonjot korion menembus lapisan otot sampai lapisan serosa dinding uterus.) &. ;esalahan manajemen kala $$$ persalinan, seperti 2 manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta dapat menyebabkan kontraksi yang tidak ritmik, pemberian uterotonik yang tidak tepat "aktunya juga dapat menyebabkan ser/iks kontraksi (pembentukan -onstri-tion ring) dan menghalangi keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).

%. Pla"e !a9 Plasenta (uri) adalah yang sangat penting bagi janin karena plasenta merupakan alat pertukaran ?at antara ibu dan anak dan sebaliknya, juga sebagai penghasil hormon. 4i"a anak bergantung pada plasenta. <aik tidaknya anak bergantung pada baik buruknya .aal

plasenta.

#etelah nidasi, sel8sel tro.oblas menyerbu kedalam desidua sekitarnya sambil

menghan-urkan jaringan. Diantara massa tro.oblas timbul lubang8lubang sehingga menyerupai susunan spons. 0ubang ini kemudian berisi darah ibu karena dinding pembuluh8 pembuluh darah juga termakan oleh kegiatan troblas.

'ula8mula sel8sel yang dihan-urkan menjadi bahan makanan bagi telur, kemudian makanan diambil dari darah ibu. #el8sel tro.oblas yang menyerbu kemudian berubah menjadi batang8batang yang masing8masing ber-abang pula dan akhirnya membentuk jonjot korion (/ili korialis). #ementara itu, tro.oblas yang membentuk dinding /ilus sudah terdiri dari dua lapisan. 1. 0apisan luar atau sinsitiotro.oblas 2. 0apisan dalam atau sitotro.oblas (sel8sel 0anghans) #ebelah dalam /illus terisi oleh mesoderm. Dalam mesoderm ini terbentuk sel8sel darah merah dan pembuluh8pembuluh darah yang lambat laun sambung menyambung dan akhirnya berhubungan dengan peredaran darah janin melalui pembuluh8pembuluh darah di dalam tali pusat. Pada kehamilan muda, seluruh korion mempunyai /ili, tetapi /ili dalam desidua kapsularis akan mati, sedangkan /ili dalam desidua basalis tumbuh terus dan merupakan bagian .etal dari plasenta. #ebagian /ili ada yang menanamkan diri kedalam desidua, /ili ini disebut jonjot panjang (Haft otte) karena meman-angkan telur pada desidua. ,da juga /ili yang ujungnya tidak sampai ke desidua, tetapi terapung dalam darah ibu. Bili ini terutama bertugas men-ari makanan. 'ula8mula /ili itu berbentuk batang saja, tetapi kemudian mengeluarkan -abang8-abangnya. Hal ini sangat memperluas permukaan .iltrasi /ili tersebut dan berguna karena kebutuhan janin bertambah seriring usianya.

Pada minggu ke81), sel8sel 0anghans mulai menghilang. Hal ini menguntungkan bagi ke-epatan pertukaran ?at antara darah anak dan ibu. Darah anak dan ibu tidak dapat ber-ampur karena terpisah oleh jaringan yang dinamakan membran plasenta, terdiri dari dua lapisan sinsitium, lapisan sel 0anghans, jaringan ikat /ilus dan lapisan endotel kapiler. Dengan hilangnya satu lapisan, membran plasenta akan menjadi lebih tipis dan pertukaran ?at lebih lan-ar. Pada akhir bulan ke $B, daya serbu tro.oblas berhenti dan pada batas antara jaringan janin dan ibu terdapat lapisan jaringan yang bersi.at nekrotik, disebut lapisan .ibrin Nitabuch!

