ELEMENTE DE MEDICIN PALEATIV

Dr. Ovidiu Popa-Velea Generaliti n ultimele decenii, asistena paleativ a devenit de tot mai mare actualitate, datorit recuperrii, graie mijloacelor tehnologice moderne, a unor bolnavi ce altadat mureau la scurt timp dupa punerea diagnosticului. Creterea duratei medii de via s-a reflectat printre altele i ntr-o cretere a procentului pacienilor care au boli degenerative, cronice si incurabile. Un studiu al !", citat.de #.$ichlmaier %n &.#ontschi', (.von Ue)'*ll, +,,,- estimea. proporia celor care sufer de cancer la circa +/0, urmnd ca pn n anul 1/+2 ea sa creasc la +20. dat cu multiplicarea numrului acestor pacieni se pune problema acut a unei asistene medicale i psihologice de calitate, de natur s le menin n msura posibilului un timp ct mai indelungat att demnitatea de a tri, ct i autonomia, i, mai general, calitatea vieii. n ce privete latura psihologic a asistenei acestor bolnavi, ea include strategii si demersuri comple)e. 3rupate sub termenul generic 4end-of-life care5, evenimentele ce au loc n ultima parte a vieii unui bolnav incurabil au generat adesea discuii i controverse, cele mai virulente fiind cele pentru sau contra eutanasiei i morii asistate. Cu titlu de e)emplificare, o succint enumerare a acestor termeni controversai i a statutului lor legal n "U6 cuprinde7 Tabel 1 Termen 8utanasia activ cu consimmnt 8utanasia activ fr consimmnt 8utanasia pasiv Definiie !oartea provocat activ de ctre medic, la cererea i cu consimmntul informat ale pacientului !oartea provocat activ de ctre medic, fr o cerere e)plicit din partea pacientului !oartea provocat de ctre medic, prin retragerea mijloacelor de meninere n via a pacientului, sau prin suprimarea tratamentului de fond 6dministrarea de medicamente menite a uura suferina pacientului, dar care i grbesc moartea !edicul procur pacientului mijloacele necesare pentru a-i sfri viaa, la cererea pacientului Statut legal 9legal 9legal :egal, cu consimmntul informat al pacientului 9legal 9legal n majoritatea statelor, dar cu tendina la legali.are

5;ouble effect< "inuciderea asistat

$roblemele psihologice ale bolnavilor incurabili ncep uneori cu mult nainte de a se pre.enta la medic, uneori ele genernd, via comportamente cu risc %e). fumatul, consumul e)cesiv de alcool, droguri, etc.-, chiar premi.ele pentru apariia bolii, ca atare. 6lteori, momentul imediat anterior pre.entrii la medic sau = i momentul comunicrii diagnosticului sunt cele n.estrate cu o important ncrctur emoional. >a.ele prin care poate trece, fr un suport psihologic adecvat, un bolnav incurabil, sunt negarea, revolta, resemnarea, panica, cu posibila oscilaie haotic ntre ele. "arcina de a gsi cea mai bun soluie pentru ca aflarea diagnosticului de ctre bolnav s nu devin un veritabil handicap pentru acesta revine medicului, el putnd, la limit, tempori.a aflarea adevrului pn cnd condiiile necesare sunt create. ;ac o face totui, presat de simptome, de dorina pacientului = aparintorilor de a ti, de neputina de a ascunde adevrul, un program psihoterapeutic este, n perioada urmtoare, imperios necesar, n echip cu psihologul sau psihiatrul construindu-se o ba. solid, de la care se poate porni in creterea = meninerea autonomiei pacientului i n asumarea, de ctre acesta, a unei atitudini constructive. ntre elementele crora trebuie s li se acorde atenie de ctre medic se afl convingerile personale ale pacientului legate de moarte sau incurabilitate, temerile majore cone)e, accesibilitatea unor factori furni.ori de eventual suport social ntr-o situaie-limit de acest tip. Cteva ntrebri-cheie

ale unei anamne.e 4sui-generis5, la un astfel de bolnav, sunt %dup >eldman i Christensen, +,,?urmtoarele7 Tabel 2 Mijloace de resuscitare

