INFECIA HIV/SIDA

Definiii
Infecia cu virusurile imunodeficienei umane
(HIV=human immunodeficiency virus) este caracterizat printr-o evoluie de lung durat n care se produce degradarea progresiv a imunitii, n special celular.

Sindromul de imunodeficien dobndit

= SIDA (syndrome de l'immunodeficience aquise) sau = AIDS (aquired immune deficiency syndrome) reprezint stadiul final al infeciei HIV caracterizat prin imunodepresie accentuat i/sau manifestrile clinice ale acesteia:

- infeciile oportuniste, - neoplazii, - conditii HIV induse (casexia, encefalopatia HIV)

Structura
Virusul HIV este alctuit din anvelop, matricea proteic i capsida viral. anvelopa, reprezentnd stratul extern este alctuit dintr-un strat lipidic dublu de care sunt ataate dou glicoproteine (gp120 i gp41) cu rol de receptori. matricea proteic nvelete capsida viral i conine proteaza viral (p24). capsida viral conine genomul viral ARN i enzime necesare replicarii (revers-transcriptaza, integraza)

DEFINIIA CAZULUI DE SIDA (AIDS)

1. DEFINIIA CLINIC - BANGUI 1985 SEMNE MAJORE
SCDERE N GREUTATE>10% DIN GREUTATEA CORPORAL DIAREE CRONIC> 1 LUN FEBR PRELUNGIT> 1 LUN

SEMNE MINORE
TUSE PERSISTENT > 1 LUN LIMFADENOPATIE GENERALIZAT PERSISTENT DERMATIT PRIRIGINOAS GENERALIZAT HERPES ZOSTER RECURENT HERPES SIMPLEX DISEMINAT CANDIDOZ OROFARINGIAN

2. DEFINIIA CDC 1987 - 26 CONDIII CLINICE I CRITERII SEROLOGICE 3. DEFINIIA ACTUAL (APLICAT DIN 1993) - 29 CONDIII CLINICE (CELE DIN 1987 + TUBERCULOZA PULMONAR, PNEUMONIA RECURENT I CANCERUL CERVICAL INVAZIV) I CRITERII SEROLOGICE, INCARCATURA VIRAL (NUMR COPII VIRIONALE/ML) I IMUNOLOGICE (CD4<200/mm3)

Afeciuni definitorii pentru SIDA 1. Infecii oportuniste

Infecii bacteriene, multiple sau recurente Candidoz bronic, traheal sau pulmonar Candidoz esofagian Coccidioidomicoz, diseminat sau extrapulmonar Criptococoz, extrapulmonar Criptosporidioz intestinal cronic (cel puin o lun) Boala citomegaloviral (cu alte localizri dect hepatic, splenic sau limfatic), cu debut la vrsta de peste o lun Retinita cu CMV (urmat de cecitate) Infecia cu virusul Herpes simplex Histoplasmoz diseminat sau extrapulmonar Isosporidioz intestinal cronic (cu durat de peste o lun)

Afeciuni definitorii pentru SIDA

Tuberculoz n orice localizare, pulmonar, diseminat sau extrapulmonar Infecia diseminat sau extrapulmonar cu Mycobacterium avium complex sau Mycobacterium kansasii Pneumonia cu Pneumocystis jirovecii Pneumonia recidivant Leucoencefalopatia multifocal progresiv Septicemie recidivant cu Salmonella spp. Toxoplasmoz cerebral, cu debut la vrsta de peste o lun Pneumonia limfoid interstiial sau complexul hiperplazic limfoid pulmonar

Afeciuni definitorii pentru SIDA 2. Tumori

Limfomul Burkitt Limfomul imunoblastic Limfomul primar cerebral Neoplasm cervical, invaziv Sarcom Kaposi

3. Conditii HIV induse

Sindrom caectic (wasting syndrome) atribuit HIV Encefalopatia HIV

Clasificarea infeciei HIV (CDC 2008)

Teste utilizate pentru diagnosticul infeciilor cu virusurile HIV I, II

Detecia serologic a anticorpilor ELISA +/- Western Blot (Sn, Sp-99,9%)- detecia IgM, IgG, IgA Rezultate fals negative: 1/500.000 uniti de snge donate Metode de detecie rapid (Sn 99,9%, Sp-99,6%) expuneri profesionale, pacieni necompliani + HTLV I; II ELISA cu Sn 98%, Sp 98%- Japonia, Africa, Caraibe i n leucemia cu celule T a adultului i hemipareza spastic tropical mielopatia spastica. Detecia anticorpilor din alte umori ale organismului Anticorpi din urin (Sn 99,7, Sp 100%)-confirmare cu WB Anticorpi din saliv (Sn 99,9, Sp 99,9%)- confirmare cu WB.

