LAPORAN PENDAHULUAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Congestif heart failure DI RUANG MELATI RSUD BANYUMAS

Oleh EVI DWI INDRIYANI

KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PURWOKERTO 2013

A. Latar Belakang Prevalensi gagal jantung di negara berkembang cukup tinggi dan makin meningkat. Oleh karena itu gagal jantung merupakan masalah kesehatan yang utama. Setengah dari pasien yang terdiagnosis gagal jantung masih punya harapan hidup 5 tahun. Penelitian Framingham menunjukkan mortalitas 5 tahun sebesar !" pada pria dan #!" $anita. Berdasarkan pada perkiraan tahun %&'&( di Amerika terdapat ) juta penderita gagal jantung dan setiap tahunnya bertambah #**.*** orang. +alaupun angka,angka yang pasti belum ada untuk seluruh -ndonesia( dapat diperkirakan jumlah penderita gagal jantung akan bertambah setiap tahunnya. .ntuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh( jantung yang bertindak sebagai pompa sentral akan memompa darah untuk menghantarkan bahan,bahan metabolisme yang diperlukan ke seluruh jaringan tubuh dan mengangkut sisa,sisa metabolisme untuk dikeluarkan dari tubuh. Beban jantung yang berlebihan pada preload atau beban volume terjadi pada de/ek dengan pirau kiri ke kanan( regurgitasi katup( atau /istula arteriovena. Sedangkan beban yang berlebihan pada a/terload atau beban tekanan terjadi pada obstruksi jalan keluar jantung( misalnya stenosis aorta( stenosis pulmonal atau koarktasio aorta. 0engan ketersediaan dari obat,obat baru yang berpotensi untuk mempengaruhi secara menguntungkan kemajuan dari penyakit( prognosis pada gagal jantung kongesti/ umumnya adalah lebih menguntungkan daripada yang diamati %* tahun yang lalu. Pada beberapa kasus,kasus( terutama ketika dis/ungsi otot jantung telah berkembang baru,baru ini( perbaikan secara spontan yang signi/ikan bukannya tidak biasa diamati( bahkan ke titik dimana /ungsi jantung menjadi normal.

B. 1-23A.A2 P.S1A4A %. Pengertian 56F 7 5ongestive 6eart Failure 8sering disebut gagal jantung kongesti/ adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. -stilah gagal jantung kongesti/ paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan kanan. 7 Brunner dan Suddarth( !**! 9 '*5 8. :agal jantung merupakan ketidakmampuan jantung mempertahankan curah jantung 7cardiac output;5O8 dalam memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh. Penurunan 5O mengakibatkan volume darah yang e/ekti/ berkurang. :agal jantung adalah keadaan pati/isiologik di mana jantung sebagai pompa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metabolisme jaringan. 5iri,ciri yang penting dari de/inisi ini adalah pertama( de/inisi gagal adalah relati/ terhadap kebutuhan metabolisme tubuh( dan kedua( penekanan arti gagal ditujukan pada /ungsi pompa jantung secara keseluruhan. .ntuk mempertahankan /ungsi sirkulasi yang adekuat( maka di dalam tubuh terjadi suatu re/leks homeostasis atau mekanisme kompensasi melalui perubahan,perubahan neurohumoral( dilatasi ventrikel dan mekanisme Frank, Starling. 0engan demikian mani/estasi klinik gagal jantung terdiri dari berbagai respon hemodinamik( renal( neural dan hormonal yang tidak normal. Salah satu respon hemodinamik yang tidak normal adalah peningkatan tekanan pengisian 7/illing pressure8 dari jantung atau preload.

