Laporan Kasus Kecil SEORANG LAKI-LAKI 48 TAHUN DENGAN DM TIPE 2 DENGAN OBESE; ABDOMINAL DISCOMFORT e/c METABOLIK (GASTROPATI

DM); HIPERTENSI STAGE II; AZOTEMIA DD NEFROPATI DM, AKI, AKUT ON KRONIK

Oleh: Aldila Desy Kusumawaty Atika Zahro Nirmala Femi Dwi Aldini Candrika Izzatika P. (G99122012) (G99122021) (G99121016) (G99112033)

Residen

Pembimbing:

dr. Yulia

dr. Agung Susanto, Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013

DAFTAR MASALAH

Nama: Tn. EY No 1. 2. 3. 4. Tanggal 11 November 2013 11 November 2013 11 November 2013 11 November 2013 Masalah DM tipe 2 dengan Obese Abdominal Discomfort e/c Metabolik (Gastropati DM) Hipertensi Stage II Azotemia dd Nefropati DM, AKI, Akut On Kronik

No.RM: 01 17 18 22 Selesai Terkontrol Tetap

LAPORAN KASUS I. ANAMNESIS Anamnesis dilakukan pada tanggal 11 November 2013 di bangsal Melati 1 kamar 2E. A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Tanggal masuk Tanggal pemeriksaan B. Data Dasar 1. Keluhan Utama Nyeri perut 2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan nyeri perut 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terutama dirasakan di daerah ulu hati seperti melilit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Bila kambuh membuat pasien tidak bisa beraktivitas. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian makanan ataupun dengan perubahan posisi. Nyeri disertai mual dan kembung terutama setelah makan. Muntah (+) 1x, berisi makanan yang dimakan, muntah hitam (-), darah (-), pasien juga tidak nafsu makan. Pada 7 hari SMRS pasien juga mengeluhkan pusing berputar : Tn. EY : 48 tahun : Laki-laki : Islam : Swasta : Banjarsari, Surakarta, Jawa Tengah : 01 17 18 22 : 9 November 2013 : 11 November 2013

terutama saat aktivitas, keluhan tersebut berkurang jika pasien beristirahat. Pandangan kabur (+), double vision (-). Pasien mengeluhkan sering haus dan sering lapar, pasien menyangkal sering BAK. Pasien menyangkal berat badan berkurang. Pasien tidak mengeluhkan sesak, nyeri dada, ataupun batuk. BAK 6-7 x/hari terutama saat malam hari sebanyak gelas belimbing, warna

kuning, darah (-), batu (-), nyeri saat BAK (-). Pasien BAB 1x/hari, warna kuning, lendir (-), BAB warna merah (-), BAB warna hitam (-).

3. Riwayat Penyakit Dahulu a. Riwayat mondok b. Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal : (+)sejak 8 tahun yang lalu, tidak kontrol rutin, tidak minum obat c. Riwayat kencing manis : (+) sejak 8 tahun yang lalu, tidak kontrol rutin, minum obat glibenklamid 1x5 mg d. Riwayat sakit jantung : disangkal

4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat olahraga teratur b. Riwayat minum jamu c. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal : disangkal : disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga a. Riwayat tekanan darah tinggi b. Riwayat kencing manis c. Riwayat sakit jantung d. Riwayat penyakit serupa : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi Sebelum sakit, pasien makan 2-3 kali sehari, porsinya satu piring nasi, lauk pauk (tahu tempe) dan sayur.

7. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang laki-laki berusia 48 tahun yang bekerja sebagai karyawan swasta.

8. Anamnesis Sistem Keluhan Utama a. Kepala

b. Kulit

: Nyeri perut : Pusing berputar (+), sakit kepala (-)

: Kering (-), gatal (-), luka (-), kuning (-)

c. Sistem Indera Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), isokor, pandangan kabur (+/+) Hidung Telinga Mulut Tenggorokan d. Sistem respirasi e. Sistem kardiovaskuler : Mimisan (-), pilek (-) : Pendengaran berkurang (-) : Oral trush (-), papil lidah atrofi(-) : Sakit menelan (-), suara serak (-) : Sesak nafas (-), tidur mendengkur(+) : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada(-) , berdebar-debar(-). f. Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), kembung (+), nyeri ulu hati (+), susah berak (-), tinja konsistensi padat, warna kuning kecoklatan, lendir (-), darah (-). g. Sistem muskuloskeletal : kesemutan ujung-ujung jari kaki (-) h. Sistem genitourinaria i. Ekstremitas atas : nyeri BAK (-), gatal (-) : luka(-),ujung jari terasa dingin (-), kesemutan di kedua tangan (-), bengkak (-), sakit sendi (-), j. Ekstremitas bawah : luka(-), bekas luka (-), ujung jari dingin (-), nyeri sendi (-/-), kesemutan di kedua kaki (-), bengkak (-) di kedua kaki k. Sistem neuropsikiatri l. Sistem Integumentum : kejang (-), gelisah (-), mengigau (+) : gatal (-) di ekstremitas inferior

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 11 November 2013 A. B. Keadaan Umum Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI : 60 kg : 150 cm : 26,67 kg/m2 (overweight) : 160/100 mmHg : 100x/ menit, irama reguler, isi &tegangan cukup : 20x/menit : 36,5 C per axiller : composmentis, tampak sakit sedang, kesan gizi lebih

C. Kulit D. Kepala E. Mata

: warna pucat, turgor menurun (-), lembab (-), ikterik(-) : bentuk mesocephal, rambut warna hitam : mata cekung (-/-), konjungtiva pucat(-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor dengan diameter (3mm/3mm), perdarahan subkonjugtiva (-/-), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), eksoftalmos (-/-), strabismus (-/-), pandangan kabur (+/+)

F.

