DASAR TERAPI ANTIDOT

APA YANG AKAN ANDA LAKUKAN JIKA ANDA ATAU TEMAN ANDA MENGALAMI KERACUNAN???

PENDAHULUAN
Keracunan bukanlah peristiwa yang istimewa Berbagai gejala keracunan dan pengakhiran aksi racun dapat berlangsung cepat atau lambat Keberadaan racun di dalam tubuh ditentukan oleh waktu dan keefektifan translokasi racun (ADME) Penanganan keracunan harus dilakukan dengan cepat dan tepat

CEPAT
Diperlukan untuk mengatasi dan mengurangi berbagai gejala yang mungkin memperburuk kondisi si penderita Membatasi penyebaran dan meningkatkan pengakhiran aksi racun

TEPAT
Berkaitan dengan pemilihan strategi terapi

SRATEGI TERAPI di ambil berdasarkan

1. Pengetahuan dan informasi yang ada atas jenis racun 2. Saat pemejanan 3. Kemungkinan luas penyebaran racun 4. Berbagai faktor instrinsik racun maupun faktor instrinsik si penderita

LANDASAN UTAMA DALAM TOKSIKOLOGI KLINIK

.. threat the patient, not the poison..

Memperbaiki kondisi si penderita

Membatasi penyebaran racun di dalam tubuh dan meningkatkan pengakhiran aksi racun

Antidote

Flanagan and Jones, 2001

TERAPI ANTIDOT
Adalah :
Suatu tatacara yang secara khusus ditujukan untuk membatasi intensitas efek toksik zat kimia atau untuk menyembuhan si penderita dari efek toksik yang ditimbulkanya, sehingga mencegah bahaya selanjutnya.

TUJUAN TERAPI

Membatasi penyebaran racun di dalam tubuh dan meningkatkan pengakhiran aksi racun didalam tubuh

SASARAN TERAPI

Penurunan atau penghilangan efek toksik

ASAS UMUM TERAPI ANTIDOT

Tindakan pertama dalam penanganan kasus keracunan akut zat kimia adalah TERAPI

SUPORTIF, yakni memelihara fungsi vital

seperti :

Pernafasan buatan mekanis untuk memelihara oksigenasi

Pemeliharaan sirkulasi darah, keseimbangan elektrolit Pemeliharaan fungsi ginjal

TERAPI SUPPORTIF

Oksigenasi

Pernafasan buatan secara mekanik

Terapi cairan

Pemeriksaan TTV

STRATEGI TERAPI ANTIDOT

Kadar Kadar letal/kematian Kadar Toksik

K.TM

waktu

Terapi antidot ditujukan :

Untuk menghindari kadar senyawa toksik berada di daerah warna merah (intensitas efek toksik)

Berdasarkan kurva kadar racun di dalam darah, maka ada 3 tatacara (strategi terapi) yang mungkin mampu melaksanakan tujuan terapi antidot 1. Menggeser kemiringan (slope) fase absorbsi atau distribusi ke arah kanan
Kadar Kadar letal/kematian Kadar Toksik Kadar Kadar letal/kematian Kadar Toksik

waktu

waktu

Pergeseran kurva fase absorbsi kearah kanan ini akan memperlambat absorbsi racun sehingga dapat mempercepat penurunan intensitas efek racun. Untuk melakukan hal ini dapat dilakukan dengan 2 metode, yaitu :
a. Metode tidak khas :
1. Emetika (apomorfin, sirup ipeka) 2. Pemuntahan mekanis (menaruh jari pada kerongkongan bagian atas) Muntah hanya boleh diprovokasi pada pasien dg kesadaran penuh bahaya aspirasi

a. Metode tidak khas

3. Penetralan kimia (penetralan asam basa)

4. Penyerapan (arang aktif)

5. Diuresis paksa (pengosongan usus) pemberian laksansia (jgn garam Inggris (MgSO4) hipermagnesia)

b. Metode khas :
Pembentukan komplek yang kurang toksik
Zat Besi Besi Perak nitrat Nikotina Fluorida

