LA TRANSICION EPIDEMIOLOGICA EN AMERICA LATINA1

AUTORES: Julio Frenk2, Toms Frejka3, Jos L. Bobadilla4, Claudio Stern , !a"ael Lo#ano2, Jaime Se$%l&eda', ( )ar*o Jos2 +esde ,a*e medio si-lo, .mri*a Latina ( el *aribe ,an e/$erimentado una *om$leja trans"orma*i0n de sus *ondi*iones de salud. Los *ambios ,an tenido $ro"undas im$li*a*iones $ara el bienestar de los *asi 4 1 millones de ,abitantes de esta subre-i0n, 2ue a*tualmente re$resentan *er*a del 34 de la $obla*i0n mundial. 5s ne*esario *om$render di*,os *ambios $ara ,a*er "rente a las ne*esidades a*tuales ( $re&er las *ondi*iones 2ue $re&ale*ern en el "uturo. .dems, tal *om$rensi0n $uede aumentar si-ni"i*ati&amente nuestro *ono*imiento em$6ri*o ( re"or#ar la "ormula*i0n te0ri*a re"erente a la intera**i0n entre los $ro*esos demo-r"i*os, so*ioe*on0mi*os ( sanitarios. 5n el $resente art6*ulo e/aminamos la situa*i0n de Salud en .mri*a Latina, usando la no*i0n de transi*i0n e$idemiol0-i*a *omo *on*e$to *ondu*tor del anlisis. Se resumen los or6-enes ( el si-ni"i*ado de este *on*e$to ( se $resenta un $anorama -eneral de las *ondi*iones de salud en la re-i0n. . $artir de esa *om$ara*i0n trans&ersal, se sele**ionan dos *asos 777 Costa !i*a ( )/i*o 777 8ara o"re*er una &isi0n ms dinmi*a de los *ambios a lo lar-o del tiem$o, estos *asos se eli-ieron $or2ue $are*en re$resentar dos e/$erien*ias de transi*i0n di"erentes. 8or %ltimo, se e/$onen las im$li*a*iones "utura de la teor6a de la transi*i0n e$idemiol0-i*a. Se su-iere 2ue al-unos $a6ses latinoameri*anos $ueden en*ajar en un nue&o modelo de transi*i0n 2ue ,a de ser estudiado a "ondo si se desea *om$render ( *ondu*ir el $ro*eso de *ambio en la salud mundial. ELEMENTOS CONCEPTUALES Las inter$reta*iones de los *ambios en las *ondi*iones de salud ,an sido di&ersas, en $arti*ular en lo re"erente al des*enso de la mortalidad. 5n ese do*umento ado$taremos ( ada$taremos uno de esos mar*os de re"eren*ia inter$retati&os la teor6a de la transi*i0n e$idemiol0-i*a. Consideramos 2ue este es el *on*e$to *la&e $ara entender las *ara*ter6sti*as $resentes ( "uturas de la salud en .mri*a Latina. 5l $rimero en usar el *on*e$to "ue 9mran en :3;: aun2ue Frederiksen (a ,ab6a anali#ado $re&iamente la retroalimenta*i0n entre la e&olu*i0n e*on0mi*a ( la demo-r"i*a ( ,ab6a rela*ionado ambas *on los $roblemas ( los ser&i*ios de salud. .l $are*er de "orma inde$endiente, Lener $resent0 $o*o des$us un do*umento sobre lo 2ue llam0 <transi*i0n de la salud=. Los *on*e$tos introdu*idos $or estos autores ,an sido utili#ados desde enton*es de una manera un tanto im$re*isa. 8or ello es *on&eniente ,a*er al-unas *lari"i*a*iones *on*e$tuales. 8ro$onemos *onsiderar la <transi*i0n de salud= *omo el *on*e$to ms am$lio. 8ara "ines
:

>ersi0n modi"i*ada del trabajo $resentado en la ??@@ Con"eren*ia @nterna*ional de 8obla*i0n ABue&a +el,i, @ndia 217 2; de se$tiembre de :33CD, or-ani#ada $or la Eni0n @nterna*ionales $ara el 5studio Cient6"i*o de la 8obla*i0n. La &ersi0n ori-inal en in-ls se $ubli*0 en las memorias de di*,as Con"eren*ia A@nterna*ional $o$ulati0n *on"eren*eD.
2

@nstituto Ba*ional de Salud 8%bli*a de )/i*o +ire**i0n 8ostal :.222, C.8. '2111, Cuerna&a*a, )orelos, )/i*o.

3 T,e 8o$ulati0n Coun*il. Bue&a Fork 4 Ban*o )undial, +i&isi0n de 8obla*i0n, Butri*i0n ( Salud, Gas,in-ton. +C
5l Cole-io de )/i*o, Centro de 5studios So*iol0-i*os, )/i*o, +F.

' )/i*o, Se*retar6a de Salud, Subse*retaria de 9r-ani#a*i0n ( +esarrollo, )/i*o +F.