Puncte-critice n anamneza pacientului incurabil

4Cunoatei ce nseamn termenul de resuscitare cardio-respiratorie@ ;ac ai avea o boal incurabil, ai dori s fii resuscitat ntr-o situaie critic@5 4;ac ai fi incapabil s v hrnii pe cale natural, ai accepta ca s fii meninut n via pe cale artificial@5 4;ac ar fi s alegei, ce ar fi mai important pentru ;vs. ntr-o astfel de situaie@ " fii meninut n via, cu orice pre, sau s trii mai puin, dar cu o calitate a vieii satisfctoare@5 46i avut contact pn acum cu persoane care sufereau de boli incurabile@5 4;ac da, cum au schimbat aceste e)periene convingerile = atitudinile ;vs. legate de moarte@5 4Care sunt cele mai puternice temeri ale ;vs. legate de moarte@5 4Cum v imaginai cea mai bun moarte pentru ;vs.@5 4;ac ai fi mult prea bolnav pentru a v ngriji singur, cine ar avea grij de ;vs.@5 4Cine ar fi persoana creia i-ai ncredina responsabilitatea de a lua deci.ii n locul ;vs., dac ai fi pus n imposibilitatea de a face acest lucru, n urma unei boli incurabile@5 48)ist lucruri pe care le-ai face neaprat nainte de a muri@5 4Ce prere avei despre moartea la spital, n comparaie cu cea acas@5

Credine ersonale

Su ort social

(oate aceste ntrebri trebuie puse desigur, cu moderaia necesar, numai dac este ca.ul, i la momentul oportun. Un element-critic este repre.entat de profilul psihologic al bolnavului, i, mai general, de factorii care influenea. modul n care este perceput diagnosticul de boal incurabil. ;intre acetia amintim 7 - cunotinele %medicale, de cultur general- ale pacientului i familiei acestuia 7 este un fapt de notorietate acela c medicii = lucrtorii din sectorul sanitar sunt n general greu de tratat, datorit surplusului de informaii, care-i fac s fie an)ioi, interpretativi si instabili n aciunile pe care le ntreprind n rolul de bolnavi, n timp ce, la polul opus, unii pacieni sunt prea puin contieni de gravitatea bolii de care sufer, minimali.nd importana tratamentului i = sau a msurilor de prevenire a rspndirii bolii %n ca.ul entitilor nosologice contagioase- A antecedentele psihologice ale pacientului %de e)emplu cei care n copilrie au avut an)ietate de separaie sunt mult mai susceptibili de a nu accepta ntr-un mod realist diagnosticul, de a se refugia intr-o lume fantasmatic, n care e)ist soluii-miracol, sau de a se teme de abandonul venit din partea terapeutului-A tipul de personalitate %eventual di.armonic- a pacientului, poate duce la e)agerarea percepiei bolii, la centrarea e)cesiv pe simptom %este ca.ul hipocondriacilor, paranoi.ilor, obsesivilor- sau dimpotriv, poate duce la resemnare, abandon, centrarea pe emoia %negativ- produsa de boal %la depresivi, marii an)ioi, etc.- A caracteristicile socioeconomice ale pacientului i familiei pot determina, de e)emplu, noncompliana la tratament, din motive financiare, sau chiar refu.ul tratamentului, de la bun nceput. :a polul opus, cei cu posibiliti financiare ridicate sunt susceptibili, mergnd pe ideea c 4totul se poate cumpra, inclusiv sntatea5, s apele.e la mai muli terapeui %inclusiv aparinnd medicinii alternative- i = sau s menin comportamente nocive %de e).fumatul- A specificul rolurilor sociale i interaciunilor familiale pe care le are pacientul. ;up observaia lui 3reen %n !.&alint et al., +,?1-, oamenii n vrst accept n general mai uor fatalitatea bolii, ntruct de multe ori rolurile lor social sunt reduse, cei de-o vrst cu ei au decedat sau nu fac parte din anturajul foarte apropiat, copiii sunt independeni sau nu manifest nevoia de contact, etc. A n contrast, impactul e ma)imal la o persoan bine inserat social, de e)emplu la o mam tnr cu copii, care se simte responsabil de

