Hombre de 67 aos, que se hospitaliza en octubre de 1993 por cuadro de compromiso del estado general de tres meses de evolucin,

con anorexia, distensin abdominal progresiva y malestar en el abdomen que no precisa bien. Entre sus antecedentes destaca haber tenido una tuberculosis pulmonar en su juventud, tratada con neumotrax, una hepatitis a los 25 aos, reseccin de plipos malignos de la vejiga, con radioterapia posterior a los 47 aos. A los 61 aos se extirp otra lesin de la vejiga, que se inform como benigna. En esa portunidad se hizo adems una prostatectoma endoscpica transuretral. Ya entonces tena una determinacin de fosfatasas alcalinas elevada de 350 U/L (valor de referencia (VR): hasta 117 U/L), con un cintigrama heptico que mostraba imgenes de sustitucin heptica en el lbulo derecho, que no se demostraban en la ecografa. Tena antecedentes de una ingesta alcohlica ocasional, de poca importancia, y un hbito tabquico de 15 cigarrillos al da. En el examen fsico, presentaba un decbito indiferente, estaba consciente, vigil, orientado en tiempo y espacio, su constitucin era mesoectomrfica, la piel tena un claro tinte ictrico, no se palpaban adenopatas, el pulso era regular, con 84 lpm, presin arterial de 130/80 mmHg, temperatura de 36,3 ¯C, y estaba eupneico. En la cabeza, las mucosas estaban ictricas, algo plidas, las pupilas eran isocricas y reactivas, haba hipertrofia parotdea y en la boca destacaba una prtesis dental parcial en la arcada superior y piezas dentales en regular estado. En el cuello no haba ingurgitacin yugular, las cartidas no presentaban soplos y el tiroides se palpaba normal. En el trax, el pex del corazn se palpaba en el 5 espacio intercostal izquierdo, en la lnea medio-clavicular, y se auscultaba un ritmo regular, en dos tiempos, sin soplos. En el examen de los pulmones destacaba que el murmullo pulmonar estaba diminuido en el tercio medio del pulmn derecho, sin clara matidez, y en ambas bases se auscultaban crepitaciones. En la piel del trax destacaban algunas telangiectasiasaracneiformes. El abdomen estaba marcadamente distendido, con claros signos de ascitis a tensin, y los ruidos intestinales eran normales; no se lograban palpar las vsceras debido al ascitis. En las extremidades, los pulsos perifricos estaban presentes y simtricos, no haba edema, y en las manos se notaba una atrofia de las eminencias tenar e hipotenar. El examen neurolgico era normal. Se dispuso de unos exmenes efectuados 10 das antes de hospitalizarse, que mostraban un hematcrito de 42,6%, SGOT 220 U/L [VR: 0-37 U/L], SGPT 97 U/L [VR: 0-40 U/L], fosfatasas alcalinas 401 U/L [VR: 30-117 U/L], bilirrubina total 2,1 mg/dl [VR: 0-1,0 mg/dl]. Una ecografa abdominal mostraba un hgado disminuido de tamao, de superficie nodular, de ecogenicidad levemente aumentada. La vena porta principal y la vena porta izquierda impresionaron trombosadas. No fue posible demostrar una lesin focal en el hgado sospechosa de hepatoma. La vescula estaba distendida, sin clculos y con las paredes algo engrosadas. El bazo se describe de dimensiones normales. Haba ascitis. El pncreas se vi parcialmente y los riones eran de tamao normal. Entre sus exmenes de ingreso al hospital destacaban un hemograma con hematocrito 34%, hemoglobina 11,8 g/dl, recuento de leucocitos 7.800 x mm3, con 0 baciliformes y 72% de segmentados. Al frotis sanguneo destacaba una macrocitosis leve a moderada y presencia de rouleaux. El recuento de plaquetas era de 123.000 x mm3. La sedimentacin globular era de 61 mm a la hora. El perfil bioqumico en sangre mostraba glucosa 90 mg/dl, nitrgeno ureico 24 mg/dl [VR: 8-20 mg/dl], creatinina 1,1 mg/dl [VR: 0,5-1,1 mg/dl]. cido rico 6,0 mg/dl [VR: 2,4-7,0 mg/dl], colesterol 139 mg/dl [VR: 130-200 mg/dl], SGOT 421 U/L [VR: 0-37 U/L], SGPT 177 U/L [VR: 0-40 U/L], GGT 403 U/L [VR: 4-50 U/L], fosfatasas alcalinas 544 U/L [VR:

