LAPORAN KASUS PROFESI DOKTER ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun oleh : Lestari Indrawati !"#$!"#%"&'(

FAKULTAS KEDOKTERAN UNI)ERSITAS ISLAM SULTAN A*UN* SEMARAN* $!"!

LAPORAN KASUS A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat Nama A#ah Umur Peker$aan Nama I%u Umur Peker$aan (angsal Masuk )S Keluar )S : An. Megarini : 9 tahun : perempuan : SD kelas 3 : Islam : Jawa : egalsari I!93" Semarang. : Parma$i : 33 tahun : Swasta : N#. marwati : &' tahun : I%u rumah tangga : Perikesit : *+ Agustus &+*+ : *3 Agustus &+*+

B. DATA DASAR Anamnesis ( Alloanamnesis ) All,anamnesis dengan ,rang tua penderita dilakukan pada tanggal *3 agustus &+*+ pukul &+.++ -I( di ruang Anggrek dan didukung dengan .atatan medis. Keluhan utama : Men.ret

Riwayat Penya it Se a!an" :

2

Se#elum masu !umah sa it : / 0& minggu hari anak mengeluh sakit gigi karna gigi %erlu%ang di periksakan ke Puskesmas. 0* minggu setelah sakit gigi" men.ret" 31" .air" ampas 234" lendir234" darah 2/4" n#emp,t" 5 0 6 gelas %elim%ing" muntah 2/4" panas 2/4" diperiksa di puskesmas" & hari mem%aik se%elum men.ret sempat minum susu kemasan. *hari #ang lalau men.ret 78 9air 234" ampas 234"lendir 234" darah 2/4" n#empr,t" 5 0*!& gelas %elim%ing" panas semlenget se%elum men.ret" muntah &8" 5 0 : gelas %elim%ing" isi muntahan makanan. (atuk 2/4"pilek 2/4" se%elum men.ret minum susu kental manis ken.ing 234 lan.ar tidak n#eri. ;leh ,rang tua di%awa ke )SUD K,ta Semarang. Setelah masu !umah sa it $ Menret %erkurang ada ampas"warna kuning sedikit" minum 234" mual %erkurang" muntah 2/4" (A( 234" (AK 2N4" Riwayat Penya it Dahulu $ )iwa#at pernah sakit seperti ini se%elumn#a disangkal )iwa#at ada tetangga atau saudara #ang menderita pen#akit seperti ini disangkal. )iwa#at pernah sakit se%elumn#a disangkal

Riwayat Pe!salinan %an Kehamilan $ Anak Perempuan lahir dari i%u <* P+ A+ hamil aterm" lahir se.ara sp,ntan dit,l,ng ,leh %idan " anak lahir langsung menangis" %erat %adan lahir &=++ gram " pan$ang %adan saat lahir i%u lupa" lingkar kepala saat lahir i%u lupa dan lingkar dada saat lahir i%u lupa. Riwayat Pemeliha!aan P!enatal $ Sang i%u %iasa memeriksakan kandungann#a se.ara teratur ke (idan. idak pernah menderita pen#akit selama kehamilan. )iwa#at perdarahan saat hamil disangkal. )iwa#at trauma saat hamil disangkal. )iwa#at minum ,%at tanpa resep d,kter ataupun minum $amu disangkal. ;%at > ,%at #ang diminum selama kehamilan adalah ?itamin dan ta%let tam%ah darah.
3

Riwayat Pemeliha!aan Postnatal $ Pemeliharaan p,stnatal dilakukan di puskesmas dan anak dalam keadaan sehat. Riwayat Pe! em#an"an %an Pe!tum#uhan Ana Pe!tum#uhan $ (erat %adan lahir &=++ gram " %erat %adan sekarang &+ kg Pe! em#an"an $ Kesan : Pertum%uhan dan perkem%angan anak %elum %isa di nilai Riwayat &a an %an &inum Ana $ I%u mengaku anak di%eri ASI dan susu S<M " %u%ur milna se%agai tam%ahan se$ak lahir. Kesan : Kualitas dan kuantitas makanan dan minum .ukup %aik Riwayat Imunisasi $ (9< @APA I IS ( DP P;BI; 9AMPAK : & %ln : +"*"3 %ln : &"7"' %ln : +"&"7"' %ln : 9 %ln C ' th