creterea i educaia lor, este puternic integrat ntr-o reea dens de roluri i statuturi socialeA specificul relaiei ;r-pacient, n diferite specialiti, caracteristicile i credinele personale ale clinicianului respectiv influenea. marcat atitudinile pacientului i medicului fa de boala incurabil. n unele specialiti, deci.iile de tip ;BC %5do-not-resuscitate<- sunt luate mai greu %de e)emplu, n cardiologie sau 6(9, fa de pneumologie sau reumatologie-. n unele culturi i coli medicale, atitudinea ;BC este acceptat = ncurajat la bolnavii incurabili terminali, n timp ce n altele e considerat culp medical. 6ceast heterogenitate se datorea. nu numai bac'ground-ului cultural, dar i letalitii serviciului n care are loc internarea, sau opiniei dominante a medicilor clinicii, format i consolidat n ani de e)perien.

n aceast enumerare succint de factori, se relev, odat mai mult, att comple)itatea deci.iei terapeutice, n astfel de situaii, ct i riscurile sale, ntrecute, ca impact psihologic, poate doar de intensitatea tririlor pacientului respectiv. 8ste motivul pentru care ambele pri aflate n relaie , att pacientul %i familia acestuia-, ct i medicul D pot face obiectul unui proces psihoterapeutic. A. Particulariti ale asistenei psihologice acordate bolnavului incurabil prima regul avut n vedere este adecvarea scopului terapiei %pe ct se poate de clar i realist- la terapia de fond. ;ac scopul este prelungirea vieii, accentul va cdea pe terapiile ce urmresc creterea ncrederii n sine i autonomiei. ;ac gravitatea bolii ofer doar un obiectiv mai puin ambiios %o moarte decent- accentul va cdea pe o terapie suportiv i oferirea unui minim de confort, inclusiv spiritual, n faa inevitabilului. Tabel !"igene terapeutice # $uncie de scopul ur%rit &dup 'aines# Geldron et al.# 1(()* "copul terapiei $aleativ %boal incurabil$relungirea vieii !ajore-moderate 4lupt5 ;a ;a E E moarte decent !inore %deloc4accept5 ;a ;a >recvent >recvent

Cadical %condiii normale %boala poate fi vindecat-Ceacii adverse acceptabile ale terapiei !ontajul psihologic recomandat bolnavului "uport pentru familie $lanificarea n amnunt a terapiei "uport psihologic contra depresiei Colaborarea cu psihiatrul !ajore 4ctigtor5 E ;a Car E

Uneori opiunea pentru una sau alta este mai dificil dect pare. ;e e)emplu, decelarea ntre reacia normal i cea patologic a cuiva pus n situaia de a face fa unei boli incurabile nu este ntotdeauna o sarcin uoar7 tristeea este o reacie comun, ea putnd semnifica i durerea unei separri neanticipate altfel, de rolurile sociale i de activitile generatoare de satisfacii din viaa pacientului. "e poate vorbi, ca fenomen foarte frecvent, de un adevrat 5doliu anticipator<, care trebuie difereniat de depresie, ca episod patologic major, pentru c atitudinea terapeutic, inclusiv abordarea medicamentoas, este diferit n cele dou ca.uri. ;istincia nu este uor de reali.at n practic, cele dou avnd n comun simptome ca oboseala, pierderea interesului, insomnia, apetitul se)ual sc.ut, retragerea, scderea puterii de concentrare. ;oar intensitatea mare a acestor simptome, ca i re.istena = agravarea lor pe parcurs, pot pleda pentru episodul depresiv major.