Diagnosticul infeciei HIV Diagnosticul serologic

Se utilizeaz 2 categorii de teste: testul screening = ELISA - cu sensibilitate foarte inalta testul de confirmare = Western-Blot - nalt specific. testele serologice sunt negative n "fereastra imunologic" = perioada dintre momentul infectrii cu HIV i apariia anticorpilor HIV dureaz variabil, de obicei cteva sptmni.

Detecia virusurilor HIV I i II, teste imunologice

Ag p24- sd. retroviral acut, la donatori fiind pozitiv n primele 55 de zile PCR calitativ sd retroviral acut, la nou-nscui, teste WB indeterminate, Sn, Sp- 97% PCR cantitativ- incarcatura viral Initierea tratamentului Evaluare prognostic Evaluarea rspunsului la tratament Predicia ratei de transmitere fetal Dg. infeciei la nou-nscut Detecia CD4/CD8 (valori normale CD4- 500-1400 , CD8- 180- 865/mm3, raportul CD4/CD8= 1,1-3,5)

Testarea rezistenei virusului HIV la antivirale

Rezistena genotipic- evalueaz mutaiile Rezistena fenotipic- evalueaz susceptibilitatea virusului HIV fa de antivirale.

The phylogenetic tree of the SIV and HIV virus

HIV-1 M Group HIV-1 N Group HIV-1 O Group HIV-1 P Group HIV-2 Simian Immunodeficie ncy Viruses (SIVs)

Tipuri majore - Group M

Subtipul A - Africa de Vest Subtipul B - in Europa, America, Japonia, Thailanda, si Australia Subtipul F Africa centrala, America de Sud si Europa de estand Eastern Europe

Epidemiologia infectiei cu HIV

Izvor de infecie = exclusiv uman
bolnavii cu infecie HIV n orice stadiu al infectiei. contagiozitatea unui infectat HIV direct proporional cu incarcatura viral HIV =numrul de virusuri / mm3 plasm

RISCURI DE TRANSMITERE ALE INFECIEI CU HIV

1. Transmiterea sexual
cea mai frecvent modalitate de achiziie a infecei la aduli, rata transmiterii sexuale este redus <1% (0,3%) Riscul cel mai nalt: contacte neprotejate receptive anale i vaginale Riscul cel mai redus: contacte protejate cu condom Protecie mai sigur safer sex contacte protejate cu partener seronegativ monogamia mutual Protecie absolut: Abstinena Factori favorizani pentru transmiterea sexuala Transmiterea de la brbai la femei ulcere genitale RR=2-4 vaginita candidozic/cervicita gonococic RR=1,8-4,5 deficitul de vitamin A RR=2,6-12,9 CD4<200/mm3 Contraceptive orale: RR=2,2-4,5 Transmiterea de la femei la brbai absena circumciziei RR=5,4-8,2 ulcere genitale RR=2,6-4,7 contacte n timpul menstrelor RR=3,4

RISCURI DE TRANSMITERE ALE INFECIEI CU HIV

2. Transmiterea prin snge droguri administrate iv. cel mai nalt risc: partajare de ace mai puin riscant: ace i seringi dezinfectate i splate ulterior partajate primitorii de produse de snge inainte de 1990 riscul este de ~100% dup o unitate de snge infectant sigure: autotransfuzia, substitute sanguine obinute genetic. esuturi i organe- testarea donatorilor poteniali i evaluarea lor prin prisma factorilor de risc inseminarea artificial presupune riscuri relativ reduse fiind indicat dar nu obligatorie (risc de la donator seropozitiv este de 3,5%).

3. Transmiterea perinatal:
risc global de 12-30% poate ajunge la 45% daca sugarul este alimentat natural Intrauterin- 6% Intrapartum i postpartum precoce- 18% Postpartum tardiv (alimentaia natural)- 4-5%. Rata de transmitere cea mai mare este realizat intrapartum n condiiile unei nateri fiziologice, prin contactul ftului cu sngele i secreiile genitale materne contaminate. Postpartum, transmiterea HIV se realizeaz cel mai frecvent prin alptare, prin contactul nou-nscutului cu mici soluii de continuitate mamelonare.

