INGRESO BASE

DE COTIZACION
. . . . . .
VALOR TOTAL
DEL CONTRATO
CLASE DE RIESGO
CENTRO DE TRABAJO

DIRECCION
CENTRO DE TRABAJO
MUNICIPIO DEPARTAMENTO
TELEFONO
CORREO
ELECTRONICO
FAX
ACTIVIDAD
A EJECUTAR
No. DE MESES DEL CONTRATO
FECHA INICIO
DEL CONTRATO
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M
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A

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M
E
S
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I
A
CIVIL
COMERCIAL
ADMINISTRATIVO SUMINISTRO DE TRANSPORTE
POR PARTE DEL CONTRATANTE
SI
NO
PUBLICO
PRIVADO
II. INFORMACION DEL CONTRATO
CONTRATO VERBAL
CONTRATO ESCRITO
TIPO DE
CONTRATO
LUNES
DIAS Y HORARIO
DE TRABAJO
MARTES MIERCOLES JUEVES VIERNES SABADO DOMINGO HASTA
AM
PM
AM
PM
DE
O.P. 233803-08/12
- ARL - - CONTRATISTA -
- ENTIDAD CONTRATANTE -
FIRMA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE FIRMA FUNCIONARIO ARL
ES MI VOLUNTAD AFILIARME AL
SISTEMA GENERAL DE RIESGOS
LABORALES.
FIRMA DEL CONTRATANTE
CLASE DE RIESGO CODIGO ACTIVIDAD ECONOMICA TARIFA
NOMBRE
CARGO
S
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G
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O
FORMULARIO DE VINCULACION DEL TRABAJADOR
INDEPENDIENTE A LA ADMINISTRADORA
DE RIESGOS LABORALES
I. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE
C T E P
TIPO DOC.
No. DE DOCUMENTO
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
DIRECCION
RESIDENCIA
MUNICIPIO DEPARTAMENTO
SEXO
M
F
FECHA
NACIMIENTO
A

O
M
E
S
D
I
A
TELEFONO
RESIDENCIA
CORREO
ELECTRONICO
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
NACIONALIDAD
EPS ACTUAL AFP ACTUAL
SI NO
POR FAVOR
MARQUE CUAL? 14-7 BOLIVAR 14-17 ALFA 14-25 COLMENA 14-29 EQUIDAD
14-4 COLPATRIA 14-8 AURORA 14-18 LIBERTY 14-28 SURA 14-30 MAPFRE
AFILIACIONES A OTRAS ARL
SI NO
MARQUE SI LA AFILIACION
ES DE MADRE COMUNITARIA
C T E P
PRIMER APELLIDO
SEGUNDO APELLIDO
DIRECCION
PRINCIPAL
MUNICIPIO DEPARTAMENTO
TIPO
DOC.
III. INFORMACION DEL CONTRATANTE
DATOS REPRESENTANTE LEGAL

NOMBRE O
RAZON SOCIAL
TIPO DOC.
DV
C N T E P
ENTIDAD CONTRATANTE
TELEFONO
CORREO
ELECTRONICO
FAX
PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
ACTIVIDAD
ECONOMICA PRINCIPAL
No. DE DOCUMENTO
No. DE DOCUMENTO
!
!
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!
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NIT 860.011.153-6
ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES
www.positiva.gov.co
Rev. Agosto / 2012
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A
SEOR CONTRATANTE Y CONTRATISTA
Recuerde que en caso de renovacin una vez cumplida la fecha de terminacin del contrato
debe realizar una nueva afiliacin para continuar con la cobertura en riesgos laborales.
CON ESTE FORMULARIO SE PERFECCIONA LA AFILIACION DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE AL SISTEMA GENERAL DE RIESGOS LABORALES, EL CUAL SE RIGE EN TODOS SUS ASPECTOS POR
LO DISPUESTO EN EL DECRETO LEY 1295 DE 1994, LEY 776 DE 2002, DECRETO 2800 DE 2003, LEY 1562 DE 2012 Y DEMAS NORMAS QUE MODIFIQUEN, ADICIONEN O SUSTITUYAN.
PARA USO
EXCLUSIVO
DE LA ARL
FECHA DE TERMINACION
DEL CONTRATO
VALOR MENSUAL
DEL CONTRATO
!
LOS CAMPOS MARCADOS CON ASTERISCO QUE PRESENTEN
TACHONES Y/O ENMENDADURAS GENERAN NULIDAD DEL
FORMULARIO.
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1
9
9
5
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RADICADO
USO ARL
CODIGO
CODIGO
USO ARL
USO ARL
DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS
DATOS INCLUIDOS EN EL PRESENTE
DOCUMENTO SON LOS QUE
CORRESPONDEN A LA INFORMACION
QUE HA SIDO SUMINISTRADA.
AVDA. CRA. 45 (AUTOPISTA NORTE) No. 94-72 BOGOTA, D.C.