Riwayat Kelua!"a Be!en'ana $ I%u penderita tidak menggunakan K( se%elum kelahiran anak ini. Data Kelua!"a
Perkawinan ke Umur Keadaan kesehatan! pen#akit %ila ada ADA@!-ABI I 33 tahun Sehat I(U!-ABI I &' tahun sehat

Peme!i saan (isi anggal *3 Agustus &+*+" pukul *=.++ -I( Anak Permpuan usia 9 tahun" %erat %adan &+kg
4

Kesan umum $ .,mp,s mentis" giEi .ukup" kurang aktiF" tampak sakit ringan. Tan%a )ital / / / / @) Nadi Ba$u naFas Suhu : *&+ 8!menit : isi dan tegangan .ukup : 3&1! menit : 3G"H 9 2 a1illa 4

Status Inte!nus Kepala Kulit Mata @idung elinga Mulut <igi Beher engg,r,k : : mes,.ephale : tidak sian,sis : .,w,ng 234" k,n$ungti?a anemis 2/!/4 : sekret 2/!/4 : dis.harge 2/!/4" n#eri tekan 2/!/4 : %i%ir kering 234" %i%ir pu.at 2/4" %i%ir sian,sis 2/4 : sudah tum%uh : simetris ,nsil : */ * )am%ut dan kulit kepala : hitam" tum%uh merata

Din%in" tho!a* Paru I : retraksi Statis Dinamis

: :/ : hemith,ra1 de1tra dan sinistra simetris : hemith,ra1 de1tra dan sinistra simetris

Pa : stem Fremitus de1tra sama dengan sinistra Pe : s,n,r di seluruh lapangan paru Aus: suara dasar Jantung I : Iesikuler" Suara tam%ahan : / : i.tus .,rdis tidak tampak : SI9 II linea parasternalis sinistra
5

Pa : i.tus .,rdis tidak tera%a Pe : (atas atas

(atas pinggang (atas kanan %awah (atas kiri %awah sinistra

: SI9 III linea parasternal sinistra : SI9 I linea sternalis de1tra : SI9 I & .m medial linea mid .la?i.ula

Kesan : k,nFigurasi $antung dalam %atas n,rmal Aus : (J I/II regular" %ising 2/4 A%d,men I Pe Pa : datar : timpani234 : supel" n#eri tekan epigastrium 2/4 @epar : tidak tera%a Bien Alat kelamin : perempuan Iagina : la%ia ma#,r sudah menutupi la%ia min,r An,rektal Akstremitas : Dalam %atas n,rmal : Superi,r /!/ /!/ /!/ J &K InFeri,r /!/ /!/ /!/ J &K : tidak tera%a Aus : peristaltik 234 n,rmal

Akral dingin Akral sian,sis ;edem 9apillar# reFill Kulit

: urg,r agak melam%at )eFleks pat,l,gis 2/4 Kaku kuduk 2/4

Pemeriksaan neur,l,gis : )eFleks Fisi,l,gis 234 N,rmal

Peme!i saan Penun+an" Da!ah

@% Beuk,sit

anggal *+ Agustus &+*+ pukul *&.++

: *&"& gr! dl : *'.=9! mm3 6

@t r,m%,

: 3'"3 L : 37H u!l

(eses tanggal *+ Agustus &+*+ pukul *&.++ &a !os o,is -arna : .,klat K,nsistensi : lem%ek (au : khas Bendir : 234 Am,e%a h#st,liti.ia : 234 Beuk,sit : 3+/7+ Ar#tri.it : '/*+ (akteri 234 &i !os o,is -arna : kuning K,nsistensi : .air (au : khas Bemak : 234 Beuk,sit : &/3 Ar#tri.it : +/* (akteri 234