<ekanisme 4ompensasi 1ubuh memiliki beberapa mekanisme kompensasi untuk mengatasi gagal jantung antara lain9 %. <ekanisme respon7beberapa menit sampai beberapa jam8( yaitu reaksi /ight,or, /light. =eaksi ini terjadi sebagai akibat dari pelepasan adrenalin 7epine/rin8 dan noradrenalin 7norepine/rin8 dari kelenjar adrenal ke dalam aliran darah> noradrenalin juga dilepaskan dari sara/. darurat yang pertama berlaku untuk jangka pendek !. <ekanisme perbaikan lainnya adalah penahanan garam 7natrium8 oleh ginjal. .ntuk mempertahankan konsentrasi natrium yang tetap( tubuh secara bersamaan menahan air. Penambahan air ini menyebabkan bertambahnya volume darah dalam sirkulasi dan pada a$alnya memperbaiki kerja jantung Salah satu akibat dari penimbunan cairan ini adalah peregangan otot jantung karena bertambahnya volume darah. ). <ekanime utama lainnya adalah pembesaran otot jantung 7hipertro/i8. Otot jantung yang membesar akan memiliki kekuatan yang lebih besar( tetapi pada akhirnya bisa terjadi kelainan /ungsi dan menyebabkan semakin memburuknya gagal jantung.

4lasi/ikasi jantung :agal jantung ,kronik

gagal akut :agal jantung akut :agal jantung kronik

terjadinya secara tiba, terjadinya secar perkahan tiba( ditandai dengan ditandai dengan penyakit kardiak jantung iskemik( penyakit dan tidak paru kronis. Pada gagal per/usi jantung -ni kronik terjadi

penurunan output adekuatnya jaringan.

dapat retensi air dan sodium edema pada ventrikel sehingga kolaps menyebabkan hipervolemia( ventrikel hipertro/i. akibatnya dan

mengakibatkan paru dan

pembuluh darah

dilatasi

:agal 3antung 4anan, :agal jantung kiri terjadi :agal 4iri

jantung

kanan(

karena ventrikel gagal disebabkan untuk memompa darah tekanan

peningkatan akibat

pulmo

secara adekuat sehingga gagal jantung kiri yang menyebabkan kongesti berlangsung cukup lama cairan yang akan secara

pulmonal( hipertensi dan sehingga kelainan aorta?mitral pada katub terbendung

berakumulasi

sistemik di kaki( asites( hepatomegali( e/usi

:agal 3antung Sistolik, Sistolik 0iastolik

terjadi

pleura( dll. karena 0iastolik

karena

penurunan kontraktilitas ketidakmampuan ventrikel kiri sehingga ventrikel dalam pengisian ventrikel kiri tidak darah akibatnya stroke cardiac output

mampu memompa darah volume akibatnya kardiak output turun menurun dan ventrikel hipertro/i

!. @tiologi :agal jantung adalah komplikasi yang paling sering dari segala jenis penyakit jantung kongesti/ maupun didapat. <ekanisme /isiologis yang menyebabkan gagal jantung mencakup keadaan,keadaan yang meningkatkan beban a$al( beban akhir atau menurunkan kontraktilitas miokardium. 4eadaan,keadaan yang meningkatkan beban a$al meliputi 9 regurgitasi aorta dan cacat septum ventrikel. 0an beban akhir meningkat pada keadaan dimana terjadi stenosis aorta dan hipertensi sistemik. 4ontraktilitas miokardium dapat menurun pada im/ark miokardium dan kardiomiopati.

<enurut 5o$ie <=( 0ar O 7!**'8( penyebab gagal jantung dapat diklasi/ikasikan dalam enam kategori utama9

%.4egagalan yang berhubungan dengan abnormalitas miokard( dapat disebabkan oleh hilangnya miosit 7in/ark miokard8( kontraksi yang tidak terkoordinasi 7le/t bundle branch block8( berkurangnya kontraktilitas 7kardiomiopati8. !.4egagalan yang berhubungan dengan overload 7hipertensi8. ).4egagalan yang berhubungan dengan abnormalitas katup. #.4egagalan yang disebabkan abnormalitas ritme jantung 7takikardi8. 5.4egagalan yang disebabkan abnormalitas perikard atau e/usi perikard 7tamponade8. .4elainan kongenital jantung. Faktor Predisposisi dan Faktor Pencetus %8 Faktor Predisposisi Aang merupakan /aktor predisposisi gagal jantung antara lain9 hipertensi( penyakit arteri koroner( kardiomiopati( enyakit pembuluh darah( penyakit jantung kongenital( stenosis mitral( dan penyakit perikardial. !8 Faktor Pencetus Aang merupakan /aktor pencetus gagal jantung antara lain9 meningkatnya asupan 7intake8 garam( ketidakpatuhan menjalani pengobatan anti gagal jantung( in/ak miokard akut( hipertensi( aritmia akut( in/eksi( demam( emboli paru( anemia( tirotoksikosis( kehamilan( dan endokarditis in/ekti/.

