Bedah Saraf Calvaria

a. Atap (vault) beserta fungsi os frontalis motorik, emosi, ekspresi temporal memori occipital vision parietal sensorik b. Lapisan SCALP Skin, connective tissue (subkutis), galea aponeurotika, loose connective tissue (jar. Ikat longgar), periosteum

Cedera kepala
Cedera kulit kepala ulit, subkutis, galea aponeurotika, jaringan ikat longgar, periosteum Sefal !ematom "ematoma di ba#a! kulit kepala dan di luar calvaria $ena C" berdasarkan lokasi % subkutis !emorr!age (caput succedaneum) diffuse edema of t!e fetal scalp t!at crosses t!e suture lines, s#elling reabsorbs #it!in &'( da)s), subgalea hemorrhage (perdara!an )g terdapat pada jaringan ikat longgar antara galea aponeurotika dan periosteum), subperiosteal (!ematom antara periosteum dgn tulang kepala) Primer % akibat langsung dari trauma Sekunder % akibat komplikasi dapat terjadi dalam !itungan detik, menit, jam, atau !ari stl cedera kepala primer Akibat % oedem, kelainan sal nafas, kelainan metabolik, !ipo*ia, !ipotensi, s)ok

Komplikasi segera cedera kepala (7)

Perdara!an intrakranial+intraserebral ,-" %antara duramater dan calvaria (sumber pedara!an % a. meningeal media, sinus duramatris (sigmoid, transversum, sagitalis), vena diploica, C. % s!ift of t!e fal* cerebri S-" %antara duramater dan arachnoid (sp % venous bleeding, terutama vena )g memasuki sinus sagitalis superior), C. % s!ift of t!e lateral ventricles IC/ (sumber perdara!an % a. pialis), C. % !iperdense, ireguler, pd parenkim SA" (sumber perdara!an % rupturn)a aneurisma intraserebral berasal dari arteri )ang mensuplai dan sekitar circle arterial of #illis), C. % !iperdense, iregules, flare like pd sulcus dan g)rus I$" Pneumocep!alus intracranial pneumatocele, a collection of gas #it!in t!e skull ebocoran csf % otorr!ea (bocorn)a csf dari kanal auditorik eksternal), r!inorr!ea (keluarn)a cairan spinalis dari !idung disebabkan o+ trauma pd lempeng cribiform) ejang+epilepsi Anemia, !ipotensi, s)ok Infeksi % bl 0 bassis cranii ks ab profilaksis -e!idrasi+over!idrasi

Fraktur atap tengkorak calvaria cranial vault Fraktur dasar tengkorak bassis cranii skull base
Anterior rinorr!ea, periorbital ec!)mosis (brill !ematom+racoon e)e+black e)e) 1edia otore, !ematotimpanum, battle sign (retroauricular !ematom) Posterior mati Aerocele % tampak udara+!ipodense pd C. Infeksi Lesi nervus I (anosmia), II (!emianopsia, anopsia), $II (bell2s pals)), $III (vertigo) Ccf (carotid cavernous fistula)

Komplikasi ! bassis cranii

Cedera otak
/ingung Amnesia Perna! tidak sadar Classic cerebral concussion pingsan tp stl ('3 mnit kmudian sadar Sefalalgia $ertigo 1ual, munta!

"CS pada anak

1embuka mata (e)e) 4 1embuka mata spontan ( diajak bicara+perabaan !alus

5 dengan n)eri & tidak ada respon $erbal ($) 3 ngoce! 4 nangis iritatif ( nangis dengan n)eri 5 menggeram dengan n)eri & tidak ada respon 1otorik (1) 6 gerakan spontan normal 3 mengelak dengan sentu!an 4 mengelak dengan n)eri ( fleksi abnormal 5 ekstensi abnormal & tidak ada respon

"CS pada orang de#asa

1embuka mata (e)e) 4 spontan (spontaneous) ( dengan perinta! (to verbal command) 5 dengan rangsangan n)eri (to pain) & dengan rangsangan n)eri tetap tidak ada (none) $erbal ($) 3 terorientasi (oriented, conversing) 4 dapat berkomunikasi dengan baik tp kadang ngga n$ambung (disoriented, conversing) ( "an)a & kata (inappropriate #ords) 5 !an)a suara (incompre!ensible sounds) & dengan rangsang n)eri tetap tidak ada respon (none) 1otorik (1) 6 mengikuti komando (obe)s command) 3 menolak rangsangan (locali7ed pain) 4 manjau!kan rangsangan, fleksi normal, #it!dra#al (fle*ion, #it!dra#al) ( fleksi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan n)eri terjadi fleksi pd ekstremitas atas (abnormal fle*ion, decorticate) 5 ekstensi abnormal, dimanapun diberikan rangsangan n)eri terjadi ekstensi dan endorotasi eks. atas (e*tension, decerebrate) & dengan rangsangan n)eri tetap tidak ada respon (none)

