Teoria cauzalitatii in epidemiologie

Filozofia cauzalitatii: Testarea ipotezelor cauzale

Sec XVI- Francis Bacon- metoda inductiei (observatii, experiente in procesul de studiu al cauzalitatii)

Sec. XVIII David Hume contesta - observatia empirica nu reprezinta o fundamentare stiintifica a legilor naturii

Sec. XX Karl Popper- teoria negatiei- legile naturii trebuie

testate nu prin acumulare de observatii empirice ci prin design experimental de negare a ipotezei stiintifice emise.

Thomas Khan teoria adevarului relativ, cercetarea stiintifica

este efectuata cu scopul obtinerii de informatii suplimentare paradigmelor existente.

Paradigmele sunt constructii stiintifice (teorii stiintifice) dominante care se mentin pana la aparitia altora. Fizica: paradigma newtoniana - teoria relativitatii Biologie: darwinismul- teoria creationista In medicina:
Teoria microbiana Germ theory- cauzalitatea in bolile infectioase Paradigma multicauzala black box - cauzalitatea din bolile neinfectioase Paradigma genomica Eco-epidemiologia influenta sociala si de mediu fizic Reconciliere intre paradigma genomica si eco-epidemiologia

1843- Oliver Holmes- Harvard Medical Schoolboala numita febra puerperala este contagioasa si se transmite de la pacient la pacient de catre nurse si obstetricieni Prof. Meigs Obstetrics Jefferson Medical CollegePrefer sa atribui febra puerperala accidentului sau Providentei asupra carora imi pot forma o conceptie, decat contagiozitatii asupra careia nu am idei clare, cel putin nu in aceasta boala

1. Natura cauzelor in epidemiologie 2. Definitii

1. Cauza este ceva care determina un efect (Webster

Dictionary)
1. Evenimentul precedent, conditia sau caracteristica

necesara aparitiei bolii la momentul in care survine considerand ca alte conditii sunt fixe
2. Conditia precedenta aparitiei bolii si fara interventia ei

boala nu ar apare sau ar putea aparea la un alt moment mai indepartat

X este necesar 1 2 3 + + -

X este suficient + +

Cauza necesara - absenta bolii in absenta acesteia Cauza suficienta - declanseaza boala inevitabil ??? cel mai frecvent model

Indirect asociati efectului Indepartati Genetici, de mediu, comportamentali

Direct asociati efectului Proximali Expuneri nete, agenti infectiosi

Factori predispozani - pregtesc, sensibilizeaz sau creeaz o stare n care organismul tinde s reacioneze specific. Ex.: sex, vrsta, comorbiditatea, boli antecedente. Factori favorizani (permisivi) - Faciliteaz manifestarea bolii sau invaliditii sau dimpotriv pstrarea sntii, vindecarea. Ex.: nutriia, habitatul i asistena medical. Factori precipitani (acceleratori) - Sunt asociai apariiei bolii, accidentului rspunsului comportamental. Expunerea proxim i notabil la noxe infecioase sau neinfecioase le confer calitatea de factori necesari i frecvent sunt uor de recunoscut. Factori complementari (consolidani) - Contribuie la perpetuarea sau agravarea bolii, invaliditii, agraveaz, aadar, o boal deja constituit. Sunt reprezentai de expuneri repetitive sau persistente iar calitatea lor este de noxe proxime dar nivelul expunerii nu este cel descris la factorii acceleratori.

1. Natura cauzelor 2. Excluderea surselor de eroare, de asociere non-

cauzala
Intamplarea Bias- eroare sistematica Confuzie- explicatie alternativa

Exista o asociere cauzala adevarata si independenta?

Dupa rejetarea
- Intamplarii - Erorilor sistematice (bias) - Factorilor de confuzie

Ce posibilitati raman?
Intamplarea (probabilitatea este foarte joasa) Bias - eroare sistematica neidentificata Factori de confuzie reziduali

Exista asociere cauza-efect

Ce aspecte ale unei asocieri trebuie considerate inainte de a decide ca asocierea este cauzala? 1. Relatia temporala 2. Puterea asocierii 3. Gradientul biologic 4. Concordanta 5. Specificitatea 6. Plauzibilitatea 7. Reversibilitatea

8. Analogia 9. Consistenta 10.Experiment

1.

Bradford Hill, 1965

Cauza precede efectul Se apreciaza in TCR, studii de cohorta, studii ecologice temporale Intereseaza
intervalul de timp- expunere-efect nivelul expunerii implica existenta de cunostinte asupra mecanismelor patogenezice si a istoriei naturale a bolii

Magnitudinea asociatiei cauzale observate Riscul relativ RR ( sau RR estimat = OR)

RR= I

exp

/I

nexp

ct este mai puternic asocierea cu att este mai probabil relaia de cauzalitate. Un RR mare aa cum este cel din cancerul pulmonar la fumtori (RR=4-14) sau cel din carcinomul hepatic primar la infectaii cu virusul hepatitei B (RR=60-300)

In boli pluricauzale RR este aparent modest. Cel mai obinuit exemplu este cel al fumatului i bolile cardiovasculare (RR2). Explicaii:
Marea frecven a bolii cardiovasculare face ca orice raport de msurare a

efectului s fie mic n comparaie cu bolile rare

Mai multi factori cauzali

Riscul atribuibil = Frecventa bolii la expusi atribuibila expunerii = I exp Ineexp

Riscul atribuibil proportional la expusi care este proportia evenimentului intre expusii (ex. Intre fumatori care este proportia cancerelor pulmonare atribuibila fumatului ? - 90%)

