MEDICINSKI FAKULTET UNIVERZITETA U BEOGRADU

PATOLOKI POROAJ
INSTITUT ZA GINEKOLOGIJU I AKUERSTVO KLINIKOG CENTRA SRBIJE

Za normalan poroaj potrebno je da: - bazalni tonus uterusa bude 8-10mmHg - razmak izmeu dve kontrakcije 1 minut - tonus u kontrakciji max. 60mmHg - pravilan poloaj fetusa - normalna karlica

- adekvatne poroajne snage

irenje materinih usta vri se:

- aktivno - rastezanjem zbog kontrakcija uterusnog miia - pasivno - vodenjak do dilatacije 2-4cm i delimino glavica ploda

Normalna aktivnost uterusa:

- tonus uterusa (8-12mmHg)

- frekvencija kontrakcija (2-5/10min)

- snaga /intenzitet/ amplituda kontrakcija (30-50mmHg) - duina kontrakcije

- polaritet uterusa

Trostruki silazni gradijent uterusnih kontrakcija: - propagacija - odozgo nanie

- trajanje - opada sa udaljavanjem od emisionog centra - intenzitet - opada od gornjeg ka donjem segmentu uterusa
Promena bilo kog segmenta eme daje:
DISTOCIJU UTERUSNE AKTIVNOSTI

DISTOCIJA

1. Kvalitativna, funkcionalna distocija poremeeno je delovanje trudova to remeti kontraktilnost, vodi spazmodinoj distociji i zastoju u poroaju.
2. Kvantitativna distocija - odrana je sinhronost uterusne aktivnosti ali je poremeen jedan od segmenata: frekvencija, snaga, trajanje.

TRUDOVI mogu biti:

- primarno slabi
- sekundarno slabi - prejaki

inercija uterusa

- spastina distocija
- hipertonus

I
SLABI TRUDOVI - INERCIJA UTERUSA:

1. PRIMARNO slabe uterusne kontrakcije

- bazalni tonus manji od 5-6mmHg

- intenzitet kontrakcija manji od 25mmHg

- razmak izmeu kontrakcija 10min - pik kontrakcije kratak 20-30sec

Etiologija:
- opti uzroci - astenine, gojazne ene, tireotoksikoza, opta iscrpljenost, avitaminoza, veoma mlade/stare prvorotke - lokalni uzroci - hipoplazija uterusa, infantilizam, anomalije uterusa, polihidramnion, cefalopelvina disproporcija, kosi i popreni poloaj ploda - zbog slabog pritiska na cervikalne ganglije: karlini, popreni, noni, anencefalus

2. SEKUNDARNO slabe uterusne kontrakcije - kvalitativna anomalija. Poroaj je produen usled iscrpljenosti uterusnog miia.

Stanja koja dovode do sekundarno slabih uterusnih kontrakcija: - cefalopelvina disproporcija

- TU previa
- anomalije uterusnog miia

- indukcija poroaja kod nezrelog grlia

- prevremeno otvaranje vodenjaka kod nezrelog grlia - jatrogeni - istminocervikalna fibroza

Dijagnoza: - CTG zapis - nenapredovanje poroaja, kontrakcije su ispod minimalne snage, trajanja i frekvencije Primarno slabe kontrakcije nisu bolne i treba ih je razlikovati od Braxton- Hixovih kontrakcija. Za diferencijalnu dijagnozu dati amp. Apaurina ili Dolantina.

Poroaj je produen, ena je iscrpljena. Ako postoji vodenjak nema opasnosti po majku i plod.

Kod ranog prsnua vodenjaka potrebno je trudnicu zatititi antibioticima, ime se spreava ascendentna infekcija. Poviena temperatura majke vodi u acidozu majke i fetusa, pa se poroaj zavrava carskim rezom.

AMNIOINFEKTIVNI SINDROM

karakteriu: - produeni poroaj - ascendentna infekcija, infekcija koe ploda - iregularnost kontrakcija

- plodova voda zamuena, zaudara o - ena je visoko febrilna 38,6-40,6 C - izraena leukocitoza, raste iz sata u sat - tahikardija ploda

Kod zapoetog poroaja na dilataciji od 2-3 cm otvoriti vodenjak, a ako je sam pukao i poroaj ne napreduje ukljuiti Syntocinonsku indukciju.
Kod dugotrajnog poroaja ena moe upasti u hipoglikemiki ok koga karakterie i prestanak uterusnih kontrakcija sa razvojem acidoze trudnice i ploda. Potrebno ukljuiti infuziju glikoze, kao i vitamine C i B i.m., to pojaava reakciju uterusa na prostaglandine i Syntocinon.

Kod iregularnosti kontrakcija, na dilataciji od 5-6 cm moe se dati DHE (dihidroergotamin) - efekat:
- harmonizacija kontrakcija, - pojaanje bazalnog tonusa uterusa - poveanje tonusa uterusa ali ne preko 60mmHg - smanjuje razmak izmeu dve kontrakcije - skrauje poroaj - brzo prolazi placentnu barijeru i u fetalnom krvotoku smanjuje metabolizam glikoze - vazodilatacije u mozgu fetusa

Na velikoj dilataciji:
- kontinuirana kontrola CTG zapisa, - u drugoj fazi poroaja primeniti vakuum ekstraktor ili forceps.