Klasifikasi klinis
Cedera kepala ringan (C 8) 9 :CS &4'&3 Cedera kepala sedang (C S) 9 :CS ;'&( Cedera kepala berat (C /) 9 :CS ('< C 8 9 amnesia, L=C > 3 menit C S 9 L=C ? 3 menit

Coma
.idak sadar (:CS ('<) Coma dalam @ deep coma (:CS () 1ata bengkak sulit dievaluasi , @ * Ap!asia motorik (p* t# ap )g m# d ucapkan tp tdk mampu mngucapkann)a krn tdk mampu mengkoordinasikan otot5 pengontrol bicara, kmungkinan kerusakan pd area broca) $ @ * :CS ,*$316, :CS ,4$*16 Setela! benturan ad% :CS > &3, !emiparesis, bagian otak )g keluar

%ndikasi &'S
Penderita tdk sadar :CS > &3 Sefal !ematom ? 3 cm A)eri kepala, mual, munta!, vertigo observasi 5 jam menetap Bocal neurologik defisit Anak'anak (sulit dievaluasi) =rang tua (? 6C t!) Br. /assis cranii Br. Atap tengkorak Luka tusuk Luka tembak 1ultiple trauma .dk ad )g menga#asi d rm!

klinis

usia fraktur trauma sosial

&asuk rumah sakit (&'S)

1endeteksi sedini mungkin adn)a komplikasi akut cedera kepala 1emberikan suasana optimal intrakranial dan ekstrakranial untuk kesembu!an cedera

(idak perlu &'S

Sadar baik, tdk ad kelu!an Sadar baik, setela! observasi 5 jam kelu!an !ilang /kn orang tua /kn anak'anak .dk ad multiple trauma .dk ad luka tusuk .dk ad focal neurologic defisit Ada )g menga#asi d rm! )dvice alau ada tanda'tanda perdara!an intrakranial segera datang lagi ke ruma! sakit

Curiga ada perdarahan

elu!an % n)eri kepala, mual, munta!, vertigo bertamba! berat atau dr tdk ada mnjadi ada :elisa! Cus!ing response % .- D, nadi E esdaran menurun Ada lateralisasi % Pupil anisokor 8efle* ca!a)a pupil kanan dan kiri berbeda "emiparesse atau !emiplegi capsula interna 8efleks babinsk) positif sala! satu kaki Ada fraktur tulang kepala :CS menurun, epilepsi, ada tanda focal neurologis Setela! resusitasi :CS > ; Sefalalgia, mual, munta!, vertigo bertamba! berat Braktur depresive terbuka Luka tembus C. scan abnormal

Kapan diru*uk
-

%ndikasi C( scan
:CS > ; :CS menurun 5 poin :CS ;'&( ? 5 jam A)eri kepala, vertigo, mual, munta! )g persisten Ada lateralisasi Ada gejala defisit neurologis focal Ada atau curiga fraktur tulang kepala Luka tusuk jelas atau dicurigai Fmur ? 3C t! ,valuasi post op

%ndikasi foto kepala (dilakukan kalau tdk ad C( scan)

Penderita tdk sadar A)eri kepala persisten Bocal neurologik defisit Perlukaan kulit kepala, jejas ? 3 cm Curiga luka tembus =tore dan rinore .erli!at dan teraba fraktur esulitan menilai scr klinis % alko!ol, intoksikasi obat, epolepsi, anak'anak

+enanganan cedera kepala

1emperbaiki oksigenasi otak 1emperbaiki brain perfussion 1emperbaiki cerebral perfussion pressure (CPP) =ptimalisasi faktor ekstrakrnial dan intrakranial

Faktor ekstrakranial
A 9 snoring (lida! jatu! k belakang), gargling (ban)ak sekret), stridor (edema laring) / 9 tension pneumotora* % (distress nafas, trias beck vena menonjol, deviasi trakea, suara nafas E), s)ok) "ematotora* % nafas tertinggal, perkusi redup C 9 s)ok Autrisi :eneral care 9 !indari terjadin)a dekubitas