Pada akhir kehamilan, plasenta akan berbentuk seperti -akram dengan garis tengah 1*82! -m, tebal 28& -m, dan berat K *!! gr. Plasenta tadi terletak pada dinding rahim sebelah depan atau belakang di dekat .undus. Permukaan .etal adalah permukaan plasenta yang menghadap ke janin, "arnanya keputuh8putihan dan li-in karena tertutup oleh amnion. Di ba"ah amnion, tampak pembuluh8pembuluh darah. Permukaan maternal adalah permukaan plasenta yang menghadap ke dinding rahim, "arnanya merah dan terbagi8bagi oleh -elah8-elah. 9elah ini tadinya terisi oleh septa (sekat) yang berasal dari jaringan ibu. Dleh -elah8-elah ini, plasenta terbagi dalam 1)82! kotiledon. Pada penampang sebuah plasenta yang masih melekat pada dinding rahim, tampak bah"a plasenta terdiri dari dua bagian 2 1. <agian dari jaringan anak, disebut lempeng penutup atau membrana korii, yang dibentuk oleh amnion, pembuluh8pembukuh darah janin, korion, dan /ili

2. <agian yang terbentuk oleh jaringan ibu, disebut lempeng desidua atau lempeng basal, yang terdiri dari desidua kompakta dan sebagian desidua spongiosa, yang kelak ikut lepas bersama plasenta. ,. E!)olo.) *a Pa!o.e e")" #etelah bayi dilahirkan, uterus se-ara spontan berkontraksi. ;ontraksi dan retraksi otot8 otot uterus menyelesaikan proses ini pada akhir persalinan. #esudah berkontraksi, sel miometrium tidak relaksasi, melainkan menjadi lebih pendek dan lebih tebal. Dengan kontraksi yang berlangsung kontinyu, miometrium menebal se-ara progresi., dan ka/um uteri menge-il sehingga ukuran juga menge-il. Penge-ilan mendadak uterus ini disertai menge-ilnya daerah tempat perlekatan plasenta. ;etika jaringan penyokong plasenta berkontraksi maka plasenta yang tidak dapat berkontraksi mulai terlepas dari dinding uterus. 5egangan yang ditimbulkannya menyebabkan lapis dan desidua spongiosa yang longgar memberi jalan, dan pelepasan plasenta terjadi di tempat itu. Pembuluh darah yang terdapat di uterus berada di antara serat8serat otot miometrium yang saling bersilangan. ;ontraksi serat8serat otot ini menekan pembuluh darah dan retaksi otot ini mengakibatkan pembuluh darah terjepit serta perdarahan berhenti. Pengamatan terhadap persalinan kala tiga dengan menggunakan pen-itraan ultrasonogra.i se-ara dinamis telah membuka perspekti. baru tentang mekanisme kala tiga persalinan. ;ala tiga yang normal dapat dibagi ke dalam 4 .ase, yaitu2 1. "ase laten, ditandai oleh menebalnya dinding uterus yang bebas tempat plasenta, namun dinding ketebalan uterus kurang tempat dari 1 plasenta -m melekat menjadi L masih 2 tipis. -m). 2. "ase kontraksi, ditandai oleh menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat (dari &. "ase pelepasan plasenta, .ase dimana plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. 5idak ada hematom yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. 5erpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasi. dengan otot uterus yang akti. pada tempat melekatnya plasenta, yang mengurangi permukaan tempat melekatnya

plasenta.

,kibatnya

sobek

di

lapisan

spongiosa.

