A.

Identitas Nama Jenis Kelamin TTL Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Alamat Status Perkawinan Golongan Darah : Ny. E : Perempuan : Jakarta, 15 10 - 1963 : Ibu Rumah Tangga : SMA : Islam : Betawi : Kampung kramat Rt/Rw 011/006 Cililitan kec. Kramat Jati : Menikah :-

Nama Kepala Rumah Tangga : Tn.S Penghasilan /bulan Jenis Pembayaraan No. RM : Rp 300.000,: KJS (Kartu Jakarta Sehat) :-

Tgl. Periksa

: 16 November 2013

B.

Ananmnesis 1. Keluhan Utama : Benjolan di pundak kanan sejak 3 tahun yang lau 2. Keluhan Tambahan: Nyeri hilang timbul dan semakin memberat. Pegal pegal pada lengan kanan. 3. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Kramat Jati dengan keluhan benjolan di pundak kanan sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan disertai nyeri yang hilang timbul dan semakin lama semakin memberat. Pasien merasa lengan kanan terasa pegal dan terkadang sulit untuk digerakkan. Kedua keluhan ini di rasakan pasien sudah hampir sebulan, namun pasien menghiraukannya.

4. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
1

5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki Keluhan yang sama

6. Riwayat Sosial Ekonomi : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami, anak kedua, menantu laki laki, anak ketiga dan dua cucunya. Suami nya, Tn.S berumur 60 tahun bekerja sebagai tukang kebun. Dari hasil kerjanya itu, kedua pasangan ini sering mendapatkan uang sebesar Rp 300.000 500.000,-; tiap bulannya. Ny.E mempunyai 2 anak laki laki dan 1 perempuan. Anak pertama dan kedua sudah berkeluarga. Anak pertama tinggal di kalimantan. Walaupun tidak tinggal serumah lagi dengan anak pertama, Ny. E dan suami selalu mendapat kiriman uang dari anak-anaknya sebesar Rp 1.000.000; 1.300.0000; per bulan. Namun, mereka juga terkadang tidak mendapatkan kiriman uang dari anak-anaknya jika ada keperluan lain yang memerlukan dana besar. Pendapatan tersebut dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan makan sehari-hari dan kebutuhan tambahan lainnya (membeli pakaian, pergi berobat, dll). Pasien mengaku sering menyisihkan uang penghasilan berdagangnya itu untuk ditabung.

7. Riwayat Kebiasaan : Pasien mengaku mempunyai kebiasaan suka mengemil dan makan makanan bergoreng seperti kerupuk. Ny.E biasa memasak makanan seadanya berupa nasi, ikan, telur, tahu, tempe, terkadang ayam, dan jarang sayur-mayur. Untuk urusan olahraga, Ny. E mengaku jarang berolah raga.

C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan umum : Sakit sedang 2. Kesadaran : Compos mentis

2

3. Vital Sign : Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat Badan Tinggi Badan : 120/80 mmHg : 80x / menit : 24x / menit, : 36,5 oC : 93 kg (pada tanggal 30 September 2013) : 166 cm

4. Status Generalis : Kepala Bentuk Rambut Mata OS : Normocephal : Hitam, tidak mudah di cabut : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak iktrerik, pupil isokor, refleks cahaya langsung-tdk langsung (+). Visus tidak di lakukan Mata OD : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak iktrerik, pupil isokor, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+).Visus tidak di - Telinga lakukan

: Bentuk normal, tidak terlihat masa pada telinga atau sekret yang keluar dari lubang telinga, nyeri tekan dan nyeri lepas (-), membram timpani intak.

- Hidung

: Bentuk normal, tidak terdapat deviasi septum nasi, tidak terlihat adanya masa, tidak terlihat adanya sekret atau darah yang keluar dari lubang hidung, nyeri tekan dan nyeri lepas (-).

- Mulut

: Bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, faring tidak hiperemis, tidak ada nyeri menelan.