Antidot Sodium bikarbonat Deferokasamine Sodium klorida Potasium permanganat Kalsium laktat

Produk ferrokarbonat Besi khelat Perak klorida Produk oksidasi Kalsium flourida

Pergeseran kurva fase distribusi ke kanan (penyebaran racun diperlambat)

Metode tidak khas 1. Penjerat ion dengan cara merubah pH darah (perbaikan keseimbangan asambasa)

2. Penggantian tempat ikatan racun (infusi albumin)

 Metode khas pembentukan produk yang kurang toksik dengan cara hambatan bersaing metabolisme
Zat Sianida sianida Metanol Fluoroasetat heparin Antidot Methemoglobin Tiosulfat Etanol Asetat atau monoasetin protamin

Produk Sianomethemoglobin Tiosianat Hambatan bersaing Penggantian bersaing Pembentukan kompleks

2. Menggeser kemiringan fase eliminasi ke arah kiri

Akan mempercepat eliminasi racun (metabolisme dan eksresi dipercepat)
Kadar Kadar letal/kematian Kadar Toksik Kadar Kadar letal/kematian Kadar Toksik

waktu

waktu

Metode tidak khas

1. Hemodialisis 2. Dialisis peritoneal 3. Hemoperfusi 4. Pertukaran transfusi 5. Penyesuaian pH dan diuresis (membasakan air kencing untuk asam organik dan mengasamkan air kencing untuk basa organik lemah

 Metode khas
meningkatkan eksresi atau pembentukan produk kurang toksik dengan cara pembentukan khelasi atau kompleksasi
Zat Ion bromida Strontium Timah, nikel,kobalt, kupri Merkuri, arsenat, emas, kupri Toksin botulinus Fosfat organik Antidot Ion klorida kalsium EDTA Produk

Peningkatan eksresi gin khelasi

Peningkatan eksresi gin

BAL (dimerkaprol) d- khelasi penisilamina Kompleksasi Antitoksik botulisme pralidoksim

Reaktifasi enzim nukle

3. Penaikkan nilai ambang toksik

Akan mempercepat penurunan intensitas toksik racun, karena ambang toksik tersebut lebih sulit tercapai
Kadar Kadar Kadar letal/kematian Kadar Toksik Kadar letal/kematian

Kadar Toksik

 Metode tidak khas

1. Pernafasan buatan mekanis untuk memelihara oksigenasi darah
2. Pemeliharaan sirkulasi darah 3. Pemeliharaan kesetimbangan elektrolit 4. Pemeliharaan fungsi ginjal

 Metode khas
penggunaan antagonis farmakologi atau jalur pengganti

Zat Dikumarol, warfarin Insektisida organofosfat 5-fluorourasil

Antidot Vitamin k Atropin Timidina

Produk Antagonisme
Antagonisme Jalur pengganti

Reference
Flanagan, RJ., and Jones, AL., 2001, Antidotes , Taylor
& Francis, London Hoffman, RS., Nelson LS., Howland, MA., Lewin,

NA., Flomenbaum, NE., Gloldfranks, LR., 2007, Manual of Toxicologic Emergencies, McGraw-Hill, New York. Schmitz, G., Lepper, H., Heidrich, M.,
Farmakologi dan Toksikologi , Jakarta.

2009,
Penerbit EGC,

Novita, S., Bahan kuliah Toksikologi, UGM, Yogyakarta.

MINGGU 10

TANDA DAN GEJALA TERJADINYA KERACUNAN

Banyak tanda+gejala keracunan :
Spt peny, spesifik, non spesifik, pemeriksaan lab Dicurigai mengalami keracunan bila : 1.Mendadak sakit

2.Gejala tidak sesuai dengan patologis

3.Perubahan gejala dengan cepat

4.Hasil anamnesa mendukung

 GEJALA UMUM KERACUNAN 1. Hipersalivasi (air ludah berlebihan) 2. Gangguan gastrointestinal : mual-muntah 3. Mata : miosis Cara : diidentifikasi tanda dan gejala :

Pembagian tanda dan gejala bdsr derajat keparahan :

KAPAN SALAH SATU ATAU LEBIH STRATEGI TERAPI KERACUNAN DITERAPKAN?