Telinga

: nyeri tekan mastoid(-), nyeri tekan tragus(-) : nafas cuping hidung(-), sekret(-) : sianosis(-), papil lidah atrofi(-), stomatitis(-) : JVP R+2 cm, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid(-), pembesaran limfonodi cervical(-),

G. Hidung H. Mulut I. Leher

J.

Limfonodi

: kelenjar

limfe

retroaurikuler,

submandibuler,

servikalis,

supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar K. Thorax : Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal(-), spider nervi(-), sela iga melebar(-/-).

Jantung Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di SIC V, linea mid klavikula sinistra1 cm medial, tak kuat angkat Perkusi : batas jantung kiri atas : spatium intercosta II, 2 cm lateral linea sternalis sinistra batas jantung kanan atas batas jantung kiri bawah : spatium intercosta II :spatium intercosta V linea axillaris anterior sinistra batas jantung kanan bawah : spatium intercosta V linea sternalis dextra Kesan : batas jantung tidak melebar Auskultasi : Heart Rate 100x /menit, reguler. Bunyi jantung I-II intensitas normal,reguler, bising (-), gallop (-).

Pulmo Inspeksi Statis : normochest,simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar.

Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal(-), retraksi supraklavikula(-). Palpasi pergerakan kanan = kiri fremitus raba kanan = kiri Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler (+), ronkhi basah halus (-), ronkhi basah kasar (-), wheezing(-). Kiri : suara dasar vesikuler, ronkhi basah halus (-), ronkhi basah kasar (-), wheezing(-). : sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung

L.

Abdomen Inspeksi : dinding perut > dinding dada, distended (-), sikatriks (-),striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-) Auskultasi : bising usus (+) normal, 20x/menit Perkusi Palpasi : tympani, pekak alih (-) : dinding perut supel, pekak sisi (-), tumpul, permukaan rata, konsistensi lunak, nyeri tekan regio epigastrium (+), lien tidak teraba, tes undulasi (-), balotement (-/-)

M.

Ekstremitas : Superior Dextra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-). Superior Sinistra : Pitting oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-), tremor (-). Inferior Dextra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-). Inferior Sinistra : oedem (-), sianosis (-), pucat (-), akral dingin (-), eritem palmaris (-), luka (-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan dan nyeri gerak (-), deformitas (-).

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium JENIS PEMERIKSAAN HEMATOLOGI RUTIN Hb Hct AL AT AE KIMIA KLINIK GDS SGOT SGPT Kreatinin Ureum ELEKTROLIT Natrium darah Kalium darah Klorida darah TANGGAL SATUAN 9 Nov 2013 12,1 36 11,2 257 3,96 9 Nov 2013 349 16 16 3,1 70 9 Nov 2013 132 4,3 105 g/dl 103/l 103/l 106/l mg/dl U/l U/l mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L mmol/L 12,0-15,6 33-45 4,5-11,0 150450 4.10-5,10 60-140 0-35 0-45 0,6-1,2 <50 136-145 3,7-5,4 98-106 RUJUKAN

B. Pemeriksaan Urin (11 November 2013) Pemeriksaan Makroskopis Warna Kejernihan Kimia Urin Berat Jenis pH Leukosit Nitrit Protein Glukosa Keton Urobilinogen Bilirubin Eritrosit Mikroskopis Eritrosit Eritrosit Hasil Yellow Sl.Cloudy 1,015 6,0 25 150 100 Negatif Normal Negatif Negatif 5,0 3-4 Satuan /l Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl Mg/dl /l /l /LPB Rujukan 1,015-1,025 4,5-8,0 Negatif Negatif Negatif Normal Negatif Normal Negatif Negatif 0-8,7 0-5

6,8 /l 0-7,4 Leukosit 9 /LPB 0-12 Monosit Epitel 0-1 /lpb Negatif Epitel Squamosa /lpb Negatif Epitel Transisional /lpb Negatif Epitel Bulat Silinder 0 /lpk 0-3 Hialin 2-4 /lpk Negatif Granulated /lpk Negatif Leukosit 71 /ul 0,0-93,0 Bakteri 0 /ul 0,0-0,0 Kristal 0 /ul 0.0-0.0 Yeast Like Cell 7,9 mS/cm 3,0-32,0 Konduktivitas Lain-lain : Eritrosit 2-4/LPB, Leukosit 0-1/LPB, Bakteri (+), Kristal amorf (+) C. Pemeriksaan parasit dan Mikologi (11 November 2013) Hasil: Tinja lunak, berwarna cokelat, ditemukan kista E. Coli

D. Rontgen Thorax PA - Cor dan pulmo tak tampak kelainan

IV.