anal6ti*os, este *on*e$to $uede *onsiderarse inte-rado $or dos transi*iones ms es$e*6"i*as, *orres$ondientes a dos as$e*tos bsi*os de salud en la $obla*i0n ,umana. 8or un lado se en*uentra la transi*i0n en las *ondi*iones de salud en 2ue los $ro*esos de salud ( en"ermedad 2ue de"inen el $er"il e$idemiol0-i*o de una $obla*i0n. 5sta es la transi*i0n e$idemiol0-i*a en sentido estri*to, 2ue se re"iere a los *ambios de "re*uen*ia, ma-nitud ( distribu*i0n de las *ondi*iones de salud, e/$resadas en trminos de muerte, en"ermedad e in&alide. 8or otro lado est la res$uesta so*ial or-ani#ada a di*,as *ondi*iones, 2ue se instrumenta a tra&s del sistema de aten*i0n a la salud. La transi*i0n de la aten*i0n sanitaria es la trans"orma*i0n de la res$uesta so*ial, e/$resada en la "orma en 2ue el sistema de salud se or-ani#a $ara el suministro de ser&i*ios. 8or su$uesto, e/isten estre*,as rela*iones entre esas dos transi*iones. Se trata de un asunto a%n *ontro&ertido, $ero en -eneral ,a( *onsenso en 2ue la transi*i0n de la aten*i0n sanitaria ,a in"luido de manera im$ortante sobre la transi*i0n e$idemiol0-i*a, en la ne*esidad 2ue las nue&as te*nolo-6as ,an sido a$li*adas a la $obla*i0n a tra&s del sistema de aten*i0n de salud. 5n e"e*to uno de los me*anismos $ara el *ambio en las $rin*i$ales *ausas de muerte ,a sido la redu**i0n de las tasas de le-alidad de al-unas en"ermedades, a su &e#, al $lani"i*ado le -ustar6a &er 2ue la transi*i0n e$idemiol0-i*a sir&iera $ara *on"irmar las trans"orma*iones estru*turales ( de "un*ionamiento del sistema de aten*i0n sanitaria, aun2ue esta rela*i0n est mu( lejos de ser $er"e*ta ( de ,e*,o es ine/istente en mu*,os $a6ses 2ue ,an ado$tado modelos de aten*i0n ajenos a su realidad e$idemiol0-i*a. +eterminada en -ran medida $or desarrollos so*iales, e*on0mi*os ( te*nol0-i*os ms am$lios, la transi*i0n de la aten*i0n sanitaria ,a in&olu*rado $or lo menos dos *ambios im$ortantes desde mediados del si-lo ??. 5l $rimero *ondujo a la ado$*i0n de un modelo de aten*i0n mdi*a -uiado $or te*nolo-6as *om$lejas ( basado en ,os$itales. 5l se-undo se re"iere al desarrollo re*iente de un en"o2ue inte-ral de la aten*i0n $rimaria de salud, basado en la *omunidad. Si bien estos *ambios ,an sido de -ran im$ortan*ia, no se e/aminarn en este art6*ulo, 2ue se en*ontrar en la transi*i0n e$idemiol0-i*a. Bo obstante, en las *on*lusiones desta*aremos al-unas de las im$li*a*iones de la transi*i0n e$idemiol0-i*a $ara la or-ani#a*i0n "utura de la aten*i0n sanitaria. 5n s6ntesis, el *on*e$to de transi*i0n e$idemiol0-i*a se re"iere a los *ambios a lar-o $la#o en los $atrones de muerte, en"ermedad e in&alide# 2ue *ara*teri#an a una $obla*i0n es$e*6"i*a ( 2ue, $or lo -eneral, se $resentan junto *on trans"orma*iones demo-r"i*as, so*iales ( e*on0mi*as ms am$lias. Se trata de un *on*e$to dinmi*o 2ue se *entra en la e&olu*i0n del $er"il $redominante de mortalidad ( morbilidad. )s es$e*6"i*amente, la transi*i0n e$idemiol0-i*a im$li*a un *ambio en una dire**i0n $redominante: de las en"ermedades in"e**iosas aso*iadas *on *aren*ias $rimarias A$or ejem$lo, de nutri*i0n, suministro de a-ua, *ondi*iones de &i&iendaD, a las en"ermedades *r0ni*as ( de-enerati&as, lesiones ( $ade*imientos mentales, todos estos rela*ionados *on "a*tores -enti*os ( *aren*ias se*undarias A$or ejem$lo, de se-uridad $ersonal o ambiental, a"e*to u o$ortunidades $ara la $lena reali#a*i0n de la $oten*ialidad indi&idualD. 5/iste una *one/i0n bsi*a entre la transi*i0n demo-r"i*a ( la e$idemiol0-i*a. 5l des*enso ini*ial en la mortalidad se *on*entra sele*ti&amente en las *ausas de muerte de ti$o in"e**ioso ( tiende a bene"i*iar a los -ru$os de edad ms j0&enes, en los 2ue las in"e**iones son ms "re*uentes ( -ra&es. .dems, la su$er&i&en*ia $ro-resi&a ms all de la in"an*ia aumenta el -rado de e/$osi*i0n a "a*tores de ries-o aso*iados *on en"ermedades *r0ni*as ( lesiones, 2ue in*rementan as6 su *ontribu*i0n relati&a a la mortalidad. 5l des*enso en la "e*undidad a"e*ta la estru*tura $or edades ( re$er*ute sobre el $er"il de morbilidad, $ues la $ro$or*i0n *re*iente de