Penerapan utamanya bergantung pada : Perkiraan rentang waktu dari saat masuknya racun (dari anamnese pada penderita atau orang yang mengantarkan penderita) Gejala-gejala toksik timbul, Waktu dimana penderita siap menjalankan terapi. Hasil pemeriksaan klinik maupun laboratorium

Prinsip umum penanganan kasus keracunan dibagi menjadi 7 tahap

Stabilisasi Kegawatan Perbaiki kelainan metabolik Evaluasi Klinis Eliminasi Racun Mengeliminasi Racun yg terlanjur diserap Pemberian Antidotum bila memungkinkan Pemulangan Pasien

PENATALAKSANAAN
1. Stabilisasi (ABC Strategi)
Penatalaksanaan keracunan pada waktu pertama kali berupa tindakan resusitasi kardiopulmoner yang dilakukan dengan cepat dan tepat berupa pembebasan jalan napas (airway), perbaikan fungsi pernapasan (breathing), dan perbaikan sistem sirkulasi darah (circulation). 2. Dekontaminasi Dekontaminasi merupakan terapi intervensi yang bertujuan untuk menurunkan pemaparan terhadap racun, mengurangi absorpsi dan mencegah kerusakan.

3. Dekontaminasi pulmonal Dekontaminasi pulmonal berupa tindakan menjauhkan korban dari pemaparan inhalasi zat racun, monitor kemungkinan gawat napas dan berikan oksigen lembab 100% dan jika perlu beri ventilator. 4. Dekontaminasi mata Dekontaminasi mata berupa tindakan untuk membersihkan mata dari racun yaitu posisi kepala pasiem ditengadahkan dan miring ke posisi mata yang terburuk kondisinya. Buka kelopak matanya perlahan dan irigasi larutan aquades atau NaCl 0,9% perlahan sampai zat racunnya diperkirakan sudah hilang.

5. Dekontaminasi kulit (rambut dan kuku)

Tindakan dekontaminasi paling awal adalah melepaskan pakaian, arloji, sepatu dan aksesoris lainnnya dan masukkan dalam wadah plastik yang kedap air dan tutup rapat, cuci bagian kulit yang terkena dengan air mengalir dan disabun minimal 10 menit selanjutnya keringkan dengan handuk kering dan lembut. 6. Dekontaminasi gastrointestinal Penelanan merupakan rute pemaparan yang tersering, sehingga tindakan pemberian bahan pengikat (karbon aktif), pengenceran atau mengeluarkan isi kambung dengan cara induksi muntah atau aspirasi dan kumbah lambung dapat mengurangi jumlah paparan bahan toksik

7. Eliminasi
Tindakan eliminasi adalah tindakan untuk mempercepat pengeluaran racun yang sedang beredar dalam darah, atau dalam saluran gastrointestinal setelah lebih dari 4 jam 8. Terapi Antidotum Pada kebanyakan kasus keracunan sangat sedikit jenis racun yang ada obat antidotumnya dan sediaan obat antidot yang tersedia secara komersial sangat sedikit jumlahnya

Pendekatan Umum Terapi

1. Penilaian gejala klinik keracunan pasien 2. Perawatan darurat stabilkan kondisi px : 3. Riwayat -Airway -Breathing -Circulation -Central Nervous 5. Pembersihan racun dr System 4. tubuh: Pemeriksaan -dekontaminasi Laboratorium: -penghambatan -urine absorpsi -darah -percepatan eliminasi -plasma racun

1. Penilaian Gejala Klinik Pasien

Lihat tanda-tanda Vital : Kec.pernafasan

Tekanan darah
EKG

Ukuran pupil mata

Suhu tubuh

2. Perawatan Darurat utk Stabilkan Kondisi Pasien (ABC Strategy)

1. Pemeliharaan aliran udara (Airway): Segera evaluasi jalan napas krn tersumbat oleh sekresi bronkus.

Bila pasien sadar, refleks batuk/muntah baik, maka jalan napas dalam keadaan baik.
Bila pasien tidak sadar, mulut berbusa, refleks batuk/muntah tidak ada, terjadi kejang, maka jalan napas terancam terganggu. Bila menemui keadaan ini, segera lakukan:

Triple airway manouvre Posisikan pasien dalam keadaan supine

Buang benda asing di saluran napas

Suction sekresi bronkial secara berkala

2. Pemeliharaan bernafas (Breathing) :

a. Px depresi/sianosis (OKSIGENASI) : Beri O2 sesuai kebutuhan dengan target P O2 lebih dari 80mmHg b. Pernafasan buatan dr mulut ke mulut dihindari

3. Pemeliharaan peredaran darah (Circulation) :

a. Px hipotensi/shockcardiovascular (infus cairan 10% or normal salin) : Pasang IV line. Bila tekanan sistol<80 (pada pasien <40 tahun) atau <90(pada pasien >40 tahun), angkat kaki 15 cm dari posisi mendatar.

4. Pemeliharaan Sistem Syaraf Pusat (CNS) :

a. Jika terjadi konvulsi/kejang : Kejang dapat diakibatkan oleh efek langsung pestisida, hipoksia serebral, hipoglikemi, spasme otot karena gangguan saraf spinal atau perifer, seizure pada penderita epilepsi, atau gangguan elektrolit. Atasi penyebab kejang, dan pertahankan oksigenasi. Obatobatan yang dapat digunakan untuk penanganan kejang adalah: Diazepam: Dewasa: 5 mg IV bolus lambat Anak: 0.3 mg/kg/dose IV bolus lambat Dapat diulangi setiap 2-5 menit hingga dosis maksimal 20 mg. Bila dosis melebihi 20 mg, intubasi dan pernapasan buatan harus

4. Pemeliharaan Sistem Syaraf Pusat (CNS) :

a. Jika terjadi konvulsi/kejang : Lorazepam: Dewasa: 2.5-10 mg/dose dapat diulang 2 kali dengan interval 15-20 menit. Dosis yang sering dipakai adalah 4-5 mg/dose. Anak: 0.05-0.1 mg/kg/dose IV hingga maksimal 4 mg/dose, dapat diulang 2 kali dengan interval 10-15 menit. Pada kondisi gawat, dapat diberikan secara intramuscular. Phenytoin : Bila kejang masih tak terkendali, pasien dapat diberikan fenitoin Loading dose: 15 20 mg/kg IV bolus lambat dengan kecepatan tidak melebihi 50 mg/menit (dewasa) atau 1mg/kg/minute (anak). Dosis maintenance: Dewasa: 100 mg PO

3. Riwayat Keracunan (Evaluasi Klinis) :

Hal-hal yang perlu ditanyakan adalah: -Tipe & jumlah racun -Waktu dan cara paparan -Bahan lain yang dikonsumsi -Keadaan sebelum terjadi keracunan -Obat-obat yang sedang dikonsumsi -Riwayat penyakit jantung, paru, hati -Obat yang sudah dikonsumsi di rumah

Anamnesis yang akurat - pemeriksaan fisik (Vital) perlu dilakukan. - cari kemungkinan zat yang menyebabkan keracunan dari tanda-tanda dan gejala yan g ada pada - pasien. Pemeriksaan status neurologi akan bermanfaat bagi kita untuk menentukan prognosis dan memantau perkembangan pasien. Pemeriksaan penunjang (EKG, elektrolit, analisis gas darah, dan fungsi hati)

4. Pemeriksaan Laboratorium :
Cairan Urine Uji Kualitatif -Warna (hematuria, mioglobinuria) - Bau, kekeruhan - Kristaluria Uji Kuantitatif - Kerapatan relatif - pH

Darah

- Warna (Oksigenasi)

-pCO2, pO2, pH, Glukosa - Waktu protrombin, karboksihemoglobin, methemoglobin - Hematokrit - Jumlah leukosit,platelet
- Bilirubin, laktat, osmolalitas, kolinesterase - elektrolit(Na+,K+,Ca2+, Cl-, HCO3-) - Enzim plasma (laktat dehidrogenase, aspartat aminotransferase, alanin aminotransferase, kreatinin kinase)