). Pato/isiologi

<ekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kontraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung normal. 4onsep curah jantung paling baik dijelaskan dengan persamaan 5O; 6= B SC dimana curah jantung 7 5O ; 5ardiak Output 8 adalah /ungsi /rekuensi jantung( 6eart B Colume sekuncup 7 SC ; Stroke Colume 8 Frekuensi jantung adalah /ungsi sara/ otonom. Bila curah jantung berkurang system sara/ simpatis akan mempercepat /rekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kompensasi ini gagal untuk mempertahankan /ungsi jaringan yang memadai( maka volume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. 1etapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekuatan serabtu otot jantung( volume sekuncup berkurang dan curah jantung normal masih dapat dipertahankan. Colume sekuncup adalah jumlah darah yang dipompakan pada setiap kontraksi tergantung pada tiga /actor9 preload( kontraktilitas dan a/terload. D Preload adalah jumlah darah yang mengisi jantung berbanding dengan tekanan yang ditimbulkan oleh panjangnya renggangan serabut jantung. D 4ontraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kontraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium. D A/terload( bergantung pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan utnuk memompa darah mela$an perbedaan tekanan yang ditimbulkan oleh tekanan a/terload. Pada gagal jantung( jika satu atau lebih dari ketiga /actor tersebut terganggu mengakibatkan curah jantung berkurang mengakibatkan curah jantung berkurang.

#. 1anda dan gejala <ani/estasi klinis gagal jantung bervariasi( tergantung dari umur pasien( beratnya gagal jantung( etiologi penyakit jantung( ruang,ruang jantung yang terlibat( apakah kedua ventrikel mengalami kegagalan serta derajat gangguan penampilan jantung. Pasien dengan kelainan jantung yang dalam kompensasi karea pemberian obat gagal jantung( dapat menunjukkan gejala akut gagal jantung bila dihadapkan kepada stress( misalnya penyakit in/eksi akut. :A:AL 3A21.2: 4-=:ejala yang ditemukan9 a. @dema tumit dan tungkai ba$ah( b. 6epatomegali( c. Lunak dan nyeri tekan d. Bendungan pada vena peri/er 7vena jugularis8( e. :angguan asites. /. 4eluhan yang timbul berat badan bertambah akibat penambahan cairan badan( kaki bengkak( perut membuncit( perasaan tidak enak di epigastrium g. Perasaan badan lemah( h. Berdebar,debar i. Sesak j. l. Batuk 4eringat dingin. . k. Anoreksia gastrointestinal dan :A:AL 3A21.2: 4A2A2 a. 5urah jantung rendah b. c. d. e. 0istensi vena jugularis Oedema 0istritmia Penurunan bunyi napas