$ersonas de edad a&an#ada aumenta la im$ortan*ia de los $ade*imientos *r0ni*os ( de-enerati&os. 8or tanto, ,a( una se-unda dire**i0n de *ambio, en la medida 2ue la *ar-a $rin*i$al de muerte ( en"ermedades se des$la#a de los -ru$os de edad ms j0&enes a los de edad ms a&an#ada. Ena ter*era dire**i0n a *ambio im$li*a el des$la#amiento de la mortalidad del $rimer $lano de las *ondi*iones de salud ( su sustitu*i0n $or la morbilidad *omo "uer#a $redominante. . este as$e*to el *on*e$to de transi*i0n e$idemiol0-i*a &a ms all del de transi*i0n demo-r"i*a, (a 2ue no s0lo intenta e/$li*ar los *ambios en la mortalidad, sino tambin en la morbilidad. .s6, en el $ro*eso de transi*i0n, el si-ni"i*ado de la en"ermedad su"re una trans"orma*i0n radi*al. +e ser $rimordialmente un $ro*eso a-udo 2ue *on -ran "re*uen*ia termina en la muerte, la en"ermedad se *on&ierte en un estado *r0ni*o 2ue mu*,a -ente 777en su ma(or6a de edad a&an#ada 777 su"re durante lar-os $er6odos de su &ida. +e este modo se ,a*e $osible la *ombina*i0n, a$arentemente $arad0ji*a, de una mortalidad des*endente junto *on una morbilidad *re*iente. 5n mu*,os $a6ses en desarrollo e/iste la *reen*ia de 2ue los *ambios im$li*ados en la transi*i0n e$idemiol0-i*a son un si-no de $ro-reso. +i"6*ilmente $uede ne-arse 2ue $os$oner la muerte sea al-o $ositi&o. Sin embar-o, es mu( *uestionable 2ue los $ade*imientos de-enerati&os, los a**identes o la &iolen*ia re$resenten una "orma de morir ms <*i&ili#ada= 2ue las en"ermedades in"e**iosas. +e ,e*,o, mu*,as de las *ir*unstan*ias emer-entes en la transi*i0n no son en absoluto un si-no de $ro-reso, sino ms bien la e/$resi0n de modos de"i*ientes de industriali#a*i0n, urbani#a*i0n ( *onsumo masi&o 2ue se tradu*en, entre otros, en $roblemas de *ontamina*i0n atmos"ri*a, a**identes laborales ( de trnsito, trastornos mentales, *onsumo de sustan*ias *omo taba*o, al*o,ol ( otras dro-as, ( ,bitos de alimenta*i0n $o*os saludables. 5l reto $ara los $a6ses en desarrollo *onsiste en su$erar los <re#a-os de salud= re$resentados $or las in"e**iones ( la desnutri*i0n, sin 2ue se re$itan los $atrones $atol0-i*os de las na*iones a*tualmente desarrolladas. 5sta &isi0n de la transi*i0n e$idemiol0-i*a *omo una "orma de <$ro-reso= deri&a en -ran medida de la $ers$e*ti&a lineal ( unidire**ional $lanteada $or la teor6a ori-inal. Tal $ers$e*ti&a se e/$resa *laramente en las tres obras *lsi*as antes men*ionadas. .s6, Frederiksen $resenta *uatro <estadios de la so*iedad= 777tradi*ional, de transi*i0n tem$rana, de transi*i0n tard6a ( moderna 777, *ada uno de los *uales *orres$onde a un $atr0n $redominante de morbilidad, mortalidad ( "e*undidad, as6 *omo a un modo es$e*6"i*o de or-ani#ar la aten*i0n a la salud. 9mran $ro$one tres eta$as se*uen*iales de transi*i0n e$idemiol0-i*a ( las denominadas <de $estilen*ia ( ,ambruna=, <de des*enso de las $andemias= ( <de en"ermedades de-enerati&as ( $rodu*idas $or el ,ombre=. !e*ientemente, 9ls,ansk( ( .ult ,an su-erido una *uarta eta$a, <en"ermedades de-enerati&as retrasadas=. 5n su trabajo -erminal, 9mran re*ono*i0 2ue $uede ,aber di"erentes modelos de transi*i0n, a los *uales denomina <modelo *lsi*o u o**idental=, *ara*ter6sti*a de 5uro$a ( Borteamri*a, <modelo a*elerado=, ejem$li"i*ado $or Ja$0n, ( <modelo *ontem$orneo o tard6o= de al-unas so*iedades en desarrollo *omo Sri Lanka ( C,ile. Sin embar-o, las di"eren*ias entre los modelos se limitan al momento de ini*io de la transi*i0n ( al ritmo *on el 2ue *ada $a6s atra&iesa las di"erentes eta$as. Se mantiene el su$uesto bsi*o de una se*uen*ia de eta$as lineal ( unidire**ional. +e manera similar, Lener $resenta tres eta$as su*esi&as: <&italidad baja=, <*ontrol *re*iente de mortalidad= ( <*on*e$*i0n am$liada de la salud=. Como &eremos ms adelante, una de las *ara*ter6sti*as de la transi*i0n e$idemiol0-i*a en mu*,os $a6ses latinoameri*anos es 2ue la e&olu*i0n lineal no $are*e a$li*arse de manera estri*ta. EL ESTADO DE LA SALUD EN AMERICA LATINA

