Impacto de La Privación de Sueño

Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________
Agradecimientos A Jaume Canet jefe de servicio del Hospital Germans Trias i Pujol (HUGTiP), por creer desde el inicio en nosotras y por la atencin dedicada a este trabajo. Al jefe de servicio de Ginecologa, el Dr. Prez Picaol, al Dr. Klamburg de la Unidad de Cuidados Intensivos del HUGTiP, que permitieron y facilitaron nuestra tarea. A los residentes del HUGTiP que han participado, especialmente los de Anestesiologa y Reanimacin, Ginecologa y Obstetricia y Cuidados Intensivos y los de otras muchas especialidades, que se interesaron y colaboraron en este estudio. A la Sra. Susana Muoz por su aportacin en la elaboracin de este proyecto en la clasificacin de los resultados obtenidos y diseo estadstico. A la tutora del trabajo, la Sra. Calsamiglia por ensearnos el valor del trabajo en equipo y el gozo intelectual que produce una tarea bien hecha.
.... all donde la Noche y la Luz del da se acercan ms y se saludan entre ellas pasando alternativamente el gran vestbulo de bronce. Cuando una va a entrar, ya la otra est yendo hacia la puerta, y nunca el palacio acoge entre sus muros a ambas, sino que siempre una de ellas fuera del palacio da vueltas por la tierra y la otra espera en la morada hasta que llegue el momento de su viaje. Hesodo, Teogona 744
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ NDICE
1. INTRODUCCIN 1.1 Motivaciones del trabajo ................................................................................................. 6 1.2 Planteamiento del trabajo ........................................................................................................ 7 2. HIPTESIS DEL TRABAJO Y OBJETIVOS ........................................................................ 9 3. EL CICLO SUEO VIGILIA 3.1 Ritmos biolgicos ................................................................................................................. 10 3.2 Anatoma cerebral ................................................................................................................. 12 3.2.1 Transmisin nerviosa ....... ..................................................................................... 15 3.3 Ritmos circadianos ................................................................................................................ 19 3.4 Por qu necesitamos dormir? .............................................................................................. 23 3.5 Ciclo Sueo Vigilia ............................................................................................................... 25 3.6 Estructura y Arquitectura del sueo ...................................................................................... 27 3.7 Regulacin del sueo ............................................................................................................ 31 3.8 Funciones del sueo .............................................................................................................. 36 3.9 Trastornos circadianos del sueo .......................................................................................... 39 4. NEUROCIENCIA COGNITIVA 4.1 La neurociencia una especialidad novedosa ......................................................................... 41 4.2 La funcin cognitiva ............................................................................................................. 43 4.3 La atencin ............................................................................................................................ 44 4.4 La memoria ........................................................................................................................... 47 4.5 Tests psicomtricos ............................................................................................................... 50 5. PRIVACION DE SUEO ...................................................................................................... 55 6. METODOLOGIA 6.1 Sujetos ....................................................................................................................... 61 6.2 Mtodo y fases del estudio ........................................................................ 61 6.3 Protocolo general ...................................................................................................... 61 4
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 6.4 Aleatorizacin ........................................................................................................... 62 6.5 Procedimiento ........................................................................................................... 64 6.6 Constantes Basales .................................................................................................... 66 6.7 Material ..................................................................................................... 67 6.8 Anlisis estadstico ................................................................................................... 68 7. RESULTADOS 7.1 Caractersticas de la poblacin .................................................................................. 69 7.2 Antecedentes e ingesta de estimulantes .................................................................... 71 7.3 Constantes vitales y cronobiologa ........................................................................... 73 7.4 Tests psicomtricos ................................................................................................... 75 7.4.1 Visual Verbal Learning Test: inmediato y tardo ...................................... 76 7.4.2 Letter Digit Coding ................................................................................... 78 7.4.3 Stroop Colour: Congruente e Incongruente ....................... 79 7.5 Relacin entre el Test Stroop i la privacin de sueo ............................................... 81 8. DISCUSIN: 8.1 Sujetos a estudio ....................................................................................................... 83 8.2 Sueo normal y privacin de sueo .......................................................................... 84 8.3 Constantes vitales y privacin de sueo ................................................................... 87 8.4 Guardia Mdica y privacin de sueo ....................................................................... 88 8.5 Riesgos para el sujeto ................................................................................................ 89 8.6 Riesgos para el paciente ............................................................................................ 90 8.7 Rendimiento y formacin continuada ........................................................................ 90 8.8 Reivindicaciones laborales ........................................................................................ 91 8.9 Efecto aprendizaje ..................................................................................................... 91 8.10 Limitaciones del estudio ......................................................................................... 91 9. CONCLUSIONES ................................................................................................................. 93 10. LINEAS DE BSQUEDA ................................................................................................... 94 11. BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 95
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 12. ANEXOS ............................................................................................................................. 99 12.1 Consentimiento informado .......................................................................................... 100 12.2 Instrucciones de los test psicomtricos ........................................................................ 102 12.3 Test Psicomtricos 12.3.1 Visual Verbal Learning Test I Recall ................................................................. 104 12.3.2 Stroop Word Interference Test ........................................................................... 108 12.3.3 Letter-Digit Coding ............................................................................................. 111 12.4 Hoja de recogida de datos ............................................................................................ 112 12.5 Artculo Original de R.J Stroop............................ 115
1. INTRODUCCIN 1.1 MOTIVACIONES DEL TRABAJO En la mitologa griega descubrimos, en boca de Hesodo, al siniestro tro de potencias tenebrosas que determinan la condicin humana: El Olvido, el Sueo y el Hambre. En su obra el poeta helnico nos describe a Hipnos, hijo de la Oscuridad y de Nix (la Noche), y su hermano gemelo, Tanatos, la muerte. Hipnos vive en una cueva oscura, est desterrado por los dioses. Cada noche sale al encuentro de los hombres y a su vuelta, antes del amanecer, les obliga a beber de la fuente del Olvido. En su obra Teogona, muestra como desde la antigua Grecia, los filsofos expresan la correlacin entre la oscuridad y el sueo, como parte de lo desconocido. Todas las culturas han deseado buscar el significado del sueo. El enigma del sueo, en definitiva, ha atrapado al hombre desde antiguo. El sueo y los sueos han sido estudiados por la ciencia, desde Descartes hasta Freud y an hoy, esta faceta de nuestra vida diaria encierra un misterio que est por resolver. En los aos 90, la nueva disciplina de la Neurociencia inicia un nuevo camino que ha arrojado un poco de luz sobre los mecanismos en los que se fundamenta el sueo y su implicacin en los procesos de cognicin de los seres humanos. Actualmente, se considera el sueo como el ritmo circadiano ms importante, no slo porque ocupa la tercera parte de la vida de un ser humano, sino porque afecta a la mayora de los procesos fisiolgicos y psicolgicos que se producen en el organismo. Qu le ocurrira al hombre si no lo respetara?, Cmo reaccionara su organismo? Se puede vivir sin cumplir este ciclo?, un sinfn de preguntas avasallaron nuestra mente. Tras diversas aproximaciones al tema, y conociendo a gran escala el amplio abanico de posibles estudios que ste nos ofreca, nos planteamos bajo qu ngulo enfocar la investigacin. Se despert en nosotras una gran curiosidad al respecto. Y es que, encontrndonos al final de nuestra escolarizacin y tras quince aos de difciles despertares cada maana; el sueo, la atencin y la memoria se haban convertido en nuestro pan de cada da.
1.2 PLANTEAMIENTO DEL TRABAJO El primer reto fue encontrar un proyecto de experimentacin interesante y original que uniera nuestro inters por el sueo y esa nueva ciencia que estudia las funciones cerebrales como son la memoria y la atencin. Fue entonces cuando el Dr. Jaume Canet, jefe de Servicio de Anestesiologa del HUGTiP, nos habl del creciente inters (por parte de la anestesiologa) por el estudio de las funciones cognitivas y de su participacin como investigador principal en el estudio ISPOCD (International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction). En este estudio se valor la funcin cognitiva en pacientes despus de ser sometidos a un procedimiento quirrgico con anestesia. Tras varias propuestas, decidimos que podra ser interesante comprobar cmo se afecta la funcin cognitiva en una situacin de privacin aguda de sueo utilizando los test psicomtricos que se contaban del estudio ISPOCD. De toda la batera de test psicomtricos que estaban a nuestro alcance, escogimos los tres que recogan de manera ms fiel las funciones neurolgicas que queramos analizar, un test de atencin, otro de memoria a corto plazo o memoria inmediata y por ltimo otro que valorara tambin la habilidad psicomotora. Deseamos extender nuestro trabajo con una segunda hiptesis que investigara los cambios de las variables fisiolgicas circadianas con la falta de sueo. Pensamos en alguna medicin cientfica que estuviera a nuestro alcance y en algunos aspectos hasta ahora poco conocidos en el reconocimiento de las consecuencias a la privacin aguda de sueo. Las posibilidades eran amplias, desde mediciones plasmticas de melatonina y cortisol entre otras, hasta las constantes basales bsicas. La posibilidad de acceder de manera fcil y sencilla a la monitorizacin de stas constantes, nos ayud a concretar esta fase del estudio. De esta forma decidimos analizar el impacto de la privacin de sueo (perodo de 24 horas) sobre las funciones cognitivas y las constantes vitales: Tensin Arterial (TA), Frecuencia Cardiaca (FC), Saturacin arterial de oxgeno (Sat. O2),y Temperatura (C) en la poblacin de residentes del Hospital Germans Trias i Pujol. El siguiente reto fue comprobar las posibilidades de llevar a cabo el proyecto, valorar la disponibilidad de las herramientas necesarias y el suficiente nmero de sujetos. Sera necesario incentivar y motivar a los residentes del hospital a participar en el estudio. Sobre todo que estuvieran dispuestos a compartir parte de su tiempo con nosotras para realizar los test y las mediciones, an a pesar de su agotamiento tanto fsico como mental. En todo momento existi una buena predisposicin para trabajar en equipo, hecho que facilit la eficacia y rapidez de la ejecucin del trabajo. Sin embargo, al inicio no fue tarea fcil introducirse entre los entresijos del 8
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ hospital, familiarizarse con el recinto e incluso compaginar los horarios de los ms de 30 residentes (siempre respetando el protocolo diseado). Para localizarlos y poder conectar con ellos ha sido de gran ayuda el organigrama de los residentes. Consiste en una plantilla que disponen las secretarias de cada departamento y que permita conocer los cambios de guardia y la ubicacin diaria de cada residente en las distintas reas (quirfano, urgencias, UCI o planta de hospitalizacin). Aunque en muchas ocasiones se haban intercambiado las guardias, este buscador estilo GPS, fue la clave para ponerse en contacto con todos y cada uno de los participantes interesados por el estudio. Tras unas semanas explorando cules eran nuestras necesidades reales, la estructura del trabajo qued como se indica a continuacin: en primer lugar, nos iniciamos en el conocimiento anatmico y funcional del cerebro. En segundo lugar, se profundiz en el estudio del ritmo circadiano del ciclo sueo-vigilia. En tercer lugar, nos centramos en el estudio de las funciones cognitivas (atencin, y memoria) y en la comprensin de la fisiologa de las constantes vitales. Fue importante tambin nuestra dedicacin sobre el estudio de los test psicomtricos que formaban la parte experimental y, por ltimo, se concluy el cuerpo de la memoria escrita con el anlisis de los efectos de la privacin de sueo, los resultados obtenidos y las conclusiones que resuman todo nuestro trabajo experimental.
2. HIPOTESIS DEL TRABAJO Y OBJETIVOS

