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Aminas simpaticomimeticas y estimulantes del sistema nervioso central

Aminas simpaticomimeticas y estimulantes del sistema nervioso central

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Published by Guillermo Rivera
Las aminas simpaticomimeticas y los estimulantes del sistema nervioso central son comúnmente llamados psicoestimulantes. Dos de estos agentes, metilfenidato (MTF) y las anfetaminas son las drogas de elección para el tratamiento del trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH).
Más investigaciones han sido publicadas sobre el uso de psicoestimulantes en el tratamiento del TDAH, que sobre cualquier otro trastorno infantil. Los resultados sumados a la experiencia de décadas en ambientes clínicos han demostrado la eficacia de los psicoestimulantes para el tratamiento de la impulsividad, la inatención y la hiperactividad en niños. La seguridad y los efectos a largo plazo de estas moléculas no afectan el desarrollo del niño.
Las aminas simpaticomimeticas y los estimulantes del sistema nervioso central son comúnmente llamados psicoestimulantes. Dos de estos agentes, metilfenidato (MTF) y las anfetaminas son las drogas de elección para el tratamiento del trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH).
Más investigaciones han sido publicadas sobre el uso de psicoestimulantes en el tratamiento del TDAH, que sobre cualquier otro trastorno infantil. Los resultados sumados a la experiencia de décadas en ambientes clínicos han demostrado la eficacia de los psicoestimulantes para el tratamiento de la impulsividad, la inatención y la hiperactividad en niños. La seguridad y los efectos a largo plazo de estas moléculas no afectan el desarrollo del niño.

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Bases clínicas para el uso de Aminassimpaticomimeticas y estimulantes del sistemanervioso central en el manejo del déficit de atención enniños
Guillermo Rivera A, MD, PhD.Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario Japonés.Dirección para correspondencia: Guillermo Rivera, C/ Colón 437, Santa Cruz Bolivia.unisem.sc@gmail.com
Resumen
Se realizo una revisión de los estudios clínicos que avalan el uso de aminassimpaticomimeticas y estimulantes del sistema nervioso central en eltratamiento del déficit de atención en niños, así como condiciones comorbidas.En particular se profundiza sobre el empleo del metilfenidato.
Introducción
Las aminas simpaticomimeticas y los estimulantes del sistema nervioso centralson conmente llamados psicoestimulantes. Dos de estos agentes,metilfenidato (MTF) y las anfetaminas son las drogas de elección para eltratamiento del trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH). Lapemolina, que también se incluye en esta categoría, fue retirada del mercadoen el año 2005, porque el riesgo de falla hepática era elevado. La atomoxetina,es un inhibidor selectivo de la recaptacion de noradrenalina (ISRN) y ha sidoaprobada por la FDA para el tratamiento del TDAH; estudios comparativos,sugieren que los psicoestimulantes son más efectivos que la atomoxetina en lamejoría de hiperactividad, impulsividad e inatención (Starr y Kremner, 2005;Wigal et al. 2005; National Medical Association, FOCUS presentation, 2005).La más amplia y útil revisión del uso de psicoestimulantes en el tratamiento del TDAH es el “Practice Parameter for the Use of Stimulant Medications in the Treatment of Children, Adolescents and Adults” (Greenhil et al, 2002).El estudio de Bradley (1937) sobre el uso anfetamina racémica sulfatada(Benzedrina) en niños con trastornos del comportamiento, es usualmentecitado como el inicio de la psicofarmacología infantil como disciplina. Desdeese reporte inicial, más investigaciones han sido publicadas sobre el uso depsicoestimulantes en el tratamiento del TDAH, que sobre cualquier otrotrastorno infantil. Estudios doble ciego, contra placebo han demostradoconsistentemente que los psicoestimulantes son superiores al placebo en el
 
