BANCO DO BRASIL S.A. Agncia: _____________ PROPOSTA DE EMISSO DE ORDEM DE PAGAMENTO PARA O EXTERIOR VENDA Sr.

Gerente, Sem responsabilidade por parte de V. S., por qualquer irregularidade, incorreo ou demora, no dependente de seus servios, solicito a emisso de uma ordem de pagamento para o exterior, na moeda indicada ou seu equivalente na do pas do beneficirio, a d bito de min!a conta de dep"sito abaixo indicada, bem como das respectivas comiss#es, despesas e tributos. $eclaro ter pleno con!ecimento do texto constante do respectivo contrato de c%mbio, do artigo &' da (ei ).*'*, de +'.+,.*,-&, e em especial dos seus .. &/ e '/ transcritos no verso deste documento, bem como do 0egulamento do 1ercado de 2%mbio e 2apitais 3nternacionais 4 01223 do 5anco 2entral do 5rasil, o qual rege a presente operao. 6utorgo ao 5anco do 5rasil S.7. poderes para assinar, digitalmente ou pelo pun!o de funcionrio de seu quadro e em meu nome, o contrato e8ou boleto de c%mbio e outros documentos necessrios 9 liquidao da operao correspondente, por mim contratada, caso no comparea para fa:;<lo no pra:o de += >cinco? dias @teis contados da data de sua contratao. 3nformo que manterei em meu poder o>s? documento>s? >fatura, nota de d bito, contrato, etc.? que ateste>m? o valor e a nature:a do pagamento a ser efetuado, pelo perodo estipulado no 01223, para apresentao ao 5anco 2entral do 5rasil quando e se solicitado. $eclaro que a documentao comprobat"ria de renda, para os fins e efeitos fiscais encontram<se em ordem e em meu poder. INFORMAES DO REMETENTE: Aome80a:o SocialB FndereoB 7g;ncia >nome e prefixo?B 1oeda Fstrangeira >smbolo e valor?B 2"digo da Aature:aB Dinalidade do envio dos recursosB < 2ontinua < *8& Dorma de FntregaB ! 2CD82ACEB A.G HelefoneB 2ontaB

$espesas externas por conta do > 3mposto de renda por conta doB > Harifas, despesas e tributos >

? 0emetente ? 0emetente

> >

? 5eneficirio ? 5eneficirio

>

? Ao incide

? $edu:ir do valor >

? $edu:ir da conta

INFORMAES COMPLEMENTARES "Da#$% #$ &'n'(ici)*i$+ 5eneficirio no exterior Aome completoB Fndereo completo >inclusive c"digo postal?B 5anqueiro do favorecido>Aome8ag;ncia8cidade8pas8sIift?B A@mero da conta ou 357AB

A*,ig$ -. #a L'i /.0.01 22 -3 ' .3 c$4 a *'#a56$ #a#a 7'8$ a*,ig$ 9- #a L'i :.; :1 #' -:.; .0::!: J. &/ < 2onstitui infrao imputvel ao estabelecimento bancrio, ao corretor e ao cliente, punvel com multa de =+ >cinquenta? a '++K >tre:entos por cento? do valor da operao para cada um dos infratores, a declarao de falsa identidade no formulrio que, em n@mero de vias e segundo o modelo determinado pelo 5anco 2entral do 5rasil, ser exigido em cada operao, assinado pelo cliente e visado pelo estabelecimento bancrio e pelo corretor que nela intervierem. . '/ < 2onstitui infrao, de responsabilidade exclusiva do cliente, punvel com multa de = >cinco? a *++K >cem por cento? do valor da operao, a declarao de informa#es falsas no formulrio a que se refere o pargrafo &/.L Cara uso do 5anco 7utori:o ............................................. 7ssinatura e carimbo do 5anco (ocal e dataB MMMMMMMMMMMMMM, MMM de MMMMMMMMMM de MMMM .............................................. 7ssinatura do remetente ....................... Dirma e Coder 2onfere

C'n,*a8 #' A,'n#i4'n,$ < CABB /;;/.;;;0 "ca7i,ai% ' *'gi='% 4',*$7$8i,ana%+ $> ;?;;.9-:.;;;0 "#'4ai% 8$ca8i#a#'%+1 S'*@i5$ #' A,'n#i4'n,$ a$ C$n%>4i#$* SAC ;?;;.9-:.;9--1 A,'n#i4'n,$ 7a*a D'(ici'n,'% A>#i,i@$% $> #' Fa8a: ;?;;.9-:.;;??1 O>@i#$*ia BB: ;?;;.9-:.! 9? < AAA.&&.c$4.&*B$>@i#$*ia1 S>7$*,' TCcnic$ P'%%$a FD%ica: ;?;;.9-:.;-;;1 S>7$*,' TCcnic$ PE: ;?;;.9-:.;!;;.