HIPTESIS
1.- La privacin de sueo de 24 horas repercute en las funciones cognitivas de los seres humanos. 2.- Las constantes basales circadianas: la Tensin Arterial (sistlica y diastlica), la Frecuencia Cardiaca, la Saturacin de oxgeno y la Temperatura perifrica (axilar), tambin se ven afectadas por la privacin de sueo de 24 h. Para demostrar las hiptesis, se plantearon los siguientes
OBJETIVOS:
1.- Intentamos demostrar que la privacin de sueo de 24 horas por horario de trabajo (guardia mdica) en sujetos sanos repercute en las funciones ejecutivas superiores, en concreto nos centramos en la memoria a corto plazo y en la atencin, medidas a travs de una batera de tres tests psicomtricos que evalan de manera objetiva estas variables cognitivas. 2.- Estudiamos el comportamiento de las constantes vitales bsicas: Tensin Arterial, Saturacin de oxgeno, Frecuencia Cardiaca, Temperatura axilar, durante un periodo de privacin de sueo de 24 horas.
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3. EL CICLO SUEO VIGILIA 3.1 RITMOS BIOLGICOS La comprensin de que los fenmenos en la naturaleza se producen de forma peridica, data desde tiempo remoto. Los egipcios, ya hablan de variaciones cclicas en relacin a los fenmenos biolgicos en concreto con la salud y la enfermedad. Es importante definir, en primer lugar, que los ritmos biolgicos no son sucesos casuales o pasivos que siguen a las condiciones ambientales, sino que forman parte de los procesos de adaptacin de los seres vivos a su entorno, siendo este hecho fundamental para la perpetuacin de las especies. En general, los ritmos biolgicos se intentan acoplar a lo que se llama ritmo cosmoclimtico en el cual se relaciona el ritmo solar, el ritmo lunar y el terrestre. El ritmo solar (365 das) determina en muchas especies la poca de celo, y en las plantas, las estaciones regulan su crecimiento y desarrollo. El ritmo lunar, (28 das) es el responsable del movimiento de las mareas y tiene relacin con el ciclo menstrual en la mujer. El ritmo terrestre (cercano a 24 horas) es el ritmo al que se intentan ajustar los ritmos biolgicos en los mamferos (Panjpe, 2005). La Cronobiologa es aquella parte de la ciencia que se encarga de la investigacin y estudio de los ritmos biolgicos en los seres vivos. Un ciclo es aquella sucesin de acontecimientos que tienen lugar de manera repetitiva y siempre en el mismo orden, cuando este ciclo ocurre en un intervalo de tiempo constante y previsible, estamos hablamos de Ritmo(Martnez-Carpio, 2004). Los ritmos se consideran endgenos cuando son generados por el propio organismo y pueden ser clasificados segn su frecuencia en: 1.- Los ritmos circadianos, son aquellos cuya frecuencia es prxima a la diaria, es decir entre 20-28 horas. El ms importante, de este gran grupo o familia, es el ciclo sueo-vigilia. Tambin podemos encontrar otros como, el ritmo de presin arterial, el de funcin muscular, etc. El ritmo circadiano en el hombre se ha establecido en 24,1 horas (Zee, 2007). 2.- Los ritmos infradianos son aquellos que ocurren con una frecuencia superior a la diaria (ms de 28 horas), algunos ejemplos son: la menstruacin, los distintos ciclos reproductivos, etc. 3.- Los ritmos ultradianos que se caracterizan por la presencia de frecuencias inferiores a la diaria (entre treinta minutos hasta seis horas), son modelos de este tipo: la Frecuencia Cardiaca y la Frecuencia Respiratoria, entre otros. Los ritmos ultradianos en mamferos siguen 11
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ una razn matemtica que es inversa con la edad y directa con la tasa metablica (gasto de energa/unidad de superficie corporal). Un ritmo ultradiano interesante para nuestro trabajo, es el ciclo REM/No REM del sueo que explicaremos de manera extensa posteriormente. Los cambios o sincronizadores externos, capaces de regular los ritmos endgenos con el ritmo terrestre, se les denomina Zeitgeber (palabra de origen alemn que significa dador de tiempo) stos, son los responsables de ajustar de manera estable, el tiempo biolgico al geolgico. El sincronizador ms frecuente es la luz, aunque se conocen, y se han estudiado, otros como son: la Temperatura o la disponibilidad de comida y otras interacciones sociales entre los individuos del grupo (como es el caso de las abejas y hormigas). La luz desencadena lo que se denomina el Fotoperiodismo que permite a los mamferos adecuarse a las condiciones ptimas de su medio, de acuerdo con los cambios estacionales, mediante la percepcin de la longitud de onda de la luz solar. Esta seal fotoperidica es la que desencadena la adaptacin de los ritmos fisiolgicos. En las plantas, los receptores de la luz son los fotocromos, molculas con capacidad de percibir la longitud de onda de la radiacin solar en banda roja, poniendo en marcha el ciclo fotoperidico. En los mamferos, se sabe que la melatonina es el transmisor neuroqumico fundamental para reconocer la seal fotoperidica y poner en marcha el sistema circadiano. Se ha de tener en cuenta que en esencia, los ritmos biolgicos condicionan a todas las especies. Se sabe en la actualidad que incluso los organismos unicelulares poseen ritmos que regulan y acomodan de manera precisa diversos procesos, la mayora metablicos, importantes para su supervivencia. En conclusin, todos los seres vivos estn sometidos a ritmos biolgicos que determinan la fisiologa de su funcionamiento. Las variaciones en cualquier direccin de estos ciclos, podrn causar trastornos a corto o medio plazo, importantes para la supervivencia de este ser vivo (Elkum, 2006).
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3.2 ANATOMIA CEREBRAL Toda actividad y regulacin del organismo humano est dirigida por el sistema nervioso central. Con tal de hacer comprensible este estudio, tenemos la necesidad de introducir conceptos bsicos sobre neuroanatoma funcional para comprender mejor qu estructuras anatmicas se ven implicadas en la neurofisiologa del sueo y cmo stas se relacionan con las funciones superiores tales como la atencin y la memoria. A grandes rasgos, el encfalo consta de tres partes: el cerebro, el cerebelo y el tronco enceflico.
EL CEREBRO: Constituye la parte principal del encfalo, con
una masa de alrededor de un kilogramo. Se divide para su estudio en dos partes: Encfalo y Diencfalo. El Encfalo a su vez se divide en dos hemisferios (derecho e izquierdo), conectados a travs del cuerpo calloso. En los hemisferios cerebrales diferenciamos a su vez cinco lbulos que se denominan: Frontal, Temporal, Parietal, Occipital y la nsula. Aunque el cerebro funciona como unidad compleja en la que se establecen billones de conexiones, las redes neuronales tienden a relacionarse de manera que establecen una funcin final. Los hemisferios cerebrales no funcionan de manera idntica y a diferencia de los animales, se ha establecido una dominancia de un hemisferio sobre el otro. Dos hechos fundamentales a nivel evolutivo, el uso de las manos y la aparicin del lenguaje hace que en los humanos y diestros, el hemisferio dominante sea el izquierdo y que este asuma el control del lenguaje y de las funciones cognitivas ligadas al uso del lenguaje. Se reconoce que el hemisferio izquierdo es ms lgico, ms verbal y ms capaz de trabajar con estmulos en forma secuencial. El derecho es ms intuitivo, estructura y organiza las relaciones espaciales y puede abarcar varias situaciones de manera simultnea (Koechlin, 2003). De todas maneras no debemos simplificar el funcionamiento cerebral y es necesario comprender el funcionamiento integrado de los dos hemisferios. A nivel histolgico se distinguen en cada hemisferio: El crtex: Capa fina de 3 a 5 mm de espesor, cubre toda la superficie enceflica, llamada sustancia gris. Esta es la zona con menos diferencias entre ambos hemisferios. Est constituida por ms de 10.000 millones de neuronas, que recubre toda la superficie del cerebro. En ella se integra y dirige todo aquello de lo que somos conscientes: desde la asimilacin e interpretacin 13
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ de la informacin que nos llega de los sentidos, al lenguaje, movimientos voluntarios no automticos, memoriaEn otros trminos, es la fase final de las percepciones sensitivas, y la primera fase de nuestras acciones voluntarias. reas Secundarias y Terciarias: Se localiza en el espesor de ambos hemisferios. Son los responsables de la lateralizacin o especializacin de los hemisferios. Est formada por las grandes redes neuronales. Topogrficamente se le denomina sustancia blanca. A nivel funcional y de manera esquemtica distinguimos: Lbulo frontal: se encarga de integrar la informacin consciente como inconsciente del entorno, la del propio organismo y de la memoria, gracias a ello, puede planificar, juzgar y ejecutar acciones. Lbulo Temporal Derecho: Reconocimiento y comprensin del material no verbal. Discriminacin visual fina. Reconocimiento de los olores. Lbulo Temporal Izquierdo: Memoria verbal tanto semntica como a largo plazo. Facilita el aprendizaje en general a travs de la memoria a largo plazo. Facilita el aprendizaje de secuencias manuales. Lbulo Parietal: Nos ayuda a tomar conciencia del entorno. Muestra la relacin espacial de los objetos de nuestro entorno as como de nuestra posicin corporal en el espacio. Lbulo Occipital: Nos ayuda en la percepcin visual y a identificar las formas que vemos. El lbulo izquierdo nos ayuda en el reconocimiento de los colores y los nmeros de manera que no cometamos errores semnticos. Est en relacin con la atencin visual semntica. La nsula: Est situada en la profundidad de la masa enceflica. Es la zona que forma el tringulo de encuentro de los lbulos frontal, parietal y temporal. Se sabe que traduce las seales objetivas externas en sensaciones subjetivas. Actualmente se ha relacionado con las conductas adictivas, sera la responsable de la mayor adiccin a diferentes sustancias psicoactivas (nicotina, cocana etc.) que tienen muchos sujetos.
EL DIENCFALO: Podemos distinguir en el diencfalo dos partes fundamentales. Tlamo,
Hipotlamo
EL TLAMO: Est situado cerca del centro cerebral, tocando el tronco enceflico. Por l
pasa toda la informacin sensorial que distribuye segn sea necesario entre las distintas reas de la corteza cerebral. Estas informaciones se desplazan en ambos sentidos (desde el cerebro hasta la periferia y de la periferia al cerebro). Es decir, la seal aumento de Temperatura llega desde el dedo hasta la corteza cerebral pasando por el tlamo y la seal de retirada antes de 14
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ quemarnos hace el recorrido inverso. As pues, el tlamo regula la rapidez y el lugar donde se procesa la informacin.
EL HIPOTLAMO: El Hipotlamo est situado en la base del cerebro, y est constituido
por un extenso nmero de pequeos ncleos encargados de la modulacin de mltiples funciones del organismo. Es una parte altamente especializada y se conoce que cada uno de estos ncleos regula una funcin especfica. Podemos citar varias partes anatmica y funcionalmente distintas en el hipotlamo (Fig. 3.2.1): rea Hipotalmica Anterior: entre otras con el ncleo supraquiasmtico rea Hipotalmica Dorsal: entre sus estructuras se encuentra Ncleo Ceruleus Hipotlamo Posterior con las reas Premamilares. Todos estos ncleos se interconectan con la corteza cerebral, hipfisis, tlamo y tronco enceflico tanto con fibras que recogen informacin y la llevan hacia el crtex o bien conducen respuestas desde el crtex hacia el resto de centros. A nivel funcional el hipotlamo est relacionado con la homeostasis de la mayora de los procesos fisiolgicos del organismo. Es responsable de la regulacin de la sensacin de saciedad cuando tenemos hambre, controla de manera estrecha la Temperatura de nuestro organismo, tambin regula la respuesta al dolor, los niveles de placer y el comportamiento agresivo. Es el principal regulador del funcionamiento de los sistemas nerviosos simptico y parasimptico, que regulan la tensin sangunea, la respiracin, as como la cantidad de orina diaria. En especial nos centraremos en el Ncleo supraquiasmtico que acta como reloj biolgico estableciendo el ciclo sueo-vigilia.
Fig. 3.2.1: Muestra los centros hipotalmicos ms importantes en humanos (Peghuandean, 2006).
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EL TRONCO ENCEFLICO: Llamamos tronco enceflico a
todas las estructuras que se sitan entre el cerebro y el comienzo de la mdula espinal. Destacan tres estructuras principales, como son el mesencfalo, la protuberancia anular y el bulbo raqudeo. En el mesencfalo se encuentran ncleos tan importantes como el locus ceruleus, ncleo del rafe y otros responsables de las vas de neurotransmisin ms importantes a nivel bioqumico.
EL CEREBELO: El cerebelo se encuentra en la parte
posterior del crneo, por debajo de los hemisferios y est conectado con el tronco enceflico a travs de tres bandas fibrosas llamadas pednculos. Tambin est fuertemente relacionado con el crtex cerebral, tanto para mandar cmo para recibir informacin. Existe un rea destinada a la integracin de la orientacin y la posicin del cuerpo en cada momento y una segunda rea destinada a la coordinacin del movimiento voluntario inconsciente. Por ltimo debemos describir una unidad funcional denominada Sistema Lmbico que incluye estructuras como son: el Tlamo, Hipotlamo, Cuerpo Calloso, Hipocampo, Amgdala, y Ganglios Basales, todas ellas relacionadas directamente con redes funcionales especficas que comunican ests zonas con reas corticales prefrontales y parietales en relacin con el aprendizaje, la atencin, la memoria y las emociones. 3.2.1 TRANSMISIN NERVIOSA El conjunto del sistema central nervioso (SNC), est formado por un tipo de clulas muy especiales llamadas neuronas. La caracterstica principal de las neuronas es su capacidad de comunicacin, lo que significa que la informacin puede pasar de unas a otras. Este proceso de interaccin se denomina sinapsis. Consiste, en trminos muy generales, en la activacin secuencial de una neurona con la siguiente, a travs de los neurotransmisores. Los neuromoduladores o neurotransmisores son sustancias que conducen el flujo de informacin que pasa de una neurona a otra, son molculas pequeas de distinta naturaleza. Las podemos dividir en dos grandes grupos: las excitadoras, como son noradrenalina, dopamina, acetilcolina y las inhibidoras como son GABA (cido gamma amino butrico) y otras. Estos transmisores se encuentran en zonas especficas del cerebro, de manera que hay grupos neuronales especializados en los distintos tipos de neurotransmisores.
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ Las vas de informacin neurobioqumica dan lugar a autopistas de flujo de neurotransmisin que interconectan reas para trabajar como si fueran una unin completa. En la actualidad, la idea que prevalece es que no existe un nico centro del SNC que controle el sueo, sino que existe un nmero de sistemas o centros interconectados, que se activan mutuamente o se inhiben unos a otros, a travs de los neurotransmisores y neuromoduladores (Markov, 2006). Los principales neuromoduladores que tienen inters para nuestro estudio son: Serotonina Muchos estudios apoyan la participacin de la serotonina (5-HT) en el sueo, y se cree que es importante en la regulacin de la continuidad del ciclo sueo-vigilia. La sntesis y liberacin de serotonina dependen de la disponibilidad de su aminocido esencial que es el Ltriptfano. Los niveles de serotonina varan a lo largo del da, as como el nmero y afinidad de sus receptores en el cerebro. Los 5-HT tienen niveles mximos durante el da y disminuye durante la noche. Actualmente se sabe que la Serotonina interviene en varias funciones superiores como son: emociones, ritmos circadianos, mantenimiento de tono motor y estado de alerta mental, entre otros. La falta de un correcto funcionamiento de las vas serotoninrgicas influye en la aparicin de ciertos trastornos depresivos, trastornos por ansiedad y esquizofrenia.
Noradrenalina Las neuronas que contienen noradrenalina (NA), estn localizados en el locus ceruleus. Se reconoce que estn muy activas durante la vigilia, pero se encuentran deprimidas durante ciertas partes el sueo. En los ltimos aos han sido reconocidas ciertas funciones de estas zonas en relacin al estado de atencin general del individuo. Se sabe que cuando nos adormecemos la actividad de este ncleo disminuye y en periodos de mxima alerta la actividad elctrica y la calidad de la descarga aumenta considerablemente. Las lesiones en esta rea producen hipersomnia (exceso de sueo) mientras que la estimulacin elctrica del locus ceruleus, altera profundamente todos los parmetros del sueo. Este neurotransmisor acta a otros niveles en el SNC participando en la regulacin de la ingestin de alimentos y en el mantenimiento de la Temperatura corporal central.
Dopamina La dopamina facilita el mantenimiento del estado de alerta durante el da, favoreciendo el aumento del estado motor de todo el organismo. Se localiza en muchas zonas cerebrales pero es 17
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ prioritaria en la zona de la sustancia negra. Este centro est implicado en la coordinacin motora y en el tono muscular postural. Se conoce mucho sobre los efectos dopaminrgicos del cerebro a travs de las anfetaminas y la cocana, sustancias que producen un aumento de los niveles de dopamina intracerebral produciendo un aumento de la excitacin y por lo tanto del estado de vigilia. Los niveles de dopamina son altos cuando estamos despiertos y en cambio disminuye en la transicin hacia el estado de sueo. Por lo tanto, las sustancias que incrementan la dopamina cerebral producen activacin y vigilia, por el contrario los bloqueadores de la dopamina tienden a incrementar el tiempo de sueo.
Acetilcolina Se conoce desde hace muchos aos que la acetilcolina es el neurotransmisor ms importante en el mantenimiento del estado de vigilia y por ello la acetilcolina cerebral tambin est implicada en la regulacin del sueo, en particular con la produccin y mantenimiento de las fases ms profundas del sueo. La actividad general cerebral de la Acetilcolina est ligada no slo a la regulacin del ciclo sueo-vigilia sino tambin tiene importantsimas acciones sobre el mantenimiento del movimiento voluntario. Se conoce que est involucrada en el rea del hipocampo como neurotransmisor de las seales mnsicas, es decir en relacin con la memoria.
GABA Es el principal neurotransmisor depresor del sistema nervioso central. El cido gammaaminobutrico (GABA) tiene que ver con los mecanismos del sueo y su activacin tiene relacin con la disminucin en la actividad de muchos ncleos cerebrales. Es muy probable que el efecto del GABA sobre el sueo sea indirecto, a travs de los otros neurotransmisores que tienen una actividad ms especfica. El Ncleo supraquiasmtico trabaja funcionalmente con terminaciones Gabargicas interconectndose con otros ncleos hipotalmicos.
Melatonina La melatonina es la principal hormona de la glndula pineal. Su precursor primario es la serotonina, cuya concentracin en la glndula pineal durante el periodo luminoso es superior a la de cualquier estructura del SNC. La secrecin de melatonina desde la glndula pineal queda inhibida por la luz brillante. La concentracin de Melatonina en sangre aumenta drsticamente al oscurecer, y va disminuyendo poco a poco hasta el atardecer del da siguiente por lo tanto la 18
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ menor concentracin de melatonina srica se observa durante el da. Se utiliza como frmaco para el tratamiento de ciertos trastornos del sueo.
Otras sustancias Existe un grupo extenso de sustancias que estn involucradas de alguna manera en la regulacin y mantenimiento del sueo y la vigilia, que es necesario nombrar (Peghuandean, 2006): 1.- Las Orexinas o Hipocretinas sustancias importantes para el mantenimiento de la vigilia y prevenir el sueo durante el da. 2.- Glutamato. Importante neurotransmisor necesario para la activacin de la corteza cerebral. 3.- Histamina. Involucrada en los procesos de inicio de vigilia cuando despertamos tras el sueo nocturno. 4.- Sustancias promotoras de la vigilia como la sustancia P, el pptido vasoactivo intestinal (parece que activa el ncleo supraquiasmtico controlando la seal circadiana), y la neurotensina. 5.- Sustancias promotoras del sueo entre las que destacan la hormona de crecimiento, la colecistoquinina y el Pptido sueo delta. 6.- Adenosina, es una sustancia resultante del producto de degradacin del ATP intracerebral. Se sugiere actualmente que es el responsable de la sensacin de fatiga al estar muchas horas despiertos y se comporta como inductor del sueo. Presenta una curva exponencial de acumulacin creciente en relacin al nmero de horas de vigilia, y disminuye tambin exponencialmente con el nmero de horas de sueo.
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3.3 RITMOS CIRCADIANOS El reloj biolgico de 24 horas o tiempo geolgico es el responsable de la ptima adaptacin de los organismos respecto al ciclo da noche (ritmo circadiano). El trmino circadiano, proveniente del latn, circa que significa precisamente alrededor del da. As pues, al hablar de ciclos circadianos nos referimos a los ritmos repetitivos cada 24 horas. El ciclo circadiano no es ms que la adaptacin al movimiento de rotacin y translacin de la Tierra. Este tipo de movimiento determina la divisin del da en dos etapas: una luminosa, durante la cual los rayos solares llegan directamente a la superficie terrestre, y otra oscura. Esta divisin determina la diferencia entre el da y la noche, y por lo tanto entre la vigilia y el sueo. Una de las caractersticas principales de estos ciclos consiste en que, una vez establecidos, a pesar de que las condiciones del entorno cambien, ste se mantendr constante. En caso contrario, aparecern una serie de alteraciones en el funcionamiento general del organismo. El conocimiento y comprensin de los ritmos biolgicos ha ayudado a definir de nuevo el concepto de homeostasis. Por lo tanto, el ritmo biolgico no tan slo nos ayuda a la adaptacin al medio exterior (homeostasis reactiva), sino que ayuda al organismo a estar en plena forma antes de que ocurran los eventos externos (homeostasis predictiva), adaptndolo con las modificaciones necesarias (Elkum, 2006). En los mamferos el reloj biolgico se encuentra en el ncleo supraquiasmtico, situado en una zona del Hipotlamo (Hastings, 2003). Este centro, constituido por apenas 20.000 neuronas, es uno de los principales marcapasos endgeno. Este sistema circadiano est compuesto por un componente visual, integrado por los fotorreceptores unidos a las vas pticas y en segundo lugar una estructura que acta como marcapasos (ncleo supraquiasmtico). Las vas neuronales conducen esta informacin a diferentes zonas fuera del hipotlamo hasta los hemisferios cerebrales regulando la conducta, tambin hacia el tronco enceflico donde se activan los sistemas simptico y parasimptico, y por ltimo hacia la mdula espinal donde regulan el sistema de coordinacin motora del organismo. El ncleo supraquiasmtico regula la expresin de dos grandes sistemas: el endocrino y el sistema nervioso autnomo. Su ritmo de 24 horas est regulado de manera gentica con patrn de herencia mendeliana. La luz solar natural es el estmulo ambiental ms potente de este marcapasos. A lo largo del ciclo anual, la luz y la oscuridad regulan de manera sincrnica el ciclo circadiano de acuerdo con el nmero de horas de exposicin solar. De todas formas si un individuo se encuentra aislado
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ de cualquier referencia temporal externa, el organismo presenta una ritmicidad muy estable que se mantiene constante y es especfico segn la especie. El conjunto de neuronas del ncleo supraquiasmtico acta como reloj endgeno a travs de la expresin de genes que tienen su actividad dependiendo del horario. La luz incide a nivel de estos genes estimulando la produccin de ARNm que darn lugar a la sntesis proteica responsable de la sincronizacin del reloj al medio externo. Se conocen en el hombre seis genes involucrados en este complejo sistema que se expresan a travs de la sntesis protica.. Este ciclo dura 24 horas aproximadamente y constituye el ritmo circadiano completo (Fig. 3.3.1).
Fig. 3.3.1. Relacin del ritmo circadiano con la fisiologa de los seres vivos (Hastings, 2003).
El ritmo circadiano ms importante es el ritmo sueo-vigilia pero tambin son interesantes otros ciclos que regulan la secrecin de hormonas. En concreto nos referimos a la secrecin de cortisol, hormona de crecimiento, melatonina, el sistema nervioso simptico y parasimptico (Tesin Arterial y Frecuencia Cardiaca), as como tambin la agregabilidad plaquetar, la coagulacin y la viscosidad sangunea. La melatonina es una secrecin hormonal muy ligada a los ciclos circadianos del organismo. Est en relacin con el ciclo sueo vigilia. Se sabe que la melatonina es un inductor del sueo y que al aumentar su secrecin nocturna se promueven y estabilizan las distintas fases del sueo. Est conectada tambin con el ciclo de la Temperatura a travs de una correlacin inversa, es decir al aumentar la melatonina disminuye la Temperatura central. En animales e incluso en el hombre se ha visto que su secrecin est implicada en la regulacin de los ritmos 21
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ reproductivos. ltimamente se ha sealado su conexin con el sistema inmune ya que induce el aumento de clulas linfocitarias. La TA y la FC siguen un ritmo ultradiano, es decir inferior a las veinte horas estrechamente ligado al ciclo sueo-vigilia (Elkum, 2006). Por la noche, durante el sueo se produce una disminucin importante de ambas constantes y por la maana coincidiendo con el despertar y el inicio de la actividad ambas aumentan. Las oscilaciones durante el da dependern de condiciones diversas en relacin con la actividad que se desarrolle. A pesar de ello, se producen de manera sincrnica dos picos durante el da uno cercano a las 9 de la maana y otro cercano a las 17 horas. Durante el sueo las variaciones del ritmo de la Frecuencia Cardiaca y la Tensin Arterial son notables, los valores ms bajos estn durante las fases 3 y 4 del sueo No REM y en el resto de las fases del sueo son inferiores que las diurnas. La FC presenta un mximo cercano a las 7 de la maana y otro a las 17 horas; y un mnimo cercano entre las 2 hasta las 5 de la madrugada (Fig. 3.3.2.).
Fig. 3.3.2. Muestra la variacin de la Tensin Arterial y Frecuencia Cardiaca en 24 horas (Elkum, 2006).
La mayora de estudios sobre estas constantes circadianas se basan en modelos matemticos que reflejan bien la periodicidad de estos sistemas, en concreto el Anlisis de Fourier que se basa en el estudio de las series temporales y en el Mtodo Cosinor que estudia los ciclos sinusoidales que se acercan al funcionamiento de estas constantes (Elkum, 2006). Otro punto interesante en relacin a los ritmos circadianos es la regulacin de la Temperatura central del organismo humano (Hiddinga, 1997). El centro regulador est localizado en el hipotlamo cuya misin es mantener una Temperatura estable y cercana a los 37C. De todas formas la Temperatura central se ve modificada durante el sueo de manera que durante las distintas fases del sueo vara la Temperatura central de manera cclica, volviendo a 22
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ aumentar al despertar. La Temperatura corporal oscila entre 0,5 a 1C y representa una curva diaria con un mximo cercano entre las 16-18 horas y un mnimo que se establece entre las 2-4 de la madrugada. Cuando el ciclo est sincronizado con el ciclo luz-oscuridad el inicio del sueo se produce unas 6 horas antes de que se establezca en mnimo de Temperatura y se acabar el sueo unas dos horas antes de iniciarse el ascenso de la curva de Temperatura (Elkum, 2006). Cuando un individuo est sin referentes temporales como es la luz, la sincronizacin del ciclo de Temperatura se desplaza y aunque mantiene un ritmo cercano a las 24 horas el inicio del sueo se acerca al mnimo nocturno, es decir a las 2 de la madrugada (Fig. 3.3.3).
Fig. 3.3.3. A: Curva de Ritmometra, como curva tipo cosinor que siguen las variables circadianas. B: Variacin de la Temperatura central durante el da.
A pesar de que el ciclo vigilia-sueo se desincronice el ritmo Temperatura suele mantenerse muy estable. Se sabe poco en estos momentos sobre cmo se afecta el ritmo de Temperatura en otras situaciones con desincronizacin del ciclo sueo-vigilia como es el caso del Jet lag o en la situacin de trabajos por turnos.
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3.4 POR QU NECESITAMOS DORMIR? Las preguntas que el hombre, actualmente, trata de responder son: Qu significa dormir?, cules son sus mecanismos? y cul es su funcin, es decir, por qu necesitamos dormir?. El sueo es un fenmeno biolgico necesario para incontables seres vivos, cuyo funcionamiento repercute en el organismo a mltiples niveles, la mayora de los cuales an son desconocidos. El estudio de esta materia ha evolucionado gracias a la aplicacin y desarrollo de nuevas tcnicas relacionadas con muchas disciplinas cientficas, sin embargo, an no se han podido contestar a las cuestiones planteadas anteriormente en su totalidad y otras siguen siendo hoy da, un enigma incomprensible. Fue a partir de los aos 90 que se experiment un verdadero auge en la investigacin y comprensin del mecanismo del sueo y, consecuentemente, se desarroll un creciente el inters por una nueva rama de la ciencia mdica, la Neurociencia que engloba entre otras el estudio de la neurofisiologa del sueo y su relacin con la fisiologa neuronal cerebral y las funciones cognitivas. Adems, en estos ltimos aos, son muchos los nuevos descubrimientos sobre neuroanatoma cerebral y Cronobiologa que han facilitado el progreso en este campo, aportando valiosa informacin de cmo el hombre se adapta a su entorno vital a travs de la regulacin de sus ritmos circadianos. Analizndolo desde un punto de vista general, nos encontramos en la frontera entre dos nuevas especialidades mdicas, la Neurociencia y Cronobiologa. El patrn de sueo, no es una funcin exclusiva del ser humano ya que la comparten la totalidad de los mamferos. Durante dcadas este patrn se ha explicado como un estado de inmovilidad, de falta de actividad asociada a una disminucin importante de la capacidad de respuesta, diferente del coma o la anestesia por ser rpidamente reversible. El hombre gasta un tercio de su vida en dormir, aunque no conoce con exactitud por qu se dedica tanto tiempo a esta actividad, sin embargo deduce que se trata de una inversin de energa que el cerebro necesita realizar probablemente para el buen funcionamiento de las conexiones neuronales que lo configuran. De manera ms precisa debemos entender que el sueo forma parte del ritmo biolgico normal en los seres vivos y este es el ciclo sueo-vigilia donde en un extremo estamos despiertos y en el otro extremo estamos dormidos. Es el ritmo circadiano ms importante en los mamferos y evolutivamente debemos tener en cuenta que el sueo, es una funcin que se ha conservado en todos las especies. Son ritmos con periodicidad que varan entre las 24 y 25 horas, segn la especie de la que hablemos y a este ritmo se acoplan el resto de ritmos circadianos fisiolgicos 24
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ del organismo. La importancia de por qu necesitamos dormir se comprende bien a travs de los estudios de privacin de sueo y en las importantes consecuencias neurocognitivas y fsicas que pueden conducir a la muerte si la privacin de sueo se mantiene en el tiempo de manera indefinida.
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3.5 EL CICLO SUEO-VIGILIA El sueo es un estado de gran actividad. Paradjicamente, mientras descansamos en silencio en nuestra habitacin, cada noche se producen multitud de cambios neuro-bioqumicos que son fundamentales para conseguir un equilibrio fsico y neuronal necesario para el periodo de vigilia. Es fcil comprender que la calidad de nuestro sueo influye de manera importante en la calidad de nuestra vida, de manera que el correcto funcionamiento del ciclo sueo-vigilia es de suma importancia para nuestra salud. Actualmente se define el sueo a travs de dos grandes principios: el primero define al sueo como un proceso dinmico estrictamente regulado y no exclusivamente como el resultado de un proceso pasivo debido a la disminucin del despertar. La segunda idea es que el sueo debe ser considerado como una reorganizacin neuronal en vez de una cesacin de la actividad cerebral (Hobson, 2005). Aunque no hay una definicin exacta del sueo muchos autores concuerdan en que de manera simple el sueo es un estado natural caracterizado por la disminucin de la actividad motora voluntaria y un descenso en la respuesta a estmulos con una posicin corporal estereotpica (Fuller, 2006). Es importante entender que la actividad cerebral puede ser cuantificada. El estudio de este ritmo circadiano, se realiza observando las ondas de frecuencia que emite el cerebro durante la vigilia y las diferentes fases del sueo. De manera fundamental podemos decir que el sueo consta de dos estados que reflejan dos formas diferentes de actividad neuronal. Se distribuyen durante todo el perodo de sueo siguiendo un patrn alternante. Cada una de estas fases se caracteriza por una actividad elctrica cerebral en forma de ondas cerebrales especficas que pueden ser registradas a travs de la Electroencefalografa. El trazado Electroencefalogrfico (EEG) estudia la frecuencia o nmero de ondas por segundo medido en Hertzios y la amplitud o potencial en micro voltios. Se recoge la actividad segn reas topogrficas cerebrales (Swick, 2005). Los cuatro ritmos bsicos que podemos recoger en el cerebro, son (Fig. 3.5.1):
ALFA: Es un ritmo que oscila entre los 8 y 13 Hz con amplitud de hasta 50 mV. Es la
onda ms frecuente en el adulto durante los estados de vigilia y relajacin muscular.

BETA: Vara entre 12 y 30 Hz con una amplitud que no supera los 30 mV. Se recoge en
las regiones frontales y centrales del encfalo. Es tpica de los estados despierto con actividad mental y de diversas fases del sueo. 26

THETA: Representa frecuencias que oscilan entre los 4 y 8 Hz son de baja amplitud.
Suelen verse en las zonas temporales del cerebro.