30-117 U/L], LDH 285 U/L [VR: 100-225 U/L], bilirrubina total 3,37 mg/dl [VR: 0-1,0 mg/dl], protena 8,1 g/dl [VR: 6,0-8,0 g/dl], albmina 2,8 g/dl [VR: 3,8-4,4 g/dl], calcio 8,4 mg/dl [VR: 8,1-10,4 mg/dl], fsforo 4,2 mg/dl [VR: 2,7-4,5 mg/dl], sodio 127 mEq/L [VR: 136-145 mEq/L], potasio 4,85 mEq/L [VR: 3,5-4,5 mEq/L], cloro 95 mEq/L [VR: 98-106 mEq/L], protrombina 63%. Un estudio del lquido esctico mostr 25 clulas x mm3. La determinacin de anticuerpos contra virus C fue negativa, al igual que la pesquisa de antgeno de superficie. La medicin de alfafetoprotena en plasma fue menor de 10 UI/ml [VR: menor de 10 UI/ml]. El examen de orina era normal. Se realiz una endoscopia digestiva alta que mostr vrices esofgicas y signos de esofagitis. Una tomografa axial computarizada efectuada algunos das despus de ingresar mostr un hgado pequeo compatible con dao heptico crnico, trombosis de la vena porta y de sus ramas intrahepticas, signos de hipertensin portal, gran cantidad de ascitis y, adems, se evidenciaron mltiples lesiones focales hepticas, plantendose una naturaleza isqumica o neoplsica para explicarlas. Al segundo da despus de ingresar, se extrajeron cuatro litros de lquido asctico. Ese da, en la tarde, la presin arterial descendi, la diuresis disminuy, subi la temperatura a 38C y la frecuencia respiratoria a 38 por minuto, y en la base del pulmn derecho se auscultaron crepitaciones. Una radiografa de torax mostr imgenes de relleno alveolar en la base del pulmn derecho, con broncograma areo. Se tomaron cultivos y se agreg terapia antibitica con cefotaxima y penicilina. La evolucin del paciente fue mala, persistiendo hipotenso. Dos hemocultivos con tcnica de desarrollo rpido informaron la presencia de un bacilo Gram negativo no fermentador. Se traslad a la unidad de tratamiento intensivo, donde se obtuvo un perfil hemodinmico compatible con estado sptico. Se aport volumen con coloides y cristaloides. Al sexto da de haber ingresado el paciente present una hematoquecia de 50 a 100 ml. Se efectu una rectosigmoidoscopia que result incompleta, pero que mostr deposiciones con sangre. Nuevos exmenes efectuados revelaron un hematcrito de 33%, hemoglobina 11,3 g/dl, recuento de leucocitos 15.900 x mm3, con 77 segmentados y 2 baciliformes, recuento de plaquetas de 54.000 x mm3, sedimentacin globular a la hora de 13 mm. En el perfil bioqumico se observ una glicemia 113 mg/dl, nitrgeno ureico 90 mg/dl, cido rico 9,5 mg/dl, colesterol 73 mg/dl, SGOT 1.810 U/L, SGPT 1.165 U/L, GGT 145 U/L, fosfatasas alcalinas 316 U/L, bilirrubina total 6,06 mg/dl, protena 6,8 g/dl, albmina 3,6 g/dl, calcio 8,5 mg/dl, fsforo 2,0 mg/dl. Un clearence de creatinina fue de 55 ml/min, con una creatininemia de 1,3 mg/dl. La amonemia era de 142 uM/L [VR: 9-33 uM/L]. Un nuevo estudio de lquido asctico descart que estuviera infectado. El electrocadiograma mostraba ritmo sinusal, con alteraciones inespecficas de la repolarizacin ventricular. Hemodinmicamente se logr estabilizar e incluso se traslad fuera del intensivo, pero tres das despus presenta una rectorragia masiva y presenta hipotensin arterial. De vuelta a la unidad de tratamiento intensivo se efectu una endoscopia digestiva alta que mostr un sangramiento activo, sin poder precisar su origen. A pesar de la terapia implementada, el paciente falleci ese mismo da.