Attributable fraction in exposed

RAexp sau

I exp I ne exp Ie

Ie

excess risk base risk

Iu

RR 1 RA% e RR
exposed

Reflecta impactul expunerii si efectului in populatie Permite evaluari de perspectiva in programele de sanatate ce vizeaza I total I ne exp reducerea expunerii RAPp Ip Scaderea prevalentei expunerii reduce impactul populational sau al bolii Pe ( RR 1) RAPp 1 Pe ( RR 1)

Dac este prezent susine relaia cauzal iar asocierea cu un RR mare reprezinta o bun eviden a relaiei cauz-efect. Relaia doz-efect nu exclude ns participarea factorilor de confuzie care n fapt induc un asemenea gradient. Relaiile de tip J sunt mai dificil de interpretat ex. alcoolul i bolile cardiovasculare.

Mai multe studii efectuate n diverse locuri i grupuri de indivizi, toate demonstrnd acceai concluzie susin relaia cauzal cci este puin probabil ca aceeai factori de confuzie i erori sistematice s survin la fel. Diverse tipuri de design, cu aceeai concluzie, susin relaia cauzal. Rezultatele discordante ntre mai multe studii nu exclud validitatea unui singur studiu de calitate. Lipsa de concordan ntre diverse populaii poate reflecta absena asocierii sau diferene notabile n prevalena altor factori cauzali (Toxoplasma gondii i encefalita toxoplasmozica la persoane cu deficite imune comparativ cu populatia generala imunocompetenta).

Acest criteriu cere ca o cauz s fie atribuibila (specifica) unui tablou clinic. Criteriul este valabil doar n unele boli infecioase (cele declanate de patogenii ceri cum este tetanosul) sau metabolice (guta) sau genetice (sd. LD) este lipsit de semnificaie n aprecierea cauz unic - efecte multiple
cel mai bun exemplu este fumatul implicat n 25 de boli de la riduri la cancerul pulmonar.

Plauzibilitatea biologic a relaiei cauz - efect concordanta cu cunotinele asupra mecanismului bolii la un moment dat. Plauzibilitatea prezent susine relaia cauz- efect iar absena ei, cnd relaia cauzal pare evident, poate reflecta limitele cunoaterii. Mecanismul febrei puerperale n zilele lui Meig era lipsit de plauzibilitate. Plauzibilitatea este deseori expresia unor convingeri preexistente fr a fi bazat pe logic sau date precise.

Un factor este mai probabil cauzal dac prin ndeprtarea lui incidena bolii scade
Ex. dac se abandoneaz fumatului i riscul de cancer pulmonar sau de boal coronarian scade

Dac datele privind expunerile sunt disponibile pot susine relaia cauzal (de exemplu, eozinofilia mialgic aprut epidemic n 1989 n SUA i asociat unor preparate cu coninut de L -triptofan, a sczut dramatic dup scoaterea de pe pia, la nivel naional, a preparatelor respective). Exist ns situaii n care procesul patogenetic este ireversibil dup iniierea lui chiar dac expunerea dispare n timp. Emfizemul pulmonar nu dispare dup abandonul fumatului dar progresia bolii este ncetinit.

Relaia cauz efect este susinut de asocieri cauzale clar definite, analoge cu cea luat n considerare
Ex. dac virusul rujeolic induce panencefalita sclerozant subacut i prionii pot induce boala Kreutzfeld-Jacob i alte encefalopatii degenerative

n esen, analogia permite elaborarea de ipoteze noi; absena analogiei reflect lipsa imaginaiei sau a experienei i nu falsitatea ipotezei.

Depinde de tipul de studiu epidemiologic

Cele mai valoroase sunt trialurile clinice randomizate unde se realizeaza: Controlul expunerii si Randomizare Sunt considerate cele mai valoroase pentru c rspund criteriului specificitii, cauz unic (atitudinea profilactic sau terapeutic) evaluat pentru un efect principal. Investigatorii urmresc s menin comparabilitatea celor dou grupuri dup randomizare n toat perioada studiului.

Studiile de cohort prospectiv ofer cel mai bun design pentru un studiu observaional reuind s minimalizeze cele mai grave surse de distorsiune (erorile sistematice, factorii de confuzie). Mai puin valoroase sunt considerate studiile caz-martor supuse numeroaselor erori sistematice (de selectie si informatie).
n concluzie, aprecierea cauzalitii nu poate atinge sigurana deduciilor logice, fapt acceptat de filozofi i epidemiologi incluzndu-l pe Hill. Dei termenul de criterii ar trebui s conduc la un scor definitoriu, setul de criterii rmne un ghid orientativ n dificila sarcin de apreciere a cauzalitii n medicin.

Validitate masura in care rezultatele studiului ajung la concluzii corecte. 1. Validitate interna - masura in care rezultatele studiului reflecta realitatea in grupul subiectilor din studiu 2. Validitate externa (i.e., generalizarea inferenta) - masura in care rezultatele studiului sunt aplicabile in alte populatii

Dezirabile sunt atat validitatea interna cat si externa Evaluarea si rejetarea interventiei intamplarii, erorilor sistematice, a explicatiilor alternative pentru rezultatele studiului, poate conduce la concluzia ca asocierea cauzala demonstrata are validitate interna Validitatea interna este obiectivul primar caci evident nu se poate generaliza un rezultat invalid

O abordare in formularea deciziei clinice prin care se cauta date din literatura medicala, se evalueaza critic rezultatele cercetarilor si apoi se alege cea mai adecvata interventie de adoptat.