Plasma

-Lipaemia

5. Pembersihan Racun dari Tubuh :

1. Dekontami pencucian nasi

3. Percepatan Eliminasi
Met.Invasif : - Dialisis - Hemoperfusi - Plasma exchange

Met.Non.Invasif kulit,mata : ,pakaian - Arang aktif - Pembersihan - Diuretis kuat mulut - Merubah pH - keluarkan px dr lingk.kotamina si 2. Penghambatan

4. Antidotum
-tidk semua seny. Ada antidotumnya -harus diberikan sesegera mungkin -kisaran waktu -sifat & jumlah racun diket.

absorpsi
1.Pengenc eran : -dws :2-3 cangkir -ank :2-3 cangkir -hindari cairan >>> -susu tdk 2.Emesis : -dg sirup ipecha -dihindari pd px pingsan & peny.Cardio vaskuler
3.Bilas Lambung: -air/salin -hrs dt4 pel.Kes -hati2 pd px pingsan 4.Adsorbe n: -arang aktif -jika bsama bilas lmbung/ind uksi muntah didahuluka 5.Katartika : -salin katartika -pinsip: mengurangi wktu kontak dg t4 abs. pembuanga

INTOKSIKASI
OBAT-OBATAN

Keracunan Barbiturat

- Gejala : mengantuk, hiporefleksi, bula, hipotensi, delirium, depresi pernafasan, syok sampai koma. - Tindakan : Jangan lakukan emesis atau bilas lambung Bila sadar beri kopi pahit secukupnya Bila depresi pernafasan, beri amphetamin 4-10 mg intra muskular.
Keracunan Amfetamin

Keracunan Digitalis (Digoxin)

- Gejala : anoreksia, mual, diare, nadi lambat, aritmia dan hipotensi - Tindakan : Propranolol KCl iv

- Gejala : mulut kering, hiperaktif, anoreksia, takikardi, aritmia, psikosis, kegagalan pernafasan dan sirkulasi. - Tindakan : Bilas lambung Klorpromazin 0,5-1 mg/kg BB, dapat diulang tiap 30 menit Kurangi rangsangan luar (sinar, bunyi) Keracunan Aminopirin (Antalgin) - Gejala : gelisah, kelainan kulit,

INTOKSIKASI ALKOHOL

 - Gejala : emosi labil, kulit memerah, muntah, depresi pernafasan, stupor sampai koma. - Tindakan : Bilas lambung dengan air Beri kopi pahit Infus glukosa :

INTOKSIKASI NARKOTIKA/ PSIKOTROPIKA

Keracunan Marihuana / Ganja

- Gejala : halusinasi, mulut kering, mata midriasis - Tindakan : simptomatik, biasanya sadar setelah dalam 24 jam pertama.

Keracunan Narkotika (Heroin, Morfin, Kodein)

- Gejala : mual, muntah, pusing, klulit dingin, pupil miosis, pernafasan dangkal sampai koma. - Tindakan : Jangan lakukan emesis Beri Nalokson 0,4 mg iv tiap 5 menit (atau Nalorpin 0,1 mg/Kg BB. Obat terpilih Nalokson (dosis maximal 10 mg), karena tidak mendepresi pernafasan, memperbaiki kesadaran, hanya punya efek samping emetik. Karenanya pada penderita koma tindakan preventif untuk aspirasi harus disiapkan.

INTOKSIKASI Makanan/Minuman

Keracunan Tempe Bongkrek

- Gejala : mengantuk, nyeri perut, berkeringat, dyspneu, spasme otot, vertigo sampai koma. - Tindakan : terapi simptomatik.

Keracunan Jamur
- Gejala : air mata, ludah dan keringat berlebihan, mata miosis, muntah, diare, nyeri perut, kejang, dehidrasi, syok sampai koma. - Tindakan : Emesis, bilas lambung dan beri pencahar. Injeksi Sulfas Atropin 1 mg / 1-2 jam Infus Glukosa.