La transi*i0n e$idemiol0-i*a en .mri*a Latina ( el Caribe se ini*i0 antes de la d*ada de los aHos treinta, alrededor de :331, en la ma(or $arte de los $a6ses latinoameri*anos la es$eran#a de &ida al na*er era in"erior a los 41 aHos ( ms de '14 de las muertes debidas a en"ermedades in"e**iosas. Ia*ia :3 1, la es$eran#a de &ida de la re-i0n en *onjunto era su$erior a los 1 aHos ( s0lo en Iait6 ( 8er% era de 41 aHos. . $rin*i$io de la d*ada de los o*,enta la es$eran#a de &ida $romedio era de ': aHos mientras 2ue en ."ri*a era de 43 aHos, en el sur de .sia de ( en el este de .sia de 'C. Bo todos los $a6ses ,an $arti*i$ado de i-ual "orma en este des*enso de la mortalidad. . $rin*i$io de la d*ada de los o*,enta, las *ondi*iones de salud de los $a6ses latinoameri*anos $resentaban una ,etero-eneidad si-ni"i*ati&a. Cuba ( Costa !i*a mostraban tasa de mortalidad in"antil menores de 21 $or :111, mientras 2ue la tasa de Iait6 ( Boli&ia eran ms de seis &e*es ma(ores. +e manera similar, la $ro$or*i0n de muertes antes de los aHos de edad res$e*to del total de muertes era de menor de 214 en seis $a6ses, de *er*a de 414 en al-unas na*iones *entroameri*anas, 5*uador ( 8er% ( $robablemente, de ms de 414 en Boli&ia ( Iait6, si bien no ,a( datos dis$onibles en estos %ltimos $a6ses. 5n al-unos $a6ses se $uede obser&ar 2ue las $rin*i$ales *ausas re$resentati&as de las en"ermedades $re&ias a la transi*i0n Adiarrea e in"e**iones res$iratoriasD ( $ade*imientos t6$i*os de la eta$a $osterior Aen"ermedades *ard6a*as ( a**identesD. 5n Costa !i*a, la $ro$or*i0n de muertes $or diarreas no lle-a al 24, mientras 2ue en Juatemala ( Ionduras $asa de :'4. 5n *uanto a las en"ermedades res$iratorias e/isten di"eren*ias similares, s6 bien menos a*entuadas. Las en"ermedades *ard6a*as muestran -radientes en la otra dire**i0n. 5n al-unos $a6ses K Cuba, Costa !i*a, C,ile ( .r-entina, a$ro/imadamente 314 de las muertes se deben a estas en"ermedades, mientras 2ue en el Sal&ador, Juatemala ( 5*uador la $ro$or*i0n *orres$ondiente es in"erior a 4. 5sen*ialmente, los -radientes de las *ausas sele**ionadas de muerte $or in"e**iones ( en"ermedades *r0ni*as muestran 2ue los di&ersos $a6ses de la re-i0n se en*uentran en di"erentes eta$as de la transi*i0n e$idemiol0-i*a. Las muertes o*asionadas $or a**identes ( &iolen*ia o"re*en un $anorama interesante. Los $a6ses *on una transi*i0n e$idemiol0-i*a <tradi*ional= $resentan una tenden*ia a un in*remento -radual de este ti$o de *ausa de muerte. 5n los $a6ses latinoameri*anos $are*e no e/istir una *orrela*i0n entre esta *ausa de muerte ( su eta$a res$e*ti&a en la transi*i0n e$idemiol0-i*a. Si bien e/isten di"eren*ias, en $romedio la $ro$or*i0n de muertes o*asionadas $or a**identes ( &iolen*ia $are*e similar a los di"erentes $a6sesL si a*aso, los $a6ses *on el ni&el de salud ms $obre muestran una $ro$or*i0n relati&amente ma(or de muertes &iolentas. Iemos reunido datos *om$arables $ara un $er6odo de 1 aHos o ms a "in de mostrar los *ambios en la *om$osi*i0n de las muertes $or ti$o de *ausa en dos $a6ses, Costa !i*a ( )/i*o. Costa !i*a re$resenta un $a6s 2ue se en*uentra en una eta$a a&an#ada de la transi*i0n e$idemiol0-i*a ( )/i*o $uede *onsiderarse un *aso *ara*ter6sti*o de los $a6ses 2ue re$resentan una distribu*i0n relati&amente uni"orme tanto de en"ermedades in"e**iosas *omo *r0ni*as. ABuestra meta era reunir tambin series *om$arables $ara $a6ses en eta$as tem$ranas de la transi*i0n e$idemiol0-i*a, $ero los datos dis$onibles son es*asos.D . $esar de 2ue la transi*i0n e$idemiol0-i*a en ambos $a6ses, )/i*o ( Costa !i*a, $odr6a *lasi"i*arse a $riori *omo $arte del modelo tard6o, e/isten di"eren*ias im$ortantes 2ue $are*en indi*ar 2ue una *lasi"i*a*i0n *omo esa resultar6a im$re*isa 5l *uadro : *om$ara las tasas de