control de la inatención, la hiperactividad y la impulsividad. Aunque la mayoríade los estudios iníciales fueron en niños, dos estudios doble ciego hanconfirmado la eficacia clínica del MTF en el tratamiento de adolescentes con eldiagnostico de trastorno de déficit de atención (TDA), que también tenían TDAde niños (Klorman 1988ª, 1988b). Desde luego, muchos más estudios sobre eluso de psicoestimulantes en adolescentes y adultos, han sido publicados.
Metilfenidato y desempeño académico
Numerosos investigadores han reportado que el MTF mejora el desempeñoacadémico y/o la interacción entre pares (ejlo. Pelham et al. 1985; 1987;Rapport et al. 1994). Whalen y cols. (1987) realizaron un estudio con 24 niños,entre 6 y 11 os de edad diagnosticados con TDA o TDAH. Los cualesrecibieron aleatoriamente placebo o 0.3 mg/kg día de MTF o 0.6mg/kg día deMTF, cada uno de ellos recibió la misma dosis en un total de 4 días. Los autoresreportaron que todos los niños mostraron disminución de los comportamientossociales negativos, cuando recibieron 0.3mg/kg a, en un ambienteambulatorio no estructurado, comparado contra placebo. Los 12 niños más jóvenes mostraron una mejoría mayor en cuanto al comportamiento social, adosis más elevadas.Rapport y cols. (1994) evaluaron los efectos agudos de cuatro dosis diferentes(5, 10, 15 y 20 mg) de MTF sobre el comportamiento en aula y el desempeñoacadémico de 76 niños diagnosticados con TDAH en un estudio doble ciego,contra placebo dentro de un protocolo cruzado, a mayores dosis, se observomayor mejoría el comportamiento. En el Abbreviated Conners Teacher RatingScale, los puntajes mejoraron un 16% y nomalizaron en un 78% de los sujetos .La atención medida con el on-task behavior mejoro en el 4% y nomalizo en el72% de los sujetos. La eficiencia académica, medida con el porcentaje detareas académicas completadas correctamente, mejoro en el 3% y normalizoen el 50% de los sujetos. Se identificaron numerosas diferencias clínicamentesignificativas en subgrupos de niños: aquellos quienes mejoraron en todos loscampos, aquellos quienes mejoraron en el comportamiento y la atención perono mejoraron en el terreno académico y requirieron intervenciones adicionales(ejlo. tutoría), aquellos quienes mejoraron su comportamiento, pero no hubomejora significativa en la atención, ni en lo académico y un cuarto grupo queno se beneficio en lo absoluto.En un estudio doble ciego, contra placebo, de 40 niños (rango de edad, 6 a 12años; promedio, 8.6 +-1.3 años) quienes fueron diagnosticados con TDAH ytratados con MTF, DuPaul y cols. (1994) encontraron que los sujetos (N = 12)quienes tenían adicionalmente síntomas internalizados como ansiedad odepresión y quienes tenían altos puntajes en la escala de internalización delChild Behavior Checklist (CBCL) se beneficiaron significativamente menos conMFT a las tres diferentes dosis (5, 10, 15 mg) en la escuela, como se evidenciocon la calificación de los profesores y en el ámbito clínico comparados con
 
sujetos con puntajes en la línea límite (N = 17) o bajos (N = 11) en el CBCL .Hubo deterioro significativo en el funcionamiento con MTF, entre algunos niños.En particular, 25% de los sujetos en el grupo con altos puntajes deinternalizacn evaluados sen el Teacher Self-Control Rating Scale,mostrando empeoramiento en el comportamiento en el aula comparados con el9.1% de los grupos con ninguna, limite o baja internalización. Según la mismaescala 50% del grupo con alta internalización, 93.75% en el límite y 72.7% conbaja internalización mejoraron o normalizaron.
Uso de Psicoestimulantes en los trastornos del comportamiento
El TDAH y el trastorno del comportamiento pueden frecuentemente coexistir,de hecho, el DSM-IV- TR (APA, 2000) denota que si cualquier diagnostico estápresente, el otro diagnostico usualmente puede ser encontrado. Lospsicoestimulantes también reducen algunas formas de agresión presente enniños diagnosticados con TDAH (Allen et al. 1975; Klorman et al. 1988). Ameryet al. (1984) compararon dextroanfetamina contra placebo en 10 niños condiagnostico de TDAH con un promedio de edad de 9.6 +- 1.6 os. Ladextroanfetamina fue administrada en dosis de 15 a 30 mg día. Los autoresreportaron que los puntajes, según el Thematic Apperception Test HostilityScale y el Holtzman Inkblot Test Hostility Scale, y observaciones patentes deagresividad en juegos libres, disminuyeron significativamente (P < .0.5)durante un periodo de 2 semanas con dextroanfetamina, comparados contraplacebo en un periodo similar. Estos datos son importantes porque el TDAH y eltrastorno de comportamiento frecuentemente coexisten, y lospsicoestimulantes a menudo no son considerados como primera opción en eltratamiento de niños con trastornos de conducta.Aproximadamente el 75% de los niños con TDAH tratados conpsicoestimulantes muestran respuestas favorables (Green, 1995). Entre estasrespuestas favorables, habrá un espectro. Algunos niños responderánextremadamente bien; otros se beneficiaran, pero en menor grado. También,algunos niños con TDAH (o un diagnostico precoz equivalente) responderánfavorablemente a un psicoestimulante, pero menos favorablemente, no atodos, o desfavorablemente a otro. Por ejemplo Arnold y cols. (1976)condujeron un estudio doble ciego cruzado de d-anfetamina, L-anfetamina, yplacebo en 31 niños con disfunción cerebral mínima (DCM). Ambos isómerosfueron significativamente superiores al placebo y no difirieronsignificativamente uno de otro. Interesantemente, de los 25 niños conrespuestas positivas, 17 respondieron bien a ambos isómeros, 5 respondieronfavorablemente al d-isomero solamente, y tres respondieron favorablementesolo al l-isomero (Arnold et al. 1976).En un estudio doble ciego cruzado, Ella y cols. (1991) compararon MTF,dextroanfetamina, y placebo en el tratamiento de 48 varones (rango de edad, 6a 12 años; promedio, 8.6 +- 1.7 años) con una historia de hiperactividad,

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