STATUS PASIEN Tanggal dan waktu pemeriksaan Ruang : 18 Juli 2013 : Melati Atas

SUBJECTIVE

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Agama $uku %angsa Alamat $tatus N'. RM Keluhan Utama : Ny. N : ta!un : "erempuan : #slam : Jawa : &ipinang : $uda! Menika! : 1(13(38 :

"using %erputar Riwayat Penyakit Sekarang : "asien datang dengan kelu!an pusing %erputar yang tim%ul se)ara ti%a* ti%a+ lalu munta!. "asien ,uga mengelu! adanya lemas pada lengan dan tungkai kiri se,ak 3 !ari se%elum masuk ruma! sakit dan sakit kepala. "asien mengaku ada riwayat str'ke pada ta!un 200-+ namun tidak )'ntr'l rutin. Riwayat Penyakit Dahulu : * * * * Riwayat penyakit .M /*0 Riwayat penyakit !ipertensi /10 Riwayat penyakit ,antung /*0 Riwayat alergi /*0

Riwayat Penyakit Keluarga : * * * Riwayat penyakit !ipertensi /*0 Riwayat penyakit ,antung /*0 Riwayat penyakit .M /*0

OBJECTIVE

PEMERIKSAAN FISIK 2ital sign : T. : 2003130 mm4g $u!u : 36+7 & Nadi : 8253menit "ernapasan : 2053menit 8epala dan 9e!er 8epala Mata 9e!er T!'rak "aru # : $imetris+ datar+ tidak ada pergerakan na<as yang tertinggal "a : 2'kal <remitus $.d.n "e : $'n'r seluru! lapang paru A : $uara dasar $uara tam%a!an Jantung # : #ktus )'rdis tidak tampak : #&$ ## 9"$ de5tra : #&$ #2 9"$ de5tra : #&$ ## 9"$ sinistra : #&$ 2# 9M& sinistra "a : #ktus )'rdis tera%a pada #&$ 2 2 )m medial 9M& sinistra "e : :atas kanan atas :atas kanan %awa! :atas kiri atas :atas kiri %awa! : 2esikuler : >!ee?ing /*3*0+ R'nk!i /*3*0 : :entuk n'rm')ep!al+ ram%ut !itam+ distri%usi merata+ tanda %ekas trauma /*0 : 8'n,ungti;a anemis *3*+ sklera ikterik *3*+ Re<lek )a!aya 131+ pupil is'k'r. : $imetris+ tidak ada de;iasi trakea+ tidak ada pem%esaran 8=:

A : $1@$2 regular+ murmur /*0+ gall'p /*0 A%d'men # : .atar+ tidak ada sikatrik+ tidak ada ;enektasi "a : $upel+ !epar3lien tidak tera%a+ tidak ada nyari tekan "e : Timpani di seluru! lapang a%d'men A : :ising usus /10 A5tremitas Tidak ada edema dan sian'sis &RT B 2 detik

PEMERIKSAAN NEUROLO I
8eadaan umum 8esadaran 8uantitati<
TANDA RAN SAN

: :aik : &'mp's mentis : =&$ : A(M627

MENIN EAL

Test kaku kuduk Test :rud?insky #

Test 8ernig

:* :*
: *3*

Test 9aseuCue Test :rud?insky ##

: *3* : *3*

PEMERIKSAAN NER!US "RANIALIS N# N## N###+ #2+ 2# : n'rm'smia kanan dan kiri : ;isus n'rmal : *pergerakan %'la mata %aik ke segala ara! %aik. *pupil %ulat is'k'r+ re<lek )a!aya langsung /10+ re<lek )a!aya tidak langsung /10 *menutup kel'pak mata kanan kiri simetris *pt'sis : *3* N2 nistagmus : *3*

: sens'rik : tidak ada gangguan M't'rik : mem%uka dan menutup mulut dengan simetris

N2##

: Mengangkat alis : kanan dan kiri simetris Menyeringai : pli)a nas'la%ialis kanan dan kiri simetris

N2### N#D+ D

: pendengaran : telinga kanan dan kiri tidak ada gangguan : dis<agia /*0+ disartria /*0+ dis<'nia /*0+ u;ula tepat di tenga!

ar)us <aring simetris+ saat diam maupus saat %ergerak. ND# : mengangkat %a!u. ND## :lida! tidak ada de;iasi+ tidak ada atr'<i+ kanan dan kiri saat didalam mulut dan saat di,ulurkan. M#t#rik T'nus n'rm't'nus n'rm't'nus Tr'p!y eutr'p!y eutr'p!y eutr'p!y eutr'p!y n'rm't'nus n'rm't'nus "aresis 7777 7777 Sen$#rik Akster'septi< Nyeri : tidak ada gangguan $u!u : tidak dilakukan Taktil : tidak ada gangguan FUN SI OTONOM Miksi .e<ekasi : n'rmal : n'rmal "r'pri'septi< 2i%rasi "'sisi Rasa dalam : tidak dilakukan : tidak ada gangguan : tidak ada gangguan 7777 7777

REFLE% FISIOLO I :i)eps : 131 Tri)eps 8"R A"R : 131 : 131 : *3* : *3* Re<le5 :a%insky : : 131

REFLE% PATOLO IS Re<le5 4'<<man*tr'mer *3*Re<le5 $)!ae<<er

Re<le5 &!add'k *3*Re<le5 Eppen!eim

: *3* : *3*

Re<le5 ='rd'n

Assesmant

.iagn'sis klinis : 2ertig' peri<er dan 4ipertensi grade ## .iagn'sis anat'mis : * Ati'l'gi : *4ipertensi "at'l'gi anat'mi : * .i<<erential .iagn'se:
*2ertig' sentral

p
Planning
Ren)ana pemeriksa : &T $)an kepala Terapi : Farmak'l'gi Medikament'sa : * * * * * * :eta!istine mesylate : Mertig' 3516 mg ta% Anti!ipertensi : &apt'pril 25 12+7 mg ta% :en?'dia?epin: .ia?epam 352 mg ta% Antasida: Ranitidin 2570 mg #2 #stira!at .iet renda! garam

N'n medikament'sa :

"r'gn'sis Ad ;itam Ad <ungsi'nam Ad sanati'nam : %'nam : %'nam : %'nam