-. DIA.NOSIS BANDIN. DA D

D. DIA.NOSIS SE&ENTARA D#sentri am,e%a E. TERAPI ( &EDIKA&ENTOSA %an DIETETIK ) 1! P; : InF )B &+ tpm In$eksi ampi.ilin 31 3++mg. i? : Para.etam,l 3 .th &
7

Metr,nidaE,le 3 8 &++ mg pu#er Diet : Diit 3 1 lunak I

Pr,gram : A?aluasi KU" dan

(. PRO.NOSA Mu, ad ?itam Mu, ad sanam .. USULAN a. Ba%,rat,rium : Neses rutin /. NASE/AT Di rumah sakit : / *. &. irah %aring Istirahat #ang .ukup Makan makanan #ang %ergiEi Di rumah : : du%ia ad %,nam : du%ia ad %,nam

Mu, ad Fungsi,nam : du%ia ad %,nam

-aktu anggal Keluhan

/a!i e0 1 ,e!awatan *+ Agustus &+*+ Men.ret 234" " n#eri tekan 2/4" kemerahan 2/4" mual 2/4" muntah 2/4" n#eri telan 2/4" makan 2J4" minum 2/4" (A( 2N4" (AK 2N4

/a!i e02 ,e!awatan ** Agustus &+*+ Panas 2/4" n#eri tekan 2/4" kemerahan 2/4" mual 2/4" muntah 2/4" n#eri telan 2/4" makan 2J4" minum 2/4" (A( 2N4" (AK 2N4

Keadaan Umum

9,mp,s mentis" giEi .ukup" tampak sakit ringan 234

9,mp,s mentis" giEi .ukup" tampak sakit ringan 234

anda ?ital: @) Nadi Isi dan egangan )) Suhu

*++ .ukup &=1! menit 3HO9 2 a1illa 4

*&+ .ukup 3'1! menit 3'O9 2 a1illa 4

Ba%,rat,rium Darah

@% : *&"& gr! dl Beuk,sit : *'.=9! mm @t : 3'"3 L r,m%, : 37H u!l

Assesment erapi

DA

DA

1!: KAAN 3( &+ tpm In$eksi ampi.ilin 31 3++ mg. i? P; :Para.etam,l III 8 &

1!: KAAN 3( &+ tpm In$eksi ampi.ilin 31 3++ mg. i? P; :Para.etam,l III 8 & Metr,nidaE,le 3 8 &++ mg A?aluasi KU dan I

Pr,gram

A?aluasi KU dan

10

-aktu anggal Keluhan

/a!i e03 ,e!awatan *& Agustus &+*+ Panas 2/4" n#eri tekan 2/4" kemerahan 234" mual 2/4" muntah 2/4" n#eri telan 2/4" makan 2/4" minum 234" (A( 2N4" (AK 2N4

/a!i e04 ,e!awatan *3 Agustus &+*+ n#eri tekan 234" kemerahan 234" n#eri telan 2/4" makan 234" minum 234" (A( 2N4" (AK 2N4

Keadaan Umum

9,mp,s mentis" giEi .ukup" tampak leher %engkak 234" tampak sakit ringan 234 *&+ .ukup 7+1! menit 3'O9 2 a1illa 4

9,mp,s mentis" giEi .ukup" tampak leher %engkak 234" tampak sakit ringan 234 **' .ukup 3'1! menit 3'O9 2 a1illa 4

anda ?ital: @) N Isi dan egangan )) Suhu

Ba%,rat,rium Darah

Assesment erapi

Disentri am,e%a 1!: KAAN 3( &+ tpm In$eksi ampi.ilin 31 3++ mg. i? P; :Para.etam,l III 8 & Metr,nidaE,le 3 8 &++ mg

Disentri am,e%a 1!: InF )B &+ tpm In$eksi ampi.ilin 31 3++ mg. i? P; :Para.etam,l III 8 & Metr,nidaE,le 3 8 &++ mg A?aluasi KU dan I

Pr,gram

A?aluasi KU dan

11

12