LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMA

TAHUN PELAJARAN /.
Nama Lengkap Siswa
Nomor Induk Siswa
Nama Jenis Sekolah
Program Studi
Alamat Sekolah
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Siswa
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2. Jenis Kelamin
3. Tempat dan tanggal lahir
4. Agama
5. Kewarganegaraan
6. Anak Keberapa
7. Jumlah Saudara Kandung
8. Jumlah Saudara Tiri
9. Jumlah Saudara Angkat
10. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu
11. Bahasa Sehari-hari di Rumah
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
12. Alamat
13. Nomor Telepon
14. Alamat Tersebut

15. Jarak Dari Tempat Tinggal

Ke Sekolah
16. Ke Sekolah dengan

C. KETERANGAN KESEHATAN
17. Golongan Darah
18. Penyakit Yang Pernah Diderita
dan Dirawat Di
19. Kelainan Jasmani
20. Tinggi dan Berat Siswa

: .
: .
: .
: .
: .

Nomor Induk : ..
Pas foto
3x4
waktu di
terima di
sekolah ini

E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG

No.
Orang Tua Kandung
Ayah
23
Nama

24
Tempat dan Tanggal Lahir

25
Agama

26
Kewarganegaraan

27
Ijazah Tertinggi

28
Pekerjaan

29
Penghasilan/Bulan

30
Alamat Rumah dan

Nomor Telepon

31
Masih Hidup/Meninggal Dunia

: .
: .
: Laki-laki/Perempuan
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

F.

: .
.
: .
:
a. Tempat Tinggal Orang Tua
Bernama : ..
b. Menumpan Pada Orang Lain
Bernama : ..
c. Di Asrama

D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA

21. Asal Sekolah
: .
a. SMP atau yang Sederajat
b. Tanggal dan Nomor STTB
: .
c. Lama Belajar
22. Pindahan dari Sekolah
: .
Diterima di Sekolah ini
Tanggal

Malaria

: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .
: .

G.

KEGEMARAN
41. Bakat khusus dan yang menonjol dalam :
a. Kesenian
: .
b. Pendidikan Jasmani
: .
c. Kemasyarakatan/Organisasi
: .
d. Dan lain-lain
: .

H.

KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

42. Tahun masuk/terdaftar
43. Menerima Bea Siswa

: KM
:
Kendaraan Umum
Kendaraan Pribadi
Jalan Kaki

: .
:
TBC
Cacar
Lever
: .
: .

KETERANGAN TENTANG WALI

32. Nama
33. Tempat dan Tanggal Lahir
34. Agama
35. Kewarganegaraan
36. Hubungan Keluarga
37. Ijazah Tertinggi
38. Pekerjaan
39. Penghasilan/Bulan
40. Alamat Rumah dan
Nomor Telepon

Ibu

44.
45.
46.
47.
48.

Tahun Meninggalkan Sekolah

Alasan
Tamat Belajar Tahun
Tanggal dan Nomor STTB
Melanjutkan Pendidikan/
Bekerja

: .../Kelas.
: Dari
: .
Tahun .
: .
: .
: .
: .
Melanjutkan Ke .
Bekerja di ..
Dan Lain - lain .

Pas foto 3x4

waktu
meninggalk
an sekolah
ini

Alasan Pindah

: .

LAPORAN PENDIDIKAN
:

NO. INDUK NASIONAL

TAHUN PELAJARAN

ASAL SEKOLAH

:
K E L A S : X (SEPULUH) Thn

Semester

KE : I (satu)

KE : II (dua)

KE : III (tiga)

KE : IV (empat)

KE : V (lima)

KE : VI (enam)

Nilai Rapor

ASPEK

ASPEK

ASPEK

ASPEK

ASPEK

ASPEK
Huruf

Afektif
Angka

Huruf

Kognitif
Angka

Huruf

Psikomotor
Angka

Huruf

Afektif
Angka

Huruf

Kognitif
Angka

Huruf

Psikomotor
Angka

Huruf

Afektif
Angka

Huruf

Kognitif
Angka

Huruf

Psikomotor
Angka

Huruf

Afektif
Angka

Huruf

Kognitif
Angka

Huruf

Psikomotor
Angka

Huruf

Afektif
Angka

Huruf

Kognitif
Angka

Huruf

Psikomotor
Angka

Huruf

Afektif
Angka

Huruf

Bidang Studi

Angka

Kognitif

Psikomotor

1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris
5 Matematika
6 Sastra Indonesia
7 Antropologi
IPA : - Fisika
8 - Kimia
- Biologi
IPS : - Sosiologi
9 - Geografi
- Ekonomi
10 Sejarah
11 Seni Budaya
Pendidikan Jasmani, Olah Raga
dan kesehatan
Teknologi Informasi dan
13
Komunikasi
12

14 Keterampilan/Bhs. Asing
15 Muatan Lokal
16 Pengembangan diri
Jumlah
Rata - rata
Peringkat
Dari
NAIK KE

KELAS

TINGGAL DI

NAIK KE

KELAS

TINGGAL DI

LULUS
TIDAK LULUS
No. STTB ..

JURUSAN : IPA/IPS/BHS

JURUSAN : IPA/IPS/BHS

No. STL/JUMLAH ..
TGL/THN .

Huruf

K E L A S : XI (SEBELAS) Thn

Angka

K E L A S : X (SEPULUH) Thn

Kelas/Tahun Pelajaran

No

NAMA SISWA

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN RI

YAYASAN KESEJAHTERAAN DAN PENGEMBANGAN UNTAD
SMA LABSCHOOL UNTAD
Alamat: Jl. Setia Budi No. 14 Palu Telp (0451) 423134
Email: labschool.untad.ac.id

KELAS
TAHUN PELAJARAN

: ..
: ..