DELTA: Posee frecuencias menores a 4 Hz y una amplitud inferior a 5 mV. Se ve en todas
las zonas del cerebro durante la fase ms profunda del sueo. K Spindeless: Representan actividad cerebral en forma de impulsos seriados y repetidos que se aprecia en varias fases del sueo. Actualmente no se conoce bien su significado. La actividad cerebral en vigilia, es decir cuando estamos despiertos, se caracteriza por la emisin de una rpida actividad cerebral de bajo voltaje con una mezcla de frecuencias de 8 a 13 Hz que son ritmos alfa. Este ritmo alfa es el ms preponderante, combinndose con ritmos beta en proporcin cercana al 50%. Cuando estamos despiertos pero con ojos cerrados o bien estamos relajados con ojos cerrados aumenta la actividad Theta que reemplaza parte del ritmo alfa.
Fig. 3.5.1 Muestra los ritmos bsicos EEG desde la vigilia hasta las distintas fases del sueo (Markov, 2006). .
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3.6 ESTRUCTURA Y ARQUITECTURA DEL SUEO En general podemos dividir el sueo en dos fases (Harris, 2006): 1.- El Sueo REM (de las siglas inglesas Movimiento Rpido Ocular o Rapid Eyes Movement), se produce con intervalos regulares cada 90 minutos y suele ocupar un 20 % del total del sueo. 2.- El Sueo No REM, dnde no hay movimiento ocular rpido. Esta fase ocupa el resto del sueo. A su vez esta fase se subdivide en 4 fases: Fase 1: Sueo ligero Fase 2: Fase intermedia Fase 3 y Fase 4: Sueo profundo Cada ciclo de sueo por la noche se compone de una sucesin entre la fases 1, 2, 3 y 4 del sueo No REM seguido por una fase REM, as que todo un ciclo completo se inicia con la Fase 1 del ciclo No REM hasta finalizar el sueo REM y la duracin media de este ciclo es de unos 90 min. El sueo suele dividirse para su estudio en tres partes, de manera que el primer tercio del ciclo nocturno se compone de casi todo sueo No REM, el segundo tercio intermedio y el ltimo tercio que est compuesto casi todo ello por sueo tipo REM. Tras un ciclo completo, se produce el despertar.
SUEO NO REM
En el estadio 1 No REM se produce la transicin de la vigilia al sueo y constituye un 5% del tiempo total de sueo en los adultos sanos. En el EEG se observa sustitucin del ritmo alfa por ondas de bajo voltaje de frecuencia mixta y ondas Theta. Es fcil despertar a una persona en esta fase de transicin hacia el sueo con pequeos estmulos. En este estado la musculatura del organismo se relaja al completo. Los ojos se mueven de manera lenta. La fase 2 ocupa un 40% de la totalidad del sueo. Durante este periodo las ondas cerebrales de baja intensidad disminuyen. Se define por un periodo de ritmo delta de fondo con aparicin de puntas de sueo o K Spindeles con frecuencias entre 12-13Hz. El tono muscular est disminuido y el movimiento ocular es espordico (coincide con K Spindeless). Se puede despertar al individuo con estmulos externos de media intensidad. En la fase 3 aparecen las ondas delta cerebrales y se establecen completamente en la fase 4 de manera predominante. Ambas fases son las de sueo profundo y se diferencian nicamente por el porcentaje de ondas delta que poseen. Constituyen el 20% del total del ciclo nocturno de 28
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ sueo. En estas fases desaparecen los movimientos oculares y la musculatura permanece casi atnica. Es difcil despertar a una persona que est en esta fase de sueo profundo. Si se despierta a una persona durante estas fases, es habitual que permanezca durante breves minutos desorientado. Los terrores nocturnos o pesadillas son caractersticos de estas fases profundas del sueo.
SUEO REM
Ocupa el 20 25% del sueo. El sueo REM ocurre de 4 a 5 veces en un ciclo normal de 8 a 9 horas de sueo nocturno. El primer sueo REM dura ms o menos unos 10 min. y el ltimo no suele exceder los 60 min. Cada sueo REM ocurre cada 90 min. de media. Esta etapa se define como un estado de gran actividad elctrica con un aumento de su metabolismo. Esta activacin presenta frecuencias de bajo voltaje, frecuencias mixtas, similares al estado de vigilia y actividad theta. El sueo REM se caracteriza por un EEG con frecuencias mixtas y de baja amplitud, movimientos rpidos de los ojos y ausencia de tono muscular. Los movimientos rpidos de los ojos que dan nombre a esta fase del sueo se acompaan de un aumento de la Frecuencia Cardiaca y de la frecuencia respiratoria que se hace ms rpida e irregular. A su vez se pierde de manera temporal la regulacin de la Temperatura en el organismo por lo que nos volvemos de manera temporal poilquilotermos. En durante este periodo cuando soamos producindose la percepcin ms extraa y vvida de la noche. Para poder estudiar el sueo actualmente se realizan toda una serie de batera de pruebas en lo que llamamos laboratorios del sueo en donde se realizan las Polisomnografas (Fig. 3.6.1) los registros de una noche completa en donde se monitoriza: 1.- Electroencefalografa (EEG): Registro de la actividad cerebral. Consiste en la colocacin de electrodos en la cabeza de 2 a 32 y registrar la actividad cerebral por reas. 2.- Electrooculograma (EOG): Registro de los movimientos oculares durante todas las fases del sueo. Para ello se colocan unos pequeos electrodos en los msculos oculares para medir su activacin. 3.- Electromiograma mentoniano (EMG): Registro de la activacin del msculo mentoniano. Sirve para comprobar el descenso del tono muscular en la fase REM. 4.- Electrodos de referencia: Electrodos que miden movimiento muscular en las orejas. 5.- Flujo areo buco-nasal: Mide la cantidad de flujo de aire con la respiracin. 6.- Esfuerzo Respiratorio: Mide la cantidad de esfuerzo de los msculos respiratorios 7.- Electrocardiograma: Mide la actividad elctrica cardiaca. Sirve para detectar ritmos no regulares cardiacos (arritmias) durante el sueo. 29
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 8.- Electromiograma en extremidades: Se colocan electrodos en los msculos tibiales anteriores, para determinar el movimiento de las piernas. 9.- Sensor de posicin: Sirve para conocer la posicin en la que est el paciente. Informacin importante para el estudio de las Apneas del Sueo. 10.- Micrfono: Se coloca en el cuello para registrar los ronquidos, sonidos, palabras etc. 11.- Saturacin de Oxgeno: Importante en el estudio de las Apneas del Sueo 12.- Video: Permite relacionar los movimientos con los trazados electroencefalogrficos.
Fig. 3.6.1. Muestra de las diferentes etapas en el registro del sueo o polisomnografa (Hobson, 2005).
El sueo experimenta cambios a lo largo de la vida de un individuo, en lo que respecta a su estructura, distribucin a lo largo del da as como a su duracin total (Graven, 2006). El tiempo que dedica un recin nacido al sueo oscila entre 18 y 20 horas, este periodo declina de manera paulatina hasta casi el ao en 12 horas al da. Un recin nacido establece un patrn circadiano de sueo ms o menos al tercer mes de vida. A partir de aqu se establecen unas pautas de sueo que van de unas 10 horas a los 10 aos hasta la adquisicin de las 7-8 horas en la adolescencia y el periodo adulto. De recin nacido pasamos de vigilia a sueo REM de manera inmediata. Al establecerse un ritmo circadiano 30
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ estable se inicia la aparicin de sueo No REM hasta el primer ao de vida que se alcanza un patrn No REM claro y una fase REM del 25 % del total del tiempo dormido. Todos estos datos nos dan una idea de la maduracin progresiva del SNC que controla la arquitectura del sueo. El sueo se modifica con la edad no slo en su cantidad sino en su estructura con aumento progresivo del nmero de despertares nocturnos, disminucin del sueo profundo y disminucin del sueo REM. En los mayores de 65 aos es donde hay ms problemas mdicos consecuencia de la alteracin del ciclo sueo-vigilia. El sueo pierde calidad y se hace ms superficial. Con la edad se autorregula el ritmo circadiano endgeno acortndose el ciclo sueovigilia, de manera que nos dormimos antes y nos despertamos ms pronto. La estructura del sueo de un adulto normal sano, no es siempre igual, las fases no comienzan a la misma hora y existen diferencias individuales entre los sujetos. Sin embargo existe lo que se denomina la arquitectura del sueo que se refiere al nmero y a la distribucin de estadios de sueo especficos, es decir, las fases de sueo presentan una organizacin temporal a lo largo de la noche. Los estadios 3 y 4 No REM tienden a aparecer desde el primer tercio hasta la mitad de la noche y aumentan su duracin en respuesta a la privacin de sueo. El sueo REM aparece de un modo cclico a lo largo de la noche, alternndose con el sueo No REM cada 80100 min. Los perodos de sueo REM aumentan su duracin al amanecer.
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3.7 REGULACION DEL SUEO Actualmente la teora ms aceptada por los autores es que existen dos tipos de seales que nos inducen al sueo. Una de ellas es la homeosttica, tambin llamada fase H, en la que el cuerpo y el cerebro necesitan descansar despus de la vigilia para recuperar su equilibrio tanto fsico como neuronal. La segunda seal es la circadiana, llamada fase S, en la que a travs de la activacin de los genes reloj situado en el Ncleo supraquiasmtico se regula la relacin entre la cantidad de actividad y descanso del organismo adaptado al ciclo de 24 horas. A travs de la interaccin de estas dos fases se llega a controlar el horario, la cantidad y la calidad del sueo necesario para reponernos completamente. La seal circadiana y la homeosttica se complementan para iniciar el estmulo de activacin o inactivacin de diversas estructuras anatmicas. La secrecin de ciertos neurotransmisores mantendrn acctivos los circuitos del sueo o del despertar. Una primera pregunta que surge es, Qu mecanismos nos mantienen despiertos ? Estamos despiertos, porque se mantiene una interaccin entre dos grandes circuitos neuronales: en primer lugar las conexiones entre tlamo-crtex y en segundo lugar las conexiones entre los ncleos bulbares y el crtex (Harris, 2005). El circuito Tlamo Crtex comprende al tlamo y los circuitos de la zona del cerebro medio que conectan con el cortex frontal,y parietal. Todas estas redes neuronales utilizan como neurotransmisor la acetilcolina. Los circuitos que unen los ncleos del bulbo cerebral y las reas frontales del crtex son varios; el locus ceruleus con noradrenalina, el ncleo dorsal del rafe con serotonina, el ncleo tuberomamilar en el hipotlamo con histamina y por ltimo varios ncleos laterales hipotalmicos con las orexinas. Todos ellos se encargan de mantener altas las concentraciones de estas sustancias durante la vigilia. En definitiva, las vas de la acetilcolina, los grupos neuronales monoaminrgicos en concreto las vas con dopamina y noradrenalina y los centros que contienen las orexinas son los que inician y perpetan el estado despierto (Taber, 2006) (Fig. 3.7.1). Todos estos circuitos neuronales actan en conjunto iniciando el despertar cada maana y despus se interrelacionan de manera compleja para mantener y estabilizar el estado vigil. Estas seales que ascienden hacia el tlamo y posteriormente hacia el crtex provocan un aumento de la capacidad y potencia sinptica de todas las neuronas de las reas cerebrales corticales necesaria para interrelacionarnos con el entorno (Tononi, 2006).
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Cada ncleo muestra un color segn el neurotransmisor que secreta (Taber, 2006.)
Fig. 3.7.1. Esta figura muestra la activacin de la vigilia y los centros cerebrales que tienen que ver en este proceso. Desde la formacin reticular se activa las redes neuronales hacia el tlamo y posteriormente hacia el crtex prefrontal.
La siguiente pregunta sera: Qu nos induce a dormir? Actualmente se sabe que el ncleo preptico ventrolateral (NPVL) del Hipotlamo inicia y estabiliza la seal del sueo (Fuller, 2006). Este ncleo acta a travs del GABA inhibiendo los ncleos bulbares que nos mantienen despiertos y adems inhibe las zonas hipotalmicas que secretan orexinas. El resultado final es que la activacin del ncleo preptico produce la instauracin y perpetuacin del estado de sueo. Dentro de las fases del sueo se sabe que este grupo neuronal es el promotor del sueo No REM (Fig. 3.7.2).
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Cada ncleo muestra un color segn el neurotransmisor que secreta (Taber, 2006).
Fig. 3.7.2. Muestra la activacin del sueo No REM y la diferente actuacin de los ncleos. El Ncleo preptico ventrolateral del hipotlamo es el ms importante en esta fase. Este ncleo inhibe las seales de las orexinas y del ncleo del rafe estableciendo el sueo.
En estos ltimos dos aos se han identificado dos centros neuronales (lateral dorsal segmental y pednculopontino, ambos hipotalmicos) que activan la fase de sueo REM. Estos centros son el Lateral dorsal tambin llamado REM-on, cuyo neurotransmisor es la acetilcolina. Este centro inicia la activacin de sueo REM. El Ncleo Pednculopontino o REM-off es el que inactiva la fase REM (Cameron, 2005). El equilibrio entre ambos ncleos se produce con un ritmo ultradiano durante el desarrollo del ciclo nocturno (Fig.. 3.7.3).
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Cada ncleo muestra un color segn el neurotransmisor que secreta (Taber, 2006).
Fig. 3.7.3. Muestra como los ncleos laterodorsal y pedunculopontinos se activan iniciando el sueo REM. Son vas como se seala por el color acetilcolinrgicas.
A nivel bioqumico podemos simplificar que los neurotransmisores se comportan de manera diferente segn la fase del sueo que estemos hablando. Las monoaminas (NA, Serotonina) aumentan su concentracin durante el sueo de ondas lentas o sueo No REM y casi desaparecen durante el sueo REM. En cambio la Acetilcolina y la Dopamina, disminuye durante el sueo de ondas lentas pero se activa en sueo REM de manera similar a la vigilia. Durante la vigilia todas estas sustancias estn activadas (Tabla 3.7.1). Neurotransmisor Fase No REM Pedunculopontina Locus Ceruleus
Ncleo del Rafe Sustancia Negra
Fase REM Alto Bajo Bajo Alto
Despiertos Alto Alto Alto Alto
Acetilcolina Noradrenalina Serotonina Dopamina
Bajo Alto Alto Bajo
Tabla 3.7.1Muestra el comportamiento de los neurotransmisores durante las fases del sueo.
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ Para finalizar, entre la actividad circadiana y la homeosttica se produce un equilibrio durante el ciclo de 24 horas. El proceso circadiano induce a la activacin y perpetuacin del estado vigil durante el da, mientras, la fase homeosttica se mantiene inhibida. Con el aumento en el nmero de horas de vigilia se inician las seales por un lado metablicas (acmulo de adenosina intracerebral) y por otro horarias que activan la necesidad de dormir. As es como los dos procesos, circadiano y homeosttico refuerzan el sueo durante la noche sumando sus efectos (Fig. 3.7.4).
Fig. 3.7.4. Muestra la curva de actividad durante 24 horas. Mientras estamos despiertos la fase circadiana activa los ncleos que promueven y refuerzan la vigilia, hasta que la seal homeosttica es lo suficientemente potente para desencadenar el sueo, lo que suele coincidir con la seal circadiana de descanso (Fuller, 2006) .
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3.8 FUNCIN DEL SUEO El sueo segn los autores (Tononi 2006, Cirelli 2006) tiene diversas funciones actualmente bastante bien establecidas: Primera: Restauradora, sta tendra lugar en los tres primeros ciclos del sueo que contiene la casi totalidad del sueo de ondas lentas y parte del sueo REM, en esta fase estara implicada la fase de neurognesis y formacin de nuevas protenas que ha sido demostrada en muchos mamferos incluido el hombre en el ncleo geniculado hipotalmico. Segunda: Protectora, se relaciona el sueo de ondas lentas con el estmulo que recibe el sistema inmunitario para desarrollarse o ponerse en marcha frente a los agentes o sustancias frente a las que nos ponemos en contacto diariamente. Tercera: Reorganizacin funcional de los circuitos neuronales de manera que resulten ms efectivos. Esta nueva organizacin de las conexiones neuronales tiene sentido que se realice mientras estamos desconectados de la interaccin del medio ambiente. De manera que esta faceta recogera todo lo que hemos adquirido durante el periodo de interaccin con el exterior para incorporarlo a nuestro almacn de la manera ms efectiva. Tononi (2006) sugiere que durante la vigilia hay una actividad cerebral que permite la formacin de nuevas sinapsis por efecto del aprendizaje. La disminucin y sincronizacin que sucede en la corteza cerebral durante el sueo No REM permite deshacernos de lo que se llamamos basura cognitiva, es decir aquello que no qued impreso como sinapsis neuronal completa. La Fase Restauradora y Protectora tiene que ver con lo que se denomina teora homeosttica del sueo. Este modelo homeosttico est en relacin con la actividad de ondas lentas propias del sueo No REM. Durante esta fase nos deshacemos de todo lo que se acumul de manera exponencial durante la vigilia en las sinapsis neuronales. Esta descarga se produce tambin de manera exponencial e incluso de manera ms rpida durante esta fase. Muchos autores sugieren que la cantidad y potencia de la actividad de estas ondas son los marcadores del aspecto restaurador de nuestro sueo (Markov, 2006). A nivel bioqumico podemos afirmar que cuando la cantidad de Adenosina intracerebral sobrepasa cierto lmite se activan los centros inductores del sueo sobretodo del sueo de ondas lentas o No REM. Al ponerse en marcha el sueo homeosttico disminuye la cantidad de Adenosina Cerebral. Cuando la Adenosina disminuye por debajo de cierto umbral, el ciclo REM 37
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ se activa, de manera que durante la noche, la duracin del sueo REM es cada vez ms larga debido a que las cantidades de ciertas sustancias somngenas como la Adenosina han disminuido a nivel intracerebral. De hecho, la cantidad de Adenosina Intracerebral disminuye rpidamente en los tres primeros ciclos completos No REM/REM. En condiciones normales la potencia total sinptica de todos los circuitos neuronales cerebrales aumenta durante la vigilia hasta alcanzar el mximo que corresponde al momento justo antes de irse a dormir. Cuando se acerca el tiempo de dormir se inicia el descenso de la fuerza sinptica, que disminuye durante el sueo hasta llegar a la lnea base coincidente con el final del sueo. El despertar est asociado a la potenciacin sinptica en la mayora de los circuitos corticales como si todo se preparara para la vigilia. Las funciones de homeostasis es decir recuperacin del equilibrio neuronal nocturno an estn por esclarecerse. Actualmente se conoce que las zonas Ponto-Geniculo-Occipital es donde se producen las ondas lentas pontinas, de naturaleza theta, que son las asociadas al sueo No REM y stas son un buen ndice de la correcta homeostasis funcional del sistema nervioso central durante el sueo. Adems sta rea es la que se encargara de la consolidacin de los procesos de memoria y por ello intervendra en el aprendizaje de manera importante. Y por ltimo, la funcin de Reorganizacin funcional tiene relacin con el fortalecimiento de las conexiones neuronales existentes y la creacin de nuevas sinapsis. Todos estos son procesos que estn vinculados de manera estrecha con la llamada plasticidad neuronal o capacidad que tiene el cerebro de buscar nuevas rutas o encontrar rutas alternativas entre los centros cerebrales y nuevas reas asociativas. As pues, la neuroplasticidad es la propiedad que tienen las neuronas de reorganizar sus conexiones sinpticas y de modificar los mecanismos bioqumicos y fisiolgicos en respuesta a un estmulo externo o a un estmulo interno. Desde un punto de vista neurofuncional esta caracterstica hace que la neurona sea una clula verstil, flexible, concebida para una relacin dinmica y variante con el resto de neuronas. Es ese carcter de flexibilidad de la corteza cerebral la que conlleva una adaptabilidad de la funcin nerviosa que no slo est sujeta a la gentica del individuo sino a la vivencia propia y actual de cada persona. As es como en neuropsicologa se habla de que las relaciones interpersonales y las vivencias interiores determinan la construccin y la maduracin del cerebro de cada sujeto. La plasticidad cerebral cambia con la edad es mxima en la niez y con el tiempo va disminuyendo con la edad de la persona. Esta capacidad de adaptacin al cambio de la neurona como clula viva formando un distinto nmero de conexiones en relacin al estmulo-respuesta permite moldear la estructura psquica de un individuo y aprender con ello. El cerebro es pues un rgano con capacidad de 38
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ cambio interno, dctil a la voluntad, pudindose reforzar transmisiones consolidando redes neuronales. Otra funcin que se atribuye al sueo y que se encuentra en relacin directa a la plasticidad, es la capacidad de consolidar informacin codificndola de manera que pueda ser evocada posteriormente; es lo que llamamos memoria a largo plazo. Por otro lado, sabemos que existen muchos procesos fisiolgicos importantes que interactan entre el ciclo de sueo-vigilia y la salud de los individuos, pero de manera ms concreta existen numerosos estudios que relacionan el sueo y el desarrollo de las funciones cognitivas cerebrales. Morfolgica y funcionalmente la maduracin del sistema nervioso central se ha asociado al desarrollo del ritmo sueo-vigilia en los nios. En los lactantes el establecimiento del ritmo circadiano sueo-vigilia se desarrolla en tres etapas. La primera es el establecimiento del patrn de 24 horas. En segundo lugar restriccin de la fase atnica del sueo REM, junto con la concentracin del sueo al medioda, y en tercer lugar la desaparicin del sueo durante el da y, la aparicin y establecimiento de un patrn nocturno de sueo. Actualmente se reconoce que un correcto desarrollo neurolgico y por lo tanto de madurez cerebral de los primeros meses de vida en humanos tiene que ver con el establecimiento de un adecuado ritmo del ciclo sueo-vigilia (Graven, 2006).
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3.9 TRASTORNOS DEL RITMO CIRCADIANO DEL SUEO Entre los trastornos del sueo podemos identificar dos grandes tipos de
desincronizaciones de los ritmos biolgicos en los seres humanos: 1.- Las externas, derivadas de la necesidad del trabajo sobre bases de 24 horas, o de los vuelos transmeridianos 2.- Las internas, como consecuencia del proceso normal de envejecimiento.
Tipo jet lag En este tipo de trastorno del ritmo circadiano endgeno de sueo-vigilia es normal, y la alteracin nace del conflicto entre este patrn endgeno de sueo-vigilia y el vigente en una zona con distinto huso horario. Estos individuos aquejan una desincronizacin entre el horario de sueo que ellos desean y el que les viene impuesto por la zona donde se encuentran. La intensidad de esta descoordinacin es proporcional al nmero de horas de diferencia existentes entre el lugar donde se encuentran y el lugar del que provienen, apareciendo a menudo las mximas dificultades cuando se supera la diferencia de 8 horas en menos de 1 da. Los viajes en sentido este, que conllevan un adelantamiento de las horas de sueo y de vigilia suelen representar un problema mayor que los viajes hacia el oeste con ritmo de sueo-vigilia retrasado. Los sntomas del jet lag y de los cambios de turno de trabajo suelen describirse como ms intensos, o ms fcilmente inducibles, en las personas de edad mediana tarda o en los ancianos. Es necesario recordar que existe actualmente la posibilidad de tratamiento con Melatonina para disminuir los efectos en este tipo de trastornos. El patrn de sueo avanzado tambin aumenta su frecuencia con la edad. Estos hechos pueden obedecer al deterioro del sueo nocturno y al acortamiento del perodo circadiano endgeno relacionado con la edad. Los estudios experimentales y prcticos concernientes al jet lag indican que el sistema circadiano necesita un da por hora de diferencia para resincronizarse al nuevo huso horario. Otros ritmos circadianos como, por ejemplo, la Temperatura corporal central, el nivel hormonal, el estado de alerta y los patrones de sueo, requieren ms o menos tiempo para reajustarse tambin.
Tipo cambios de turno de trabajo nocturno En este tipo de trastorno del ritmo circadiano el ciclo circadiano endgeno de sueovigilia es normal, y la alteracin nace del conflicto entre este patrn de sueo-vigilia generado 40
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ por el sistema circadiano y el nuevo patrn que exige el cambio de turno de trabajo. Los trabajadores sometidos a frecuentes rotaciones en el turno de trabajo son los que tienen ms dificultades, ya que fuerzan el sueo y la vigilia en funcin de un ritmo circadiano anmalo, lo que imposibilita cualquier intento de adaptacin. Los trabajadores de noche o los que se ven sometidos a frecuentes rotaciones en el turno de trabajo muestran tpicamente una menor duracin del sueo y una mayor frecuencia de alteraciones en la continuidad del sueo en comparacin con los trabajadores de maana y tarde. En cambio, tambin pueden presentar un mayor grado de somnolencia durante el perodo en que desearan estar despiertos, es decir, en mitad de la noche, tal como exige su turno de trabajo. Trabajar por turnos se define generalmente como un horario de trabajo durante el cual el 50 % del trabajo se debe llevar a cabo en 8:00-16:00 horas (Hedges, 1979). En la actual sociedad moderna trabajar por turnos es un fenmeno muy comn y extendido por toda Europa, se estima que hay unos 65 millones de trabajadores por turno en el mundo. Actualmente la mayora de los trabajadores contratados con empleo no estndar trabajan, incluyendo los turnos de trabajo de la maana, tarde y los de noche, la parte que les corresponde y adems los fines de semana (Costa, 2003). Trabajar por turnos puede perjudicar la salud mental y fsica de la misma manera que tambin afecta las actividades y relaciones sociales. Por ejemplo, trabajar por turnos de manera frecuentemente puede desajustar el ritmo circadiano endgeno con sincronizadores ambientales como el ciclo de luz-oscuridad. Esto puede ocasionar trastornos en el ciclo normal de sueovigilia de los trabajadores por turnos potencialmente causando problemas de fatiga y sueo (Costa, 2003). Trabajar por turnos causa un aumento de la sensacin de somnolencia y cansancio y, por lo tanto, incrementa la posibilidad de dormirse durante el trabajo y adems el riesgo de tener un accidente de trfico (Akerstedt, 2002). Actualmente se considera que las personas que trabajan por guardias, como son los esquemas laborales de los mdicos, aviadores, polica y todos los sistemas de trabajo de urgencias, se encuentran dentro del grupo trabajo por turnos en la clasificacin de la Sociedad Norteamericana del Sueo (Sleep Fondation). Tiene la peculiaridad que el individuo se priva de sueo de vez en cuando, lo ms frecuente en los mdicos suele ser una guardia de 24 horas por semana. Tal como se observa en la poblacin incluida en este estudio.
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4. NEUROCIENCIA COGNITIVA 4.1 LA NEUROCIENCIA UNA ESPECIALIDAD NOVEDOSA En la lectura de este texto, es interesante apreciar qu est ocurriendo desde un punto de vista enceflico. En primer lugar utilizamos nuestra capacidad de percepcin visual, en donde el reflejo de la letra impresa se recoge mediante nuestro sistema ptico, ello obliga a la integridad de las vas motoras que van desde el ojo hasta el rea occipital en donde la imagen fsica queda impresionada, a partir de aqu se activan distintas zonas cerebrales donde se interpreta y se reconoce no slo la letra sino el significado conceptual que est almacenado en nuestra memoria activando diferentes reas de lenguaje que nos ayudan a la comprensin del texto. Al mismo tiempo comparamos, actualizamos la informacin que leemos y tambin parte de lo que estamos leyendo, quedar almacenado en nuestra memoria a corto plazo y parte quedar en memoria a largo plazo, sobretodo aquello que por diferente ha llamado nuestra atencin, reclutando ms reas cerebrales que refuercen lo que estamos haciendo. Estas mismas reas, nos ayudan a centrarnos en lo que estamos haciendo y permite que no estemos distrados con cualquier otra cosa que suceda a nuestro alrededor o incluso en nuestro interior y podamos de manera voluntaria hacer con xito la tarea propuesta. Es importante sealar que la flexibilidad de este sistema nos permitir cambiar la direccin de la concentracin mental y por lo tanto priorizar la funcin ejecutiva ms importante. Por ejemplo, si percibimos un estmulo interno como tener sed, o externo como or el telfono, cambia nuestra atencin inmediatamente a lo que es ms urgente. Intentar explicar cmo se establece un patrn de conducta, desde un punto de vista de funcin enceflica es lo mismo que intentar comprender cmo millones de clulas se organizan para establecer la conducta humana. La neurociencia cognitiva es aquella parte de la ciencia que se encarga de comprender los procesos mentales y, gracias a la aplicacin de procedimientos fisiolgicos estudia los procesos cognitivos bsicos. En los ltimos aos esta rea del conocimiento ha aportado nuevos conceptos sobre cmo est organizado el sistema cognitivo. El objetivo de la Neurociencia Cognitiva es examinar en trminos de biologa celular y molecular interrogantes clsicos que han preocupado a filsofos, psiclogos y cientficos de todos los tiempos sobre funciones mentales, es decir, estudia las bases neurales de la cognicin, los mecanismos neurobiolgicos de los ms altos niveles de la actividad humana como la
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ imaginacin, el pensamiento, el lenguaje y ana esfuerzos de varias disciplinas como son la fisiologa, neuroanatoma y la psicologa. Esta parte de la ciencia se encarga de dar respuesta a las preguntas de como se intercomunican las neuronas entre s a travs de los procesos sinpticos, cmo cada sinapsis responde un tipo de conducta y cmo se modifican las sinapsis dependiendo de la experiencia del individuo (Plasticidad neuronal). Se define cognicin como a todos los procesos mediante los cuales las seales sensoriales son transformadas, reducidas, elaboradas, almacenadas, recuperadas y utilizadas, de manera que el cerebro interpreta y reinterpreta la informacin sensorial de manera que percibe.
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4.2. LA FUNCIN COGNITIVA Son un grupo de funciones complejas llevadas acabo por los hemisferios cerebrales crtex prefrontal, En general se habla de funciones superiores o funciones ejecutivas. Definimos pues funcin ejecutiva como a un conjunto de procesos cognitivos que deben coordinarse para conseguir con xito la ejecucin de tareas complejas. Implica esencialmente planificacin, generacin de estrategias monitorizacin de la ejecucin repaso y valoracin de las estrategias elegidas, capacidad de cambio u cese de una determinada conducta. El diccionario de la Real Academia define cognicin como un "proceso o facultad mental de conocer, que incluye aspectos tales como consciencia, percepcin, razonamiento, lenguaje, memoria y discernimiento". As, cognicin incluye todas las seales de entrada y salida mental del cerebro, desde actividades bsicas como usar el lenguaje y las habilidades aritmticas, hasta la toma de decisiones complejas tales como planear o elegir entre varias propuestas, pasando por la creatividad de escribir un poema, el ser capaz de entender cosas desde el punto de vista de otra persona o bien mantener una relacin emocional con nosotros mismos o con otra persona. La neurociencia cognitiva actualmente intenta dar respuesta a grandes preguntas expuestas actualmente tales como: Los procesos mentales se localizan en reas especficas o bien hablamos de zonas que se relacionan como resultante de un proceso global de interaccin. Y si es as, cuales son las reglas que relacionan anatoma y funcin final?. En los ltimos aos las tcnicas principales que ha usado la neurociencia para su estudio se han basado en la anatoma, bioqumica, anlisis comportamental, Potenciales evocados, Electroencefalograma (EEG) y recientemente se han incorporado tcnicas que permiten visualizar los procesos metbolicos del cerebro en accin y a tiempo real como son Tomografa de Emisin de Positrones y la Resonancia Magntica simple funcional que han permitido editar los mapas funcionales cerebrales.
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4.3. LA ATENCIN La cantidad de informacin a la que constantemente nos vemos sometidos desde el exterior, excede por lo general la capacidad de nuestro sistema nervioso central para poder procesarla por completo. Es necesario que exista un mecanismo regulador neuronal que seleccione y organice las percepciones para una efectiva recepcin. Este mecanismo regulador es la atencin, que adems de regular la entrada de informacin est implicada en el procesamiento de la misma. Es un mecanismo neuronal que regula y focaliza el organismo, seleccionando y organizando la percepcin partiendo que el estmulo pueda dar lugar a un impacto, es decir que se pueda desarrollar un proceso electroqumico. Es el resultado de una red de conexiones corticales y subcorticales de predominio de hemisferio derecho. Los aspectos que caracterizan una correcta capacidad atencional son percepcin selectiva y dirigida, (orientacin y exploracin), esfuerzo de concentracin por una tarea con un inters por una fuente particular (vigilancia). La atencin es un proceso neurocognitivo que precede a la percepcin y a la accin. Sin la atencin nunca se podra dar lugar la memoria y el aprendizaje (Salgado, 2002). Podramos resumir que la atencin focaliza selectivamente nuestra conciencia, regulando la entrada de informacin, ejerciendo funciones de filtrado y desecho de informacin, ayuda a resolver la competencia entre estmulos para resolverlos en paralelo, activando reas cerebrales y reclutando o activando otras para dar respuestas adecuadas, de esta manera facilita la percepcin, la memoria y el aprendizaje La atencin es una funcin bilateral de ambos hemisferios cerebrales, pero se reconoce que el hemisferio derecho est especializado en la regulacin del sistema de arousal y mantener el estado de alerta de manera bilateral, mientras que el hemisferio izquierdo ejerce un control unilateral (contralateral), estn funcionalmente especializados. Se cree que las bases neuroanatmicas de la atencin englobara al sistema reticular activador, tlamo, sistema lmbico, ganglios basales (estriado) crtex parietal posterior y el crtex prefrontal (Royall, 2002). Muchos autores apoyan la teora de que los hemisferios parecen tener una especializacin distinta respecto a la atencin. El hemisferio derecho parece que tiene un papel ms regulador sobre la atencin que el izquierdo, sobretodo respecto a la atencin selectiva. La atencin consiste en un sistema de reas que realizan operaciones de procesamiento de informacin especficas y que se organizan en tres distintas pero ntimamente relacionadas. La red de Alerta