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FSO DA AGGNCIA INSTRFES DE PREENCHIMENTO
Agncia: pela depend;ncia acol!edora, com o prefixo da ag;ncia que est acol!endo a proposta de emisso de ordem de pagamentoN In($*4a5='% #$ *'4','n,' N$4'BRaI6$ S$cia8: pelo remetente, com seu nome completo ou ra:o social se pessoa OurdicaN CPFBCNPE: pelo remetente, com o 2CD se proponente pessoa fsica ou 2ACE se pessoa OurdicaN En#'*'5$: pelo remetente, com o endereo completo, inclusive 2FCN N.3 T'8'($n': pelo remetente, com o n@mero do telefone que ele deseOe ser contatado para alguma informao adicional ou comunicadoN Agncia "n$4' ' 7*'(iJ$+: pelo remetente, com o nome e o prefixo da ag;ncia que ele mant;m conta, para d bito do valor da ordem e tarifasN C$n,a: pelo remetente, com o n@mero da conta a ser debitada pelo valor da ordem e tarifasN M$'#a E%,*ang'i*a "%D4&$8$ ' @a8$*+: pelo remetente, com o smbolo >PS$, FP0, ... ? e o valor em moeda estrangeira que deseOa remeter ao exteriorN Se o cliente no souber o valor em moeda estrangeira para informar, possuir apenas o valor em moeda nacional, preenc!a o campo como segueB JPS$8FP08outra moeda equivalente 9 0Q ...L informado pelo cliente. CK#ig$ #a Na,>*'Ia: pela depend;ncia emissora da ordem, com o c"digo que representa a finalidade do envio dos recursos, de acordo com o (32 )&+.&&.&N F$*4a #' En,*'ga: O vem preenc!ido com -= que teletransmisso e mais usual, pode ser '+ para ordens que sero remetidas ao exterior por meio de c!eque, ou )+ para ordens de seguro onde o cr dito ser feito na conta em moeda estrangeira da seguradoraN Fina8i#a#' #$ 'n@i$ #$% *'c>*%$%: pelo remetente, com a descrio do motivo da remessa ao exteriorN D'%7'%a% 'J,'*na% 7$* c$n,a #$: pelo remetente, assinalando quem ir pagar as despesas externasN I47$%,$ #' *'n#a 7$* c$n,a #$: pelo remetente, assinalando quem ser responsvel pelo pagamento do 30 se incidente, que dever ser certificado sua correo pela depend;ncia acol!edoraN Ta*i(a%1 #'%7'%a% ' ,*i&>,$%: pelo remetente, assinalando se os valores devem ser dedu:idos do valor da proposta ou da conta do cliente. Se o cliente optar por dedu:ir do valor da proposta, a ordem ser enviada pelo valor lquido ap"s a deduo das tarifas, despesas e tributos incidentes. Se o cliente optar por dedu:ir da conta, a ordem ser enviada pelo valor informado no campo 1oeda Fstrangeira e o d bito sofrer o acr scimo das tarifas, despesas e tributosN In($*4a5='% #$ C$478'4'n,a*'% "Da#$% #$ &'n'(ici)*i$+ N$4' c$478',$: pelo remetente, com o nome completo do beneficirio no exteriorN En#'*'5$ c$478',$ "inc8>%i@' cK#ig$ 7$%,a8+: pelo remetente com o endereo completo do beneficirio no exterior. Se ordem via conv;nio Restern Pnion, informe o nome do Fstado onde se locali:a a cidade de resid;ncia do beneficirio, nas opera#es destinadas aos FP7 e 1 xico. BanL>'i*$ #$ (a@$*'ci#$"N$4'BagnciaBci#a#'B7aD%B%Ai(,+: pelo remetente com o nome do banco, c"digo da ag;ncia no exterior, cidade do banco, pas e c"digo sIift do banqueiro que deseOa que receba os recursosB NM4'*$ #a c$n,a $> IBAN: pelo remetente, que o c"digo exigido nas remessas destinadas aos pases pertencentes a Pnio Furop ia, sem este c"digo a remessa devolvida e cobrada tarifa de devoluoN Pa*a >%$ #$ Banc$ A>,$*iI$ A%%ina,>*a ' ca*i4&$ #$ Banc$: pela depend;ncia acol!edora, com assinatura de um comissionadoN L$ca8 ' #a,a A%%ina,>*a #$ *'4','n,': pelo remetente, com a data e sua assinaturaN Fi*4a ' P$#'* C$n('*': pela depend;ncia emissora, com o carimbo e rubrica de quem conferiu a>s? assinatura>s? da proposta.