Pada penderita gagal jantung kongesti/( hampir selalu ditemukan 9

D :ejala paru berupa 9 dyspnea( orthopnea dan paroBysmal nocturnal dyspnea. D :ejala sistemik berupa lemah( cepat lelah( oliguri( nokturi( mual( muntah( asites( hepatomegali( dan edema peri/er. D :ejala susunan sara/ pusat berupa insomnia( sakit kepala( mimpi buruk sampai delirium. Pada kasus akut( gejala yang khas ialah gejala edema paru yang meliputi 9 dyspnea( orthopnea( tachypnea( batuk,batuk dengan sputum berbusa( kadang, kadang hemoptisis( ditambah gejala lo$ output seperti 9 takikardi( hipotensi dan oliguri beserta gejala,gejala penyakit penyebab atau pencetus lainnya seperti keluhan angina pectoris pada in/ark miokard akut. Apabila telah terjadi gangguan /ungsi ventrikel yang berat( maka dapat ditemukn pulsus alternan. Pada keadaan yang sangat berat dapat terjadi syok kardiogenik. 4lasi/ikasi /ungsional dari 1he 2e$ Aork 6eart Association 72A6A8( umum dipakai untuk menyatakan hubungan antara a$itan gejala dan derajat latihan /isik9 4las -9 tidak timbul gejala pada aktivitas sehari,hari( gejala akan timbul pada aktivitas yang lebih berat dari aktivitas sehari,hari. 4las --9 gejala timbul pada aktivitas sehari,hari. 4las ---9 gejala timbul pada aktivitas lebih ringan dari aktivitas sehari,hari. 4las -C9 gejala timbul pada saat istirahat. 4riteria Framingham dapat pula dipakai untuk menegakkan diagnosis gagal jantung kongesti/.

4riteria mayor9

%8 !8 )8 #8 58 8 E8 '8 4riteria minor9 %. edema ekstremitas !. batuk malam hari ). dispneu de e//ort #. 6epatomegali 5. e/usi pleura . 1akikardi

ParoBismal 2octurnal 0ispneu 0istensi vena leher =onkhi paru 4ardiomegali edema paru akut gallop S) peninggian tekanan vena jugularis re/luks hepatojugular

E. penurunan kapasitas vital sepertiga dari normal 0iagnosis ditegakkan dari ! kriteria mayor atau % kriteria mayor dan % kriteria minor harus ada pada saat yang bersamaan 5. Pemeriksaan penunjang %8 @4: 6ipertro/i atrial atau ventrikuler( penyimpangan aksis( iskemia san kerusakan pola mungkin terlihat. 0isritmia mis 9 takikardi( /ibrilasi atrial. 4enaikan segmen S1?1 persisten minggu atau lebih setelah in/ark miokard

menunjukkan adanya aneurime ventricular. !8 Sonogram

0apat

menunjukkan

dimensi

pembesaran

bilik(

perubahan

dalam

/ungsi?struktur katup atau area penurunan kontraktilitas ventricular. )8 Skan jantung 1indakan penyuntikan /raksi dan memperkirakan pergerakan dinding. #8 4ateterisasi jantung 1ekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal jantung sisi kanan verus sisi kiri( dan stenosi katup atau insu/isiensi( 3uga mengkaji potensi arteri kororner. Fat kontras disuntikkan kedalam ventrikel menunjukkan ukuran abnormal dan ejeksi /raksi?perubahan kontrktilitas. 58 @lektrolit <ungkin berubah karena perpindahan cairan atau penurunan /ungsi ginjal( terapi diuretic. 8 Oksimetri nadi Saturasi Oksigen mungkin rendah terutama jika 56F memperburuk PPO<. E8 A:0 :agal ventrikel kiri ditandai alkalosis respiratorik ringan atau hipoksemia dengan peningkatan tekanan karbondioksida. '8 @nGim jantung> <eningkat bila terjadi kerusakan jaringan,jaringan jantung(missal in/ark miokard 74reatinin /os/okinase?5P4( isoenGim 5P4 dan 0ehidrogenase Laktat?L06( isoenGim L068.

. Pengkajian 6al,hal yang perlu dikaji pada pasien dengan gagal jantung adalah9

%8 !8

-dentitas 2ama( umur( 34( alamat( pekerjaan dan lain,lain. =i$ayat kesehatan masa lalu m. 4aji ri$ayat pribadi atau ri$ayat kelurga tetntang penyakit sebelumnya. n. 4aji ri$ayat alergi dan sensiti/itas terhadap Gat atau /aktor lingkungan.

)8

Perna/asan o. 0ispneu pada saat istirahat atau respon terhadap aktivitas dan latihan p. Adanya bunyi na/as $heeGing

#8

Aktivitas H. 4etidakmampuan melakuka aktivitas karena peningkatan pompa jantung r. Adanya penurunan kemampuan atau peningkatan kebutuhan bantuan melakukan aktivitas sehari,hari.