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ es la ms bsica o primaria y est regulado por el sistema reticular activador y sus conexiones prefrontales y talmicas. Analizando los tipos de atencin que tienen hasta ahora una comprobada base anatmica se han descrito diversos tipos de atencin que estn regulados por tres sistemas cerebrales interrelacionados (Koechlin, 2003).Todos ellos pueden ser explorados mediante diversas pruebas neuropsicolgicas. En la atencin se distinguen tres sistemas principales que son: 1.- Sistema de Alerta o (vigilia) Sistema que integra la atencin ms bsica de nuestra consciencia que optimiza los estmulos sensoriales. Es como un estado de receptividad base a la estimulacin y a la preparacin de respuestas conocido como tono de atencin bsica. Las principales estructuras implicadas son el sistema reticular activador junto con estructuras talmicas, sistema lmbico, ganglios basales y neocrtex. Su disfuncin ocasiona estados confusionales. Si hay ausencia de vigilia completa hablaramos de estados comatosos. Por otra parte el exceso hipervigilancia suele ser de tipo farmacolgico como en el caso del consumo de drogas tipo cocana o anfetaminas. 2.- Sistema Atencional Posterior Es el sistema de atencin de orientacin a estmulos visuales, es el que nos permite orientarnos hacia los estmulos y localizarlos. Explora la localizacin en el espacio visual, es un sistema visuoespacial que comporta reas cerebrales apritales posteriores y el hipocampo. Comprende a su vez varios subtipos como son: Atencin de desplazamiento Atencin focal o selectiva Localiza estmulos espacialmente Atencin serial (tareas de cancelacin) A propiedades del objeto (color, forma) Discriminacin 3.- Sistema Atencional Anterior Es el sistema que recluta reas para la accin, es decir para ejecutar las tareas cognitivas complejas. Nos proporciona la capacidad de atencin deliberada o atencin ejecutiva y ya no tan perceptiva y es la que proporciona la sensacin del esfuerzo mental de atencin. Es un sistema supervisor, de atencin motora, atencin para procesar y relacionar informacin. Estn vinculadas las reas prefrontales, principalmente la neoestriada y la orbitofrontal. 46
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ Comprende a su vez varios subtipos como son: Atencin Dividida o dual Atencin de preparacin Atencin de Inhibicin Prueba de Interferencia Stroop Atencin Sostenida A nivel neurocognitivo la atencin se ha dividido en 6 puntos diferentes: 1.- De ampliacin Ej. reproducir ritmos 2.- Selectiva o focal Ej. encontrar figuras iguales a un modelo 3.- Dual o dividida Ej. Bsqueda simultanea de dos modelos 4.- Sostenida o concentracin Ej. Tarea sencilla pero larga en el tiempo 5.- Velocidad de procesamiento Ej. Se fija un tiempo determinado par ala conclusin de una tarea como clculos mentales sencillos pero sostenidos en el tiempo 6.- De inhibicin Ej. Ejercicios en el que en un momento dado se requiere hacer el contrario de lo que estamos acostumbrados o de lo que hemos aprendido a hacer de determinada manera.
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4.4 MEMORIA La memoria forma parte de uno de los procesos ejecutivos ms interesantes que en los ltimos aos ha sido objeto de mltiples estudios por parte de muchos investigadores. La memoria junto con el proceso de aprendizaje son mecanismos especficos que se activan por estmulos ambientales y stos son capaces de modificarla conducta de los seres vivos. En el hombre esta capacidad de guardar informacin se convertir en el proceso que da lugar a la adquisicin de conocimiento. Sin esta habilidad mental la mayora de otras funciones ejecutivas superiores no se podran realizar pero para comprender cmo funciona este sistema de recogida de informacin tenemos que comprender cmo los sistemas neurales tiene capacidad de establecer sinapsis para intercomunicarse, apreciar que este sistema es un sistema abierto al cambio y constantemente se produce una nueva va de relacin sinptica tras una nueva experiencia y que sta en consecuencia no slo puede ser almacenada sino que puede ser reproducida o utilizada como control delante de la nueva situacin (Jensen, 2006). La memoria en definitiva se compone de toda una gran cantidad de procesos que codifican informacin de manera que este sistema empaqueta informacin de forma til y eficaz para que pueda volver a ser utilizada, siempre de la forma ms rpida posible. Adems de manera constante se realmacenan los nuevos cdigos de forma que el conocimiento que adquirimos se pueda localizar con brevedad y aquello que no utilizamos pueda ser retirado. Comprender bien estos mecanismos es importante para nuestra existencia ya que es la experiencia y el almacenamiento lo que nos ayuda a aprender, integrar nueva informacin y crear nuevas vas de adaptacin. Bsicamente la memoria comprende como primer paso un registro o codificacin de la informacin, como segundo paso el almacenamiento de esta informacin y como ultimo paso la evocacin de la informacin. Conceptualmente se divide la memoria en dos grandes categoras (Wagner, 2005): Memoria Explicita o Declarativa es aquella memoria que tiene que ver con lo consciente. Es una recoleccin de lo vivido o pasado junto a las habilidades motoras. Se encuentra relacionada con el lbulo temporal medial (Hipocampo). Utiliza una estrategia cognitiva de manera relacional y origina una memoria consciente y flexible que puede expresarse en situaciones y contextos variados.
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Memoria Implicita o de Procedimiento es aquella memoria que tiene que ver con lo inconsciente. La memoria implcita no declarativa recuerda cmo y qu son las cosas. Representaran las influencias inconscientes de las experiencias pasadas. El substrato anatmico involucrado estara representado por diversas estructuras diferentes al lbulo temporal medial. Cuando aprendemos podemos utilizar de forma interactiva dos tipos de estrategias cognitivas. Una de ellas se basa en la repeticin, la otra en el entrenamiento. Ambas dan lugar a un aprendizaje inscrito en la memoria implcita. Esta es, una memoria de hbitos, inconsciente y rgida, que difcilmente se expresa en situaciones diferentes a la original. Radica en las regiones cerebrales que procesan informacin sensorial, perceptiva, motora y emocional, como la neocorteza, el neoestriado, el cerebelo o la amgdala. De manera cmo se utiliza en el tiempo la memoria se puede clasificar en: Memoria inmediata: Se refiere a la memoria que tiene que ver con los sentidos y el momento presente y dura pocos segundos. Memoria a corto plazo: Es la habilidad de recordar cosas desde el presente y un pasado inmediato. Ayuda a explorar la memoria Explicita o consciente dentro de esta est la memoria de Trabajo. Memoria a largo plazo: Fijacin de recuerdos para poder evocarlos en el futuro. La llamada memoria de trabajo es en realidad un sistema de cognicin ejecutiva basado en interacciones entre la corteza prefrontal y otras regiones cerebrales como son el crtex prefrontal, ncleo caudado y el tlamo. Se utiliza este tipo de memoria para tareas cortas, como por ejemplo cuando mantenemos on line el resultado de una operacin matemtica si estamos haciendo uan tarea de clculo mental (Wagner, 2005). Una de las principales estructuras implicadas en la memoria a largo plazo es el Hipocampo que se encuentra situado en el lbulo temporal. Su principal funcin es la consolidacin de la memoria, ayudando con ello al aprendizaje de nuevas capacidades o habilidades. Por esta razn si esta rea cerebral es daada, el individuo ser incapaz de construir una nueva memoria (no poseer recuerdos) y todo le parecer nuevo y extrao (aunque su memoria ms antigua permanezca intacta). En la memoria a corto plazo no est implicado el hipocampo sino que estn involucradas zonas del crtex frontal en especial el crtex prefrontal y otras reas de asociacin parietales inferiores.
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ En estos ltimos aos se estn desarrollando modelos que expliquen cmo se produce el almacenamiento de informacin con la subsiguiente activacin del proceso de aprendizaje. La mayora de autores creen actualmente que la consolidacin de la memoria necesita del entrecruzamiento de informacin entre diferentes reas cerebrales que transformen la memoria reciente en informacin de larga duracin y ello implicara la relacin entre el hipocampo y la corteza cerebral prefrontal.
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4.5 TESTS PSICOMTRICOS Para evaluar la funcin cognitiva existen innumerables mtodos y tests psicomtricos capaces de medir las funciones mentales superiores. En nuestro estudio nos hemos centrado en la memoria y la atencin:
Tests psicomtricos de atencin En neuropsicologa clnica como experimental se han desarrollado varios test, pruebas o paradigmas neuropsicolgicos para evaluar diferentes aspectos clnicos de atencin: Stroop Colour Word Interference Test La batera de test de Interferencia Stroop constan de tres tipos de test (ver Anexos): 1.- Test de palabras escritas en negro. Es una serie de nombres colores escritos en tinta negra. Azul Amarillo Rojo Verde. Los nombres escritos en negro son los que se leen. 2.- Test de palabras en su color correspondiente. Es una serie de nombres de colores escritos en su mismo color. 3.- Test de palabras escritas en un color diferente al suyo. Es el ms complejo y especfico para detectar la atencin del individuo que lo realiza. El test de Stroop es una herramienta neuropsicolgica ampliamente utilizada en la deteccin de problemas neurolgicos que comprometen a la atencin. En 1886, J.M. Cattell comprueba que el tiempo que se tarda en leer palabras es mucho menor que el necesario para reconocer simples colores. De hecho, las dificultades al leer palabras pueden ser debidas a daos en el hemisferio izquierdo del cerebro mientras que el derecho est relacionado con la identificacin de colores. La comparacin de las puntuaciones obtenidas en las tres lminas permite evaluar los efectos de la interferencia en el sujeto. La sencillez de los estmulos y su breve tiempo de administracin permiten usar esta prueba en casos muy diversos (daos cerebrales, drogadiccin, demencia senil, sicopatologa, estrs, etc.) independientemente del nivel cultural del sujeto. Evala la interferencia cognitiva. En 1935, John Ridley Stroop public en la revista Journal of experimental Psychology un trabajo titulado Studies of interference in serial verbal reactions (anexos). Stroop investig los efectos de la interferencia en la percepcin y su efecto sobre el comportamiento. Desde entonces hasta ahora el test de Stroop ha demostrado ser sensible para discriminar personas con dao cerebral incluso su localizacin en el hemisferio derecho y reas subcorticales. Este autor desarroll el test para facilitar el estudio de la relacin entre la denominacin de colores y la 51
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ lectura de palabras. Stroop haba hipotetizado que el hecho de que la denominacin de los colores siempre fuera ms lenta que la lectura de palabreas en los adultos que saban leer, era debido a que los colores estaban asociados a una variedad de respuestas conductuales mientras que las palabras slo estaban asociadas a la lectura. El test Stroop evala la capacidad de cambio de una estrategia inhibiendo a la respuesta habitual y ofreciendo una nueva respuesta ante nuevas exigencias estimulares. Los resultados obtenidos con esta tcnica han demostrado que la latencia de la respuesta de un sujeto cuando la palabra es incompatible con el color de la tinta aumenta en relacin a cuando la palabra es congruente o neutra. El efecto Stroop viene explicado por la incongruencia o incompatibilidad existente entre el color en que est escrita la palabra y el significado de dicha palabra. Actualmente se utilizan muchas versiones del Stroop, las ms frecuentes en la literatura experimental son la versin en negro donde aparecen escritos los nombres del color, otra en la cual vemos una franja de color que tenemos que describir cual es y la ltima en la cual debemos nombrar el color de la tinta en que estn escritas las palabras y no decir la palabra en si. El efecto interferencia Stroop se describe como el fenmeno de disminucin en la velocidad de identificacin de colores: fenmeno que se produce cuando el sujeto debe nombrar el color de la tinta con que estn escritos los nombres de unos colores cuyo significado nunca coincide con el color con el que estn escritos (ej.: El sujeto debe decir rojo ante la palabra verde escrita en tinta de color rojo). La interferencia del Stroop mide la capacidad del individuo para separar los estmulos de colores y palabras. Ciertas personas son capaces de suprimir la respuesta de lectura y concentrarse en la tarea de nombrar el color, otras han de procesar tanto la palabra como el color antes de responder. Es necesario para mostrar efecto de interferencia Stroop que las personas que ejecutan el test sean expertos lectores, en el caso de nuestro estudio se trata de universitarios. Est perfectamente definido que el efecto Stroop, se produce como consecuencia de interferir el proceso verbal. Parece que los estmulos Stroop activan un proceso automtico de respuesta verbal que interfiere con el nombramiento de los colores, aprendido conscientemente. Las teoras actualmente se centran en conocer con exactitud la interferencia que se produce al tener que inhibir el proceso automtico de lectura ante la denominacin de los colores. Esta tarea que requiere un mayor esfuerzo atencional por parte del sujeto, mide la capacidad del individuo para separar los estmulos y dar una respuesta correcta ante dos condiciones conflictivas. Los estmulos del test de Stroop afectan en un nivel bsico a la capacidad del sujeto para clasificar informacin de su entorno y reaccionar selectivamente a esa
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ informacin. Esta herramienta es til para evaluar los aspectos ejecutivos de control atencional, ya que requieren mayor esfuerzo que la simple atencin a uno u otro estmulo Interpretaciones de esta prueba nos indican que la supresin de la respuesta de la lectura de la palabra se produce de manera voluntaria (procesamiento controlado) e implica un esfuerzo intencional de la persona que percibe. La lectura de la palabra interfiere con un proceso consciente de identificacin de colores que ha sido relativamente poco entrenado. El test de Stroop se ha investigado con tcnicas de neuroimagen que han permitido poner de manifiesto que la zona de la cngula anterior del cerebro es la que ejecuta esta prueba. Esta rea cingular tiene estrechas conexiones con dos reas prefrontales y reas frontales laterales. Se ha comprobado que esta rea cingular se encuentra activa en procesos mentales que requieren atencin y que se anula en aquellos procesos que se ejecutan de manera automtica (Petterson, 1999). Se ha podido comprobar que la cingula anterior estara implicada en el proceso de ajustar el control atencional para la correcta ejecucin y el crtex prefrontal sera el rea que mediara en dicho control (Fig. 4.5.1).
Fig. 4.5.1 Se observa la imagen de una Tomografa por Positrones (PET) de un paciente leyendo el test de Stroop. Se puede observar el cuerpo cingular anterior que se activa durante el test de Stroop en el que el color y nombre son incompatibles (Petterson, 1999).
Son muchos los estudios que indican que la zona del cuerpo cngulado anterior esta relacionado funcionalmente con diferentes regiones cerebrales y estas redes neuronales dan lugar a mltiples subsistemas atencionales que contribuiran a la realizacin del test de Stroop. As las funciones sensoriales y de vigilancia estaran ubicadas en la zona ms rostral del cngulo anterior. En una localizacin y ms caudal estaran la seleccin de respuesta, planificacin motora y respuesta motora.
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Letter-digit Coding Este test explora la atencin dual o dividida y su modelo de referencia es el Trail Making Test. Son ejercicios donde se pide al participante que busque simultneamente dos modelos o se requieren dos trabajos al mismo tiempo: seguir nmeros y letras. Adems se valora la funcin motora y la rapidez del procesamiento. La capacidad de flexibilidad cognitiva, el control supervisor atencional, y la planificacin de la conducta deben ser evaluadas mediante tcnicas apropiadas. En general, puede indicar la incapacidad del sujeto para ejecutar y modificar un plan de accin. As mismo, puede ser til como indicador de lesiones frontales focales, no obstante es importante sealar que la prueba, en s misma, no es ordinariamente un indicador de la disfuncin frontal.
Visual Verbal Learning Test Este test se utiliza para evaluar la memoria a medio corto plazo, tipo memoria de trabajo. Por lo tanto se est evaluando las funciones del crtex prefrontal y parte de las reas parietales inferiores. Es un grupo de test sencillos en los que se propone al participante una serie de 15 palabras en tres ocasiones sucesivas para ms tarde hacerle recordar el mximo nmero de palabras. Al finalizar todos los test se le pide al sujeto que intente recordar de nuevo el nmero mayor de palabras posibles. Pertenecen al grupo de Test especficos de memoria denominado Rey Memory Test. Este tipo de test es usado en medicina para la valoracin de trastornos de memoria como sucede en las primeras fases de Alzheimer y otro tipo de patologa parecida.
Tests psicomtricos de funcin cognitiva Para la realizacin de este estudio se decidi en primer lugar cuales eran los tests que mejor podan evaluar la funcin cognitiva: memoria, atencin, asociacin.... Dentro de las posibilidades de exploracin de la funcin cognitiva, son muchos los tests que actualmente pueden ser utilizados en la prctica clnica. La mayora de ellos se utilizan en pacientes que padecen enfermedades neurolgicas como el Alzheimer, Parkinson, es decir personas con dficit neurolgicos funcionales as como personas con problemas neurolgicos tras Ictus o Embolias cerebrales en donde se ha producido la muerte cerebral de diferentes reas. Existen tambin
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ muchos grupos de trabajo que estudian funcin cognitiva en personas con enfermedades del ciclo sueo vigilia, tales como la Narcolepsia, Apneas del Sueo y otras patologas similares. Aunque hay pocos estudios sobre funcin cognitiva en personas sanas en relacin al ciclo sueo-vigilia decidimos utilizar tres tests cognitivos habituales en este tipo de estudios como son el Visual Verbal Learning test, Stroop Colour Word Interferente Test y el Letter-Digit Coding test. Estos tres test recogen tres funciones cognitivas. Visual Verbal Learning Test para valorar la memoria. Stroop Color para valorar atencin. Letter Digit Coding que combina la funcin psicomotora con atencin. Las versiones de estos tres test son las mismas que se utilizaron en el estudio multicntrico del Hospital Trias i Pujol, ya que eran versiones validadas por el estudio en lengua castellana y catalana.
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5. EFECTOS DE LA PRIVACION DE SUEO Desde que en 1980 se inician los primeros trabajos que apuntan las posibles repercusiones de la falta de sueo hasta nuestros das se ha recorrido un largo camino. An hoy estn por esclarecer todas las funciones de ese estado cerebral que denominamos dormir, para poder comprender profundamente los efectos que tiene la privacin de sueo. En esta sociedad en la que cada vez se exigen ms horas de trabajo, la nocturnidad es una realidad que afecta a millones de personas en todo el mundo. Los posibles efectos adversos de la privacin de sueo podemos extenderlas a varios colectivos entre ellos: Jvenes estudiantes en pocas de exmenes. Jvenes en periodo de privacin durante el fin de semana. Personas con insomnio o con trastornos de sueo. Trabajos con turnos nocturnos al menos una vez por semana como los mdicos, cuerpos de seguridad (polica), bomberos, conductores de camiones dedicados al transporte (Sued, 2005). En primer lugar vamos a definir a nivel conceptual diversos tipos de privacin de sueo (Tononi, 2005): 1.- Privacin parcial a corto plazo, es la que los individuos se someten a privacin entre 24 horas y 45 horas 2.- Privacin total de sueo, se consideran ms de 45 horas de privacin de sueo. 3.- Privacin parcial crnica en la que se considera que se duermen menos de 7 horas cada 24 horas, de manera prolongada. 4.- Privacin selectiva del sueo: a.- Privacin sueo tipo REM b.- Privacin de sueo No REM Hasta hace pocos aos, la mayora de estudios que se referan a privacin de sueo se haban realizado en animales. De todos estos estudios se sabe que los efectos de la privacin total de sueo se aprecian de manera general las siguientes consecuencias: 1.- Afectacin de la piel con la aparicin de lesiones ulceradas, 2.- Alteracin y disminucin de todo el sistema inmune. 3.- Disminucin de la secrecin de hormona de crecimiento. 4.- Aumenta del tono del sistema nervioso simptico con tendencia a la hipertensin. 5.- Activacin del sistema adreno-cortico-hipofisario, con aumento del Cortisol. 56
El impacto de la privacin de sueo en ratas puede inducir a la muerte si ste dura ms all de 21 das, de hecho la muerte es ms rpida que en la privacin de comida. Esta situacin se acompaa de hipertensin arterial grave debido a un aumento de la noradrenalina plasmtica como si el individuo estuviera en un estado mximo de estrs, junto con otros trastornos metablicos que acaban desencadenando la muerte del animal. En humanos la mayora de estudios de privacin de sueo no se sobrepasan los 7 das por razones ticas. Los efectos de la privacin de una o dos noches de sueo produce somnolencia y fatiga al da siguiente, disminucin de la capacidad de atencin y concentracin, y mayor vulnerabilidad para los accidentes. De hecho la mayora de accidentes graves en los ltimos aos han sido en una franja horaria entre las 2 a.m. y las 5 a.m. Hay estudios que relacionan un 20 % de los accidentes de trfico a la falta de sueo de los conductores. Otros accidentes graves ocurridos en el mundo en los ltimos aos se han producido en horario nocturno o tras muchas horas de vigilia. Por ejemplo el accidente del Challenger (1986) se produjo tras 30 horas de trabajo intensivo por parte del grupo responsable del proyecto. Chernobil el accidente nuclear tuvo lugar a las 3 de la madrugada. Se sabe que en las ltimas tres dcadas, la poblacin total de Estados Unidos ha disminuido de media casi 2 horas la duracin de horas nocturnas de sueo y actualmente segn datos de la Sleep Foundation, el 39 % de su poblacin duerme menos de 7 horas diarias. La asociacin The National Sleep Foundation, uno de los organismos mundiales ms prestigiosos en el estudio del sueo, recomienda en los adultos, un mnimo de entre siete y ocho horas de sueo nocturno por noche. Describiremos a continuacin las diversas implicaciones de la privacin de sueo: 1.- Cambios bioqumicos y del Sistema Nervioso Autnomo La privacin de sueo se ha visto involucrada en la regulacin de otros ritmos circadianos. Actualmente an no estn del todo esclarecidas las causas por las que la privacin de sueo puede alterar la Tensin Arterial (Kato, 2000). Se ha descrito en algunos estudios que las personas con privacin de sueo que son hipertensas tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensin. Se han postulado varias causas como son cambios en el equilibrio de los sistemas simptico y parasimptico ( sistema regulador de la Frecuencia Cardiaca y de la Tensin Arterial).
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ A nivel bioqumico se conoce que en general a partir de las 45 horas de privacin de sueo se produce un aumento en la cantidad total de noradrenalina (aumento del tono sistema simptico), dopamina y de cortisol a nivel plasmtico. Este aumento del tono del sistema autnomo podra ser responsable de la aparicin de aumentos en la Tensin Arterial, pero no de la Frecuencia Cardiaca observada en algunos trabajos. Muchos estudios han relacionado la privacin parcial crnica de sueo con un aumento en el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares como son Hipertensin arterial, Infarto de Miocardio. Otros estudios correlacionan la privacin con un aumento en la susceptibilidad a padecer Diabetes y Obesidad por un manejo anmalo de la glucosa y todo su metabolismo. Por otra parte aunque se conocen bien las variaciones nocturnas del cortisol, glucosa y Temperatura, hay pocos estudios que definan y expliquen las variaciones de estas sustancias con la privacin de sueo moderada o inferior a 45 horas. 2.- Cambios de la funcin Inmune Tambin se han observado importantes efectos inmunosupresores relacionados con la privacin de sueo total, lo que se explica dentro de una situacin tan estresante a nivel metablico como es la falta de sueo. Hay un aumento demostrado en la susceptibilidad a las infecciones. Aunque no son concluyentes los trabajos se sabe que hay una respuesta atenuada de todas las lneas celulares de la respuesta inmune sin conocer profundamente el significado de estos cambios. 3.- Cambios a nivel neurolgico A nivel celular o molecular parece ser que la privacin de sueo en humanos se relaciona con una menor captacin de oxgeno en la corteza prefrontal, y en ciertas reas hipotalmicas. Un aumento en el consumo de glucosa, un aumento en la cantidad de neurotransmisores en toda las reas hipotalmicas y del crtex prefrontal, lo que se traducira en una situacin de estrs metablico para las neuronas de estas reas (Durmer, 2006). Diferentes estudios realizados con Tomografa de Positrones y Resonancia Magntica Funcional cerebral demuestran que tras privacin total de sueo se produce un descenso en el metabolismo de la glucosa en todo el cerebro, sobre todo en el crtex prefrontal y en las reas subcorticales como el tlamo y el crtex parietal posterior. Esta disminucin del metabolismo cerebral se puede apreciar desde periodos cortos de privacin de sueo, aumentando el nmero de reas y la disminucin de la tasa metablica conforme aumenta el nmero de horas de vigilia
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ del individuo. Las zonas ms vulnerables a este efecto son los circuitos tlamo-corticales (Taber, 2005) (Fig. 5.1).
Fig. 5.1. Nos muestra una serie de imgenes de Resonancia Magntica funcional con los cambios en el flujo cerebral desde el estado despierto con ojos cerrados que muestra la figura A. En B se aprecia una disminucin del flujo en reas corticales y subcorticales pertenecientes al sueo No Rem. En C se observa la activacin con aumento de flujo. D, nos muestra la disminucin del flujo que en la primera imagen se aprecia en las reas prefrontales, corresponde a 36 horas de privacin y en la segunda, el aumento de la zona con disminucin de flujo que corresponde a un nmero superior de horas de privacin de sueo (72 horas) (Taber, 2005).
4.- Cambios en la expresin gentica Cirelli (2006) refiere que durante el sueo se transcriben un centenar de genes en diferentes reas cerebrales que son los mediadores de la sntesis de protenas del cerebro y la plasticidad neuronal (adquisicin de memoria a largo plazo). En modelos animales, la expresin gentica es distinta para el estado de vigilia y la de privacin de sueo de corto como largo plazo. El mecanismo compensatorio a corto plazo aumenta la expresin de todos los genes para acoplarse al aumento de la demanda energtica cerebral, sin embargo cuando la privacin de sueo se mantiene a largo plazo se observa una la disminucin de la expresin gentica por desgate de todo el sistema. ltimamente, se ha establecido el importante papel del sueo en el desarrollo del cerebro y en la plasticidad cerebral (neurognesis de la zona del hipocampo del adulto). Y esta disminucin de la neurognesis en la zona del hipocampo denominada girus dentata parece estar asociada a una disminucin general en la sntesis proteica. Y con ello la posibilidad de reparacin neuronal. Este proceso puede adquirir gran importancia en las personas que sufren enfermedades vasculares cerebrales por un lado as como en la maduracin de cerebral en los 59
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ lactantes. En la privacin de sueo de ms de 45 horas en humanos se ha demostrado una disminucin de la plasticidad neuronal en las reas del hipocampo as como en reas de olfatorias crtex prefrontal, y una disminucin de la sntesis proteica de las reas de girus dentata. El sueo mantiene dos tipos de funciones, una de ellas tiene que ver con la memoria y su consolidacin estableciendo sinapsis neuronales durante el sueo y por otro lado se encargara del mantenimiento general de la plasticidad cerebral mediante la sntesis de protenas. En el adulto se produce crecimiento neuronal a travs de clulas madre que se encuentran en la zona del hipocampo en concreto el girus dentado. Parece ser que esta sntesis de protenas cerebrales se produce durante el sueo No REM, sobretodo en las fases de sueo profundo. Esta sntesis proteica es necesaria para el mantenimiento cerebral. Otros estudios que se centran en las seales electroencefalogrficas y sus cambios tras privacin de sueo muestran resultados algo controvertidos que se escapan de la ejecucin de este trabajo. Algunos trabajos muy interesantes han relacionado el dficit motor que produce una privacin de sueo de ms de 24 horas con dficit similares a una intoxicacin alcohlica del 0.05% ( Feyer, 2005). Desde un punto de vista neurocognitivo se ha podido comprobar que la privacin a largo plazo est unida a los siguientes efectos (Durmer 2006): Fases de microsiestas involuntarias Tiempo de Respuesta Motora enlentecido Reduccin de la capacidad de adquisicin de nuevas tareas Reduccin de la memoria a corto plazo Errores por omisin por fallo de la atencin Algunos trabajo s con Resonancia Magntica funcional han demostrado que tras 35 horas de privacin de sueo, las tareas de memoria que requieren la activacin del lbulo temporal izquierdo y el lbulo parietal posterior demuestran un descenso de actividad. Un aspecto interesante es la observacin del patrn de sueo subsiguiente a la privacin de sueo y aunque no forma parte de este trabajo resumiremos brevemente la arquitectura del sueo de recuperacin. En primer lugar aumenta la cantidad y la intensidad del sueo de ondas lentas. Es un sueo mayoritario delta en rea frontal. Disminuye la latencia y cantidad de la fase 1 No REM. Se ha visto que el estadio 2 y el sueo REM se reducen notablemente durante el sueo 60
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ recuperador tras ms de 45 horas de vigilia. Hay un aumento del nmero de horas totales de sueo. Si la privacin es total, tras una primera noche con ondas lentas, la segunda noche normaliza el sueo No REM y se intensifica el sueo REM. La tercera noche se normaliza el EEG y la arquitectura global del sueo. En la literatura actual existe una cantidad de estudios que relacionan las funciones cognitivas segn diferentes periodos de privacin de sueo. Los resultados no estn siendo concluyentes, ya que algunos de estos estudios preconizan que en la privacin de sueo de menos de 30 horas, podra existir un reclutamiento de ciertas zonas cerebrales para paliar el defecto de funcionamiento de otras reas cerebrales. En concreto algunos autores creen que la explicacin ms sencilla a los trabajos en los que la funcin cognitiva no se ve alterada tras la privacin de sueo menor a 30 horas es porque el cerebro intenta compensar el dficit de ciertas reas mediante la ampliacin de las redes neuronales. El objetivo de este estudio es la confirmacin de estas afirmaciones en el contexto de una poblacin de mdicos residentes tras una privacin aguda en el contexto de una guardia mdica.
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6. METODOLOGIA 6.1 SUJETOS En primer lugar fue necesario plantearse el tamao muestral necesario para tener un poder estadstico suficiente para poder verificar y demostrar la hiptesis principal. Se hizo un clculo que result ser de 26 participantes, se decidi aumentar el nmero de sujetos para prever las posibles prdidas de aquellos que no cumplieran las condiciones para el estudio. La muestra inicial fue de 34 mdicos, de los cuales slo se aceptaron 30 casos. Fue necesario realizar una seleccin de los que cumplan completamente los requisitos establecidos. Cuatro casos tuvieron que ser desechados: dos sujetos porque no cumplan el nmero de horas de privacin de sueo requeridos para entrar en el estudio, otro sujeto, porque no respetaba el nmero de das de diferencia mnimos para la realizacin del Test. basal, sin privacin y el ltimo participante debido a la incompatibilidad horaria para completar los test psicomtricos. De los 30 sujetos que se han incluido en el anlisis final; 13 son residentes de Anestesiologa y reanimacin, 8 de Ginecologa, 2 de Ciruga general, 4 de Unidad de cuidados intensivos, 1 de Neurociruga, 1 de Traumatologa y 1 de Medicina interna. 6.2 MTODO Y FASES DEL ESTUDIO En el diseo metodolgico se decidi que todos los tests los pasara el mismo investigador, siempre en el mismo lugar, en una franja horaria de maana (el basal hasta las 13h y postguardia hasta las 10h) para garantizar al mximo la homogeneidad en la recogida de datos. Antes de iniciar este estudio fue necesario el entrenamiento del investigador que pasara los tests. Se pens que era imprescindible que las instrucciones que se dieran por primera vez a los participantes fueran unitarias, claras, concisas y se limitaran a explicar la mecnica del test para no interferir en los resultados. Antes de empezar con el estudio definitivo, se elabor una hoja de recogida de datos, una hoja informativa para los participantes, una hoja de consentimiento escrito y la seleccin de los Tests a incluir. Tambin se practic con los tests en un grupo de personas no relacionadas con el estudio para adquirir destreza en su realizacin. 6.3 PROTOCOLO GENERAL Se elaboraron una serie de criterios de inclusin y exclusin de los sujetos. Cada uno de ellos deba de cumplir estos requisitos para participar en el estudio: 1.- Criterios de inclusin: 62