DIAGNOSTICO CLINICO 1. Cirrosis heptica, de probable etiologa alcohlica. 2. Hemorragia digestiva alta por vrices esofgicas. 3. Trombosis de la vena porta, secundaria a la cirrosis. 4. Carcinoma heptico? 5. Neumona basal derecha. 6. Septicemia por grmenes Gram negativos. COMENTARIO PRE-NECROPSIA Dr. Antonio RollnRodriguez. En este paciente de 67 aos, la existencia de un dao heptico crnico en fase de cirrosis heptica parece adecuademente fundamentado, a pesar de no contar con un estudio histlogico del hgado. Cuatro meses antes de su ltimo ingreso se constat la presencia de ictericia, ascitis, palma heptica y telangiectasiasaracneiformes, comprobndose adems la presencia de vrices esofgicas. La evidencia clnica de una insuficiencia heptica significativa, asociada a hipertensin portal, tiene como explicacin ms probable una cirrosis heptica. Si bien el estudio realizado no permiti aclarar la etiologa del dao heptico crnico en este paciente, sin claro antecedente alcohlico y con marcadores virales negativos, la evolucin final parece determinada ms bien por la dinmica y las complicaciones de la cirrosis heptica que por la eventual noxa inicial. La descompensacin de la insuficiencia heptica, motivo de consulta en este paciente, puede atribuirse a uno o ms de los factores que se resumen en la Tabla 1. Si bien la infeccin y la hemorragia digestiva estuvieron presentes, agravando la evolucin final, claramente parece ser la trombosis portal, demostrada dos meses antes de su ingreso, el factor que lider el progresivo deterioro funcional heptico que culmin en su fallecimiento. La trombosis portal puede atribuirse a mltiples causas, como se resume en la Tabla 2, en la que se destacan las que parecen relevantes en este paciente. Si bien la cirrosis heptica puede asociarse a esta complicacin en aproximadamente 0,6% de los casos, su presencia debe hacer sospechar la existencia de un hepatocarcinoma, que se asocia a trombosis portal en hasta un 25% de los enfermos. La cirrosis heptica, de cualquier etiologa y no slo viral, constituye el principal factor de riesgo conocido para el desarrollo de un hepatocarcinoma en el mundo occidental. Los mecanismos patognicos precisos no estn aclarados, pero probablemente involucran la sntesis acelerada de DNA que ocurre en los ndulos de regeneracin, especialmente cuando estos son de gran tamao (>4 mm). El diagnstico de hepatocarcinoma debe plantearse clnicamente cuando, en un paciente con cirrosis heptica, existe descompensacin sin causa clara o brusco aumento de tamao del hgado, cuando la ultrasonografa (US) o el TAC muestran trombosis portal o imgenes nodulares en el parnquina heptico o cuando el laboratorio demuestra elevacin progresiva de alfafetoprotenas plasmticas (AFP). Puesto que el hepatocarcinoma puede estar presente sin ninguno de estos elementos, se aconseja realizar una pesquisa programada mediante US o US ms AFP cada seis meses en todo paciente portador de una cirrosis heptica. En este paciente, mltiples evidencias apoyan el diagnstico de hepatocarcinoma. Existe una descompensacin evidente y progresiva, asociada a trombosis portal y a lesiones hepticas