RISCUL INFECIEI CU HIV PER TIP DE EXPUNERE N SUA

Expunere Riscul infeciei cu HIV

Contact receptiv anal cu partener infectat Contact sexual vaginal cu partener infectat Droguri i.v. cu ac contaminat

5-30 infecii per 1000 expuneri 1 infecie la 1000 de expuneri infecii per 1000 de ace utilizate 1 infecie per 450.000 600.000 donri

Transfuzie de snge verificat

Accident prin nepare n servicii medicale

3 infecii per 1000 de nepri

Receptivitatea la infectie
Generala Rezistenta relativa la infectie a unor populatii defective in corecreptori de membrana CCR5 si CCR3 (intre 6% si 20% din populatiile din emisfera nordica)

Factori secundari
Factori economico-sociali
Liberalizarea sexuala/ Dependenta sexuala Consumul de droguri Populatii care insumeaza mai multi factori de risc

Factori naturali
Neincriminati- insectele hematofage nu s-au confirmat a fi implicate in transmitere.

 Istoria naturala a infectiei cu HIV (infecia HIV acut, sindromul retroviral acut)
HIV se replic intens la nivelul ganglionilor limfatici viremie toate organele i esuturile organismului gazd (inclusiv la nivelul sistemului nervos). LT CD4 infectate sunt distruse progresiv nr. lor scade, <200 / mm3 posibil apariia infeciilor oportuniste.

ulterior viremia scade i limfocitele T CD4 cresc la valori apropiate de normal.

la 6-12 sptmni de la infectare anticorpii HIV este posibil diagnosticul serologic al infeciei HIV.

Clinic - Sindromul retroviral acut apare la 50-70% din persoanele infectate HIV n ultimele 3-6 sptmni.

 Istoria naturala a infectiei cu HIV (infecia cronic)

dureaz 9-20 ani n absena tratamentului specific)

relativ stabilitate fiziopatologic i clinic.

HIV este cantonat la nivelul ganglionilor limfatici si in sange. incarcatura viral plasmatic se menine la un nivel relativ constant. numrul limfocitelor T CD4 se menine relativ constant distrucia lor continu este compensat printr-o producie crescut.

scad lent, cu aprox. 50 celule /mm3 /an.

Clinic = 1. Stadiul asimptomatic simptomatologia: adenopatie generalizat persistent.

Istoria naturala a infectiei cu HIV

Stadiul tardiv (SIDA)

virusul HIV este eliberat n cantiti mari n circulaie incarcatura viral crete progresiv (>1.000.000/mm3) numrul limfocitelor T CD4 scade sub 200/mm3 imunodepresie profunda infecii oportuniste neoplazii deces

Profilaxia infeciei cu HIV

EDUCATIA

Primar transmiterea sexual transmiterea prin snge transmiterea materno-infantil Secundar screening-ul grupelor de risc i a persoanelor cu simptomatologie sugestiv consiliere pre i post testare Teriar - asistena infectailor cu HIV

Testarea HIV este recomandata

persoanelor cu manifestri clinice asociate cu infecia HIV persoanelor cu limfadenopatie de etiologie neprecizat, febr i scdere n greutate. Consiliere pre i post testare, Confirmarea diagnosticului de infecie cu HIV.

Testarea HIV este recomandata persoanelor ce apartin grupelor de risc

persoanelor cu boli transmise sexual persoane cu tuberculoz activ categoriilor cu risc de infecie HIV/SIDA homosexuali, bisexuali hemofilici parteneri sexuali ai persoanelor cu risc parteneri sexuali ai persoanelor cu infecie HIV heterosexuali cu >de 1 partener n ultimele 12 luni i n absena protecei mecanice primitori de snge sau derivate persoane care se consider la risc recipientul i sursa expunerilor profesionale personal medical care practic proceduri invazive cu risc de expunere

femeia gravid

Consiliere pre i post testare,

Asistenta post-expunere ocupationala

Evaluare medicala Confidentiala !!!!!!!!!!!!!!!!!! Efectuata de persoana responsabila de controlul infectiilor nosocomiale Tipul expunerii (i.e. intepatura de ac, stropire in ochi, etc.) Identificarea si testarea pacientului sursa Testarea persoanei care a suportat accidentul Profilaxie post-expunere conform recomandarilor Consiliere Evaluarea bolii asociate accidentului (daca apare) Nu este necesara schimbarea locului de munca pana la infirmarea/confirmarea IN Modificarea deciziilor personale.