Leher Deviasi trakhea (-), pembesaran kelenjar tiroid dan KGB (-)
3

Thoraks a. Lokalis Inspeksi : : Tampak benjolan di supraklavikula dextra, warna sama dengan kulit. Palpasi b. Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat : Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra : Batas atas Batas kanan Batas kiri Batas paru hati Auskultasi : ICS III linea sternalis dextra : ICS IV linea parasternalis dextra : ICS IV linea linea mid clavicula sinistra : ICS IV linea midklavikula dextra : Teraba massa kenyal, mobile, ukuran diameter 5 cm.

: BJ I-II regular normal, gallop (-), murmur (-)

c. Pulmo : Anterior Inspeksi Dinding dada simetris Retraksi sela iga -/Tertinggal gerak -/Palpasi Fremitus taktil & vocal simetris D=S Tertinggal gerak -/Perkusi Sonor di seluruh lapang paru Suara napas dasar vesikuler +/+ Rhonki +/+ Wheezing -/Posterior Dinding dada simetris Retraksi sela iga -/Tertinggal gerak -/Fremitus taktil & vocal simetris D=S Tertinggal gerak -/Sonor di seluruh lapang paru Suara napas dasar vesikuler +/+ Rhonki +/+ Wheezing -/-

Auskultasi

Abdomen Inspeksi masa Palpasi : Nyeri tekan, nyeri lepas (-) Hepar dan lien tidak teraba Perkusi Auskultasi : Timpani pada seluruh lapang abdomen : Bising usus (+) normal : Perut cembung simetris, tidak terlihat sikatrik atau

Ekstremitas Superior : Akral hangat Clubbing finger (-/-) Edema (-/-) Sianosis (-/-) Inferior : Akral hangat Clubbing finger (-/-) Edema (-/-) Sianosis (-/-)

SENSIBILITAS Eksteroseptif / rasa permukaan ( superior / Inferior ) Rasa raba Rasa nyeri Rasa suhu panas Rasa suhu dingin : (N/N) : (N/N) : (N/N) : (N/N)

D. Pemeriksaan Penunjang : -

Penatalaksanaan 1. 2. Bed rest Diet TB BB ideal : 166 cm : 90%x( 166cm-100) x 1 kg = 59,4 kg BMI = BB/TB2 = 93 kg / (1,66 m)2 = 33,50

BB aktual : 93 kg

Perhitungan kalori : Kalori basal : 25 kalori/kg BBI

Kalori basal = 25 x 59,4 = 1485 kalori Kerja sedang di tambah 20% dari kalori basal = 20% x 1485 kal= 297 kalori Usia pasien 52 tahun di tambah 5% dari kalori basal = 5% x 1485 kal = 74,25 kalori Kebutuhan Kalori harian Ny.E = KB + AF KU = 1486 + 297 74,25 = 1707,75 kalori

3.

Medikamentosa -

Terapi Anjuran Konsul ke dokter spesialis bedah untuk pemeriksaan dan pengobatan lebih lanjut (lipoma).

BERKAS KELUARGA A. Profil Keluarga 1. Karakteristik Keluarga a. b. Identitas Kepala keluarga Identitas Pasangan : Tn.S usia 60 tahun : Ny.E 50 tahun

c. Struktur Komposisi Keluarga : extended family

Tabel 1. Anggota Keluarga yang Tinggal Serumah No. Nama Status Keluarga 1 Tn.S Suami Jenis Kelamin Tukang Laki-laki 60 tahun SMA Kebun Ibu Rumah 2 Ny. E Istri Perempuan 50 tahun SMA Tangga Ibu Rumah 3 Ny. S Anak kedua Perempuan 29 tahun SMA Tangga Pegawai 4 Tn. D Menantu Laki - Laki 30 tahun S1 Kantor 5 6 7 Tn. S An. M An. K Anak Ketiga Cucu Cucu Laki - Laki 25 tahun Laki - Laki Perempuan 2 tahun 1 tahun SMA Pegawai Usia Pendidikan Pekerjaan

2.

Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel 2. Lingkungan Tempat Tinggal Status kepemilikan rumah : Milik sendiri Daerah perumahan : Luas perkarangan Karakteristik Rumah dan Lingkungan Luas rumah : 6 x 4 m2 Jumlah penghuni dalam satu rumah : 7 orang Luas halaman rumah : 2 x 4 m2 Hanya terdapat lantai 1 Kesimpulan Ny.E tinggal di rumah milik sendiri. Terdiri dari satu ruang tamu, satu ruang keluarga, dua kamar tidur, 1 kamar mandi dan dapur. Total penghuni di
7

Lantai rumah dari : Keramik Dinding rumah dari : Tembok Jamban keluarga : Ada Tempat bermain : Tidak ada Penerangan listrik : 2000 watt Ketersediaan air bersih : Ada Tempat pembuangan sampah : Ada

rumah tersebut sebanyak 7 orang. Ventilasi udara dan pencahayaan baik, terdapat dua jendela di bagian depan rumah yang selalu dibuka setiap pagi. Terdapat jamban keluarga, tempat pembuangan sampah dan air bersih tersedia serta kondisi lingkungan yang padat penduduk.

b. Kepemilikan barang barang berharga Keluarga ini memiliki : Satu buah televisi Satu buah lemari es Satu buah kompor gas Dua buah kipas angin Satu buah handphone

c. Denah rumah

Gambar 1. Denah Rumah Keluarga Ny. E

8

3.

Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga a. Jenis tempat berobat : Puskesmas b. Asuransi / Jaminan Kesehatan : KJS ( Kartu Jakarta Sehat )

4.

Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)

Tabel 3. Pelayanan Kesehatan Faktor Cara mencapai pusat pelayanan kesehatan Tarif pelayanan kesehatan Kualitas pelayanan kesehatan KJS Menurut keluarga kualitas pelayanan kesehatan yang didapat cukup memuaskan Keterangan Jalan Kaki Kesimpulan Pasien biasa berobat ke Puskesmas kec.Kramat Jati dengan jarak yang ditempuh 5 km dari rumah dengan berjalan kaki. Pasien juga merasa puas dengan pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas.

5.

Pola Konsumsi Makanan Keluarga a. Kebiasan makan : Pasien memiliki kebiasaan pola makan yang tidak teratur. Pasien mengaku bahwa dia beserta suaminya makan 3 kali sehari dan bahkan terkadang makan hanya 2 kali sehari. Mereka makan dengan makanan seadanya. Biasanya menu yang dimakan sehari-hari adalah nasi, ikan, telur, tahu, tempe, terkadang ayam, sayur-mayur jarang makan buah. Pasien memiliki kebiasaan makan makanan gorengan seperti Kripik dan sering mengemil. Keluarga Ny.E membiasakan diri untuk mencuci tangan sebelum dan setelah makan serta mencuci bahan makanan hingga bersih sebelum di masak.

b. Menerapkan pola gizi seimbang : Menu makanan gizi seimbang adalah makanan yang terdiri dari nasi, lauk dan pauk, sayur, buah, dan susu. Menu makan sehari-hari keluarga Ny. E yang biasa disajikan terdiri dari nasi, ikan dan terkadang ayam, tahu, tempe, serta mengkonsumsi sayur, namun jarang makan buah dan susu. Pola makan pasien selama 3 hari terakhir sebagai berikut:

Tabel 4. Food Recall Pola Makan Ny.E Selama Tiga Hari Terakhir Tanggal 26 September 2013 28 September 2013 29 September 2013 Pagi Nasi, Tahu, Tempe Nasi, Ikan teri Nasi, Ikan Asin Siang Nasi, ikan goreng, sambal Nasi, telur dadar, tumis kangkung Malam Nasi, tahu tempe, sambal dan kerupuk Nasi, tempe orek, ikan asin

Nasi, telur asin, Nasi, ikan teri, tumis tempe goreng, sambal kacang panjang.

c. Antropometri Pasien : a) Tinggi Badan b) Berat Badan c) Indeks Massa Tubuh = 166 cm = 93 Kg = 93/(1,662) = 24,79

Tabel 5. Klasifikasi Berat Badan Berdasarkan IMT Menurut Kriteria Asia Pasifik (WHO, 2010)

Kesan : Berat badan Ny.E berdasarkan IMT adalah berat badan Obese I

10

6.

Pola Dukungan Keluarga a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga : Pasien tahu dan peduli terhadap kesehatannya sehingga pasien memiliki kemauan untuk menjalani pengobatan.

b.

Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga : Kurangnya kesadaran anggota keluarga untuk hidup sehat, seperti tidak membiasakan diri berolahraga, makan makanan bergizi, perilaku makan makanan gorengan. Tingkat ekonomi keluarga Ny.E, menengah ke bawah menyebabkan daya beli keluarga terhadap bahan-bahan pokok makanan rendah, sehingga kualitas makanan yang dikonsumsi juga rendah dan kurang bervariasi. Pasien tidak mampu melaksanakan pengobatan operatif untuk menyembuhkan penyakitnya karena terbentur biaya. Keluarga mendukung pengobatan pasien namun tidak dapat membantu secara ekonomi karena kebutuhan sehari hari yang masih kurang.

B. Genogram 1. Bentuk keluarga : Bentuk keluarga ini adalah extended family yang terdiri dari Tn.S sebagai kepala keluarga dan Ny.E sebagai istri Tn.T serta anak kedua, menantu laki laki, anak ketiga dan dua cucunya. 2. Tahapan siklus keluarga : Menurut tahap dan siklus tumbuh kembang keluarga dikutip dari Duvall (1985) dan Friedman (1998), tahapan siklus keluarga pasien termasuk pada tahap keluarga usia lanjut

11

3. Family map Gambar 2. Family Map Keluarga Ny. R

Tn.S 60tnn
Ny.E 50 thn (DM)

Tn. S

TN. D

Ny. S

Tn. S

Keterangan : : Laki - laki : Pasien perempuan

An. M

An. K : Perempuan

: Meninggal (laki-laki) : Garis keturunan

: Hubungan pernikahan : Tinggal serumah

C. Identifikasi Permasalahan yang didapat Dalam Keluarga Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang tinggal bersama suami, anak kedua, menantu laki laki, anak ketiga dan dua cucunya. Suami nya, Tn.S berumur 60 tahun bekerja sebagai tukang kebun. Dari hasil kerja itu, kedua pasangan ini sering mendapatkan uang sebesar Rp 300.000 500.000,-; tiap bulannya. Ny.M mempunyai 2 anak laki laki dan 1 perempuan. Anak pertama dan kedua sudah berkeluarga. Anak pertama tinggal di kalimantan. Walaupun tidak tinggal serumah lagi dengan anak pertama, Ny. E dan suami selalu mendapat kiriman uang dari anak-anaknya
12

sebesar Rp 1.000.000; 1.300.0000; per bulan. Namun, mereka juga terkadang tidak mendapatkan kiriman uang dari anak-anaknya jika ada kepeluan lain yang memerlukan dana besar. Pendapatan tersebut dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan makan sehari-hari dan kebutuhan tambahan lainnya (membeli pakaian, pergi berobat, dll). Pasien mengaku sering menyisihkan uang penghasilan berdagangnya itu untuk ditabung.

D. Diagnosis Holistik a. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran, persepsi individu mengenai penyakitnya) Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Kramat Jati dengan keluhan benjolan di pundak kanan sejak 3 tahun yang lalu. Keluhan disertai nyeri yang hilang timbul dan semakin lama semakin memberat. Pasien merasa lengan kanan terasa pegal dan terkadang sulit untuk digerakkan. Kedua keluhan ini di rasakan pasien sudah hampir sebulan, namun pasien menghiraukannya. b. Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding) Diagnosis kerja Dasar diagnosis : Lipoma : Dari anamnesis riwayat penyakit sekarang, pemeriksaan fisik

dan pemeriksaaan penunjang Diagnosis banding : : -

c. Aspek risiko internal (faktor- faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien): Faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan Ny.E adalah pasien memiliki berat badan obesitas. Pasien memakan makanan gorengan. Pasien masih rajin solat dan mengerjakan ibadah-ibadah sunnah lainnya, seperti mengaji, puasa, dan berzikir. Bagi pasien, sakit bukanlah penghalang untuk tetap beribabadah kepada Allah.

d. Aspek psikososial keluarga (faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah) : Walaupun biaya pengobatan Ny.E tidak dapat dipenuhi tapi keluarga selalu memperhatikan keadaan pasien.
13