4. "ase pengeluaran, dimana plasenta bergerak melun-ur. #aat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah ke-il darah terkumpul di dalam rongga rahim. $ni menunjukkan bah"a perdarahan selama pemisahan plasenta lebih merupakan akibat, bukan sebab. 0ama kala tiga pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya .ase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonogra.i pada kala tiga, 6+ plasenta lepas dalam "aktu satu menit dari tempat implantasinya. *. D)a. o"a, Diagnosis retensio plasenta ditegakkan atas dasar lamanya plasenta lahir setelah kelahiran bayi. 5anda8tanda lepasnya plasenta adalah sering ada pan-aran darah yang mendadak, uterus menjadi globuler dan konsistensinya semakin padat, uterus meninggi ke arah abdomen karena plasenta yang telah berjalan turun masuk ke /agina, serta tali pusat yang keluar lebih panjang. #esudah plasenta terpisah dari tempat melekatnya maka tekanan yang diberikan oleh dinding uterus menyebabkan plasenta melun-ur ke arah bagian ba"ah rahim atau atas /agina. ;adang8kadang, plasenta dapat keluar dari lokasi ini oleh adanya tekanan inter8 abdominal. 1amun, "anita yang berbaring dalam posisi terlentang sering tidak dapat mengeluarkan plasenta se-ara spontan. 3mumnya, dibutuhkan tindakan arti.isial untuk menyempurnakan persalinan kala tinggi. 'etode yang biasa dikerjakan adalah dengan menekan dan mengklo/asi uterus, bersamaan dengan tarikan ringan pada tali pusat 3ntuk mengetahui plasenta sudah lepas dari tempatnya dapat dipakai beberapa perasat, yaitu 2 Perasat #ustner 2 tangan kanan meregangkan tali pusat, tangan kiri menekan daerah diatas sim.isis. <ila tali pusat masuk kembali kedalam /agina, berarti tali pusat belum lepas. Perasat Strassman 2 tangan kanan meregangkan tali pusat, tangan kiri mengetok .undus uterus. <ila terasa pada tali pusat yang diregangkan berarti tali pusat belum terlepas. Perasat #lein 2 pasien disuruh mengedan, tali pusat tampak turun ke ba"ah. <ila pengedanannya berhenti dan tali pusat masuk kembali ke dalam /agina, berarti plasenta belum lepas dari dinding uterus.

Pada kasus perdarahan pas-a persalinan karena sisa plasenta di dalam ka/um uteri, seringkali disebabkan karena plasenta akreta, yaitu plasenta yang melekat erat pada dinding ka/um uteri, /ili korialis menanamkan diri lebih dalam ke dinding rahim, yang pada plasenta normal, hanya menanamkan diri sampai batas atas lapisan otot rahim. Plasenta akreta dibedakan menjadi plasenta akreta kompleta (jika seluruh permukaan melekat erat pada dinding rahim), dan plaseta akreta parsialis (hanya beberapa bagian dari plasenta yang melekat erat dengan dinding rahim). Plasenta akreta yang kompleta, plasenta ipnkreta, dan plasenta perkreta jarang terjadi. Penyebab plasenta akreta adalah kelainan desidua, misalnya desidua yang terlalu tipis.. Plasenta akreta menyebabkan retensio plasenta. &.Pe a .a a
,

$nspeksi plasenta segera setelah bayi lahir. jika ada plasenta yang hilang, uterus harus diekspl orasi dan potongan plasenta dikeluarkan khususnya jika kita menghadapi perdarahan post partum lanjut.

4ika

plasenta

belum

lahir,

harus

diusahakan mengeluarkannya. Dapat di-oba dulu parasat 9rede, tetapi saat ini tidak digunakan lagi karena memungkinkan terjadinya in/ersio uteri. 5ekanan yang keras akan menyebabkan perlukaan pada otot uterus dan rasa nyeri keras dengan kemungkinan syok. 9ara lain untuk membantu pengeluaran plasenta adalah -ara <randt, yaitu salah satu tangan, penolong memegang tali pusat dekat /ul/a. 5angan yang lain diletakkan pada dinding perut diatas sim.isis sehingga permukaan palmar jari8jari tangan terletak dipermukaan depan

rahim, kira8kira pada perbatasan segmen ba"ah dan badan rahim. Dengan melakukan penekanan kearah atas belakang, maka badan rahim terangkat. ,pabila plasenta telah lepas maka tali pusat tidak tertarik keatas. ;emudian tekanan diatas sim.isis diarahkan keba"ah belakang, ke arah /ul/a. Pada saat ini dilakukan tarikan ringan pada tali pusat untuk membantu megeluarkan plasenta. 5etapi kita tidak dapat men-egah plasenta tidak dapat dilahirkan seluruhnya melainkan sebagian masih harus dikeluarkan dengan tangan. Pengeluaran plasenta dengan tangan kini dianggap -ara yang paling baik. 5ehnik ini kita kenal sebagai plasenta manual.