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ a.- Mdicos residentes del hospital universitario Germans Trias i Pujol. b.- El requisito fundamental que se les exiga era que el nmero de horas dormidas en las ltimas 24h (duracin de la guardia) fuera menor o igual a 3h de sueo nocturno. Tambin se admitieron los casos de hasta 4 horas de sueo siempre y cuando se les hubiera despertado durante ese periodo como mnimo una vez. Son innumerables los estudios respecto a la recuperacin del ciclo sueo-vigilia tras los cambios horario que se producen en verano. En todas estas publicaciones se constata que las personas sensibles a estas variaciones tardan 48 horas o ms tiempo en recuperar el ciclo de sueo-vigilia normal. Por esta razn, se decidi que deban pasar como mnimo 72 horas entre el test que se realizaba en el momento de privacin de sueo (despus de la guardia), y el otro test basal, dnde el sujeto deba haber dormido un mnimo de 7 horas. Este diseo garantiza la recuperacin de todas las funciones del organismo tras el periodo de privacin incluidas las funciones cognitivas. 2.- Criterios de exclusin: Se desecharon todos los casos que por historia clnica presentasen cualquiera de los puntos siguientes a.- Padecer de trastorno del sueo b.- Patologa neurolgica central c.- Tratamiento mdico que pudiera interferir en el ritmo normal del ciclo sueo-vigilia (antihistamnicos, relajantes musculares, tranquilizantes, antidepresivos, etc.). d.- Ingesta de bebidas psicoactivas, que contuvieran cafena: caf, t o refrescos e.- Abuso de sustancias psicoactivas, alcoholismo y/o drogodependencia. f.- La participante estuviera en estado de gestacin ya que est demostrado que en esta situacin fisiolgica tambin se altera el ritmo del sueo. g.- Para la correcta realizacin de los tests, los participantes que sufrieran algn tipo de alteracin auditiva o visual no fueron incluidos en el estudio ya que se precisaba de esas facultades prcticamente para realizar todos los tests psicomtricos. Para comprobar, en el caso de las anormalidades visuales como el daltonismo, que el sujeto distingua bien los colores, fue preciso pedir antes de empezar que hiciera una pequea prueba de identificacin de colores. 6.4 ALEATORIZACIN Hay que tener en cuenta que este es un trabajo con un diseo de medidas repetidas, es decir aquellos estudios en los cuales los sujetos estarn bajo todas las situaciones experimentales. Este tipo de diseos ofrece la posibilidad de controlar las diferencias existentes entre los sujetos, 63
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ es decir, cada uno es considerado su propio control. Ello nos permite reducir el error experimental. Una particularidad de los diseos de medidas repetidas es que a menudo conllevan efectos asociados al contexto experimental, ya que puede afectar al aprendizaje de las pruebas que se estn valorando y producir un efecto residual. Para no favorecer ninguna de las 2 fases, basal y postguardia, y as evitar la distorsin de los datos finales, se decidi aleatorizar el orden de aplicacin de los tests asignado para cada sujeto. De esta forma, no todos los sujetos deban enfrentarse siempre al mismo primer test, ya fuera el basal o el de privacin de sueo.Gracias a la aleatorizacin corregimos, en parte, el efecto aprendizaje porque se va distribuyendo por igual en toda la muestra y la manera en la cual los participantes realizan los tests segn iban entrando en estudio. Para efectuar la aleatorizacin se utilizaron tablas de aleatorizacin estadsticas de combinaciones binarias de 2 elementos. Tras la aplicacin de una tabla de permutaciones aleatorias se asignaron los 30 casos que iban a formar parte de este estudio de la manera como se muestra en la tabla: Primer pase: La primera vez que la persona ve los tests por primera vez Segundo pase: La segunda vez que la persona hace los tests.
Tabla 6.4.1: Aleatorizacin Primer pase N 1 N 2 N 3 N 4 N 5 N 6 N 7 N 8 N 9 N 10 N 11 A A A A A B B B B A B Segundo pase B B B B B A A A A B A N 16 N 17 N 18 N 19 N 20 N 21 N 22 N 23 N 24 N 25 N 26 Primer pase B B A A B B A A A B A Segundo pase A A B B A A B B B A B
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ N 12 N 13 N 14 N 15 B B B A A A A B N 27 N 28 N 29 N 30 A A A A B B B B
Tipo A: Situacin de privacin de sueo. Tipo B: Situacin basal, mnimo de horas dormidas igual o superior a 7 horas
6.5 PROCEDIMIENTO La recogida de datos se efectu de la siguiente manera: se informaba al participante acerca del trabajo de investigacin, en qu consista y de qu manera se iban a llevar a cabo las pruebas. Para ello se elabor un consentimiento informado (anexos) en el cual el participante que reciba toda la informacin necesaria, prestaba libremente su conformidad para participar en el estudio tras firmar el documento. Si por motivos profesionales o de incompatibilidad de horarios no poda presentarse en las fechas acordadas o realizar ninguno o alguno de los tests psicomtricos, el sujeto poda retirarse del estudio sin ningn tipo de inconveniente. Se garantiz, en todo momento, la privacidad de los datos de cada uno de los participantes. Una vez el sujeto aceptaba entrar en el estudio, con su agenda de guardias, se decida cuales eran los das en que poda pasar los dos tests, el basal y el de postguardia teniendo en cuenta el proceso de aleatorizacin ( tabla n 1). Se consigui la lista de guardias mdicas de todos los participantes y el organigrama de cada residente durante el tiempo que dur la recogida de datos. Las secretarias de cada especialidad nos dieron una copia del organigrama. Gracias a esta informacin que nos otorgaron fue posible ir a buscar los sujetos en el rea donde trabajaban. Cada maana se quedaba con el sujeto de estudio y se realizaba el test que le corresponda segn los horarios establecidos. Si algn da el residente no haba dormido el nmero suficiente de horas requeridas metodolgicamente entonces era necesario volver a decidir otro da para hacer los tests psicomtricos. Fue imprescindible asesorarse sobre las especialidades que menos horas dorman para poder garantizar la privacin de sueo tras la guardia, por esta razn se escogieron el rea de anestesiologa y reanimacin, ginecologa y obstetricia y la unidad de cuidados intensivos (UCI). Adems, a la salida de guardia, se consultaba a los residentes de anestesia si haban dormido poco porque en tal caso se intentaba reclutar a los cirujanos residentes con los cuales haban estado trabajando toda la noche. Por esta razn hay algn residente de especialidades quirrgicas 65
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ que se ha incluido en el estudio. De esta forma era posible hacer coincidir estos casos con los participantes que deban entrar en el estudio en fase de privacin de sueo. El hecho de que en todas las guardias no se hubiera dormido y de que aceptaran todas las personas a las que se les propusieron, aseguraba que la aleatorizacin tambin se cumpliera. Tras acatar y respetar el proceso de aleatorizacin, los participantes entraban en el estudio. En primer lugar se les haca una historia clnica para comprobar si cumplan los criterios de inclusin y, a la vez, se les recoga las constantes basales: la Tensin Arterial, la Saturacin arterial de oxigeno, la Frecuencia Cardiaca y la Temperatura. Si era la primera vez que entraba el sujeto en el estudio, se les explicaba con detenimiento la mecnica para responder los tests. El orden que se sigui en todos los participantes fue el siguiente: 1.- Visual Verbal Learning Test 2.- Stroop Colour Word Interferente Test 3.- Letter-Digit Coding Test 4.- Recall de Visual Verbal Learning Test
Visual Verbal Learning Test Se contaba con dos versiones y se proporcionaba una u otra dependiendo del momento en que se realizaba el test. Las dos versiones constan de una serie de 15 palabras fijas y distintas para cada momento. Se aleatoriz que versin se pasaba en cada una de las dos situaciones del estudio. La mecnica del test era sencilla. Por espacio de ms o menos 15 seg se le dejaba ver al participante cada una de las palabras de la serie con las 15 palabras. Tras cada exposicin se le invitaba a recordar el mximo de las 15 palabras vistas. Se repeta el proceso 3 veces con lo que la puntuacin mxima en este test es de 45 puntos (anexos).
Test de Interferencia Stroop Consta de dos partes, una primera parte o test congruente o test de palabras y colores y la segunda parte test de Interferencia de Stroop. Lo que se recoga era la rapidez en la ejecucin del test en segundos y el nmero de errores cometido en la realizacin del test de interferencia. En el test de palabras y colores en los que slo se lee lo que est impreso, es la parte del test control. La competicin entre el color y la palabra mide la interferencia. Este test recoge en tiempo y en nmero de errores el dficit atencional (anexos).
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Letter Digit Coding Se realizaba en primer lugar una prueba con 10 dgitos. Tras este entrenamiento, se contabilizaban el nmero de aciertos que realizaba el participante en un minuto (anexos).
Recall de Visual Verbal Learning Test Al finalizar las pruebas se invitaba al sujeto a recordar el nmero mximo de palabras que vio al inicio de la sesin. La puntuacin mxima era pues de 15 puntos. Se escogi un despacho del hospital, anexo al servicio de reanimacin, que fuera agradable, con luz natural, libre de ruidos y donde hubiera tranquilidad. Todas estas caractersticas se consideraron importantes para cumplimentar los tests cognitivos con la mxima concentracin. Se crey innecesario realizar el test Mini-Mental State Examination (MMSE) que es considerado el primer test discriminativo de funcin cognitiva ya que los sujetos son personas sanas que no sufren ningn tipo de desorientacin espacial o temporal y el nivel acadmico es alto. 6.6 LAS CONSTANTES BASALES Se consider necesario realizar una medicin de las constantes slo una vez justo antes de empezar los tests psicomtricos; antes del basal o despus de la guardia. La Tensin Arterial (sistlica y diastlica), la Frecuencia Cardiaca y la saturacin de oxgeno se tomaban a travs de un mismo aparato. La Temperatura, se recoga una primera medicin a la hora de hacer el test, en general antes de las 9 a.m. despus se llamaba por telfono al participante o bien a travs de un mensaje al mvil para recordarle una nueva toma a las 16 p.m. y a las 24 p.m. tanto el da basal como el da de la guardia. Es decir se pretenda tener 3 tomas cada 8 horas de la Temperatura tanto el da basal como el de guardia.
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6.7 MATERIAL Se utiliz el monitor modelo Critikon (Dinamap) para la medicin de las Constantes hemodinmicas y Pulsioximetra. En la pantalla se observa el registro de la TA (TAs, TAd y TAm), FC y Sat. O2) de uno de los sujetos incluidos.
En esta imagen se puede observar el registro de las constantes vitales.
Para la monitorizar la Temperatura se utiliz el modelo Filac Fastemp (Tyco Healthcare )
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6.8 ANLISIS ESTADSTICO El anlisis estadstico se realiz con el programa SPSS versin 14.0. Antes de iniciar el estudio de las variables, se comprob que todas las variables a estudio segua una distribucin normal a travs de la prueba de Kolmogogrov-Smimov. Se realiz un estudio ANOVA de medidas repetidas, para todas las variables que recogan los test psicomtricos y las constantes basales. Se aplic un test de Correlacin para comprobar la relacin entre en nmero de horas dormidas y el resultado del test de Stroop incongruente. Los estudios de medidas repetidas o diseos intra-grupo son aquellos estudios en los cuales los sujetos son observados bajo todos los niveles experimentales. Siendo en este caso la situacin experimental la privacin de sueo de 24 horas con varios posibles resultados en las pruebas neurocognitivas, que en este estudio fueron tres. Visual Verbal Learning Test, Stroop Colour y Letter Digit Coding. Se aplic el mismo diseo para todas las constantes vitales (F.C., T. A y Sat O2) Este tipo de diseos ofrece la posibilidad de controlar las diferencias existentes entre el sujeto y el efecto experimental, ya que cada sujeto acta como su propio control, lo que permite reducir el error experimental (varianza residual). Una particularidad de los diseos de medidas repetidas es que a menudo conllevan efectos asociados al contexto experimental, ya que puede aparecer aprendizaje o lo que llamamos sensibilidad experimental. Estos efectos son parcialmente controlados si el orden de aplicacin para cada sujeto se asigna de manera aleatoria.
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7. RESULTADOS Todos los resultados del anlisis estadstico se presentan en media, rango y desviacin estndar. El registro de los datos de cada uno de los sujetos tambin se incluye en formato de tablas o figuras, segn corresponde. 7.1 CARCTERSTICAS DE LA POBLACIN La muestra final incluida es de 30 residentes de diferentes especialidades mdicas del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol (HUTiP). Los datos antropomtricos se presentan en la Tabla 7.1. A destacar que todos los sujetos estaban sanos y que no presentaban ninguna patologa ni seguan ningn tratamiento que pudiera afectar los resultados. Tabla 7.1: Datos antropomtricos de los sujetos. Estadstica descriptiva: Media, Rango (mnimo y mximo) y Desviacin estndar (DS). IMC: ndice de masa corporal N casos Edad (aos) Peso (kilogramos) Talla (metros) IMC (peso/metros2) 30 30 30 30 Media 27,7 63,1 1,7 21,7 Mnimo 24 48 1,58 18,4 Mximo 45 84 1,88 26,8 DS 3,9 10,1 0,08 2,3
Las caractersticas de la poblacin estudiada son bastantes homogneas porque corresponden a los mdicos que optan a la formacin de postgrado tras finalizar la carrera universitaria de medicina y tras ganar la oposicin nacional de mdico interno residente (MIR). Hay que destacar que la media de edad media entre las mujeres es inferior (27 aos) a la de los hombres (30 aos). Sin embargo, se ha incluido un residente varn de 45 aos que es una excepcin a las caractersticas de esta poblacin antes mencionadas. Respecto al peso, la talla e ndice de masa corporal (IMC) se corresponden con los valores esperados dentro de los percentiles de la poblacin de Catalua (ver Tablas de Alatru y col., 1982). Tambin en este caso hay que hacer una mencin especial a una mujer, cuyo peso es inferior al que le corresponde por su altura (IMC = 18,4 kg/m2) 70
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ Respecto a la distribucin por sexo, se ha incluido. 22 mujeres (73,3 %) y 8 hombres (26,7%). Esta distribucin de la muestra se observa en la Figura 7.2 que se corresponde con la tendencia actual hacia una mayor afluencia de mujeres que optan a la carrera universitaria de medicina. Tambin se traduce con un porcentaje muy superior que superan la oposicin MIR y por ello optan a estas plazas de formacin de postgrado. Figura 7.2: Distribucin de los sujetos por Sexo
26,67% 73,33%
Hombre Mujer
Tambin se ha analizado la antigedad en su formacin teniendo en cuenta el ao de residencia (ver Tabla 7.3). Teniendo en cuenta el tamao muestral y para simplificar el anlisis se han considerado dos grupos. Los residentes noveles corresponde al primer (R1) y segundo (R2) ao de residencia y los veteranos corresponde al tercer (R3), cuarto (R4) y quinto (R5) ao de formacin. Sin embargo, no se ha observado que el grado de formacin influya en ninguno de los resultados obtenidos. Tabla 7.3: Distribucin por formacin: Noveles (R1 y R2 y Veteranos (R3, R4 y R5) N Casos Porcentaje
R1 y R2 R3, R4 y R5
17 13
56,7 % 43,3 %
La proporcin de mujeres entre el grupo de noveles y veteranos es similar; sin embargo los hombres noveles son tres veces ms numerosos que los veteranos (ver Fig. 7.4). Todo ello est en concordancia con lo explicado con anterioridad. 71
Figura 7.4: Distribucin del sexo segn ao de residencia
12
10
Nmero Sujetos
Ao de Residencia R1 R2 R3, R4 R5 36,67% 36,67%
20,0%
2
6,67%
0
Hombre
Mujer
7.2 ANTECEDENTES E INGESTA DE ESTIMULANTES Ningn sujeto incluido en el estudio presentaba enfermedad del sueo o similar: insomnio, narcolepsia, parasomnias, etc. Algunos participantes se quejaron de no poder conciliar el sueo por el calor (el estudio se realiz durante el periodo de Julio a Setiembre del 2006). Esta circunstancia no fue contemplada en el anlisis de los resultados ya que se consider leve, puntual y fuera de control en el protocolo de estudio. No se refiri ningn caso de ingesta de alcohol ni otro tipo de droga antes o durante la guardia mdica. A pesar de las campaas de deshabituacin, la incidencia del tabaquismo dentro del estamento mdico es bastante elevada. Este fenmeno ya se observa durante su perodo de formacin, como se ha registrado en este estudio. Los fumadores fueron 5 casos (16,7%), tres de los mismos eran mujeres (ver Tabla 7.5.1). A pesar de un descenso de este nefasto hbito, en los ltimos aos se ha detectado que este fenmeno ha aumentado dentro de la poblacin global femenina.
Tabla 7.5.1: Consumo de tabaco entre los Residentes, distribuido por sexo Sexo Hombre Tabaco Si No 2 6 Mujer 3 19 5 (16,6%) 25 (83,3%) 72 Total
Otros aspectos que podran interferir con los resultados de los tests psicomtricos son los trastornos del sueo, la fatiga y la ingesta de frmacos o sustancias estimulantes del sistema nervioso central. Por protocolo y junto con el consentimiento informado, se les aconsej no tomar ningn tipo de estimulante. A pesar de aconsejar lo contrario, la restriccin de cafena no fue respetada en algunos casos. De hecho, los consumidores habituales referan tan slo una ingesta moderada de cafena (el equivalente a una o dos tazas por da). Tal como se observa en la Tabla 7.5.2, este fenmeno se registr por igual en la situacin basal como tras la privacin de sueo, aunque ms frecuente en las mujeres. Tabla 7.5.2: Estimulantes en situacin basal (A) y tras privacin de sueo (B) A: Situacin Basal Estimulante Hombre Ninguno Caf T Cola 4 3 0 1 Sexo Mujer 10 11 0 1 Ninguno Caf T Cola B: Tras Privacin de Sueo Estimulante Hombre 6 2 0 0 Sexo Mujer 12 8 2 0
En el protocolo del estudio se solicitaba que todos los residentes durmiesen un mnimo de 7 horas, evitasen sobreesfuerzos fsicos y/o mentales antes de realizar los tests psicomtricos basales. Se pretenda que estas condiciones fuesen lo ms parecido a su estado basal y sin ningn tipo de interferencia. Por otro lado, la situacin de privacin de sueo deba cumplir una restriccin de tres o menos horas dormidas durante la guardia. La duracin total de la guardia mdica de presencia fsica es de como mnimo de 24 horas. Empieza a las 8.00 a.m. y finaliza entre las 8.00-10.00 a.m. de la maana siguiente, momento que son liberados y pueden retirarse a descansar a su domicilio. Sin embargo, y dependiendo de la especialidad mdica, se puede prolongar la jornada unas horas ms. En algunos casos no les corresponde tiempo de libranza y continan su jornada laboral durante toda la maana siguiente a la guardia. En este estudio no se ha registrado el tiempo total trabajado ya que no corresponda al objetivo del mismo. En la tabla 7.6 se presentan los datos correspondientes a las caractersticas de la privacin de sueo; en forma de horas dormidas durante la guardia, nmero de interrupciones y las horas de sueo dormidas normalmente. Hay que hacer mencin especial a un caso que durmi 6 horas 73
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ durante la guardia y que por criterios de inclusin debera haberse excluido, sin embargo su sueo fue interrumpido 6 veces y por ello se consider que alter lo suficiente su patrn se sueo y no lleg a dormir seguido ms de 75 min. Tabla 7.6.- Caractersticas de la privacin de sueo Media Horas dormidas durante la guardia (h) Interrupciones durante el sueo (n) Horas dormidas normalmente (h) 2,7 1,7 7,3 Mnimo 0,0 0 7 Mximo 6,0 6 8,5 SD 1,4 1,6 0,6
7.3 CONSTANTES VITALES Y CRONOBIOLOGA Tal como se describe en material y mtodos se registraron la constantes vitales en los dos momentos estudiados (A=Basal y B=Tras privacin). Las constantes vitales consideradas en el protocolo fueron: Tensin Arterial (TA), Frecuencia Cardiaca (FC), Saturacin arterial de Oxgeno (Sat O2) y Temperatura axilar (TC). A continuacin se presentan los casos registrados y la estadstica descriptiva en la situacin Basal (A) (ver tablas 7.7.1 y 7.7.2, respectivamente). Tabla 7.7.1.- Constantes vitales de todos los casos en la situacin Basal (A) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 TAs 95 114 107 94 133 101 84 103 104 133 104 111 123 106 114 131 105 129 147 TAd 50 72 67 68 60 60 50 60 61 91 72 72 69 60 73 72 79 61 72 FC 72 59 62 66 61 78 64 76 71 81 64 63 65 71 69 86 77 47 89 Sat O2 98 99 99 98 96 99 98 99 96 98 98 97 99 99 97 96 95 97 96 TC axila 36,0 36,6 36,8 35,4 36,1 36,4 35,0 35,8 36,5 36,9 35,4 35,0 36,1 36,6 35,2 37,0 35,6 36,2 35,8 74
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
117 102 106 106 127 114 120 135 110 120 124
66 59 54 70 68 71 64 80 76 65 78
76 78 72 50 75 66 72 83 91 77 82
99 98 99 99 96 98 99 98 99 98 98
35,0 36,4 36,4 36,4 37,4 36,5 36,4 36,0 35,9 36,3 35,0
Tabla 7.7.2.- Estadstica descriptiva: Media, Rango (mnimo y mximo) y Desviacin estndar (DS) de las Constantes vitales en la situacin Basal (A) N Tensin Arterial sistlica Tensin Arterial diastlica Frecuencia Cardiaca Saturacin arterial de Oxgeno Temperatura axilar 30 30 30 30 30 Media 113,9 67,3 71,4 97,8 36,1 Mnimo 84 50 47 95 35,0 Mximo 147 91 91 99 37,4 DS 14,2 9,1 10,4 1,2 0,65
Las siguientes tablas corresponden a los casos registrados y la estadstica descriptiva en la situacin Tras Privacin de sueo (B) (ver tablas 7.7.3 y 7.7.4, respectivamente). Tabla 7.7.3.- Constantes vitales de todos los casos en la situacin Tras Privacin de sueo (B) TC axila TAs TAd FC Sat O2 1 114 65 74 97 36,9 2 116 63 60 99 36,4 3 112 69 72 99 35,8 4 90 65 75 97 35,4 5 136 60 60 95 35,7 6 97 56 76 98 35,9 7 109 63 61 99 35,0 8 104 60 72 98 35,5 9 106 73 59 99 36,4 10 144 107 76 96 36,4 11 102 71 70 99 36,5 12 120 64 73 97 35,4 13 122 63 52 99 36,0 14 105 70 70 98 36,5 15 102 56 65 98 36,1 75
16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
108 125 127 139 105 107 106 105 117 111 123 123 109 139 112
65 76 78 76 59 65 66 63 78 62 61 89 75 76 79
71 80 50 77 72 65 64 57 68 76 64 97 96 88 67
96 98 97 99 97 99 96 99 98 98 99 95 98 98 97
37,1 35,0 36,4 35,6 35,0 35,9 36,4 35,0 37,1 35,0 37,1 36,4 36,4 36,5 35,5
Tabla 7.7.4.- Estadstica descriptiva: Media, Rango (mnimo y mximo) y Desviacin estndar (DS) de las Constantes vitales en la situacin Tras Privacin de sueo (B) N Media Mnimo Mximo DS Tensin Arterial sistlica Tensin Arterial diastlica Frecuencia Cardiaca Saturacin arterial de Oxgeno Temperatura axilar 30 30 30 30 30 114,5 69,1 70,2 97,7 36,0 90 56 50 95 35,0 144 107 97 99 37,1 13,1 10,61 10,9 1,2 0,66
Se aplic un anlisis de la varianza (ANOVA) a cada una de las constantes vitales para determinar el efecto de la privacin de sueo. No se encontraron diferencias estadsticamente significativas en ninguna de las variables estudiadas. Respecto a la Temperatura slo se ha analizado la toma registrada en el momento de los tests psicomtricos (8.00 a.m.), tanto en el momento basal as como tras la guardia (Privacin de sueo). Se intent un registro seriado a lo largo de la guardia (cada 6 horas), pero debido al incumplimiento de los registros (por olvido y/o sobrecarga de trabajo) ha sido imposible alcanzar ningn resultado. 7.4 TESTS PSICOMTRICOS En el apartado de material y mtodos se describe la tcnica que se utiliz para realizar los Tests psicomtricos. Todos los casos fueron realizados por el mismo observador, con ello se pretenda controlar el sesgo de observador. Se utiliz la misma habitacin, con un entorno 76
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ tranquilo y sin ningn tipo de estmulo externo que pudiera interferir en la realizacin ptima de los Tests. A continuacin se presentan los resultados de cada uno de ellos por separado: 7.4.1 Visual Verbal Learning test (VVLT) Se presentan todos los casos registrados y su anlisis posterior, se separan las dos situaciones. Tanto el registro inmediato como el tardo fueron analizados por separado para detectar el efecto de la privacin de sueos en el resultado del test. Recordemos que este test consiste en la visualizacin en tres intentos de 15 palabras diferentes y el participante tras cada visualizacin recuerda el mximo nmero de palabras. Mxima puntuacin que se puede obtener 45 tems recordados. Tabla 7.8.1.- VVLT inmediato y tardo: Resumen de todos los casos VVLT VVLT VVLT Recuerdo Recuerdo Recuerdo Inmediato Inmediato Tras Tardo Basal Basal Privacin 1 36 32 13 2 44 43 15 3 42 41 15 4 43 43 14 5 43 45 15 6 37 36 14 7 41 40 12 8 36 37 11 9 41 36 14 10 39 34 11 11 38 33 14 12 33 32 12 13 34 35 15 14 37 37 13 15 41 39 14 16 37 42 15 17 26 33 9 18 38 36 14 19 29 30 12 20 38 40 11 21 44 43 14 22 39 39 15 23 35 35 14 24 40 39 15
VVLT Recuerdo Tardo Tras Privacin 10 15 15 15 15 13 15 12 13 14 11 12 12 14 15 15 10 14 10 14 15 14 12 15 77
25 26 27 28 29 30
43 37 39 41 42 42
44 41 40 34 39 42
15 14 12 15 14 15
13 13 14 15 14 14
1.- VVLT recuerdo inmediato Primera parte del Test VVLT, se presenta la estadstica descriptiva y el anlisis estadstico en los dos tablas siguientes (ver tabla 7.8.2 y 7.8.3, respectivamente). No se observaron diferencias significativas en los dos momentos estudiados (p > 0.05). Tabla 7.8.2.- Estadstica descriptiva: Media, Rango (mnimo y mximo) y Desviacin estndar (DS) N VVLT Basal (A) VVLT Tras Privacin (A) 30 30 Media 38,5 38,0 Mnimo 26 30 Mximo 44 45 DS 4,22 4,04
Tabla 7.8.3.- ANOVA: Contrastes intra-sujetos Suma de Fuente factor1 cuadrados tipo gl III factor1 Error(factor1) Lineal Lineal 3,750 129,750 1 29
Media cuadrtica 3,750 4,474
F 0,838
Significacin 0,367 (*)
2.- VVLT recuerdo tardo Mxima puntuacin que se puede obtener es de 15 tems recordados. Segunda parte del Test VVLT, se presenta la estadstica descriptiva y el anlisis estadstico en los dos tablas siguientes (ver tabla 7.8.4 y 7.8.5, respectivamente). No se observaron diferencias significativas en los dos momentos estudiados (p > 0.05). Tabla 7.8.4.- Estadstica descriptiva: Media, Rango y Desviacin estndar (DS) N VVLT Basal (B) VVLT Tras Privacin (B) 30 30 Media 13,5 13,4 Mnimo 9 10 Mximo 15 15 DS 1,59 1,63
78
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ Tabla 7.8.5.- ANOVA: Contrastes intra-sujetos Suma de Fuente factor1 cuadrados tipo gl III factor1 Lineal 0,150 1 Error(factor1) Lineal 40,350 29
F 0,108
7.4.2 Letter Digit Coding (LDC) Recordamos que se registran el nmero de tems resueltos en un minuto de tiempo. Se presentan todos los casos registrados y su anlisis posterior, se separan las dos situaciones estudiadas. No se observaron diferencias significativas (p > 0.05). Tabla 7.9.1.- LDC: Resumen de todos los casos LDC Basal 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 44 44 40 44 51 36 42 40 38 38 46 41 39 44 43 45 34 52 46 37 44 39 41 50 48 45 35 46 46 LDC Tras Privacin 44 44 42 39 52 38 39 38 34 36 53 44 37 44 44 50 38 47 41 38 43 41 40 46 50 44 37 42 48 79
30
41
42 DS 4,61 4,84
Tabla 7.9.2.- Estadstica descriptiva: Media, Rango y Desviacin estndar (DS) N Media Mnimo Mximo LDC Basal 30 42,6 34 52 LDC Tras Privacin 30 42,5 34 53
Tabla 7.9.3.- ANOVA: Contrastes intra-sujetos Fuente factor1 factor1 Lineal Suma de cuadrados Gl tipo III 0,267 136,733 1 29 Media cuadrtica 0,267 4,715 F 0,057 Significacin 0,814 (*)
Error(factor1) Lineal
7.4.3 Stroop Colour (SC): Se presentan todos los casos registrados y su anlisis posterior. Se describen las dos partes del Test (1 Congruente y 2 Incongruente) por separado. Tabla 7.10.1.- S C Congruente e incongruente en dos situaciones Basal y Tras Privacin: Resumen de los casos SC 1 Parte SC 1 Parte SC 2 Parte SC 2 Parte Basal Tras Privacin Basal Tras Privacin 1 19,1 16,0 30,7 29,3 2 18,0 14,3 21,7 21,4 3 21,4 17,1 27,0 30,5 4 18,8 14,1 25,7 32,4 5 18,0 13,2 20,2 28,3 6 26,5 18,2 43,3 43,3 7 15,3 21,4 32,2 32,7 8 17,7 18,4 27,9 32,6 9 19,7 16,3 25,9 25,8 10 26,2 17,7 39,8 39,8 11 18,4 15,9 26,6 28,4 12 19,9 13,9 25,9 29,2 13 22,5 19,8 45,9 47,4 14 22,6 14,2 26,1 28,4 15 21,3 13,4 27,2 29,8 16 18,0 12,2 26,0 26,6 17 17,2 16,1 27,7 26,8 18 22,0 13,5 24,4 25,4 19 21,5 16,6 31,1 36,5 20 20,0 13,7 39,9 33,4 80
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
18,3 19,3 31,6 16,2 19,3 17,3 19,1 18,2 17,2 19,4
18,9 12,7 21,2 12,4 13,2 14,7 14,1 15,9 12,9 14,1
28,1 25,4 41,3 24,5 27,2 26,6 29,5 22,8 24,8 37,2
36,4 31,6 46,2 28,8 25,3 26,2 29,98 25,2 26,7 34,1
1.- Stroop colour congruente 1 parte Primera parte del Test de STROOP Colour, se presenta la estadstica descriptiva y el anlisis estadstico en los dos tablas siguientes (ver tabla 7.10.2 y 7.10.3, respectivamente). Aunque se han observado diferencias significativas *(p < 0.05), este resultado no tiene ninguna repercusin clnica porqu ya est demostrado que esta parte del Test no detecta alteracin especfica alguna (ver Discusin).
Tabla 7.10.2.- Estadstica descriptiva: Media, Rango y Desviacin estndar (DS) N SC 1 Parte Basal SC 1 Parte Tras Privacin 30 30 Media 20,0 15,6 Mnimo 15,3 12,2 Mximo 31,6 21,4 DS 3,36 2,57
F 54,073
81
2.- Stroop colour congruente 2 parte Segunda parte del Test de STROOP Colour, se presenta la estadstica descriptiva y el anlisis estadstico en los dos tablas siguientes (ver tabla 7.10.4 y 7.10.5, respectivamente). Se ha observado diferencias significativas *(p < 0.05), esta segunda parte del Test tiene trascendencia clnica ya que detecta con mayor precisin los efectos de la privacin del sueo sobre la atencin (ver Discusin). Tabla 7.10.4.- Estadstica descriptiva: Media, Rango y Desviacin estndar (DS) N SC 2 Parte Basal SC 2 Parte Tras Privacin 30 30 Media 29,4 31,3 Mnimo 20,2 21,4 Mximo 45,9 47,4 DS 6,62 6,27
F 9,293
7.5 RELACIN ENTRE LA PRIVACIN DE SUEO Y EL TEST DE STROOP Cuando se analizaron que factores podan afectar la realizacin del test de Stroop, se observ que la privacin de sueo (horas dormidas) presentaba una relacin negativa con el tiempo requerido para la realizacin del mismo (ver Tabla 7.11.1) Tabla 7.11.1.- Modelo de Correlacin entre las dos variables Correlacin de Pearson Sig. (bilateral) N 30 Stroop colour 2 P Correlacin de Pearson -0,395(*) Sig. (bilateral) 0,031 N 30 * La correlacin es significante al nivel 0,05 (bilateral). Horas dormidas Horas dormidas 1 Stroop colour 2 P -0,395(*) 0,031 30 1 30
En la tabla 7.11.2 se presenta el modelo de regresin aplicado para relacionar la privacin de sueo y el test de Stroop. 82
Tabla 7.11.2.- Modelo de Regresin lineal ANOVA (b) Modelo 1 Suma de Media cuadrados gl cuadrtica F Sig. Regresin 177,633 1 177,633 5,169 0,031(a) Residual 962,171 28 34,363 Total 1139,804 29 a Variables predictoras: (Constante), Horas Dormidas b Variable dependiente: Stroop colour 2 Parte Tras Privacin Coeficientes (a) Coeficientes no Coeficientes estandarizados estandarizados Modelo 1 (Constante) Horas -1,796 0,790 -0,395 -2,274 Dormidas a Variable dependiente: Stroop colour 2 Parte Tras Privacin B 36,198 Error tp. 2,416 Beta t 14,983 Sig. 0,000 0,031
Figura 7.11.3.- Representacin grfica del modelo:
50
45
Stroop colour 2 Parte (segundos)
40
35
30
25
Sq r lineal = 0,156
20
Privacin de sueo (horas dormidas)
83
8. DISCUSIN En este trabajo teniamos como objetivo encontrar cmo se ven alteradas las funcines cognitivas (memoria y atencin) y las constantes basales durante una privacin de sueo de 24 horas. Tras la realizacin del estudio, hemos podido comporbar que la nica funcin cognitiva que se ha visto afectada es la atencin. El resto de indicadores cognitivos que se exploraron y todas las constantes vitales no presentaron variacin alguna tras la privacin de sueo. A continuacin valoraremos por separado cada uno de los resultados obtenidos tras nuestra experimentacin. 8.1 SUJETOS A ESTUDIO La poblacin incluida en este estudio es muy homognea respecto a la edad (ver Tabla 7.1). La edad media de la poblacin estudiada es de 27,7 aos; excepto un caso de 45 aos. La edad extrema del sujeto es un factor importante cuando se consideran los efectos de la privacin de sueo sobre la funcin cognitiva as como la recuperacin de la misma. La edad de los sujetos en este estudio se puede considerar joven, y a pesar de un caso fuera del rango, no se ha considerado que fuera motivo de sesgo en los resultados del mismo. Todos los sujetos tienen un peso dentro de valores normales. Un tema bien conocido es que la obesidad, en especial la obesidad mrbida, se asocia a patologa del sueo: Sndrome Obesidad-Hipoventilacin, Apnea Obstructiva de sueo y el Sndrome de Pickwick. Estos pacientes padecen de insomnio nocturno crnico e hipersomnia diurna, este hecho conlleva trastornos cognitivos progresivos que afectan a la atencin, aprendizaje y la memoria. La obesidad mrbida se define a partir de un ndice de masa corporal (IMC>40 kg/m2), en nuestro estudio ninguno de los sujetos estudiados superaba este valor. En la tabla 7.1 se puede observar que el valor ms alto de IMC=26,8 kg/m2 est por debajo de los valores considerados de obesidad simple (IMC=30 kg/m2) y el ms bajo de 21,7 kg/m2 se encuentra por debajo del considerado normal en mujeres (IMC=24 kg/m2). Un aspecto interesante de este estudio, es el referente al gnero de los sujetos. Tal como se observa en la Figura 7.2, la mayor frecuencia de mujeres incluidas est determinada por el mayor nmero de estudiantes de Medicina femeninos y que optan al examen MIR para realizar la Residencia. Tambin se observa en la distribucin por aos de Residencia, predominando entre los residentes veteranos (ver Tabla 7.3 y Figura 7.4).
84
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ Los tests psicomtricos pueden alterarse por efectos de frmacos o sustancias estimulantes del sistema nervioso central. Cuando se les inform del estudio se les aconsej no tomar ningn tipo de estimulante. La restriccin completa de cafena no fue respetada en algunos casos, los consumidores habituales refirieron una ingesta moderada de cafena. Tal como se observa en la Tabla 7.5.2, este fenmeno se registr por igual en la situacin basal como tras la privacin de sueo, aunque ms frecuente en las mujeres. No se consider que este factor pudiese sesgar los resultados, ya que el consumo fue por igual en el momento basal y tras la privacin de sueo. Actualmente est bien definida la accin de la cafena, y su relacin con la funcin cognitiva. La cafena es una sustancia que acta a nivel intracerebral fijndose a los receptores de la Adenosina. Tras muchas horas de vigilia, la adenosina aumenta de manera exponencial y cuanto mayor es su concentracin, mayor es su fijacin a sus receptores intraneuronales. Una vez se produce la ocupacin del receptor por la adenosina, aumenta la sensacin de sueo. Cuando por efecto de la cafena el nmero de receptores ocupados por la Adenosina disminuye, disminuye al mismo tiempo la sensacin de sueo. Este es el mecanismo por el cual la cafena aumenta la sensacin de vigilia. La duracin de este efecto vara desde 3 hasta 7 horas, este rango horario fue superado en los casos que tomaron caf. La cantidad de cafena necesaria para obtener este efecto vigil vara tambin segn la cantidad ingerida ya que con el tiempo se produce una adaptacin al efecto. En nuestro caso la cantidad era de una taza y en todos los casos nunca se produjo ingesta previa a la realizacin de los tests. 8.2 SUEO NORMAL Y PRIVACIN DE SUEO Las horas de sueo que cada individuo necesita dormir de media oscilan entre 7 y 8 horas. Por protocolo de estudio, se solicit que los participantes procurasen conciliar el sueo dentro de este margen antes de realizar el test basal. Como podrn observar en resultados (Tabla 7.6), los sujetos durmieron 7,3 horas de media antes de realizar el test basal. De hecho, existe una gran variabilidad interindividual respecto al descanso nocturno y el nmero de horas dormidas. Nuestro grupo no presentaba alteracin en este supuesto. Es importante la cantidad de estudios que hablan especficamente de las alteraciones cognitivas en los insomnes o aquellos trastornos del sueo con privacin parcial, es decir aquellas personas que duermen menos de 6 horas al da. Hemos de tener en cuenta que actualmente se est haciendo nfasis en la posibilidad de incorporar pequeos descansos con siesta en muchos centros de trabajo para disminuir o paliar el dbito de sueo que imponen estos trabajos.