Istoric profilaxia postexpunere la HIV

ZDV aprobata FDA pentru tratamentul HIV, 1987 CDC publica primele PPE in 1990, recomandari ??? 1995 studiu caz martor care arata 79% reducere a riscului la profilaxie cu ZDV Ghid de profilaxie 1996 Recomandari de combinatii de antiretrovirale pentru expuneri la risc inalt 2001, 2005, 2007.

HCWs with documented and possible occupationally acquired AIDS/HIV infection, by occupation, as of December 2002.
Occupation Nurse Laboratory worker, clinical Physician, nonsurgical Laboratory technician, nonclinical Housekeeper/maintenance worker Technician, surgical Embalmer/morgue technician Health aide/attendant Respiratory therapist Technician, dialysis Dental worker, including dentist Emergency medical technician/paramedic Physician, surgical Other technician/therapist Other healthcare occupation Total Documented Possible

24 16
6 3 2 2 1 1 1 1 57

35 17
12 13 2 2 15 2 3 6 12 6 9 5 139

Occupational human immunodeficiency virus (HIV) infections in U.S. health care workers reported to the Centers for Disease Control and Prevention, by year of report, 1985 to 2001. (Modified from Henderson DK, Gerberding JL. Healthcare worker issues, including occupational and nonoccupational postexposure management. In: Dolin RM, Masur H, Saag MS, eds. AIDS Therapy. 2nd ed. New York: Churchill Livingstone; 2002:327; and Do AN, Ciesielski CA, Metler RP, et al. Occupationally acquired human immunodeficiency virus [HIV] infection: national case surveillance data during 20 years of the HIV epidemic in the United States. Infect Control Hosp Epidemiol. 2003;24:86.)

EXPUNEREA PROFESIONALA LA SANGE SI PROFILAXIA POSTEXPUNERE

Testari HIV la grupe de risc (personal medical) Anul testarii Numarul Teste pozitive 2011 6478 0 2010 10016 0 2009 9422 0 2008 9769 0 2007 5894 0 2006 5040 0
Sursa: Compartimentul pentru Monitorizarea i evaluarea infeciei HIV/SIDA n Romnia www.cnlas.ro

Investigarea persoanei asistate si a personalului medical pentru HIV cu adoptarea unei atitudini corespunzatoare
Daca pacientul sursa este cunoscut HIV pozitiv se va obtine cat mai repede chimioprofilaxia de la esalonul prescriptor
Riscul cel mai inalt este pentru stadiul SIDA cu incarcatura virala mare, CD4 <200/mm3 sau la debutul infectiei

Daca statutul pacientului nu este cunoscut se face test HIV rapid in primele 2 ore de la accident (cu acceptul pacientului)- atitudinea ulterioara depinde de rezultatul testului Daca testul nu se poate efectua se evalueaza riscul si dependent de acesta se adopta o atitudine. Persoana accidentata este testata pentru prezenta anticorpilor la momentul accidentului cu repetare la 3 si 6 luni.

Chimioprofilaxia HIV
Evaluarea statusului serologic al pacientului sursa (test rapid+test clasic) Daca sursa este HIV pozitiva intereseaza:
Date clinice, imunologice:
CD4 < 200/mm3 SIDA Boala avansata Stadiul initial al bolii. Raspunsul la tratament.

Natura fluidului biologic

Sange sau fluide biologice cu continut de sange. Secretii genitale, lichid pericardic, peritoneal, pleural, lichid amniotic, lichid sinovial lapte matern (nu a fost documentata nici o transmitere desi virusul a fost izolat din aceste fluide). HIV nu se transmite prin saliva, lacrimi, transpiratie, perspiratie, secretii nazale- nu sunt considerate cu risc.

Criterii de gravitate ale expunerii accidentale

Expunere cu risc crescut
Intepaturi profunde cu dispozitive iv, im, arteriale sau in laboratoare Chimioprofilaxia este recomandata

Expunere cu risc intermediar

Taieri prin manusa, intepaturi superficiale Chimioprofilaxia depinde de bilantul persoanei sursa
CP se recomanda daca sursa are incarcatura virala mare sau are infectii oportuniste Se apreciaza necesitatea ei daca sursa este HIV infectata dar asimptomatica sau cu incarcatura virala mica

Expunere cu risc scazut

Eroziuni simple cu ac plin sau cu calibru mic sau contact cutaneomucos CP dependent de statusul sursei si de aspecte psihologice.