focales en el TAC. La elevacin de SGOT (AST) sobre SGPT (ALT) puede explicarse por drogas o isquemia, siendo este ltimo factor sugerido por el ascenso brusco durante su evolucin final, pero tambin se ha descrito asociado a hepatocarcinoma. Lo ms probable es que la anatoma patolgica revele la existencia de una cirrosis heptica asociada a un hepatocarcinoma con invasin portal. Considerando el episodio hemorrgico final, es esperable tambin la presencia de cambios isqumicos en parnquimas especialmente susceptibles del territorio esplcnico, como la mucosa del colon y el pncreas. RESULTADO DE LA AUTOPSIA Dr. Sergio Gonzlez. En la autopsia se encontr una cirrosis macro y micro-nodular, con las caractersticas de una cirrosis de Laennec (Figura 1). La arquitectura lobulillar est reemplazada por mltiples ndulos, bien delimitados, de 3 a 7 mm de dimetro mayor, con fibrosis bien constituida, con infiltracin grasa y presencia de cuerpos de Mallory. Adems, en la cpula del hgado, hacia los segmentos posteriores, dando un rea solevantada de 4,5 cm, se encontr un hepatocarcinoma bien diferenciado, extensamente necrtico y con permeaciones vasculares (Figura 2). Estaba constituido por ndulos similares a los anteriores, pero necrticos en su porcin central; en la periferia de ellos se encontraban clulas de aspecto tumoral con ncleo grande y nuclolo prominente, que infiltraban los tejidos vecinos. Tambin se encontr infiltracin de la base del pulmn derecho, del esfago y de la vena porta, en cuyo interior exista una trombosis tumoral (Figura 3). Se encontraron signos morfolgicos de hipertensin portal, fibrosis e hiperplasia de la vena porta, hiperemia pasiva crnica del bazo, ascitis abundante y vrices esofgicas intactas. Haban signos morfolgicos de shock, con una gastritis aguda erosiva hemorrgica, y 1,5 litros de sangre en el estmago. Adems, se observaron signos de isquemia del intestino y necrosis celular aislada en los tbulos renales. En los pulmones se evidenciaron signos de aspiracin intrabronquial de material hemtico, ms una bronquitis purulenta inespecfica. En la vejiga no se escontraron lesiones. COMENTARIO POSTNECROPSIA Dr. Ricardo Gazita. En el presenta caso tenemos una buena correlacin antomo-clnica. El paciente tena una cirrosis heptica de tipo alcohlica, con un hepatocarcinoma agregado, bien diferenciado, que invada la vena porta, el pulmn y el esfago. Aunque se demostr una hipertensin portal con vrices esofgicas, no se document que el sangramiento final fuera por ruptura de ellas, y ms bien parece haberse debido a una gastritis aguda erosiva hemorrgica. Respecto a una eventual neumona como responsable del cuadro sptico, sta no se demostr, y el compromiso de la base del pulmn derecho parece estar dada fundamentalmente por invasin tumoral. En el episodio final se agreg, adems, aspiracin de sangre, seguramente en el curso de la hemorragia digestiva. Es posible que esta complicacin se haya visto facilitada por el compromiso de conciencia secundaria a encefalopata portal. El origen del cuadro sptico no qued bien demostrado. Podra pensarse que fuera de causa abdominal por tratarse de un germen gram negativo. A lo anterior se agregaron las

complicaciones derivadas del estado de hipoperfusin con signos de colapso circulatorio e isquemia de distintos parnquimas: hgado, intestino y rin. Diagnsticos finales 1.- Cirrosis heptica de tipo alcohlica. 2.- Hepatocarcinoma, que invade vena porta, pulmn y esfago. 3.- Gastritis aguda erosiva hemorrgica.