Faktor intrakranial
-ekompresi internal (obatGan) &. Posisi kepala lebi! tinggi &3'(CH 5. ortikosteroid 3. .ransIuili7er citicolin pirocetam 4. -iuretik (manitol, furosemid) 1anitol % jgn d berikan kalau os masi! s)ok, dosis C,3 9 & g+kg // dlm 5C menit 3. Anti kejang 6. Analgetik antipiretik J. "iperventilasi -ekompresi eksternal &. ,valuasi lesi desak tulang 5. -rainase LCS (. raniektomi dengan durofasial flap Simtomatis

)utoregulasi otak
C/B maintained mean /P of 3C to &6C mm"g 1oderate or severe brain injur) autoregulation often impaired /rain vulnerable to episodes of impotension

%ntracranial pressure
&C mm"g @ normal ?5C mm"g @ abnormal ?4C mm"g @ severe 1an) pat!ologic processes affect outcome D ICP E brain function, Eoutcome

(anda,tanda peningkatan %C+

Sakit kepala berat 1unta! pro)ektil Pendengaran dan pengli!atan kabur Penurunan kesadaran ejang Papil edema kronis

Cerebral blood flo#

3C ml+&CC g+min @ normal >53 ml+&CC g+min @ E,,: activit)

K3 ml+&CC g+min @ cell deat!

)cute Complication
,pidural !ematome (,-") Penumpukan dara! di ruang epidural (dibatasi tabula interna+tulang tengkorak dan duramater) :ejala klinis )g k!as (lucid interna), pd a#aln)a sadar lama kelamaan tjadi penurunan kesadaran dan lateralisasi Sumber perdara!an % a. meningeal diploica, sinus duramatris C. scan % gambaran !iperdens !omogen berbentuk bikonveks di antara tabula interna dan duramater Subdural !ematom (S-") Akut (komplikasi @ kontusio) terjadi karena cedera otak )g melibatkan a+v kortikal, dapat juga krn robekan Lbridging veinG pd saat otak bergerak t!d tengkorak Sumber perdara!an % bridging vein, laserasin$a sendiri, prdarahan intracerebral $g merembes keluar C. scan % gambaran !iperdense berbentuk bulan sabit. lo M kontusio cerebri bercak5 salt N pepper !iperdense di parenkim otak S-" kronis % disebabkan ole! underl)ing ds. Perdara!an tipis pd ruang subdura terbentuk pseudocapsule terbentuk neovaskularisasi pseudokapsul mengandung fibrinolisin dipasang drain untuk mengalirkan fibrinolisis s!g antar dinding kapsul saling I$" pada ventrikel nampak puti!5 Intracerebral !ematom (IC") Perkembangan perdara!an pada memar atau laserasi otak. -apat terjadi pd cup, kontra cup, atau d antara cup dan kontra cup. C. laserasi % kerusakan pia mater

Komplikasi lambat
Infeksi -ementia "idrosefalus In adults t!e commonest cause of !)drocep!alus is an interruption of t!e normal CSB absorption t!roug! t!e arac!noid granulations. .!is occurs #!en blood enters t!e subarac!noid space after subarac!noid !emorr!age, passes over t!e brain, and interferes #it! normal CSB absorption. .o prevent severe !)drocep!alus it ma) be necessar) to place a small cat!eter t!roug! t!e brain into t!e ventricular s)stem to relieve t!e pressure. ,pilepsi Post concussion s)ndrome @ traumatic brain injur) Injur) akibat direct injur) M gangguan mental status atau kesadaran Post traumatic cerebral s)ndrome

-al,hal khusus
Perdara!an intrakranial kesadaran turun cepat % 1anitol bs dicapai > 5 jam /urr !ole e*plorasi transfer ? 5 jam .repanasi , kraniotomi kranioclasti

"elisah dan analgetik

&. "ipoksia 5. A)eri (. -e!idrasi 4. /ladder penu! Oalan nafas inadekuat $entilasi terganggu Perfusi terganggu ICP meningkat Intoksikasi alko!ol =bstipasi Lapar Psikosa S== Analgetik parasetamol

+encegahan post traumatic epileps$

Sadar % p!en)toin oral > 5C mg, &5 jam kemudian 4CC mg diulang (*&CC mg .dk sadar % I$ & g kecepatan > 3Cmg+menit selanjutn)a (*&CC mg I$

.tore dan rinore

"idung N telingan tutup gaas steril Ogn ditampon Antibiotik masi! kontroversial Posisi tidur

"lasgo# outcome scale (".S)

-ead % Persisitent vegetative stage (P$S) % !as no obvious cortical functioning Severe disabilit) (S-) % concious but dependent 1oderate disabilit) (1-) % independent but disable+not of returning to full'time emplo)ment :ood recover) % e*cellent, ma) !ave no disabling seIuele, reintegrated, independent

Curiga cedera spinal

Ada ri#a)at trauma signifikan P* tdk sadar 1ultiple trauma "ig! speed crus!