mortalidad de los dos $a6ses en dos -ru$os de *ausas en"ermedades diarri*as e in"e**iosas res$iratorias a-udas A@!.D en uno ( en"ermedades *ardio&as*ulares ( neo$lasias mali-nas en el otro. 5n :331 la tasa de mortalidad $or diarreas @!. "ue a$enas su$erior en )/i*o, $ero *omo en Costa !i*a la disminu*i0n de di*,as en"ermedades "ue ms r$ida, las tasas de mortalidad *orres$ondientes di&er-en, *on lo *ual la rela*i0n entre ambas $asa de :,2 en :331 a 3, en :3C4. Las dos *ausas *r0ni*as de muerte muestran una e&olu*i0n o$uesta (a 2ue las tasas de ambos $a6ses tienden a *on&er-es ( su ra#0n $asa 8ara ilustrar el e"e*to *ombinado de los dos $ro*esos, en el *uadro : se muestra la ra#0n entre la tasa de mortalidad $or en"ermedades *r0ni*as ( la tasa de mortalidad $or en"ermedades in"e**iosas. 5n Costa !i*a ,a( un r$ido in*remento de 1,23 en :331 a *er*a de : en :3'1, ( a C,1 en :3C4. La tenden*ia en )/i*o es mu( di"erente, dado 2ue la ra#0n es 1,2' en :3'1 ( aumenta s0lo a :,4 en :3C4. 5sto si-ni"i*a 2ue mientras Costa !i*a ,a $asado de"initi&amente a una situa*i0n e$idemiol0-i*a dominada $or las en"ermedades *r0ni*as, )/i*o ,a os*ilado en una situa*i0n mi/ta en la 2ue nin-uno de los dos -ru$os de en"ermedades lle-a a $redominar. CE.+!9 :. Tasas de mortalidad A$or :11 111 ,abitantesD *orres$ondientes a al-unas en"ermedades in"e**iosas Adiarreas e in"e**iones res$iratorias a-udasD *r0ni*as Aen"ermedades *ardio&as*ulares ( *n*erD. )/i*o ( Costa !i*a. :331 K :3C4. Causas de 8.@S muerte 5n"ermedades )/i*o Costa in"e**iosas !i*a Co*iente aMb 5n"ermedades )/i*o *r0ni*as Costa !i*a Co*iente aMb Co*iente )/i*o en"ermedades Costa !i*a *r0ni*as in"e*7 *iosas :331 ;4; '14 :.2 :33 :3'1 3:4 23' :,3 C2 22; 1,3' 1,2' 1,3' :3;1 32; :'C :,3 34 2:3 1,43 1,23 :,31 :3; :C ;3 2, :12 :34 1, 1, 2,'' :3C1 : 3' 3,2 :42 :;4 1,'2 :,23 4,C1 :3C2 ;C 22 3, 1C ;; 1,': :,3 C,1

1,23

HACIA UN NUEVO MODELO DE TRANSICIN. Los datos $resentados a$untan a una situa*i0n ms *om$leja 2ue la usualmente re*ono*ida en dis*usiones sobre la transi*i0n e$idemiol0-i*a. Los $rin*i$ales elementos 2ue *ontribu(en a di*,a *om$lejidad son dos. 5l $rimero es la e/isten*ia de -randes di"eren*ias, a%n entre $a6ses de re-iones relati&amente ,omo-neas *omo .mri*a Latina. 5l se-undo deri&a del $osible sur-imiento de un nue&o modelo de transi*i0n e$idemiol0-i*a. 5n *uanto al $rimer elemento, los $a6ses latinoameri*anos $are*en di&idirse en tres -ru$os bsi*os de a*uerdo *on su $atr0n de transi*i0n. 5l $rimero est re$resentado $or las na*iones 2ue se en*uentran en una eta$a a&an#ada de transi*i0n, dentro de una modalidad no mu( di"erente a la de los $a6ses desarrollados, si bien *on un retraso *onsiderable. +e ,e*,o, este
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-ru$o res$onde bastante bien a lo 2ue 9mran denomin0 el <modelo tard6o= de transi*i0n. Los inte-rantes de este -ru$o son Cuba, Costa !i*a ( C,ile, *u(os $atrones e&oluti&os es$e*6"i*os $resentan -randes di"eren*ias, $ero 2ue en rela*i0n *on el resto de .mri*a Latina ( el Caribe *onstitu(en un sub-ru$o ,omo-neo. 5l ,e*,o de 2ue esta ,omo-eneidad en *ondi*iones de salud $resente un *ontraste a*entuado *on la enorme ,etero-eneidad $ol6ti*a de estos tres $a6ses es un reto $ara la in&esti-a*i0n "utura de los determinantes ma*roso*iales de las *ondi*iones de salud. 