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ Respecto a la privacin de sueo, se considera que una privacin entre 3 y 5 horas puede tener repercusiones cognitivas. En este trabajo se consider que slo se incluiran los sujetos que durmiesen 3 horas y cuando superasen este valor debera ser con interrupciones. La cuestin principal e hiptesis del trabajo fue observar los efectos de la privacin aguda e intensa de sueo sobre las funciones cognitivas. Por ello, en los casos que no se cumpliese este requisito deba ser necesario que el sueo se hubiera interrumpido en mltiples ocasiones y no hubiese sido reparador para el sujeto. Para que un sueo sea reparador se deben de cumplir 5 ciclos de sueo nocturno REM / No REM. Si el primer ciclo dura por lo general unos 90 minutos, se calcula que en un mximo de 3 horas slo se producen de media 2 ciclos completos REM / No REM. Este perodo es totalmente insuficiente para que sea reparador. Tanto la adaptacin como la recuperacin a la privacin de sueo son fenmenos muy importantes cuando nos referimos a dficits crnicos de sueo (ej. turnos de trabajo nocturno). La adaptacin a la privacin es muy variable y depende de mltiples factores. En general, muchos individuos se adaptan a ello con relativa facilidad, pero otros se ven sometidos a una carga de estmulo excesiva que supera su capacidad fsica y anmica. De hecho, hay personas que se ven muy afectadas por la falta de sueo y, su capacidad mental y estado de nimo se ven seriamente alterados. Estos apartados no se han abordado en nuestro estudio ya que nicamente se ha valorado el efecto agudo y no los aspectos adaptativos de una privacin subaguda o crnica. Otro aspecto muy interesante, y quizs a tener en cuenta en futuras hiptesis de trabajo, es la recuperacin y/o restablecimiento de las funciones. Se ha comprobado que tras una restriccin del sueo, si se recupera este dficit, el rendimiento del sujeto mejora. De hecho, los primeros momentos del sueo reparador son particularmente importantes para el restablecimiento de las funciones. Esto explica que la siesta o la cabezadita (microsleep) de poca duracin pueden ser tiles para mejorar el estado de vigilia y la atencin. Estas siestas o microsueos contienen elevados porcentajes de sueo REM (en especial la siesta de la maana o del medioda), por ello despus de una siesta el rendimiento podra ser equiparable al observado despus de toda una noche de sueo. Esto no es aplicable cuando la siesta se realiza al caer el da o por la tarde, entonces la proporcin de fase REM es mucho menor. A pesar de ello, este microsueo reparador solo sera aplicable a dficits agudos o subagudos y no podra prolongarse en el tiempo. La sustitucin del sueo nocturno de duracin normal mediante mltiples microsueos podra afectar a la larga el rendimiento cognitivo. El efecto recuperador de un microsueo podra ser la hiptesis de un futuro trabajo de investigacin y de esta forma valorar las funciones cognitivas (ej.: atencin) del sujeto tras el mismo. Hay investigadores que estn estudiando la recuperacin cognitiva tras la privacin, se sabe que se recupera la funcin al 86
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ completo tras la primera noche de recuperacin, en donde como ya hemos expuesto, el nmero de horas de sueo se incrementa de manera natural y la mayora de ese sueo es No REM. (Drummond 2006). El resultado negativo de los test Visual Verbal learning test y el Letter Digit Coding se puede entender si los comparamos a otros resultados. De hecho Drummond y col (2001), justifica la ausencia de disfuncin cognitiva tras privacin de sueo por un efecto de reclutamiento. Se ha comprobado por resonancia magntica funcional que al realizar una tarea cognitiva compleja tras privacin, el sujeto hace un reclutamiento de diferentes reas cerebrales para compensarlo. Este grupo seala que tras 35 horas de privacin hay sujetos que hacen mejor el test tras la privacin que en situacin basal, lo que desva los resultados hacia una normalidad cognitiva. Dato que concuerda con nuestros resultados. Este estudio demuestra que la corteza parietal y la prefrontal se activan al hacer el test despus de la privacin, cuando no se aprecia actividad en estas reas en situacin basal (tras dormir > 7 horas). Al igual que en este trabajo, tampoco se encontraron diferencias en el recuerdo tardo del Visual Verbal Learning Test. Estos autores sealan que la activacin de las zonas parietales posteriores sera de vital importancia para la ejecucin de los procesos en donde interviene la memoria a corto plazo. Se cree que estos hallazgos formaran parte de los procesos de adaptacin y regulacin para el reclutamiento de reas cerebrales si el tiempo de privacin no es importante. Lo que queda claro es que la tolerancia a la privacin no es siempre por igual en todos los sujetos, pero que si el nmero de horas de privacin supera cierto tiempo (superior a 45 horas), todos los sujetos tendrn un dficit cognitivo demostrable (Drummond 2006). Con respecto al test de Stroop podemos afirmar que en nuestro estudio se comprueba que las pruebas congruentes son rpidamente resueltas por todos los participantes. Da igual que exista o no privacin de sueo. Un test congruente de Stroop utiliza la lectura de palabras y esa funcin est fuertemente integrada y muy poco afectada por la privacin de sueo y siempre ser superior el acierto a la prueba de interferencia. Todo ello concuerda con la literatura (Stroop 1935, Drummon 2001). Lo ms interesante es resaltar que en nuestro estudio el test de incongruencia de Stroop ha sido capaz de encontrar significacin a pesar de que las horas de vigilia slo eran de 24 horas y la poblacin estudiada es muy joven y con un alto nivel intelectual. La mayora de trabajos expuestos en la literatura estn de acuerdo en que la privacin de sueo de 24 horas o ms afecta de manera significativa ciertas reas prefrontales fuertemente ligadas a los procesos ejecutivos siendo la atencin uno de ellos. El descenso de actividad metablica que se demuestra en estas zonas, justifica segn muchos autores el descenso de la 87
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ capacidad cognitiva a la hora de hacer los tests. Un problema a tener en cuenta actualmente es la falta de consenso a la hora de valorar las funciones ejecutivas, pudiendo esta ser la causa de resultados algo dispares. No todos los trabajos que existen en la literatura encuentran diferencias significativas con este test o con otras tareas cognitivas que exploren la atencin. Otro aspecto a tener en cuenta es el tiempo que duran las pruebas psicomtricas. Algunos autores sostienen que cuando las tareas impuestas por metodologa son superiores a los 35 minutos de duracin total, el nmero de individuos que se fatigan es mayor y aumenta el nmero de errores cometidos en las reas que controlan la atencin. En nuestro caso, el tiempo global de ejecucin de los tres test, incluido el recall de palabras no superaba los 15 minutos. De esta forma podemos afirmar que la disfuncin cognitiva que encontramos no fue debida a la fatiga por exceso de tiempo. 8.3 CONSTANTES VITALES Y PRIVACIN DE SUEO La segunda hiptesis de este trabajo pretenda comprobar el efecto de la privacin de sueo sobre varias constantes vitales. Por ello se registraron en los dos momentos estudiados (A=Basal y B=Tras privacin). Las constantes vitales consideradas en el protocolo fueron: Tensin Arterial sistmica (TA), Frecuencia Cardiaca (FC), Saturacin arterial de Oxgeno (Sat O2) y Temperatura axilar (TC). Tal como se observa el apartado de Resultados (ver tablas 7.7.1 a 7.7.4) no se observaron diferencias entre los dos momentos estudiados. En la mayora de trabajos publicados que valoran la FC se constata que en la privacin aguda de sueo (24 h) no se encuentran diferencias valorables, en especial en poblaciones tan jvenes como la de nuestro estudio. En cambio hay muchos trabajos que refieren la alteracin de la TA tras la privacin de sueo (Syed 2006) en sujetos prehipertensos o hipertensos en donde se demuestra una elevacin de la cifras sobretodo matutinas de todas sus cifras tensionales. Tanto la FC como la TA son parmetros circadianos sujetos al sistema nervioso autnomo. Cualquier estmulo externo que pueda influir al sistema simptico o parasimptico se traduce en cambios en ambos valores. Se han hecho multitud de estudios para analizar el patrn que rigen estos cambios. Recientemente se han aplicado sofisticados mtodos de anlisis fractal para observar los cambios de estas variables en respuesta a estmulos externos. Un hecho que ha influido en el resultado es precisamente la gran variabilidad intra-individual de estos parmetros vitales. En nuestro estudio comprobamos como la Frecuencia Cardiaca no se ve afectada por la privacin de sueo lo que nos hace coincidir con la mayora de estudios. Respecto a las cifras tensionales tampoco se ven influidas por el nmero de horas de vigilia. Hay que sealar que en nuestro estudio se le descubri a un participante como posible hipertenso. En este sujeto sus cifras 88
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ tensionales tras la guardia resultaron ser significativamente ms altas que en la situacin basal. Aunque slo se trata de un solo sujeto, ste seguira el patrn que se describe en la literatura (Lusardi, 1999). La saturacin de O2 es una medida indirecta de la correcta oxigenacin de un sujeto. Se ha comprobado que durante el sueo varia el patrn ventilatorio con disminucin de la frecuencia respiratoria y el volumen minuto. La saturacin de O2 es una variable que se recogi en el estudio para detectar cambios importantes en el patrn ventilatorio. Sin embargo, existen pocos datos respecto a los efectos de la privacin aguda de sueo sobre la oxigenacin. De todas formas no se han visto diferencias significativas en nuestro estudio. Respecto a la Temperatura tampoco se ha encontrado diferencias entre los momentos estudiados. Adems esta variable, est sujeta a cambios circardianos importantes en relacin con el ciclo ovulatorio en la mujer. Teniendo en cuenta que la mayora de sujetos de nuestro trabajo son mujeres y que los registros se realizaron en diferentes momentos del ciclo menstrual, el valor de los mismos es muy bajo. Otro aspecto importante es el cumplimiento en la recogida de datos por parte de los participantes. No conseguimos obtener un nmero adecuado de registros de la Temperatura tal y como estaba detallado en la metodologa. Se propusieron medidas cada seis horas durante el periodo de 24 horas tanto en situacin basal como en la de guardia. Durante el periodo de guardia, muchos participantes no recogieron las temperaturas ya que estaban ocupados en quirfano, siendo imposible la medicin. Quizs un estudio exhaustivo de los cambios de la Temperatura debidos a la privacin del sueo o como consecuencia de cambios cronobiolgicos debieran realizarse en poblaciones muy grandes para poder detectar mnimas diferencias. 8.4 GUARDIA MDICA Y PRIVACIN DE SUEO Las jornadas de trabajo largas y variables son frecuentes durante la residencia. Al mdico residente se le exige una gran dedicacin durante este perodo de formacin. De hecho, durante la residencia y dependiendo de la especialidad que se est realizando pueden llegar a trabajar de 60 hasta 130 horas a la semana (Suma de horario laboral reglado ms guardias). En una encuesta realizada a residentes de primer ao de varias especialidades cifr en 37,6 horas de media como el perodo ms largo sin dormir. Una cuarta parte de los mismos referan estar de guardia localizable ms de 80 horas a la semana; el 10% de estos residentes indicaban que la privacin de sueo era casi diaria. Estas condiciones laborales conllevan a una restriccin o privacin de horas de sueo, trastornos en la actividad diaria y fatiga. Por todo ello, las guardias mdicas
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ constituyen la jornada de atencin continuada que ha sido foco de mayor atencin, foco de conflicto y reivindicacin tanto del colectivo mdico, gerencial como sindical. Por otro lado existe una gran controversia sobre cmo la falta de sueo afecta el rendimiento de los mdicos. El nmero de guardias seguidas y la sobrecarga de trabajo que se realiza durante las mismas comportan un dficit de horas de sueo que se cronifica y se traduce en un trastorno grave del sueo. Esta situacin se presenta tanto si la privacin es en nmero total de horas dormidas, en la profundidad del sueo as como en el nmero de interrupciones durante el mismo. Una carga de trabajo excesiva unida a una privacin de sueo puede comportar una alteracin de las funciones cognitivas, en especial de la atencin; as como retrasos en las decisiones mdicas, errores de juicio y riesgo para seguridad del sujeto como del paciente. El hallazgo ms importante que hemos realizado en este estudio precisamente hace referencia a este aspecto. La alteracin de la atencin (Test de Stroop, ver tabla 7.10.5) corrobora los efectos negativos de la privacin de sueo en estos sujetos y, a raz de los artculos consultados, las implicaciones personales, profesionales, laborales y de seguridad para el paciente que pueden derivarse. Estos aspectos no estn incluidos en los objetivos de este trabajo, sin embargo se van a exponer algunos por considerarlos de inters. 8.5 RIESGOS PARA EL SUJETO La privacin de sueo afecta a la condicin fsica y las funciones cognitivas del residente (Leonard, 2003). As mismo, en estudios controlados y prospectivos se ha comprobado que el rendimiento y las funciones cognitivas de los residentes se deterioran despus de una guardia mdica (Halbach, 2003). En ms de una ocasin los residentes en formacin refieren que han sufrido algn incidente por quedarse dormidos tras una guardia donde no han podido descansar lo suficiente. Se han referido a accidentes laborales o de trfico y que van desde despistes hasta la muerte por dormirse conduciendo. De hecho las consecuencias de una privacin de sueo sufridas por los sujetos en formacin pueden llegar a ser muy graves. El 17 % de los residentes refiere haber sufrido a lo largo de su Residencia (4-5 aos) algn tipo de accidente de trfico y que haya ocurrido durante la vuelta a casa tras una guardia mdica. Lo ms frecuente son los despistes o lapsus al conducir, el 72% de los sujetos refieren que les ha ocurrido en ms de una ocasin y una tercera parte de ellos les ha ocurrido hasta 5 veces durante su vuelta al domicilio.
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 8.6 RIESGOS PARA EL PACIENTE Se ha observado que tras situaciones de privacin de sueo, los residentes permanecen somnolientos (parecido a una narcolepsia) durante el trabajo diario. Esto puede tener un impacto negativo en la seguridad del paciente ya que aumentan los accidentes y errores durante el tratamiento mdico. La mayora de los despistes y errores que sufren los residentes se han atribuido a privacin de sueo. En una encuesta annima, casi la mitad de los residentes (45%) refirieron errores mdicos, la mitad de los cuales se atribuyeron a la fatiga y una tercera parte de los mismos fueron la causa de la muerte del paciente. 8.7 RENDIMIENTO Y FORMACIN CONTINUADA El rendimiento de los residentes despus de una guardia mdica o turnos de trabajo nocturno han sido foco de inters y motivo de varios estudios (Murray 2003). Se ha registrado una relacin estrecha entre el dficit de sueo nocturno, una reduccin en la atencin y descenso del rendimiento de las funciones cognitivas (Leproult 2003). En adultos sanos se ha observado que dormir menos de cinco horas de media comporta un deterioro del rendimiento cognitivo. Como consecuencia de todo ello, el dficit agudo y/o crnico de sueo se traduce en un deterioro de las habilidades de expresin y resolucin de problemas. Todo ello afecta a las habilidades manuales y al aprendizaje que puede reducirse hasta un 50 % en situaciones de privacin de sueo. Al examinar la destreza de un residente cirujano, se ha comprobado que cuando ha permanecido despierto toda la noche comete hasta un 20 % ms de errores y la ciruga se prolonga hasta un 14% ms que si el mismo individuo hubiera dormido durante toda la noche. Por un lado se considera la guardia mdica como una parte importante de la atencin continuada y por ello un pilar en la formacin del residente, pero por otra parte esta privacin de sueo repercute de forma negativa en su formacin durante la jornada laboral diaria. Este aspecto ha sido debatido dentro de la Comisin Nacional de Especialidades, Ministerio de Sanidad y en rganos de Representacin del Colegio de Mdicos. Estos organismos intentan elaborar Disposiciones que tengan un impacto en la formacin y experiencia de futuras promociones de residentes y propuestas para regular las jornadas prolongadas de trabajo. Un aspecto que se ha implantado de forma reciente es la limitacin del nmero de guardias mdicas, en especial a los residentes de primer ao. Otro aspecto es la supervisin, toda actividad nocturna realizada por un residente debe esta supervisada por otro ms veterano o un tutor.
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 8.8 REINVINDICACIONES LABORALES Por otro lado, existe un intenso debate referente a la problemtica de la atencin continuada y la limitacin del nmero de horas trabajadas a la semana. La sociedad actual impone una regulacin de las horas de trabajo por turnos que no respeta las necesidades biolgicas de los individuos. La nueva cultura del trabajo premia la productividad en contra del bienestar; esto conlleva un ritmo biolgico artificial que en muchas ocasiones incita al consumo de estimulantes. Como consecuencia de todo ello se ven afectados tanto los procesos psquicos (funciones cognitivas: memoria, aprendizaje y atencin) como a nivel fisiolgico, dnde se alteran otros ritmos circadianos (i.e.: sistema inmunolgico) y la salud en general. Una Resolucin reciente de la Comunidad Europea en Estrasburgo limita el nmero total de horas trabajadas a la semana, sin embargo la aplicacin de esta resolucin a nivel de cada una de las naciones que constituyen la comunidad europea todava est por resolver. 8.9 EFECTO APRENDIZAJE Otro aspecto a tener en cuenta en la realizacin de los tests basados en la repeticin de palabras (VVLT) y cuya repeticin se realiza en un intervalo corto de tiempo es el factor aprendizaje (ver material y mtodos). Esta influencia no puede evitarse parcialmente mediante la utilizacin de series diferentes ya que con la experiencia que se obtiene con la repeticin puede por s misma mejorar el aprendizaje. La utilizacin de diferentes versiones de un mismo test, aumentar el intervalo de tiempo entre registros del mismo y la aleatorizacin son diferentes frmulas para reducir su efecto. En nuestro estudio se utilizaron series completamente diferentes y no se observ ningn efecto de aprendizaje ya que ninguna de las series mostr mejor resultado en la repeticin del test (sin diferencias significativas). Por otro lado, era difcil metodolgicamente que el test de Stroop colour incongruente tuviera cierto efecto de aprendizaje en la ejecucin del test y el participante se sintiera ms preparado en el segundo intento. Para ello se aleatoriz la entrada al estudio y se repartieran por igual los participantes que vean por primera vez el test y no favorecer ninguna de las dos situaciones experimentales. De todas formas el efecto aprendizaje en el test de Stroop incongruente nos hubiera penalizado por lo que al encontrar el dficit atencional tras la guardia tiene un gran valor en nuestro estudio. 8.10 LIMITACIONES DEL ESTUDIO En este estudio hubo varias limitaciones que deberan ser expuestas: 1.- El nmero de participantes se podra haber aumentado si hubiramos tenido ms tiempo para aumentar la muestra. 92
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 2.- Nos planteamos sin xito la realizacin de los mismos test en la poblacin de adjuntos del hospital. Esta poblacin es de mayor edad y hubiera sido interesante poder comparar el efecto cognitivo a la privacin de sueo, pero surgieron dos inconvenientes. Primero: el nmero de guardias que realiza esta poblacin es sensiblemente menor que la de residentes. Segundo el nmero de horas dormidas en un periodo de 24 horas de guardia es superior. 3.- Respecto a las constantes vitales hemos de sealar que se deberan haber tomado un nmero superior de tomas a las que nos habamos establecido inicialmente durante el periodo de 24 horas. Las dos mediciones que se recogieron resultaron totalmente insuficientes para nuestro estudio.
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9.- CONCLUSIONES 1.- Las funciones cognitivas, en especial la atencin, de los residentes se altera tras la privacin de sueo en una guardia mdica. La privacin de sueo es un fenmeno extendido en algunas profesiones y que repercute de forma negativa sobre el organismo del individuo, en especial a nivel de salud fsica y mental (rendimiento cognitivo). 2.- El deterioro de la atencin es proporcional al dficit de horas dormidas, o sea que la atencin disminuye cuanto menos se duerme. En situaciones de un dficit intenso y agudo de sueo debera evitarse toda actividad que implique una integridad cognitiva, cuando la atencin est disminuida la posibilidad de error es alta. 3.- Respecto a las constantes vitales como la Temperatura, la Frecuencia Cardiaca, la Tensin Arterial sistmica y la saturacin en oxgeno no han mostrado variaciones atribuibles a la privacin de sueo. La gran variabilidad intra-individuo de estas variables y la restriccin en el nmero de registros han sido las principales limitaciones en su valoracin. 4.- Las repercusiones desde el punto de vista humano, profesional y econmico son mltiples: aumenta el riesgo de accidentes (desde leves despistes, lesiones irreversibles hasta la muerte), incrementa la posibilidad de errores as como limitaciones en la formacin continuada y puede disminuir la productividad del individuo.
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10. LINEAS DE BSQUEDA Al acabar nuestro trabajo, vemos que quedan muchas incgnitas por explorar, y sin dudarlo muchos puntos por los que continuar la investigacin. 1- Se podra tomar ms datos de tipo electroencefalogrfico o con resonancia magntica funcional para encontrar conclusiones con mayor peso estadstico. 2- Hubiera sido interesante investigar cmo es el sueo de recuperacin tras la guardia de estos residentes, y conocer si sigue los patrones que han encontrado otros autores que estudian la privacin de sueo. 3- Otro aspecto es conocer el efecto de privacin de sueo aguda durante el periodo vacacional de los residentes en el cual la presin de guardia mdica puede sobrepasar las tres guardias a la semana. Cmo se comporta la funcin cognitiva con este efecto acumulativo? 4- Realizar una comparacin con una poblacin que doblase la edad a los residentes como por ejemplo los adjuntos del hospital. Contrastando por resonancia magntica si la disminucin cognitiva se parece o es superior a la de nuestra poblacin. 5- Completar nuestro estudio con una metodologa ms amplia para poder medir valores plasmticos o salivares de melatonina para conocer mejor la relacin con la Temperatura y su comportamiento durante la privacin de sueo. 6- Profundizar nuestro estudio en la obtencin de imgenes con resonancia magntica funcional o emisin de positrones, valorando las posibles difererencias de los modelos de test cognitivos de atencin y memoria. 7- Sera interesante conocer tambin el efecto fatiga cognitiva si la duracin de los test lo alargamos durante un periodo superior al que nosotros utilizamos (15 minutos).
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Pginas web:
www.sleepfundation.org (consulta 2005, 2006) www.pubmed.gov (consulta 2005, 2006, 2007).
99
ANEXO
100
12.1CONSENTIMIENTO INFORMADO
INFORMACIN PARA EL PARTICIPANTE
TTULO: IMPACTO DE LA PRIVACIN DEL SUEO NOCTURNO SOBRE LA FUNCIN COGNITIVA Y CONSTANTES VITALES (TA, FC, TEMPERATURA). AUTORES: ANA TARGA Y MARTA VILA DIRECTOR: JAUME CANET (JEFE DE SERVICO GERMANS TRIAS I PUJOL)
DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION DEL HOSPITAL
En qu consiste el estudio ? Los autores del estudio, estn realizando el trabajo de investigacin de ltimo curso de Bachillerato. El objetivo, es cuantificar el grado de alteracin de las funciones cognitivas tras la privacin de sueo nocturno (despus de una guardia mdica). La poblacin a estudio sern los mdicos residentes del Hospital Germans Trias i Pujol. Cmo se realizar el estudio? Se comparar a cada individuo en dos situaciones diferentes: la primera valoracin ser tras una noche de guardia, en la cual el nmero de horas dormidas debern que ser menores a 3 (si son seguidas) y un mximo de 5 (si son con intervalos de despertar durante la noche). El segundo control se ejecutara sobre la misma persona pero, esta vez tras haber dormido un numero igual o superior a 5 horas seguidas nocturnas. La realizacin, tanto el primer como el segundo examen, debe respetar un margen mnimo de tres das de diferencia. La funcin cognitiva ser evaluada mediante tres tests psicomtricos especficos (memoria y atencin), que se repetirn en ambas situaciones para cada individuo. Al inicio se aleatorizar en qu situacin con o sin privacin de sueo se integra cada individuo cuando entra al estudio por primera vez. Si accede a participar en este estudio, se le realizar una pequea historia clnica y exploracin fsica con Tensin Arterial, Frecuencia Cardiaca, Saturacin de Oxgeno y Temperatura en cada una de las dos sesiones en las que pasar los tests psicomtricos. Su participacin es voluntaria. Si interviene en este estudio debe saber que en cualquier momento puede decidir no seguir participando sin tener que manifestar razn alguna para ello. Los datos recogidos hasta el momento de su retirada sern utilizados para los fines previstos del estudio. Le ser asignado un nmero que le identificar y codificar sus datos que slo conocer el equipo investigador. En ninguno de los informes del estudio aparecer su nombre, y su identidad no ser revelada a persona alguna salvo para cumplir los fines del estudio y en caso de urgencia mdica o requerimiento legal. Cualquier informacin de carcter personal que pueda ser identificable ser conservada y procesada por medios informticos de mxima seguridad.
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ CONSENTIMIENTO ESCRITO YO (Nombre y Apellidos) ............................................................................................................................................. He ledo la hoja de informacin. He recibido suficiente informacin del estudio. He tenido suficiente tiempo para considerar mi participacin en el estudio. Comprendo que mi participacin es voluntaria. Comprendo que puedo retirarme del estudio cuando lo desee. Presto libremente mi conformidad para participar en el estudio Firma Participante ...................................... Fecha ............/........../ 2006 Firma Investigador ..................................... Fecha: ........../.........../ 2006
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12.2 INSTRUCCIONES DE LOS TEST PSICOMTRICOS Visual Verbal Learning Test Material Bolgrafo; cuaderno que contiene las palabras a memorizar. Objetivos Medir la capacidad la memoria secundaria (la intermedia y a largo plazo). Determinar la habilidad para aprender, la capacidad mxima y total; y la eficiencia para almacenar el nuevo material aprendido. Instrucciones Ensayos de aprendizaje Compruebe que el sujeto se encuentra cmodamente sentado y relajado y que sus ojos estn a una distancia aproximada de 60 cm del cuaderno. Ahora podr ver la presentacin de un numero de palabras aqu, en cuaderno. Estas aparecern una por una, cada 3 segundos aparecer una nueva. Por favor preste mucha atencin a cada una de ellas e intente recordar todas las que le sea posible. Despus de que hayan salido todas, le pedir que me diga todas las palabras que recuerde. Recuerde que no se debe decir al sujeto cuntas palabras hay ni cuntas veces van a ser presentadas aunque ste se lo pregunte. Puede decir las palabras en el orden que usted desee. Si no est seguro de que haya dicho alguna palabra en concreto, decida usted mismo si es necesario mencionarla otra vez. En todo caso, si no est seguro, mencinela de nuevo. Este procedimiento se repetir unas cuantas veces. Cada vez deber repetir las mismas palabras, en el mismo orden y siempre todas las que recuerde. Por lo tanto, las palabras que diga la primera vez reptalas la segunda vez y as todas las veces que se lo pida. Por ejemplo si recuerda seis palabras la primera vez y tres ms la siguiente vez, diga las nueve. Una vez ha empezado el test, slo puede contarme las palabras que recuerda hasta que haya acabado. Tiene alguna duda? Empecemos, pues. Si el sujeto tiene alguna duda sobre el procedimiento, repita las instrucciones una vez ms. Escriba el numero de apariciones de cada palabra en el la hoja de recogida de resultados. 103
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ Los sujetos algunas veces dicen: Esto es todo lo que s. Si es evidente que este sujeto no est invirtiendo el suficiente esfuerzo para recordar todas las palabras, intente inducirle a que se entregue ms, preferentemente sin decirle nada o diciendo: Siga intentando recordar, por favor. Antes de comenzar el segundo ensayo, diga: Ahora podr ver otra vez todas las palabras. Por favor diga todas las que pueda recordar. Despus de realizar el tercer ensayo, no se debe informar al sujeto de que se le va a pedir que dentro de unos minutos repita las palabras que recuerde de este ejercicio.
Recall Despus de la administracin del resto de tests diga: Antes le he enseado algunas palabras que deba memorizar. Ahora me gustara que me dijera el mximo que le sea posible recordar. Adelante. Escriba el nmero de apariciones de cada palabra en la hoja de recogida de resultados. Puntuacin Por cada ensayo aprendido o recordado se contar como respuesta correcta, por otra parte, las incorrectas tambin deben constar. Tambin es necesario hacer un juicio de la fiabilidad del test.
Stroop Colour Word Test
Material Hoja de recogida de resultados; cronmetro; dos tarjetas. Objetivos Test de rapidez y la atencin, dnde se investiga la interferencia de un proceso automtico (lectura) a travs de una tarea que pide ms esfuerzo y control (nombrar colores). Instrucciones Aparte todo el material para escribir del paciente. El sujeto no puede usar, para leer las lneas o palabras, ni un bolgrafo, ni un lpiz ni el dedo. Primera Parte 104
Aqu puede ver el nombre de cuatro colores: rojo, verde, amarillo y azul. Ahora me gustara que leyera en voz alta, lo ms rpido que pueda, intentando no cometer errores, de la izquierda a la derecha, lnea tras lnea, como si estuviera leyendo un libro. Lea lo ms rpido posible ya que cronometrar el tiempo que tarde. Preparado? Empiece... ahora! Segunda parte Aqu puede ver el nombre de colores pero escritos en una tinta de un color diferente . Me gustara que me dijera el color de la tinta en que estn escritos estos nombres, no la palabra en s. Puede resultar un poco difcil. Intente decirme la primera lnea como prueba...De acuerdo. Ahora dgame las cuatro lneas empezando por aqu, lo ms rpido que pueda e intentando no cometer errores. Ahora! Puntuacin Escriba por cada parte el tiempo que ha tardado en realizarlas as como tambin las respuestas correctas y los errores. Se ponen en la hoja de recogida de resultados. Tambin es necesario hacer un juicio de la fiabilidad del test.
Letter- Digit Substitutions Test
Material Hoja del test; cronometro; lpiz Objetivos Test para evaluar la velocidad de procesamiento de informacin general, especialmente la velocidad de examen visual. Instrucciones Ponga el test en frente del sujeto y seale la tabla de 9 letras y dgitos. Bien, ahora observe este recuadro. Podr ver que en cada una de las casillas hay una letra arriba i un nmero debajo. As pues, a cada letra le corresponde un nmero determinado. Aqu podr comprobar que hay casillas que contienen letras arriba pero debajo no hay nada escrito. Lo que quiero que haga es poner el nmero correspondiente que falta dependiendo de la
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caja de referencia que le he mostrado antes. Vamos a practicar para comprobar que ha comprendido el procedimiento. Por favor, llene las casillas de la primera lnea. Ahora le dar un minuto para que llene el mximo de casillas con el nmero correspondiente, lo ms rpido que le sea posible. Intente no cometer errores. Me gustara que llenara las cajas de forma ordenada, sin saltarse ninguna, empezando por aqu y despus llenando la siguiente lnea, hasta el final del test. De acuerdo?. Adelante. El lmite es de 60 segundos. La cuenta atrs empieza en el momento que el sujeto empieza a escribir. Cuando hayan pasado los 60, diga: De acuerdo, se ha acabado el tiempo, deje de escribir. Si el sujeto no se detiene al momento, ponga una marca en el lugar donde estaba cuando ha dicho que se detuviera. Puntuacin Se debe anotar el nmero de dgitos escritos, los correctos e incorrectos. Tambin es necesario hacer un juicio de la fiabilidad del test.
106
12.3 TEST PSICOMTRICOS 12.3.1 VISUAL VERBAL LEARNING TEST I RECALL
107
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 12.3.1 VISUAL VERBAL LEARNING TEST I RECALL
108
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 12.3.2 STROOP WORD INTERFERENCE TEST: CONGRUENTE (1 Parte)
109
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 12.3.2 STROOP WORD INTERFERENCE TEST: CONGRUENTE (2Parte)
110