I *)6a") Pla"e !a 8a :al7 M M M M Perdarahan pada kala $$$ persalinan kurang lebih *!! -(etensio plasenta setelah &! menit anak lahir #etelah persalinan yang sulit seperti .or-eps, /akum, per.orasi dilakukan eksplorasi jalan lahir. 5ali pusat putus

Teh )6 Pla"e !a Ma :al, #ebelum dikerjakan penderita disiapkan pada posisi litotomi. ;eadaan umum penderita diperbaiki sebesar mungkin, atau diin.us (inger 0aktat. Dperator berdiri atau duduk dihadapan /ul/a, lakukan desin.eksi pada genitalia eksterna begitu pula tangan dan lengan ba"ah si penolong

(setelah menggunakan sarung tangan). ;emudian labia dibeberkan dan tangan kanan masuk se-ara obstetris ke dalam /agina. 5angan luar menahan .undus uteri. 5angan dalam sekarang menyusun tali pusat yang sedapat8dapatnya diregangkan oleh asisten. #etelah tangan dalam sampai ke plasenta, maka tangan pergi ke pinggir plasenta dan sedapat8dapatnya men-ari pinggir yang sudah terlepas. ;emudian dengan sisi tangan sebelah kelingking, plasenta dilepaskan ialah antara bagian plasenta yang sudah terlepas dengan dinding rahim dengan gerakan yang sejajar dengan dinding rahim.#etelah plasenta terlepas seluruhnya, plasenta dipegang dan dengan perlahan8lahan ditarik keluar. Pe a .a a Re!e ")o Pla"e !a a!a: "e;a.)a ")"a pla"e !a Penemuan se-ara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pas-a persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan Penanganan sebagai berikut 2 a. (esusitasi. Pemberian oksigen 1!!+. Pemasangan $B8line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian -airan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). 'onitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. 5rans.usi darah apabila diperlukan yang dikon.irmasi dengan hasil pemeriksaan darah. <ila kadar HbI gr+ berikan trans.usi darah. <ila kadar HbL gr+, berikan sul.as .erosus )!! mg%hari selama 1! hari. * b. Drips oksitosin (o:yto-in drips) 2! $3 dalam *!! ml larutan (inger laktat atau 1a9l !.6+ (normal saline) sampai uterus berkontraksi. -. Plasenta -oba dilahirkan dengan <randt ,ndre"s, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus. d. 4ika plasenta tidak lepas di-oba dengan tindakan manual plasenta. . e. 4ika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (-unam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. ;uretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati8hati karena dinding rahim relati. tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. .. #etelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat

uterotonika melalui suntikan atau per oral. g. Pemberian antibiotika apabila ada tanda8tanda in.eksi dan untuk pen-egahan in.eksi sekunder. <erikan antibiotika, ampisilin dosis a"al 1g $B dilanjutkan dengan & : 1g oral dikombinasikan dengan metronida?ol 1g supositoria dilanjutkan dengan & : *!!mg oral. Plasenta akreta parsialis masih dapat dilepaskan se-ara manual, tetapi plasenta akreta kompleks tidak boleh dilepaskan se-ara manual karena usaha ini dapat menimbulkan per.orasi dinding rahim. 5erapi terbaik plasenta akreta totalis adalah histerektomi.