58

Sirkulasi s. Adanya peningkatan tekanan darah t. Adanya peningkatan /rekuensi jantung u. +arna kulit membran mukosa normal atau sianosis v. 4emerahan atau berkeringat

-ntegritas ego $. Ansietas B. 4etakutan y. :elisah

E8

6ubungan social G. 4eterbatasan mobilitas /isik aa. Adanya ketergantungan pada orang lain

'8

Asupan nutrisi bb. Adanya peningkatan atau penurunan berat badan

E. 0iagnosa yang mungkin muncul

%8 Penurunan curah jantung berhubungan dengan suplai darah ke jaringan menurun !8 -ntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan )8 Ansietas berhubungan dengan kesulitan na/as dan kegelisahan akibat oksigenasi yang tidak adekuat.

0AF1A= P.S1A4A

Brunner I Suddart. 7!**%8. 4epera$atan medikal bedah. 3akarta9 @:5. <ansjoer( A. 7!**%8. 4apita selekta kedokteran. 3akatra9 <edia Aesculapius. <c5loskey( 3.4.5.( Bulecheck( :.<. 7!**!8. 2ursing intervention classi/ication. <osby( St. Louise. <c5loskey( 3.4.5.( Bulecheck( :.<. 7!**!8. 2ursing outcome classi/ication. <osby( St. Louise. 2anda. 7!*%!8. 0iagnosa kepera$atan dee/inisi dan klasi/ikasi. 3akarta9 @:5 Price( S.A. 7!**58. Pato/isiologi9 konsep klinis proses,proses penyakit. 3akarta9 @:5.

'. 2cp 2o % 0iagnosa Penurunan berhubungan darah jaringan menurun !. 5atat bunyi jantug ke 1ujuan Setelah diberi tindakan kepera$atan selama ... B !# jam
batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang) epiode dispnea, angina, Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

-ntervensi %.Auskulasi nadi apikal>kaji /rekuensi jantung> irama jantung

=asional %. Biasnya takikardi (meskipun saat untuk mengkompensasi penurunan kontraktilitas ventrikel. !. S1 dan S2 mungkin karena menurunnya pompa. kerja Irama lemah pada istirahat) terjadi

curah jantung diharapkan klien akan Menunjukkan tanda vital dalam dengan suplai dan bebas gejala gagal jantung , Melaporkan penurunan

allop umum (S! dan S") dihasilkan sebagai darah yang aliran kesermbi disteni.

Murmur ). Palpasi nadi peri/er menunjukkan

dapat

Inkompetensi#sten osis katup.

%.

Penurunan jantung menunjukkan menurunnya radial( posttibial.

curah dapat nadi

popliteal( 2adi teratur

dorsalis( pedis dan #. Pantau 10 mungkin cepat hilang atau tidak untuk dipalpasi dan pulse alternan. !. Pada :34 dini( sedng atu kronis tekanan drah meningkat. dapat Pada

5.

4aji

kulit

65F

lanjut

tubuh

terdapat pucat dan sianosis

tidak mampu lagi mengkompensas i dan hipotensi tidak norml lagi. ). Pucat peri/er terhadap dekutnya jantung> vasokontriksi anemia. re/rakstori Area atu vena. yang belang dan Sianosis :34. sakit karena menunjukkan ekunder tidak curh dapat

menurunnya per/usi

dapt terjadi sebagai .Berikan oksigen tambahan dengan kanula nasal?masker dan obat sesuai indikasi

sering ber$arna biru peningkatan kongesti

7kolaborasi8 #. <eningkatkn sediaan oksigen kebutuhan untuk miokard

untuk mela$an e/ek hipoksia?iskemia.

Banyak obat dapat digunakan volume untuk meningkatkan sekun$up, dan memperbaiki kontraktilitas menurunkan kongesti

-ntoleransi aktivitas berhubungan dengan kelelahan

4lien 1ujuan ?kriteria evaluasi 9

a.