12.3.2 STROOP WORD INTERFERENCE TEST: INCONGRUENTE
111

12.3.3 LETTER DIGIT CODING TEST
112
12.4 HOJA DE RECOGIDA DE DATOS
Nombre.............................................................................................................................. Fecha.................................................................................................................................. Tipo A : Situacin de Privacin de sueo Tipo B: Situacin Basal. N horas dormidas superior o igual a 5 horas.
Caso:
mm
Edad:
mmmSexo:
1:Hombre 2: Mujer
Peso:
Talla:
Estado Laboral:
0: R1 R2 1: R3 R4
N de das del ciclo menstrual: Estimulante:

A B 0: Nada 1: Caf 2: T 3: Coca-cola
Tabaco:
1: Si 2:No
Alcohol:
1: Si 2:No
Historia Clnica Padece o ha sufrido alguna enfermedad importante recientemente? ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ................................................................................................................. Es alrgico a algn medicamento, alimento o metal? ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................... Ha estado ingresado alguna vez en un hospital por alguna intervencin quirrgica? ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................... Escriba el nombre completo de los medicamentos que toma habitualmente ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................... Observaciones ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................... 113
Caso:
N de horas dormidas:
A B
Tipo:
A B 0: Seguidas 1: No seguidas
Constantes basales:
TA Temp
A B 8h A B 16h A B 24h
FC
Sat. O2 Da del ciclo menstrual

A B
TEST PSICOMTRICOS Visual verbal Learning Test: A 1 Pltano Puente Gato Cuchillo Tigre Armario Escoba Zapato Flor Carta Vino Muro Telfono Mano Coche Errores: Total palabras: 2 3 B 1 Plato Len Cama Guitarra Anillo Hierba Lpiz Agua Escalera Maleta Boca Avin Uva Montaa Perro Errores: Total palabras: 2 3 Recall
Stroop Colour: Part A-1
Azul Rojo Amarillo Azul
azul rojo verde amarillo
amarillo verde amarillo azul
verde rojo amarillo azul
Rojo verde verde amarillo
azul rojo rojo verde
amarillo azul rojo azul
amarillo azul verde azul
verde verde amarillo verde
Amarillo Rojo Rojo Rojo
Tiempo:
Errores:
114
Part A-2
amarillo verde rojo azul rojo azul amarillo verde azul amarillo amarillo rojo amarillo verde rojo rojo rojo amarillo rojo verde azul azul azul azul amarillo rojo verde amarillo verde amarillo amarillo rojo azul verde azul azul Verde Rojo verde Verde
Tiempo:
Errores:
Part B-1
verde amarillo azul amarillo rojo rojo amarillo verde amarillo azul verde amarillo Amarillo amarillo azul verde rojo azul rojo rojo azul verde amarillo azul verde rojo verde azul azul azul rojo rojo azul Verde Verde verde Amarillo rojo Amarillo Rojo
Tiempo:
Errores:
Part B-2
amarillo verde rojo azul rojo azul amarillo verde azul amarillo amarillo rojo amarillo verde rojo rojo rojo amarillo rojo verde azul azul azul azul amarillo rojo verde amarillo verde amarillo amarillo rojo azul verde azul azul Verde Rojo verde Verde
Tiempo:
Errores:
Letter Digit Coding: Correctas:

A B
Incorrectas:
En
A B
blanco:
A B
Recall: N de palabras recordadas:

A B
Errores de palabras recordadas:

A B
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12.5 ARTCULO ORIGINAL DE J.R STROOP Decidimos incluir el trabajo original de J.R Stroop tal y cmo se public por primera vez en el ao 1935. En l, el autor describe su test de interferencia como probable herramienta de utilidad para el estudio de la atencin.
STUDIES OF INTERFERENCE IN SERIAL VERBAL REACTIONS J. Ridley Stroop[1] (1935)