5l se-undo -ru$o lo inte-ran $a6ses 2ue se en*uentran toda&6a en una eta$a ini*ial de transi*i0n. 5sto si-ni"i*a 2ue muestran tasas de mortalidad in"antil ele&adas 777 *on "re*uen*ia su$eriores a :11 $or : 111 na*idos &i&os K ( 2ue su $atr0n de morbilidad est dominado $or in"e**iones *omunes ( desnutri*i0n. Los $a6ses *ara*ter6sti*os de este -ru$o son, Iait6, Boli&ia ( 8er%. .l-unos de estos $a6ses ,an em$e#ado a re-istrar un in*remento de los $ade*imientos *r0ni*os ( de-enerati&os, $ero el $eso abrumador de la en"ermedad si-ue estando $resente $or dolen*ias *u(a $ermanen*ia no tiene justi"i*a*i0n t*ni*a, dado 2ue $ueden ser $re&enidas *on te*nolo-6as utili#adas desde ,a*e mu*,os aHos o in*luso d*adas. 5ntre los $a6ses 2ue ,an lle-ado a una eta$a a&an#ada ( los 2ue a$enas se ubi*an en una eta$a ini*ial, se en*uentra un ter*er -ru$o 2ue est e/$erimentando lo 2ue $odr ser una nue&a e/$erien*ia de transi*i0n, di"erente a la de los $a6ses desarrollados. )/i*o *onstitu(e uno de los mejores ejem$los de este $ro*eso. 8or ra#ones 2ue se e/$ondrn ms adelante, $ro$onemos llamar a di*,o $ro*eso <modelo $olari#ado $rolon-ado=. Las *ara*ter6sti*as de este nue&o modelo se ,a esbo#ado en un art6*ulo anterior. .2u6 $ro*ederemos a e"e*tuar un anlisis ms detallado de di*,as *ara*ter6sti*as a la lu# de al-unos datos e/aminados $re&iamente en este trabajo. 5l <modelo $olari#ado $rolon-ado= de la transi*i0n e$idemiol0-i*a $resenta los si-uientes ras-os distinti&os. :D Su$er$osi*i0n de eta$as. Como (a se dijo, la teor6a ori-inal de la transi*i0n e$idemiol0-i*a su-iere una se*uen*ia unidire**ional de $atrones $redominantes de morbimortalidad. +e manera similar a la *on*e$*i0n de !ostoN sobre las eta$as relati&amente "ijas del desarrollo e*on0mi*o, est teor6a su$one 2ue todos los $a6ses tienen 2ue $asar $or distintas eta$as en las 2ue $redominan *iertos $atrones de mortalidad ( morbilidad. Sin embar-o, en &arios $a6ses de .mri*a Latina las di"erentes eta$as no se su*eden sino 2ue se su$er$onen *onsiderablemente. 5l *aso de )/i*o ilustra *on *laridad esta situa*i0n. Ia*ia :3C1 )/i*o ,ab6a al*an#ado un $unto en el 2ue en el total de muertes, en"ermedades res$iratorias, en"ermedades *ardia*as ( a**identes ( &iolen*ia era mu( similar, alrededor de :14 en *ada uno de estos -ru$os. +e ,e*,o, el $a6s su"r6a simultneamente altas in*iden*ias de en"ermedades tanto $re *omo $ostransi*ionales. 5n :3C1 los *uatro $ade*imientos aludidos o*u$aron los $rimeros lu-ares entre las *ausas de muerte en )/i*o. Las en"ermedades del *ora#0n, tu&ieron una tasa de ;; $or :11 111 ,abitantes, los a**identes re$resentaron ::4 de las muertes, una tasa de ;2 $or :11 11. Las diarreas o*u$aron el 3er. Lu-ar, *on 3,44 de las muertes ( una tasa de ':,2 $or :11 111. Finalmente la neumon6a tu&ieron una tasa de ;.3 $or :11 111 en *orres$ondiente a C,C4 de las de"un*iones. 5stas *i"ras indi*an 2ue el 4:4 de las muertes "ueron debidas a *uatro *ausas mar*adamente ,etero-nea. .s6 $ues, e/iste una su$er$osi*i0n en tanto las $rin*i$ales en"ermedades in"e**iosas *omo las no transmisibles de muerte a$are*en *on una -ran im$ortan*ia absoluta ( relati&a. 2D Contratransi*i0n La naturale#a lineal ( unidire**ional de la teor6a an-inal no $ermit6a mu*,a libertad de mo&imientos de *ontra"lujo 2ue, no obstante, ,an sido *omunes durante la %ltima

d*ada, en mu*,os $a6ses latinoameri*anos. 5l resur-imiento de en"ermedades tales *omo el $aludismo, el den-ue ( ms re*ientemente el *0lera *onstitu(e una $rueba de $eso en este sentido. 5n )/i*o, la in*iden*ia de $aludismo aument0 de unos 4 *asos $or :11 111 ,abitantes en :3;4 a ::1 $or :11 111 en :3C . La mortalidad $or $aludismo se ,a mantenido en *ero, $ero en *uanto a morbilidad esta en"ermedad ,a -anado un $eso *onsiderable. Lo anterior ilustra *omo el *ambio de mortalidad a morbilidad $uede o*urrir no s0lo en las en"ermedades de-enerati&as, *omo ,a sido *ara*ter6sti*o de los $a6ses desarrollados, sino tambin en los $ro*esos in"e**iosos, *omo est o*urriendo a,ora en al-unos $a6ses en desarrollo. 