BAB III ANALISA KASUS Pada pasien ini ditegakkan diagnosis NPerdarahan postpartum e.- sisa plasentaO, berdasarkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan .isik, dan pemeriksaan penunjang. P*,! datang dengan rujukan bidan dengan perdarahan pas-a persalinan akibat sisa pla-enta. Pada anamnesis ditemukan keluhan pasien yang datang dengan perdarahan dari jalan lahir sejak 2 hari setelah melahirkan di bidan , memenuhi sekitar &8 4 pembalut setiap harinya, penuh. Perdarahan juga ber"arna merah dan bergumpal, yang lama kelamaan semakin banyak, memenuhi kain pasien. Perdarahan pada jalan lahir yang dialami pasien merupakan salah satu perdarahan post partum lambat karena terjadi setelah 24 jam persalinan. 'enurut pengakuan bidan yang merujuk, ada bagian pla-enta yang masih tertinggal di dalam rahim. Hal ini sesuai dengan teori, bah"a apabila sebagian pla-enta lepas sedangkan sebagian lagi belum, terjadi perdarahan karena uterus tidak bisa berkontraksi dan berretraksi dengan baik pada batas antara dua bagian itu, sehingga terdapat perdarahan dari jalan lahir pada pasien ini. Pada pemeriksaan .isik didapatkan -onjun-ti/a yang anemis pada pasien,hal ini diakibatkan perdarahan yang terjadi dalam jumlah banyak. #edangkan pada pemeriksaan obstetri-, pada abdomen dapat teraba tinggi .undus uteri 1 jari ba"ah pusat, hal ini menandakan tonus dari uterus pasien itu sendiri dalam keadaan baik, sehingga salah satu penyebab penting dari perdarahan post partum8 atonia uteri dapat disingkirkan. Pada pemeriksaan dalam juga didapatkan stolsel darah serta pembukaan portio -er/i: dengan diameter 2 -m, namun beberapa hari kemudian, pada pasien ini dilakukan pemasangan laminaria sti-k pada tanggal 1 ,gustus 2!11 sebelum dilakukan -uretase akibat pembukaan nya yang kurang besar. Pada pemeriksaan penunjang (laboratorium) yang dilakukan pertama kali pada tanggal 6 ,gustus 2!11, kadar Hb pasien &,) gr%dl, sehingga mengindikasikan untuk diberikan trans.use "hole blood dimana terdapat peningkatan bertahap pada kadar Hb pasien, sehingga -uretase pada akhirnya dapat dilakukan setelah menunggu perbaikan keadaan umum pasien. #ementara pada pasien diberikan terapi antibioti- 9e.tria:on dan 'etronida?ole untuk memperke-il kemungkinan terjadi in.eksi serta ;alne: untuk perdarahan yang dialami pasien. Pemilihan tindakan -uretase itu sendiri dirasa tepat dengan tujuan membuang sisa8sisa pla-enta yang masih

terdapat di dalam uterus. Pemilihan tindakan histerektomi hanya akan dilakukan bila sudah dapat dibuktikan bah"a letak pla-enta nya lebih menembus ke dalam dari dinding rahim se-ara total.

DA2TAR PUSTAKA 1. 9unningham @A, 0e/eno ;4, <loom #0, Hauth 49, Ailstrap $$$ 09, Fenstrom ;D. $terine %eiomyomas. $n 2 Filliams Dbstetri-s. 22ndedition. '- Ara"8Hill. 1e" Pork 2 2!!* 2. #heris j. Dut 0ook 2 ;esehatan ibu dan <ayi <aru 0ahir. Cdisi ;husus. P,5H. #eattle 2 2!!2 &. 4ohanes 9. 'ose. Aestosis, dalam Dbstetri Patologi $lmu ;esehatan (eproduksi, @akultas ;edokteran 3ni/ersitas Padjajaran. Cdisi 2. CA9. 4akarta2 2!!4. 4. #ar"ono Pra"irohardjo. $lmu ;ebidanan. P5 <ina Pustaka #ar"ono Pra"irohardjo.. 4akarta. 2!! .*22 *. @akultas ;edokteran 31P,D. Dbstetri Patologi. $lmu ;esehatan Produksi. Cdisi 2. 4akarta 2 CA9. 2!!4. ). 'o-htar, (ustam. #inopsis Dbstetri 2 Dbstetri @isiologi, Dbstetri Patologi 4akarta 2 CA9, 166 7. Fiknjosastro H, #ai.uddin ,<, (a-himhadi 5. Perdarahan Post Partum. Dalam 2 $lmu <edah ;ebidanan. Cdisi &. 4akarta 2 P<P8#P. 2!!2. . @akultas ;edokteran 31P,D. Dbstetri @isiologi. $lmu ;esehatan Produksi. Cdisi 2. 4akarta 2 CA9. 2!!4.*!p. 6. ,/ailable at http%%""".jurnaldokter.-om. ;ala&. 5ahap Pengeluaran Plasenta.&ccessed on &ugust '(, '())