Alternative terapeutice. +odele Modelul tradiional al terapiei bolilor incurabile este un model care pctuiete prin veritabila 4fractur5 ntre fa.a diagnostic i cea de recuren = agravare pna la deces a bolii 7 !a"a de diagnostic !a"a de recuren# !a"a reterminal#$ deces

Tratament curati% Tratament aleati% si controlul sim tomelor im ortante )e'*durerea+ Asisten# si,ologic# )- entru asumarea de"nod#m.ntului fatal+ 6cest tip de raportare la boal se corelea. cu ceea ce observm adesori n practic 7 retragerea brusca a suportului %inclusiv medical, care rmne la un nivel formal-, odat ce incurabilitatea a fost documentat, ncercarea de a transfera bolnavul ntr-un alt serviciu, ascunderea adevrului cu privire la boal, ncercarea %Enendemnatic- a membrilor familiei de a pstra aparenele, etc. (otul are loc ca i cum s-ar fi e)clus cu totul posibilitatea recderii, iar aceasta ia pe nepregtite pe toat lumea. "e desprinde astfel ideea unei terapii psihologice precoce, terapie care poate atenua impactul psihologic important al recderii. Un model alternati% ar putea fi figurat n schema7 !a"a de !a"a diagnostic !a"a de recuren# !a"a reterminal# $ deces ost$deces

Tratament curati% Tratament aleati% si controlul sim tomelor im ortante )e'*durerea+ Asisten# si,ologic# )- entru asumarea de"nod#m.ntului fatal+ Su ort familial Su ort si,o$ logic adresat familiei (olna$ %ului )tera ia de doliu+

model care aduce n prim-plan dou idei 7 - su ortul familial& e'tins e tot arcursul (olii 7 se pornete de la ideea c n circumstane att de speciale, relaiile familiale se pot restructura haotic, i nu n direcia dorit de medic. "uportul e)agerat alimentea. dependena, sentimentul invaliditii i al lipsei de speran A cel absent induce depresie si neputin %4hopelessness D helplessness5-. >amilia trebuie, mai general, s fie un aliat al terapeutului pe tot parcursul terapiei, i nu numai n stadiile ireversibile ale bolii. $revenirea unor derapri ale familiei de la rolul su adjuvant po.itiv se poate face prin ntrevederi regulate ale membrilor familiei i ale pacientului cu psihoterapeutul. ;ac se produce decesul, psihoterapia poate continua cu membrii familiei, pn la reechilibrarea re.onabil a strii lor psihologiceA

controlul sim tomelor im ortante& cu re"onan# si,ologic# negati%#& .nc# din stadiul diagnostic7 durerea nu mai este, spre e)emplu, acceptat ca un ru necesar, 4preul ce trebuie pltit5 pentru vindecare, tocmai pentru c vindecarea este att de problematic i de incert.