3D Transi*i0n $rolon-ada. Los dos $ro*esos antes des*ritos *ondu*en a una situa*i0n en la 2ue no e/iste una resolu*i0n *lara del $ro*eso de transi*i0n. )u*,os $a6ses latinoameri*anos $are*en estan*ados en una situa*i0n de morbimortalidad mi/ta en la 2ue si-ue ,abiendo una -ran in*iden*ia de in"e**iones *omunes sin 2ue se lle-ue al $redominio absoluto de los $ro*esos *r0ni*os. 5n este sentido $uede ,ablarse de una <transi*i0n $rolon-ada=. 5sta es una de las *ara*ter6sti*as distinti&as del nue&o modelo de transi*i0n. 8odr6a ar-umentarse 2ue la ma(or $arte de los $a6ses industriali#ado e/$erimentaron tambin la su$er$osi*i0n de eta$as, (a 2ue $asaron $or un $er6odo en el 2ue *oe/istieron los dos ti$os de morbilidad. 5l ras-o distinti&o de mu*,os $a6ses latinoameri*anos es el *ar*ter $rolon-ado de di*,a *oe/isten*ia, tal *omo ilustra el *uadro : $ara el *aso de )/i*o. 4D 8olari#a*i0n e$idemiol0-i*a. Las tres *ara*ter6sti*as ,asta a,ora des*ritas no a"e*tan de i-ual "orma los di"erentes -ru$os so*iales ( re-iones -eo-r"i*as, sino 2ue, $or el *ontrario, e/a*erban las desi-ualdades $re&ias en materia de salud. 5n e"e*to, tradi*ionalmente ,an e/istido mar*adas di"eren*ias *uantitati&as en el n%mero de muertes 2ue su"re *ada -ru$o so*ial. 8ero la <transi*i0n $olari#ada $rolon-ada= introdu*e di"eren*ias *ualitati&as nue&as en el ti$o de en"ermedades 2ue $ade*en los di&ersos -ru$os so*iales. .s6 la su$er$osi*i0n de eta$as en el ni&el na*ional o*urre $or2ue las $obla*iones $obres ( naturales *ontin%an su"riendo una morbimortalidad $ostransi*ional, mientras 2ue los ,abitantes urbanos e/$erimentan en ma(or -rado un $atr0n de morbilidad $ostransi*ional. 8or lo tanto, la ,etero-eneidad de .mri*a Latina en materia de salud no solo o*urre entre $a6ses, sino dentro de ellos. La $ersisten*ia e in*luso la e/a*erba*i0n de las desi-ualdades so*iales $are*e e/$li*ar la naturale#a $rolon-ada de la transi*i0n. 5s ne*esario a*larar 2ue no sus*ribimos la &isi0n mani2uea 2ue a menudo se re"leja al *ontrastar *ate-or6as &a-as *omo <en"ermedades de la $obre#a= <&ersus <en"ermedades de la abundan*ia=. La realidad resulta mu*,o ms *om$leja de lo 2ue su-erir6a una sim$li"i*a*i0n de dos $er"iles o$uestos. 5n $arti*ular, resulta e2ui&o*ado identi"i*ar los trastornos $retransi*ionales *omo un $roblema de los $obres en *ontra$osi*i0n *omo un $roblema de los ri*os. )s bien la $olari#a*i0n e$idemiol0-i*a $are*e obede*er a $ro*esos ,ist0ri*os 2ue ,an *omen#ado una di&isi0n entre una $obla*i0n rural de la 2ue 5*onom6a es $rimordialmente a-r6*ola ( una $obla*i0n urbana basada en una 5*onom6a industrial ( de ser&i*io. .un2ue este es un $unto de &ista 2ue re2uiere ma(or in&esti-a*i0n, se $uede a"irmar 2ue son los $obres los 2ue e/$erimenta en ma(or -rado las dos *ate-or6as de trastornos, *u(a di"eren*ia*i0n de$ende, enton*es, de la ubi*a*i0n rural ( urbana. Como (a seHalamos las en"ermedades *r0ni*as K de-enerati&as ( las lesiones no $ueden *onsiderarse *omo si-nos de $ro-resos, sino 2ue son tambin en"ermedades de la $obre#a. 5/iste un -ru$o es$e*ial *ada &e# ms numeroso, los inmi-rantes "re*uentan las -randes *iudades, en el 2ue $are*en *,o*ar los dos ti$os de morbimortalidad de "orma 2ue el $ro*eso de transi*i0n se *om$rime. +es-ra*iadamente, no ,a( su"i*iente in"orma*i0n sobre las *ondi*iones

de salud de los inmi-rantes rurales al medio urbano $ara $oder *on"irmar esta ,i$0tesis, 2ue re2uiere de ma(or in&esti-a*i0n. Los datos sobre di"eren*ias interna*ionales de mortalidad res$aldan el *on*e$to de $olari#a*i0n e$idemiol0-i*a. 8or ejem$lo, el Brasil muestra *ontrastes notables entre sus di"erentes re-iones. 5n :3C4 las muertes $or in"e**iones intestinales a$ortaban ::4 de la mortalidad en las #onas $obres del norte, donde se-u6an siendo la $rimera *ausas de muerte, mientras 2ue en las re-iones $r0s$eras del sur *onstitu6an el n%mero :3 de la lista de *ausas de mortalidad, *on una $ro$or*i0n de 2,:4. 