II
PREJAKI TRUDOVI

1. snaga kontrakcije > 60 mmHg, a u ekspulziji i preko 100mmHg 2. prevelika frekvencija kontrakcija
3. kontrakcije traju due od 1 minuta

Etiologija: - cefalopelvina disproporcija - abrupcija placente - akutni polihidramnion

Klinike manifestacije: - jake, este, veoma bolne kontrakcije - brzo irenje grlia - partus praecipitatus

Terapija:
- brza primena tokolitika

- kod polihidramniona i parcijalne abrupcije - prekinuti Sy indukciju, otvaranje vodenjaka, postepeno oticanje plodove vode i tokoliza
- kod kompletne abrupcije - hitan SC

III
SPASTINA DISTOCIJA Kvalitativna i kvantitativna anomalija uterusne aktivnosti. Ovaj pojam obuhvata vie kvalitativnih anomalija uterusne aktivnosti.

Pravi spastini poroaj je redak, javlja se samo u 2% sluajeva, dok se blai oblici javljaju u 10-12%.

Poremeaj kontraktilnosti:

- Inverzija uterusne aktivnosti: - totalna i parcijalna - Inkordinacija uterusne aktivnosti: - hipertonus i fibrilacija uterusa Najtei oblik spastine distocije - ikeleov sindrom - moe doi do rupture uterusa ukoliko se ne ordiniraju uterotonici.

Spastinu distociju karakteriu:

1. bolne kontrakcije jo u latentnoj fazi

2. iregularnost uterusnih kontrakcija

3. trudovi postaju sve jai 4. palpatorno postoji hipertonus izmeu dve kontrakcije

5. bolna osetljivost u istminom delu uterusa

Za skraivanje trajanja poroaja:

1. spazmolitici,
2. na vreme otvoriti vodenjak,

3. ukljuiti Syntocinonsku indukciju, i

4. sedativi - trankilizeri

Korpusna distocija se moe razviti samostalno ili kombinovano sa istminom. Potrebno je dati spazmolitike intramuskulatorno da se ne bi razvio Demllenov sindrom - konstrikcioni prsten - ring distocija - cirkulatorni spazam u istmikocervikalnoj regiji, a cerviks visi kao zvono. Izbegavati uterotonike jer moe doi do rupture uterusa!!!

Spazmodini poroaj prolazi kroz 3 faze: I faza - predporoajna - traje nekoliko sati ili nekoliko dana - kontrakcije su retke, na 20-30min, bolne, Braxton-Hixove kontrakcije - grli je vrst, prolazan za 1 prst

- vodenjak obino spontano prska

II faza - trudovi mogu potpuno da prestanu primarna inercija, ili - trudovi postaju sve jai, - nastaju estoki bolovi, - cerviks se jedva menja, - razvija se edem grlia, - dilatacija je max. 2-3cm

III faza - kontrakcije su sve jae i bolnije, intenziteta i do 100mmHg, - trudnica je uznemirena, - postoji hipertonus uterusa, - cerviks se skoro ne menja, - prednjaei deo se ne sputa, poroaj ne napreduje, dolazi do sekundarno slabih uterusnih kontrakcija i zanemarenog spazmodinog poroaja.

Uzrok: - cefalopelvina disproporcija - TU previa - psihiko stanje pacijentkinje predominacija simpatikusa i razvoj ciklusa strah-spazam-bol. Zbog poremeaja elektrolitnog statusa razvija se acidoza.

Terapija:
I faza - spazmolitika - Apaurin, Dolantin II faza - Apaurin, Dolantin, paracervikalni blok na 4 i 7 sati (blokada simpatikusa) ili epiduralna anestezija III faza - poroaj zavriti operativno

Kod prevremenog prsnua vodenjaka i zanemarenog spazmodinog poroaja treba pokuati Syntocinonsku indukciju, ali ako je grli edematozan i zatvoren uraditi carski rez. Ako dilatacija napreduje na 6-8 cm aplikovati vakuum ekstraktor ili forceps.

IV
HIPERTONUS UTERUSA - poveanje bazalnog tonusa uterusa >12mmHg, - tonus uterusa povien i izmeu kontrakcija

Etiologija:

- akutni polihidramniona zbog prerastegnutosti uterusa, - abrupcija placente,

- TU previa

Terapija: - tokolitici- Partusisten 2 amp. u 500ml 0,9% NaCl, zapoeti sa 10 kapi I poveavati dok se hipertonus ne izgubi, - prokinuti vodenjak - smanjivanje zapremine uterusa

Kod iritabilnih pacijentkinja neophodna je sedacija zbog mogueg povienja nivoa kateholamina, to moe dovesti do vazospazma, poremeaja u fetoplacentnom krvotoku, povienja TA, ubrzanja disanja trudnice, hipokapnije, vazokonstrikcije i hipoksije fetusa.