Keracunan Makanan Kaleng (Botulisme)

- Gejala : gangguan penglihatan, reflek pupil(-), disartri, disfagi, kelemahan otot lurik, tidak ada gangguan pencernaan dan kesadaran. - Tindakan : Bilas lambung dengan norit Beri ATS 10.000 unit. Beri Fenobarbital 3 x 30-60 mg / oral.

Keracunan Jengkol

- Gejala : kolik ureter, hematuria, oliguria anuria, muncul gejala Uremia. - Tindakan : Infus Natrium bikarbonat Natrium bicarbonat tablet : 4 x 2 gr/hari

Keracunan Ikan

- Gejala : panas sekitar mulut, rasa tebal - Gejala : Mual, nyeri kepala, mengantuk, pada anggota badan, mual, muntah, diare, hipotensi, takikardi, dispneu, kejang, koma nyeri perut, nyeri sendi, pruritus, demam, (cepat meninggal dalam waktu 1-15 menit). paralisa otot pernafasan. - Tindakan : - Tindakan : Emesis, bilas lambung dan beri Beri 10 cc Na Nitrit 5 % iv dalam 3 menit pencahar. Beri 50 cc Na Thiosulfat 25 % iv dalam 10 menit.

Keracunan Singkong

INTOKSIKASI Pestisida

Keracunan Insektisida Gol.Organofosfat (Diazinon, Malathion)

- Gejala : mual, muntah, nyeri perut, hipersalivasi, nyeri kepala, mata miosis, kekacauan mental, bronchokonstriksi, hipotensi, depresi pernafasan dan kejang. - Tindakan : Atropin 2 mg tiap 15 menit sampai pupil melebar Jangan diberi morfin dan aminophilin.

Keracunan Insektisida Gol.(Endrin, DDT)

- Gejala : muntah, parestesi, tremor, kejang, edem paru, vebrilasi s/d kegagalan ventrikel, koma - Tindakan : Jangan gunakan epinefrin Bilas lambung hati-hati Beri pencahar Beri Kalsium glukonat 10 % 10 cc iv pelan-pelan.

INTOKSIKASI

Chemical

Keracunan Senyawa Hidrokarbon Keracunan Formalin - Gejala : (Minyak Tanah, Bensin)

- Gejala : Inhalasi : nyeri kepala, mual, lemah, dispneu, depresi pernafasan Ditelan/tertelan : muntah, diare, sangat berbahaya bila terjadi aspirasi (masuk paru) - Tindakan : Jangan lakukan emesis Bilas lambung hati-hati Beri pencahar Depresi pernafasan : Kafein 200-500 mg im Pengawasan : kemungkinan edem paru.

Inhalasi : iritasi mata, hidung dan saluran nafas, spasme laring, gejala bronchitis dan pneumonia. Kulit : iritasi, nekrosis, dermatitis. Ditelan/tertelan : nyeri perut, mual, muntah, hematemesis, hematuria, syok, koma, gagal nafas. - Tindakan : bilas lambung dengan larutan amonia 0,2 %, kemudian diberi minum norit / air susu

Keracunan Karbon Monoksida (CO)

- Gejala : kulit dan mukosa tampak merah terang, nyeri dan pusing kepala, dispneu, pupil midriasis, kejang, depresi pernafasan sampai koma. - Tindakan : Pasang O2 bertekanan Jangan gunakan stimulan Pengawasan : kemungkinan edem otak

Keracunan Arsenikum
- Gejala : mulut kering, kulit merah, rasa tercekik, sakit menelan, kolik usus, muntah, diare, perdarahan, oliguri, syok. - Tindakan : Bilas lambung dengan Natrium karbonat/sorbitol Atasi syok dan gangguan elektrolit Beri BAL (4-5 Kg/BB) setiap 4 jam selama 24 jam pertama. Hari kedua sampai ketiga setiap 6 jam (dosis sama). Hari keempat s/d ke sepuluh dosis diturunkan.

SEKIAN DAN TERIMA KASIH