Curiga cedera servikal

Ada ri#a)at trauma signifikan P* tidak sadar Adan)a defisit neurologi 1ultiple trauma Oejas di atas klavikula A)eri midline posterior Adan)e defisit neurologi Ada jejas "emiplegi alternan+!emiparesa M lesi nervus kranialis kontralateral

/ila p* sadar

(ambahan
"emiplegi kapsula interna Satu anggota gerak korte* N ple*us .etraplegi servikal Paraplegi .!orakal atau lumbal (foto t!orakal atau lumbal) jika ada !iper reflek maka pili! foto t!orakal dan lumbal@? suda! cedera /&0 (uda para!). Oika !an)a !iporeflek maka foto lumbal saja@?!an)a cedera 1&0 S)ok Aeurogenik% .- Aadi akral !angat,tdk ada keringat Craniektom)%Calvaria dibiarkan terbuka, Craniotom)%ditutup lagi ,dema (sulkus g)rus meng!ilang) $asogenik pelebaran pembulu! dara! N ekstravasasi Sitogenik o+k sitotoksik /rain s#elling % sisterna meng!ilang CSB mengalir diantara arac!noid dan piamater -uramater, arac!noid, subarac!noid, piamater P* stabilisasi spinal % posisi setenga! duduk merangsang cilia pd bronkus merangsang refle* batuk mencega! pneumonia Sutura Sagitalis % parietal - N S Coronaria % parietal N frontal Lambda % parietal N oksipital Bontanel % ubunG, pertemuan antara sagitalis dgn coronaria 1iosis % parasimpatis A. siliaris brevis 1idriasis % simpatis A. ciliaris longus Singkatan $= @ keep t!e vein open .=S @ t!oracic outlet s)ndrome -iet % parenteral cair bubur saring alori % normal 53 kkal+// 8ingan 9 sedang (C kkal+// =perasi (3 kkal+// C / 4C kkal+// Indikasi nutrisi parenteral % tdk bs makan, tdk bole! makan, tdk mau makan ASIA , % sensorik M, motorik 3 - % sensorik M, motorik ('4, !iperestesia, !ipoestesia, !iperalgesia C % motorik s+d ( / % sensorik 9 , motorik 9PP A % sensorik N motorik (')

'angkuman
A/C ,uvolemia Cega! cedera sekunder

C. 9 scan stl resusitasi Segera konsultasi dan transfer stl ekstrakranial stabil Flang serial pemeriksaan status neurologis

&embaca C( scan
Identitas SCALP .ulang 9 ap ad frakturP Oenis fraktur Intrakranial Bokal lesi Sulkus g)rus C)sternus QFR $entrikel Q)(R 1idline s!ift QSR esan+kesimpulan

Conto! &. Identitas :st md septi aria#an P* laki'laki, &< t!, 18S % &( Ouli 5C&& (sd! TT !r), dtg tdk sadar stl mengalami kecelakaan terjatu! sendiri dr spd motor k ara! kanan U 5 jam S18S. P* tdk memakai !elm. 8i#a)at sadar (M) selama TT menit, amnesia (T), munta! (T), mual (T) :CS saat datang ,5$513 5. .ela! dilakukan C. scan pd tglTTT, didapatkan !asil % SCALP 9 C" pd regio temporoparietal lesi !iperdense .ulang 9 ditemukan fr. Linear temporoparietal (-) Intrakranial Bokal lesi 9 terdapat fokal lesi !iperdense berbentuk bikonve* pada regio temporoparietal (-) Sulkus g)rus 9 tidak tampak jelas C)sternus QFR tdk mengalami pen)empitan $entrikel Q)(R tdk mengalami pen)empitan 1idline s!ift QSR sejau! < mm ke ara! (S) (. esan % ,-" tem'par (-) Br. Linear os tem'par (-) ,tc 4. -* ,-" tem'par (-) Br. Linear os tem'par (-) ,tc 3. Pd p* tela! dilakukan trepanasi pd tglTTT, skr !ari ke' 6. :CS sekarang % ,4$316 elu!an sekarang TTT

'esume +asien
&. Oenis elamin,Fmur 5. 1=I (. apanP 4. -atang sadar+tidak 3. 8# tidak sdar+sdar(laman)a) 6. :CS datang J. linis pasien sekarang