5n *ontraste, la en"ermedad @s2umi*a *oronaria re$resentaba : 4 de la mortalidad en el sur, donde *onstitu6a la se-unda *ausa de de"un*i0n Aen una $ro$or*i0n li-eramente in"erior a la de los tumores mali-nosD, mientras 2ue en el norte re$resentaba tan s0lo 4,34 de las muertes ( o*u$aba el s$timo lu-ar *omo *ausa de mortalidad. +e manera similar, un estudio re*iente en )/i*o A!. Lo#ano, +atos mdi*os :33:D re&el0 2ue en :3C; la mortalidad $or in"arto de mio*ardio en el *onjunto del $a6s "ue de 2 , de"un*iones $or :11 111 ,abitantes, *onsiderada $or re-iones, esta tasa mostraba &aria*iones *onsiderables: 3;,C en el norte, 31,: en la *iudad )/i*o, 21,3 en la re-i0n *entral ( :3,4 en el sur A2ue in*lu(e los estados ms $obresD CONCLUSIONES La ma(or $arte de los $a6ses de .mri*a Latina ( el Caribe e/$erimentan a*tualmente una $ro"unda transi*i0n e$idemiol0-i*a. La disminu*i0n de las en"ermedades in"e**iosas ( $arasitarias ,a sido sustan*ial, $ero es a%n insu"i*iente ( ,a ido a*om$aHada de un in*remento r$ido de los $ro*esos *r0ni*os. 5l resultado es una *om$lejidad *re*iente de los $er"iles de salud de la ma(or $arte de los $a6ses latinoameri*anos. .l-unos $a6ses *omo )/i*o $are*en $resentar un $atr0n de transi*i0n 2ue no se ajusta bien a los modelos $re&iamente des*ritos. Como la ma(or $arte de los $a6ses latinoameri*anos se en*uentran en $lena trans"orma*i0n, resulta $rematuro a&enturar la "orma de"initi&a 2ue tomar en ellos la transi*i0n e$idemiol0-i*a. +e ,e*,o, ser ne*esario *on"irmar el <modelo $olari#ado $rolon-ado= mediante un se-uimiento *uidadoso de la e&olu*i0n e$idemiol0-i*a de los $a6ses. Cual2uiera 2ue sea el resultado, es *laro 2ue *uando ma(or sea la *om$lejidad e$idemiol0-i*a, ma(or ser la ne*esidad de 2ue esta se re"leje en un sistema *on*ordante de aten*i0n de salud. .l res$e*to, la transi*i0n e$idemiol0-i*a debe -uiar la transi*i0n de aten*i0n a la salud, tal *omo se indi*0 en la $rimera $arte de este art6*ulo. La transi*i0n e$idemiol0-i*a en .mri*a Latina $resenta (a *ara*ter6sti*as $ro$ias 2ue ameritan el desarrollo de modalidades de suministro de ser&i*ios ms ada$tadas a las realidades $arti*ulares de la re-i0n. La *om$rensi0n de la transi*i0n e$idemiol0-i*a es im$ortante $ara 2ue los $a6ses $uedan $lantar una estrate-ia de aten*i0n. 5n a2uellos 2ue estn e/$erimentando un modelo $olari#ado $rolon-ado debe -uiar la re"ormula*i0n de la res$uesta so*ial a las *ondi*iones de salud 5n $rimer trmino se debe reali#ar un es"uer#o $ara redu*ir ni&eles m6nimos la in*iden*ia de en"ermedades in"e**iosas ( desnutri*i0n. 5s ne*esario a$li*ar de lleno todas las t*ni*as a*tualmente dis$onibles 2ue ,a(an $robado ser e"e*ti&as en "un*i0n del *osto, *omo son la tera$ia de re,idrata*i0n ( las inmuni#a*iones. .l mismo tiem$o, se re2uieren $ol6ti*as ementadas al mejoramiento de los "a*tores estru*turales sub(a*entes $or ejem$lo, suministro de a-ua, *ondi*iones ,abita*ionales ( sanitarias 2ue "a&ore*en las in"e**iones.

5n se-undo trmino, es ne*esario ideal un modelo anti*i$atorio de $re&en*i0n $rimaria a "in de *ontener la amena#a *re*iente de las en"ermedades *r0ni*as ( de-enerati&as: Los sistemas de salud estn sometidos a una "ormidable $resi0n debida a la alta in*iden*ia de en"ermedades *ardio&as*ulares ( mali-nas, in*luso $a6ses ms ri*os se en*uentran en $roblemas serios debido a esta $resi0n. )u*,as na*iones latinoameri*anas tienen una o$ortunidad %ni*a de $re&enir el in*remento de las en"ermedades *ardio&as*ulares ( el *n*er al tiem$o 2ue su$eran los re#a-os en salud. 5n ter*er trmino, deber6a a$li*arse un $rin*i$io de e2uidad $or el *ual la utili#a*i0n de los ser&i*ios sea $ro$or*ional a las ne*esidades de salud. .s6 las $rimeras dos estrate-ias deber6an *on*entrarse en los -ru$os &ulnerables en los 2ue los $roblemas son ms a-udos. S0lo de esta manera $odrn los $a6ses *omo )/i*o su$erar el *ar*ter $rolon-ado de su transi*i0n ( la ina*e$table $olari#a*i0n en las *ondi*iones de salud de sus $obla*iones.