George Peabody College First published in Journal of Experimental Psychology, 18, 643-662.
INTRODUCTION Interference or inhibition (the terms seem to have been used almost indiscriminately) has been given a large place in experimental literature. The investigation was begun by the physiologists prior to 1890 (Bowditch and Warren, J. W., 1890) and has been continued to the present, principally by psychologists (Lester, 1932). Of the numerous studies that have been published during this period only a limited number of the most relevant reports demand our attention here. Mnsterberg (1892) studied the inhibiting effects of changes in common daily habits such as opening the door of his room, dipping his pen in ink, and taking his watch out of his pocket. He concluded that a given association can function automatically even though some effect of a previous contrary association remains. Mller and Schumann (1894) discovered that more time [p. 644] was necessary to relearn a series of nonsense syllables if the stimulus syllables had been associated with other syllables in the meantime. From their results they deduced the law of associative inhibition which is quoted by Kline (1921, p. 270) as follows: "If a is already connected with b, then it is difficult to connect it with k, b gets in the way." Nonsense syllables were also used by Shepard and Fogelsonger (1913) in a series of experiments in association and inhibition. Only three subjects were used in any experiment and the changes introduced to produce the inhibition were so great in many cases as to present novel situations. This latter fact was shown by the introspections. The results showed an increase in time for the response which corresponded roughly to the increase in the complexity of the situation. The only conclusion was stated thus: "We have found then that in acquiring associations there is involved an inhibitory process which is not a mere result of divided paths but has some deeper basis yet unknown" (p. 311). Kline (1921) used 'meaningful' material (states and capitals, counties and county seats, and books and authors) in a study of interference effects of associations. He found that if the first associative bond had a recall power of 10 percent or less it facilitated the second association, if it had a recall power of 15 percent to 40 percent the inhibitory power was small, if it had a recall 116
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ power of 45 percent to 70 percent the inhibiting strength approached a maximum, if the recall power was 70 percent to 100 percent the inhibition was of medium strength and in some cases might disappear or even facilitate the learning of a new associaiton. In card sorting Bergstrm (1893 and 1894), Brown (1914), Bair (1902), and Culler (1912) found that changing the arrangement of compartments into which cards were being sorted produced interference effects. Bergstrm (1894, p. 441) concluded that "the interference effect of an association bears a constant relation to the practice effect, and is, in fact, equivalent to it." Both Bair and Culler found that the interference of the opposing habits disappeared if the habits were practiced alternately. [p. 645] Culler (1912), in the paper already referred to, reported two other experiments. In one experiment the subjects associated each of a series of numbers with striking a particular key on the typewriter with a particular finger; then the keys were changed so that four of the numbers had to be written with fingers other than those formerly used to write them. In the other experiment the subjects were trained to react with the right hand to 'red' and with the left hand to 'blue.' Then the stimuli were interchanged. In the former experiment an interference was found which decreased rapidly with practice. In the latter experiment the interference was overbalanced by the practice effect. Hunter and Yarbrough (1917), Pearce (1917), and Hunter (1922) in three closely related studies of habit interference in the white rat in a T-shaped discrimination box found that a previous habit interfered with the formation of an 'opposite' habit. Several studies have been published which were not primarily studies of interference, but which employed materials that were similar in nature to those employed in this research, and which are concerned with why it takes more time to name colors than to read color names. Several of these studies have been reviewed by Telford (1930) and by Ligon (1932). Only the vital point of these studies will be mentioned here. The difference in time for naming colors and reading color names has been variously explained. Cattell (1886) and Lund (1927) have attributed the difference to 'practice.' Woodworth and Wells (1911, p. 52) have suggested that, "The real mechanism here may very well be the mutual interference of the five names, all of which, from immediately preceding use, are 'on the tip of the tongue,' all are equally ready and likely to get in one another's way." Brown (1915, p. 51) concluded "that the difference in speed between color naming and word reading does not depend upon practice" but that (p. 34) "the association process in naming simple objects like colors is radically different from the association process in reading printed words." [p. 646] Garrett and Lemmon (1924, p. 438) have accounted for their findings in these words, "Hence it seems reasonable to say that interferences which arise in naming colors are due not so much to an equal readiness of the color names as to an equal readiness of the color recognitive processes. Another factor present in interference is very probably the present strength of the associations between colors and their names, already determined by past use." Peterson (1918 and 1925) has attributed the difference to the fact that, "One particular response habit has become associated with each word while in the case of colors themselves a variety of response tendencies have developed." (1925, p. 281.) As pointed out by Telford (1930), the results published by Peterson (1925, p. 281) and also published by Lund (1927, p. 425) confirm Peterson's interpretation.
117
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ Ligon (1932) has published results of a 'genetic study' of naming colors and reading color names in which he used 638 subjects from school grades 1 to 9 inclusive. In the light of his results he found all former explanations untenable (He included no examination of or reference to Peterson's data and interpretation.) and proceeded to set up a new hypothesis based upon a three factor theory, a common factor which he never definitely describes and special factors of word reading and color naming. He points out that the common factor is learned but the special factors are organic. He promises further evidence from studies now in progress. The present problem grew out of experimental work in color naming and word reading conducted in Jesup Psychological Laboratory at George Peabody College For Teachers. The time for reading names of colors had been compared with the time for naming colors themselves. This suggested a comparison of the interfering effect of color stimuli upon reading names of colors (the two types of stimuli being presented simultaneously) with the interfering effect of word stimuli upon naming colors themselves. In other words, if the word 'red' is printed in blue ink how will the interference of the ink-color 'blue' upon reading the printed word 'red' compare with the interference of the [p. 647] printed word 'red' upon calling the name of the ink-color 'blue?' The increase in time for reacting to words caused by the presence of conflicting color stimuli is taken as the measure of the interference of color stimuli upon reading words. The increase in the time for reacting to colors caused by the presence of conflicting word stimuli is taken as the measure of the interference of word stimuli upon naming colors. A second problem grew out of the results of the first. The problem was, What effect would practice in reacting to the color stimuli in the presence of conflicting word stimuli have upon the reaction times in the two situations described in the first problem? EXPERIMENTAL The materials employed in these experiments are quite different from any that have been used to study interference.[2] In former studies the subjects were given practice in responding to a set of stimuli until associative bonds were formed between the stimuli and the desired responses, then a change was made in the experimental 'set up' which demanded a different set of responses to the same set of stimuli. In the present study pairs of conflicting stimuli, both being inherent aspects of the same symbols, are presented simultaneously (a name of one color printed in the ink of another color -- a word stimulus and a color stimulus). These stimuli are varied in such a manner as to maintain the potency of their interference effect. Detailed descriptions of the materials used in each of the three experiments are included in the reports of the respective experiments. EXPERIMENT I The Effect of Interfering Color Stimuli Upon Reading Names of Colors Serially Materials: When this experiment was contemplated, the first task was to arrange suitable tests. The colors used on the Woodworth Wells color-sheet were considered but two changes were deemed advisable. As the word test to be used in comparison with the [p. 648] color test was to be printed in black it seemed well to substitute another color for black as an interfering stimulus. Also, because of the difficulty of printing words in yellow that would approximate the stimulus intensity of the other colors used, yellow was discarded. After consulting with Dr. Peterson, black and yellow were replaced by brown and purple. Hence, the colors used were red, blue, green, brown, and purple. The colors were arranged so as to avoid any regularity of occurrence and so that each color would appear twice in each column and in 118
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ each row, and that no color would immediately succeed itself in either column or row. The words were also arranged so that the name of each color would appear twice in each line. No word was printed in the color it named but an equal number of times in each of the other four colors; i.e. the word 'red' was printed in blue, green, brown, and purple inks; the word 'blue' was printed in red, green, brown, and purple inks; the word 'blue' was printed in red, green, brown, and purple inks; etc. No word immediately succeeded itself in either column or row. The test was printed from fourteen point Franklin lower case type. The word arrangement was duplicated in black print from same type. Each test was also printed in the reverse order which provided a second form. The tests will be known as "Reading color names where the color of the print and the word are different" (RCNd),[3] and "Reading color names printed in black" (RCNb).
Subjects and Procedure: Seventy college undergraduates (14 males and 56 females) were used as subjects. Every subject read two whole sheets (the two forms) of each test at one sitting. One half of the subjects of each sex, selected at random, read the tests in the order RCNb (form 1), RCNd (form 2), RCNd (form 1) and RCNb (form 2), while the other half reversed the order thus equating for practice and fatigue on each test and form. All subjects were seated so as to have good daylight illumination from the left side only. All subjects were in the experimental room a few minutes before beginning work to allow the eyes to adjust to light conditions. The subjects were volunteers and apparently the motivation was good. A ten-word sample was read before the first reading of each test. The instructions were to read as quickly as possible and to leave no errors uncorrected. When an error was left the subject's attention was called to that fact as soon as the sheet was finished. On the signal "Ready! Go!" the sheet which the subject held face down was turned by the subject and read aloud. The words were followed on another sheet (in black print) by the experimenter and the time was taken with a stop watch to a fifth of a second. Contrary to instructions 14 subjects left a total of 24 errors uncorrected on the RCNd test, 4 was the maximum for any subject, and 4 other subjects left 1 error each on the RCNb test. As each subject made 200 reactions on each test this small number of errors was considered negligible. The work was done under good daylight illumination. Results: Table 1 gives the means (m), standard deviations (), differences (D), probable error of the difference (P Ed), and the reliability of the difference (D / P Ed) for the whole group and for each sex. Observation of the bottom line on the table shows that it [p. 649] took an average of 2.3 seconds longer to read 100 colors names printed in colors different from that named by the word than to read the same names printed in black. This difference is not reliable which is in agreement with Peterson's prediction made when the test was first proposed.
119
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ The means for the sex groups show no particular difference. An examination of the means and standard deviations for the two tests shows that the interference factor caused a slight increase in the variability for the whole group and for the female group, but a slight decrease for the male group. Table II presents the same data arranged on the basis of college classification. Only college years one and two contain a sufficient number of cases for comparative purposes. They show no differences that approach reliability.
EXPERIMENT 2 The Effect of Interfering Word Stimuli upon Naming Colors Serially Materials: For this experiment the colors of the words in the RCNd test, described in Experiment I, were printed in the same order but in the form of solid squares () from 24 point type instead of words. This sort of problem will be referred to as the [p. 650] "Naming color test" (NC). The RCNd test was employed also but in a very different manner from that in Experiment I. In this experiment the colors of the print of the series of names were to be called in succession ignoring the colors named by the words; e.g. where the word 'red' was printed in blue it was to be called 'blue,' where it was printed in green it was to be called 'green,' where the word 'brown' was printed in red it was to be called 'red,' etc. Thus color of the print was to be the controlling stimulus and not the name of the color spelled by the word. This is to be known as the "Naming color or word test where the color of the print and the word are different" (NCWd). (See Appendix B. [sic - A?])
Subjects and Procedure: One hundred students (88 college undergraduates, 29 males and 59 females, and 12 graduate students, all females) served as subjects. Every subject read two whole sheets (the two forms) of each test at one sitting. Half of the subjects read in the order NC, NCWd, NCWd, NC, and the other half in the order NCWd, NC, NC, NCWd, thus equating for practice and fatigue on the two tests. All subjects were seated (in their individual tests) near the window so as to have good daylight illumination from the left side. Every subject seemed to make a real effort. A ten-word sample of each test was read before reading the test the first time. The instructions were to name the colors as they appeared in regular reading line as quickly as possible and to correct all errors. The methods of starting, checking errors, and timing were the same as those used in Experiment 1. The errors were recorded and for each error not corrected, twice the average time per word for the reading of the sheet on which the error was made was added to the 120
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ time taken by the stop watch. This plan of correction was arbitrary but seemed to be justified by the situation. There were two kinds of failures to be accounted for: first, the failure to see the error: and second, the failure to correct it. Each phase of the situation gave the subject a time advantage which deserved taking note of. Since no accurate objective measure was obtainable and the number of errors was small the arbitrary plan was adopted. Fifty-nine percent of the group left an average of 2.6 errors uncorrected on the NCWd test (200 reactions) and 32 percent of the group left an average of 1.2 errors uncorrected on the NC test (200 reactions). The correction changed the mean on the NCWd test from 108.7 to 110.3 and the mean of the NC test from 63.0 to 63.3. Results: The means of the times for the NC and NCWd tests for the whole group and for each sex are presented in Table III along with the difference, the probable error of the [p. 651] difference, the reliability of the difference, and difference divided by the mean time for the naming color test.
The comparison of the results for the whole group on the NC and NCWd test given in the bottom line of the table indicates the strength of the interference of the habit of calling words upon the activity of naming colors. The mean time for 100 responses is increased from 63.3 seconds to 110.3 seconds or an increase of 74 percent. (The medians on the two tests are 61.9 and 110.4 seconds respectively.) The standard deviation is increased in approximately the same ratio from 10.8 to 18.8. The coefficient of variability remains the same to the third decimal place ( / m = .171). The difference between means may be better evaluated when expressed in terms of the variability of the group. The difference of 47 seconds is 2.5 standard deviation units in terms of the NCWd test or 4.35 standard deviation units on the NC test. The former shows that 99 percent of the group on the NCWd test was above the mean on the NC test (took more time); and the latter shows that the group as scored on the NC test was well below the mean on the NCWd test. These results are shown graphically in Fig. 1 where histograms and normal curves (obtained by the Gaussian formula) of the two sets of data are superimposed.
121
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ The small area in which the curves overlap and the 74 percent increase in the mean time for naming colors caused by the presence of word stimuli show the marked interference effect of the habitual response of calling words. [p. 652] The means for the sex groups on the NCWd test show a difference of 3.6 seconds which is only 1.16 times its probable error; but the means on the NC test have a difference of 8.2 seconds which is 5.17 times its probable error. This reliable sex-difference favoring the females in naming colors agrees with the findings of Woodworth-Wells (1911), Brown (1915), Ligon (1932), etc. The same data are arranged according to college classification in Table IV. There is some indication of improvement of the speed factor for both tests as the college rank improves. The relative difference between the two tests, however, remains generally the same except for fluctuations which are probably due to the variation in the number of cases.
EXPERIMENT 3 The Effects of Practice upon Interference Materials: The tests used were the same in character as those described in Experiments 1 and 2 (RCNb, RCNd, NC, and NCWd) with some revision. The NC test was printed in swastikas ( ) instead of squares (). Such a modification allowed white to appear in the figure with the color, as is the case when the color is presented in the printed word. This change also made it possible to print the NC test in shades which more nearly match those in the NCWd test. The order of colors was determined under one restriction other than those given in section 2. Each line contained one color whose two appearances were separated by only one other color. This was done to equate, as much as possible, the difficulty of the different lines of the test so that any section of five lines would approximate the difficulty of any other section of five lines. Two forms of the tests were printed; in one the order was the inverse of that in the other. [p. 653] Subjects and Procedure: Thirty-two undergraduates in the University of Arizona (17 males and 15 females), who offered their services, were the subjects. At each day's sitting 4 half-sheets of the same test were read, and the average time (after correction was made for errors according to the plan outlined in Experiment 2) was recorded as the day's score. Only a few errors were left uncorrected. The 122
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ largest correction made on the practice test changed the mean from 49.3 to 49.6. The plan of experimentation was as follows:
On the 1st day the RCNb test was used to acquaint the subjects with the experimental procedure and improve the reliability of the 2d day's test. The RCNd test was given the 2d day and the 13th day to obtain a measure of the interference developed by practice on the NC and NCWd tests. The RCNd test was given the 14th day to get a measure of the effect of a day's practice upon the newly developed interference. The NC test was given the 3d and 12th days, just before and just after the real practice series, so that actual change in interference on the NCWd test might be known. The test schedule was followed in regular daily order with two exceptions. There were two days between test days 3 and 4, and also two between test days 8 and 9, in which no work was done. These irregularities were occasioned by week-ends. Each subject was assigned a regular time of day for his work throughout the experiment. All but two subjects followed the schedule with very little irregularity. These two were finally dropped from the group and their data rejected. All of the tests were given individually by the author. The subject was seated near a window so as to have good daylight illumination from the left side. There was no other source of light. Every subject was in the experimental room a few minutes before beginning work to allow his eyes to adapt to the light conditions. To aid eye-adaptation and also to check for clearness of vision each subject read several lines in a current magazine. Every subject was given Dr. Ishihara's test for color vision. One subject was found to have some trouble with red-green color vision; and her results were discarded though they differed from others of her sex only in the number of errors made and corrected. Results: The general results for the whole series of tests are shown in Table V which presents the means, standard deviations, and coefficients of variability for the whole group and for each sex separately, together with a measure of sex differences in terms of the probable error of the difference. Table VI, which is derived from Table V, summarizes the practice effects upon the respective tests. The graphical representation of the results in the practice series gives the learning curve presented in Fig. 2. [p. 654]
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The Effect of Practice on the NCWd Test upon Itself The data to be considered here are those given in the section of Table V under the caption "Days of Practice on the NCWd Test." They are also presented in summary in the left section of Table VI and graphically in Fig. 2. From all [p. 655] three presentations it is evident that the time score is lowered considerably by practice.
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Reference to Table VI shows a gain of 16.8 seconds or 33.9 percent of the mean of the 1st day's practice. The practice curve is found to resemble very much the 'typical' learning curve when constructed on [p. 656] time units. The coefficient of variability is increased from .14 ± .012 to .19 ± .015. This difference divided by its probable error gives 2.60 which indicates that it is not reliable. The probability of a real increase in variability, however, is 24 to 1. Hence, practice on the NCWd test serves to increase individual differences. An examination of the data of the sex groups reveals a differences in speed on the NCWd test which favors the females. This is to be expected as there is a difference in favor of females in naming colors. Though the difference is not reliable in any one case it exists throughout the 125
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ practice series; indicating that the relative improvement is approximately the same for the two groups. This latter fact is also shown by the ratio of the difference between the halves of practice series to the first half. It is .185 for the males and .180 for the females. The Effect of Practice on the NCWd Test upon the NC Test The middle section of Table VI shows a gain on the NC test of 4.0 seconds or 13.9 percent of the initial score. This is only 23.7 percent of the gain on the NCWd test which means that less than one fourth of the total gain on the NCWd test is due to increase in speed in naming colors. The improvement is greater for the males, which is accounted for by the fact that there is more difference between naming colors and reading names of colors for the males than for the females. The Effects in the RCNd Test of Practice on the NCWd and NC Tests The right section of Table VI shows that the practice on the NCWd and NC tests resulted in heavy loss in speed on the RCNd test. A comparison of the right and left sections of the table shows that the loss on the RCNd test, when measured in absolute units, is practically equal to the gain on the NCWd test; when measured in relative units it is much greater. It is interesting to find that in ten short practice periods the relative values of opposing stimuli can be modified so greatly. [p. 657] There is little relation, however, between the gain in one case and the loss in the other. The correlation between gain and loss in absolute units is .262 ± .11, while the correlation between percent of gain and percent of loss is .016 ± .17, or zero. This is what one might expect. From a consideration of the results of the two applications of the RCNd test given in the final tests of Table V, it is evident that the newly developed interference disappears very rapidly with practice. From one day to the next the mean decreases from 34.8 to 22.0 seconds. This indicates that renewing the effectiveness of old associations which are being opposed by newly formed ones is easier than strengthening new associations in opposition to old well established ones. The variability of the group is increased by the increase in interference due to practice on the NCWd test. The coefficient of variability increases from .15 ± .013 to .34 ± .031, the difference divided by its probable error being 5.65. This is not surprising as the degree of the interference varies widely from different subjects. Its degree is determined by the learning on the practice series which is shown by the individual results to vary considerably. One day's practice on the RCNd test reduced the variability from .34 ± .031 to .25 ± .022. The decrease in variability is 2.3 times its probable error. The data from this experiment present interesting findings on the effect of practice upon individual differences. The results which have already been discussed separately are presented for comparison in Table VII.
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[p. 658] These results show that practice increases individual differences where a stimulus to which the subjects have an habitual reaction pattern is interfering with reactions to a stimulus for which the subjects do not have an habitual reaction pattern (the word stimulus interfering with naming colors, NCWd test); but decreases individual differences where a stimulus to which the subjects do not have an habitual reaction pattern is interfering with reactions to a stimulus for which the subjects have an habitual reaction pattern (the color stimulus interfering with reading words -- RCNd test). There are two other variables involved, however: initial variability and length of practice. Thus in the NCWd test the initial variability was less, the difficulty greater, and the practice greater than in the RCNd test. These findings lend some support to Peterson's hypothesis, "Subjects of normal heterogeneity would become more alike with practice on the simpler processes or activities, but more different on the more complex activities" (Peterson and Barlow, 1928, p. 228). A sex difference in naming colors has been found by all who have studied color naming and has been generally attributed to the greater facility of women in verbal reactions than of men. There is some indication in our data that this sex difference may be due to the difference in the accustomed reaction of the two sexes to colors as stimuli. In other words responding to a color stimulus by naming the color may be more common with females than with males. This difference is probably built up through education. Education in color is much more intense for girls than for boys as observing, naming, and discussing colors relative to dress is much more common among girls than among boys. The practice in naming colors in the NCWd test decreased the difference between the sex groups on the NC test from a difference 5.38 times its probable error to a difference 2.99 times its probable error. This decrease in the difference due to practice favors the view that the difference has been acquired and is therefore a product of training. [p. 659] SUMMARY 1. Interference in serial verbal reactions has been studied by means of newly devised experimental materials. The source of the interference is in the materials themselves. The words red, blue, green, brown, and purple are used on the test sheet. No word is printed in the color it names but an equal number of times in each of the other four colors; i.e. the word 'red' is printed in blue, green, brown, and purple inks; the word 'blue' is printed in red, green, brown, and purple inks; etc. Thus each word presents the name of one color printed in ink of another color. Hence, a word stimulus and a color stimulus both are presented simultaneously. The words of the test are duplicated in black print and the colors of the test are duplicated in squares or swastikas. The difference in the time for reading the words printed in colors and the same words printed in black is the measure of the interference of color stimuli upon reading words. The difference in the time for naming the colors in which the words are printed and the same colors printed in squares (or swastikas) is the measure of the interference of conflicting word stimuli upon naming colors. 127
Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ 2. The interference of conflicting color stimuli upon the time for reading 100 words (each word naming a color unlike the ink-color of its print) caused an increase of only 2.3 seconds or 5.6 percent over the normal time for reading the same words printed in black. This increase is not reliable. But the interference of conflicting word stimuli upon the time for naming 100 colors (each color being the print of a word which names another color) caused an increase of 47.0 seconds or 74.3 percent of the normal time for naming colors printed in squares. These tests provide a unique basis (the interference value) for comparing the effectiveness of the two types of associations. Since the presence of the color stimuli caused no reliable increase over the normal time for reading words (D / PEd = 3.64) and the presence of word stimuli caused a considerable increase over the normal time for naming colors (4.35 standard deviation units) the associations that have been [p. 660] formed between the word stimuli and the reading response are evidently more effective than those that have been formed between the color stimuli and the naming response. Since these associations are products of training, and since the difference in their strength corresponds roughly to the difference in training in reading words and naming colors, it seems reasonable to conclude that the difference in speed in reading names of colors and in naming colors may be satisfactorily accounted for by the difference in training in the two activities. The word stimulus has been associated with the specific response 'to read,' while the color stimulus has been associated with various responses: 'to admire,' 'to name,' 'to reach for,' 'to avoid,' etc. 3. As a test of the permanency of the interference of conflicting word stimuli to naming colors eight days practice (200 reactions per day) were given in naming the colors of the print of words (each word naming a color unlike the ink-color of its print). The effects of this practice were as follows: 1. It decreased the interference of conflicting word stimuli to naming colors but did not eliminate it. 2. It produced a practice curve comparable to that obtained in many other learning experiments. 3. It increased the variability of the group. 4. It shortened the reaction time to colors presented in color squares. 5. It increased the interference of conflicting color stimuli upon reading words. 4. Practice was found either to increase or to decrease the variability of the group depending upon the nature of the material used. 5. Some indication was found that the sex difference in naming colors is due to the difference in the training of the two sexes. (Manuscript received August 15, 1934)
Footnotes [1] The writer wishes to acknowledge the kind assistance received in the preparation of this thesis. He is indebted to Dr. Joseph Peterson for encouragement, helpful suggestions, and criticism of the manuscript; to Major H. W. Fenker, a graduate student in psychology, for helpful suggestions relative to preparation of the manuscript; to Drs. J. Peterson, S. C. Garrison, M. R. Schneck, J. E. Caster, O. A. Simley, W. F. Smith, and to Miss M. Nichol for aid in securing subjects; to some three hundred college students who served as subjects; and to William Fitzgerald of The Peabody Press for substantial assistance in the printing of the test materials.
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ [2] Descoeudres (1914) and also Goodenough and Brian (1929) presented color and form simultaneously in studying their relative values as stimuli. [3] In Appendix A will be found a key to all symbols and abbreviations used in this paper.
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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ NDICE

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2. HIPOTESIS DEL TRABAJO Y OBJETIVOS

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EL TRONCO ENCEFLICO: Llamamos tronco enceflico a

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onda ms frecuente en el adulto durante los estados de vigilia y relajacin muscular.

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Suelen verse en las zonas temporales del cerebro.

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Fase REM Alto Bajo Bajo Alto

Despiertos Alto Alto Alto Alto

Acetilcolina Noradrenalina Serotonina Dopamina

Bajo Alto Alto Bajo

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Impacto de la privacin de sueo en las funciones cognitivas ____________________________ N 12 N 13 N 14 N 15 B B B A A A A B N 27 N 28 N 29 N 30 A A A A B B B B

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En esta imagen se puede observar el registro de las constantes vitales.

Para la monitorizar la Temperatura se utiliz el modelo Filac Fastemp (Tyco Healthcare )

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Figura 7.4: Distribucin del sexo segn ao de residencia

Ao de Residencia R1 R2 R3, R4 R5 36,67% 36,67%

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VVLT Recuerdo Tardo Tras Privacin 10 15 15 15 15 13 15 12 13 14 11 12 12 14 15 15 10 14 10 14 15 14 12 15 77

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Media cuadrtica 3,750 4,474

Significacin 0,367 (*)

Media cuadrtica 0,150 1,391

Significacin 0,745 (*)

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Media cuadrtica 298,151 5,514

Significacin 0,000 (*)

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