RESUME Seorang laki-laki usia 48 tahun datang dengan keluhan nyeri perut 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri terutama dirasakan di daerah ulu hati seperti melilit. Nyeri dirasakan hilang timbul. Bila kambuh membuat pasien tidak bisa beraktivitas. Nyeri tidak berkurang dengan pemberian makanan ataupun dengan perubahan posisi. Nyeri disertai mual dan kembung terutama setelah makan. Muntah (+) 1x, berisi makanan yang dimakan, muntah hitam (-), darah (-), pasien juga tidak nafsu makan. Pada 7 hari SMRS pasien juga mengeluhkan pusing berputar terutama saat aktivitas, keluhan tersebut berkurang jika pasien beristirahat. Pandangan kabur (+), double vision (-). Pasien mengeluhkan sering haus dan sering lapar, pasien menyangkal sering BAK. Pasien menyangkal berat badan berkurang. Pasien tidak mengeluhkan sesak, nyeri dada, ataupun batuk. BAK 6-7 x/hari terutama saat malam hari sebanyak gelas belimbing, warna kuning, darah (-), batu (-), nyeri saat BAK (-). Pasien BAB 1x/hari, warna kuning, lendir (-), BAB warna merah (-), BAB warna hitam (-). Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum composmentis, sakit sedang, kesan gizi lebih. Pemeriksaan tanda vital: tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 100x/ menit, RR 20x/menit, dan suhu 36,5 C per axiller. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pada pandangan mata kabur dan pada palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan regio epigastrium. Sedangkan pada pemeriksaan laboratorium darah, AL (11,2 %), GDS (349 mg/dl), SGOT (16 U/l), SGOT (16 U/l), Ureum (3,1 mg/dl), Kreatinin (70 mg/dl), dan Natrium darah (132 mmol/L).

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis: 1. Nyeri pada ulu hati 2. Mual 3. Muntah 4. Perut terasa kembung 5. Pusing berputar

6. Pandangan kabur 7. Sering haus 8. Sering lapar

Pemeriksaan fisik: 9. Tekanan darah 160/100 10. Nyeri tekan regio epigastrium Pemeriksaan penunjang: 11 12 13 14 15 16 17 AL GDS SGOT SGPT Kreatinin Ureum Natrium darah 11,2 349 16 16 3,1 70 132 % mg/dl U/l U/l mg/dl mg/dl mmol/L

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS 1. Abnormalitas 7,8,12 2. Abnormalitas 1,2,3,4,10 DM Type 2 dengan Obese Abdominal Discomfort e/c Metabolik (Gastropati DM) 3. Abnormalitas 6,9 4. Abnormalitas 15,16 Hipertensi stage II Azotemia dd Nefropati DM, AKI, Akut on Kronik

VII.

RENCANA PEMECAHAN MASALAH 1. Problem I Ass : DM type 2 Obese : Riwayat DM (+) selama 8 tahun terkontrol rutin dengan Glibenklamid. GDS: 349 mg/dl IpDx IpTx : GDP, GD2PP, HbA1c, funduskopi, urin rutin, profil lipid : - Bed rest tidak total - Diet DM 1700 kkal, rendah garam <5gram/hari

- Infus NaCl 0,9% 16 tpm - Novorapid 6-6-6 IU subkutan - Aspilet 1x80 mg - B pleks 3xI Ip Mx Ip Ex : GDS : Edukasi pasien tentang penyakit, tata laksana, serta

komplikasinya

2. Problem 2 : Abdominal Discomfort e/c Metabolik (Gastropati DM) Ass IpDx IpTx : Keluhan nyeri ulu hati, mual, muntah, kembung :: - Injeksi Ranitidin 50 mg/12 jam - Antasyd syr 3xC1 - Domperidon 3xC1 Ip Mx Ip Ex : KU/VS : Edukasi pada pasien tentang tatalaksana dan komplikasi

3. Problem 3 : Hipertensi stage II Ass IpDx IpTx : Sakit kepala, tekanan darah 160/100, Riwayat Hipertensi : Funduskopi, profil lipid : Diet rendah garah < 5gr/hari Captopril 3x25 mg Diltiazem 3x30 mg Ip Mx Ip Ex : KU/VS : Edukasi pasien tentang penyakit, tata laksana, serta

komplikasinya, edukasi olahraga teratur, kurangi stress dan mengkonsumsi makanan kaya buah dan sayur, rendah lemak hewani, diet rendah garam.

4. Problem 4 : Azotemia dd Nefropati DM, AKI, Akut on Kronik Ass : Pemeriksaan laboratorium, Ureum l70 mg/dl, Kreatinin 3,1 mg/dl

IpDx IpTx

: Urin rutin, esbach, USG urologi : Infus NaCl 0,9% 16 tpm Asam folat 3x1

Ip Mx Ip Ex

: Ureum, Kreatinin, KU/VS : Edukasi pasien tentang tata laksana dan komplikasi