Intervalul accident consultatie

cat mai repede in 1-2 ore 48 ore

Determinarea codului de expunere CE

Tip de expunere cu risc de infectie

Integritatea pielii afectata Volum

Piele intacta Nu PPE Severitate scazuta

ac chirurgical sau zgarietura

Expunere transcutanata SEVERITATE SEVERITATE mare

Mic

Moderat
Picaturi multiple

Cateva picaturi
CE1

ac cu lumen, sange vizibil

CE3

CE2

CE2

Statusul sursei
HIV negativ HIV pozitiv Status necunoscut Sursa necunoscuta

Nu necesita PPE

Nivel redus de expunere

Nivel crescut de expunere

CS-H1

CS-H2

CS-HN

Aprecierea oportunitatii PPE dupa expunere accidentala la sange

CE 1 si CS H1 CE 1 si CS H2
PPE nu este absolut necesara Expunere neglijabila, PPE dependent de incarcatura virala

CE 2 si CS H1
CE 2 si CS H2

PPE cu schema de baza

PPE schema extinsa PPE schema extinsa

CE 3 si CSH 1 sau 2
Necunoscut
Schema de baza daca CE este 2 sau 3

CP aplicata in Romania din anul 2005

Schema de baza
4 saptamani ZDV 600 mg/zi in doua prize 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize

Schema extinsa
4 saptamani ZDV 600 mg/zi in doua prize 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize Indinavir (IDV) cate 800 mg la 8 ore sau Nelfinavir (NEL) cate 750 mg la 8 ore

Tolerability of HIV PEP in Health Care Workers

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Nausea

Percent of HCWs

Incidence of Common Side Effects

Fatigue Headache Vomiting Diarrhea Myalgias

Wang SA. Infect Control Hosp Epidemiol 2000;231:780-5.

Profilaxie post expunere EACS European AIDS Clinical Society-2007

Schema de baza
4 saptamani ZDV 600 mg/zi in doua prize 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau tenofovir si emtricitabina

Schema extinsa
4 saptamani ZDV 600 mg/zi in doua prize 3TC (lamivudina) 300 mg/zi in doua prize sau tenofovir si emtricitabina si Lopinavir sau saquinavir

Diagnosticul de infectie HIV la copiii expusi perinatal

Se efectueaza prin teste virusologice; serologia HIV nu poate fi utilizata ca test de diagnostic datorita prezentei anticorpilor materni. Infectia HIV poate fi diagnosticata definitiv prin utilizarea testelor virusologice la majoritatea copiilor alimentati artificial pana la varsta de 1 luna si, virtual, la toti copiii pana la varsta de 4 luni. Un test virusologic pozitiv indica infectia ca probabila si necesita repetarea testului pe o noua proba de sange cat mai curand posibil.

 Vaccin anti HIV- inca nu datorita imunopatogeniei particulare, trialurile in curs sunt insuficient de convingatoare avand eficacitate vaccinala modesta Profilaxia!!!!!!! transmiterii prin educatie si masurile de profilaxie secundara.

World AIDS Day 1 December 2012

MORE THAN 50% DROP IN NEW HIV INFECTIONS ACROSS 25 COUNTRIES AS COUNTRIES APPROACH THE 1000 DAY DEADLINE TO ACHIEVE GLOBAL AIDS TARGETS Declining new HIV infections in children The area where perhaps most progress is being made is in reducing new HIV infections in children. Half of the global reductions in new HIV infections in the last two years have been among newborn children. Fewer AIDS-related deaths The report shows that antiretroviral therapy has emerged as a powerful force for saving lives. In the last 24 months the number of people accessing treatment has increased by 63% globally. More investments The report shows that countries are increasing investments in the AIDS response despite a difficult economic climate. The global gap in resources needed annually by 2015 is now at 30%. In 2011, US$ 16.8 billion was available and the need for 2015 is between US$ 22-24 billion.

Ten goals for 2015

1. Sexual transmission of HIV reduced by half, including among young people, men who have sex with men and transmission in the context of sex work; 2. Vertical transmission of HIV eliminated and AIDS-related maternal deaths reduced by half; 3. All new HIV infections prevented among people who use drugs; 4. Universal access to antiretroviral therapy for people living with HIV who are eligible for treatment; 5. TB deaths among people living with HIV reduced by half; 6. All people living with HIV and households affected by HIV are addressed in all national social protection strategies and have access to essential care and support; 7. Countries with punitive laws and practices around HIV transmission, sex work, drug use or homosexuality that block effective responses reduced by half; 8. HIV-related restrictions on entry, stay and residence eliminated in half of the countries that have such restrictions; 9. HIV-specific needs of women and girls are addressed in at least half of all national HIV responses; 10. Zero tolerance for gender-based violence.