Jika nyeri sering muncul, mereka sering pergi ke Puskesmas Kramat jati. Perjalanan menuju Puskesmas Kecamatan Kramat Jati dapat ditempuh oleh pasien selama kurang lebih 25 menit dari rumahnya dengan jalan kaki. Walaupun Ny.E tinggal di lingkungan yang tidak terlalu padat penduduk namun perilaku warga di sekitar tempat tinggal pasien selama ini baik, sehingga tidak terlalu mempengaruhi kesehatan pasien saat ini. Pencahayaan dan ventilasi rumah pasien pun sudak cukup baik karena Ny.E dan keluarga mengetahui betapa pentingnya ventiasi. Status ekonomi keluarga ini yang termasuk ekonomi menengah ke bawah, walaupun demikian, mereka merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari.

e. Aspek fungsional ( tingkat kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari- hari ) : Ny.E adalah seorang ibu rumah tangga lulusan Sekolah Menengah Atas (SMA). Berdasarkan skor Karnofsky pasien memilki skor 80% dimana pasien menjalani aktifitas sehari-hari dengan normal disertai dengan beberapa gejala dan keluhan yang berkaitan dengan penyakitnya.
Tabel.6 Tabel Skala Karnofsky (www.pallipedia.com)

E. Rencana Pelaksanaan (sesuai dengan kelima aspek diatas)

14

Tabel 7. Rencana Pelaksanaan Aspek Aspek Personal Kegiatan Menjelaskan kepada pasien dan anggota keluaraga bahwa : Penyakit Lipoma merupakan tumor jinak yang beresiko mengarah keganasan Lipoma bisa di sembuhkan dengan mengangkat jaringan lemak seluruhnya. Menjelaskan kepada pasien dan anggota keluarga mengenai penyakitnya dan terapi yang diberikan dokter kepada pasien. Menjelaskan kepada pasien bahwa Penyakit Lipoma merupakan penyakit yang dapat di sembuhkan dengan tindakan operatif dan di angkat seluruhnya Menerapkan pola makan sehat kepada pasien, yaitu, makan besar 3 kali sehari dengan porsi sedikit di selingi makan ringan yang semua makanan tersebut sudah di sesuaikan dengan kalori yang di butuhkan pasien. Menganjurkan untuk menerapkan pola hidup sehat dengan memakan makanan bergizi seimbang. Menghentikan kebiasaan pasien (mengemil makanan yang gorengan) dengan cara memberi tahukan Sasaran Pasien dan suami pasien Waktu Hasil yang Diharapkan

Saat pasien Pasien dan anggota berobat ke keluarga dapat Puskesmas mengetahui dan dan saat memahami kunjungan ke penyakit pasien ini rumah dapat di pasien. sembuhkan dengan tindakan operatif

Aspek klinik

Pasien dan suami pasien

Saat pasien berobat ke Puskesmas dan saat kunjungan ke rumah pasien

Pasien dan anggota keluarga pasien dapat mengetahui penyakit pasien dan tujuan dari terapi yang diberikan oleh dokter. Pasien jadi makan dengan pola makan yang benar

Aspek risiko internal

Pasien dan suami pasien

Saat Pasien kunjungan ke mengkonsumsi rumah makanan dengan pasien. menu yang sehat,bergizi dan terhindar dari makanan yang gorengan Pasien jadi terbiasa dengan kebiasaan
15

kepada pasien dampak buruk dari kebiasaannya itu

makan teratur dengan porsi makan yang benar, sehingga kebiasaan buruk paien tidak lagi di lakukan. Pasien dan anggota keluarga pasien Saat kunjungan ke rumah pasien.

Menjelaskan kepada keluarga pasien bahwa untuk dapat minum obat secara teratur, di perlukan kerjasama dari anggota keluarga untuk dapat mengingatkan pasien jika pasien lupa meminum obat dan turut mengawasi pola makan pasien Aspek Mengingatkan pasien fungsional untuk olah raga setiap hari minimal 3 kali seminggu. Aspek psikososial keluarga

Pasien dan anggota keluarga pasien

Pada saat Badan pasien jadi kunjungan ke segar dan sehat. rumah.

F. Prognosis 1. 2. 3. Ad vitam Ad sanationam Ad functionam : Ad bonam : Dubia ad bonam : Ad bonam

16