Periksa tanda a. 6ipotensi ortostatik terjadi karena dengan e/ek cairan setelah aktivitas obat bila perpindahan /ungsi jantung.

4lien akan 9 Berpartisipasi pada ktivitas yang diinginkan( meme vital sebelum dan dapat nuhi pera$atan diri sendiri( <encapai peningkatan toleransi segera aktivitas yang dapat diukur( dibuktikan oelh menurunnya aktivitas( kelemahan dan kelelahan. khususnya

7vasodilasi8(

klien menggunakan 7diuretic8 atau pengaruh vasodilator(diuretic dan penyekat beta. b. 5atat respons b.Penurunan?ketidakma mpuan miokardium meningkatkan dpat segera dan kardiopulmonal catat diritmia( berkeringat pucat.

terhadap aktivitas( untuk dispnea aktivitas

takikardi( volume sekuncup selama dan menyebabkan peningkatan /rekuensi jantung

kebutuhan oksigen juga peningkatan dan kelemahan. kelelahan

c.

@valuasi c. 0apat menunjukkan peningkatan dekompensasi daripada aktivitas jantung kelebihan

peningkatan intoleran aktivitas. .

d.

-mplementasi d. Peningkatan bertahap pada menghindari jantung?konsumsi oksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan /ungsi jantung diba$ah stress( jantung bila tidak /ungsi dapat aktivitas kerja

program rehabilitasi jantung?aktivitas 7kolaborasi8

membaik kembali(

Ansietas berhubungan dengan kesulitan na/as akibat oksigenasi yang adekuat. tidak dan kegelisahan

Setelah diberikan asuhan kepera$atan diharapkan pasien menyatakan penurunan cemas dengan kh9 J J mengenal perasaannya mengidenti/ikasi penyebab dan /aktor yang %. -denti/ikasi dan ketahui pasien 0orong dan menolak takut( dll. persepsi terhadap pasien jangan perasaan %. 4oping terhadap nyeri dan trauma emosi im sulit. Pasien dapat takut mati dan atau cemas tentang 5emas 7sehubungan lingkungan. berkelanjutan dengan

mempengaruhinya secara tepat. <endemonstrasikan pemecahan masalah positi/

ancaman?situasi. mengekspresikan

masalah tentang dampak serangan jantung pada pola hidup selanjutnya( masih tak teratasi dan e/ek penyakit pada keluarga8.

marah( kehilangan(

!.

5atat adanya

!. menunjukkan hubungan

Penelitian adanya antara marah dan

kegelisahan( menolak( dan?atau menyangkal tak tepat 7a/ek atau

derajat?ekspresi atau gelisah

menolak mengikuti program medis8.

peningkatan resiko im.

#. tanda verbal pasien. tindakan pasien

Observasi #. verbal?non tidak Lakukan tetapi bila tindakan

Pasien mungkin menunjukkan kata,kata atau dapat rasa dan pasien kontrol perilakunya marah(

kecemasan masalah secara langsung(

menunjukkan agitasi( membantu meningkatkan terhadap sendiri.

menunjukkan perilaku merusak.

gelisah. -ntervensi dapat

5. terdekat aktivitas

Orientasi terhadap yang

5.

Perkiraan dan in/ormasi menurunkan kecemasan pasien. dapat

pasien atau orang prosedur ruyin dan diharapkan. 1ingkatkan partisipasi bila

mungkin. . 3a$ab semua secara Berikan ulangi . -n/ormasi yang tepat tentang menurunkan hubungan asing membantu pasien?orang terdekat menerima secara Perhatian sedikit( pengulangan in/ormasi membantu penyimpanan in/ormasi. E. 0orong pasien E. Berbagi in/ormasi untuk situasi nyata. yang dan situasi takut( yang antara pertanyaan nyata. in/ormasi konsisten> sesuai indikasi.

pera$at,pasien( dan

diperlukan mungkin

atau orang terdekat untuk mengkomunikasika n pertanyaan masalah. dengan dan seseorang( berbagi

membentuk dukungan?kenyamanan dan menghilangkan tegangan kekha$atiran terhadap yang dapat

tidak diekspresikan.