(endinele cele mai moderne n 4end-of-life care5 reformulea. chiar i modelul de mai sus, cruia i reproea. divi.iunea formal a stadiilor terapeutice n stadii curative, de recdere, terminale. n aceast din urm concepie, se pornete de la ideea, cu susinere faptic %:Fnn et al., +,,G- c moartea poate surveni intempestiv, n timpul asistenei unui bolnav incurabil. Modelul eclectic al terapiei bolnavului critic ar trebui aadar s cuprind, indiferent de fa.a bolii, urmtoarele 7 !a"a de diagnostic !a"a de recuren# Tera ii ro riu$"ise adresate (olii Controlul sim tomelor critice )fi"ice si si,ice+ Asisten# si,ologic# )inclusi% entru asumarea de"nod#m.ntului fatal+ familial Su ort si,ologic entru familia (olna%ului Su ort si,o$ logic adresat familiei (olna$ %ului )tera ia de doliu+ ,a-uri speciale /olna%ul dificil0 se caracteri.ea. prin faptul c are reacii ostile fa de membrii echipei medicale sau ali pacieni, reacii susceptibile de a genera contratransfer negativ, este hipo- sau noncompliant, venic nemulumit de calitatea serviciilor medicale, uneori este imposibil de abordat cu ajutorul psihotropelor %din cau.a reaciilor adverse ale unora din ele, capabile a nruti starea de fond7 e). anumite an)iolitice la un bolnav n insuficien respiratorie-. :a un astfel de bolnav, empatia, ca i colaborarea venit din partea familiei, rmn decisive. !edicul trebuie s fie contient c o situaie-limit, ca cea repre.entat de o boal incurabil, poate 5ngroa< anumite tare caracteriale, sau repre.enta fundalul pentru e)primarea unor ndelung refulate reacii, de tipul 5dup mine, potopul<. :ipsa unui suport social adecvat, ca i un comportament modulat n antecedente %aproape- e)clusiv de motivaia de tip e)trinsec %recompens=pedeaps-, inoperant acum %pentru c medicul nu poate oferi vindecarea- pot accentua aceste tendine. /olna%ul a(andonat0 "perana n medicin este un element critic i valoarea ei terapeutic, mai ales dac sperana nu este absolut nerealist, a fost dovedit de nenumrate ori. ;in pcate ns, unii medici sunt prea puin contieni de acest lucru. n fiecare an, medicina alternativ racolea. o bun parte din pacienii care, aflai n situaia de a li se comunica un diagnostic cu prognostic 5im faust<, sunt nu numai de.amgii, dar i abandonai de repre.entanii medicinii alopate. 6cestor pacieni nu le mai rmne, n disperare de cau., dect s se ndrepte spre forme de terapie incerte sau chiar e)treme de discutabile, dnd astfel un 5vot negativ< medicinii clasice, fcnd o alegere 5anti<, un re.ultat al eecurilor metodelor anterioare de tratament i al sentimentului de abandon. n practic, medicul care preia n final un astfel de pacient, aflat adesea n stadiul terminal al suferinei sale, trebuie s fie contient nu numai de suferinele atroce pe care acesta din urm le ndur, dar i de nivelul e)trem de sc.ut al ateptrilor acestuia, dup ce att medicina clasic, ct i 5remediulminune< nu i-au fcut datoria. "e cer cultivate, n astfel de situaii, empatia, dar i realismul, pentru ca, mcar n al doispre.ecelea ceas, pacientul s primeasc acel dram de respect pe care l merit. entru (olna% !a"a retermi$ nal# $deces !a"a ost$deces

Co ilul incura(il0 instabilitatea psihologic a prinilor, gradul variabil de de.voltare emoional i intelectual a copilului, particularitile individuale de reacie la stress, nu ntotdeauna uor de decelat, fac ca deci.ia referitoare la cnd i ct trebuie spus unui copil care sufer de o boal incurabil s fie e)treme de problematic. !ajoritatea studiilor %e). "mith et al. %+,,H-, "tevens %+,,H-, Iliegman %+,,J-, &uc'ingham %+,,G-- susin faptul c presupunerea c acetia nu bnuiesc ce li se ntimpl este profund greit de cele mai multe ori, i poate duce la neglijarea strilor lor de an)ietate i team, i n cele din urm, la subminarea ncrederii n medic. "trategia recomandat este discutarea temerilor i nelinitilor copilului, n msura n care acesta dorete acest lucru, i la un nivel adecvat gradului su de maturi.are, n special n plan emoional. '. Asistena psihologic a cadrelor %edicale din serviciile cu letalitate ridicat !edicii aflai n serviciile cu letalitate ridicat sunt e)pui riscului e)trem de serios al unor traume psihologice. >actorii capabili de a eroda sntatea medicului aflat n astfel de servicii sunt supraimplicarea i supraresponsabili.area. n acest sens, s-a imaginat %K.K. &radleF, +,,J- un instrument practic de autoestimare a nivelului calitativ al asistenei medicale acordat bolnavului. Un continuum al prestaiilor medicale, notat convenional ntre + i +/, poate cuprinde urmtoarele tipuri de comportamente7 +- Abandonul: retragerea voluntar a asistenei sau abu.ul activ asupra pacientuluiA 1- Neglijarea: ngduirea situaiilor amenintoare de via sau rceala, agresivitatea artate constant pacientuluiA H- Detaarea/indiferena: acordarea unei asistene medicale pur formale, fr implicare emoionalA preocupare doar pentru binele de ordin fi.ic al pacientuluiA J- Atitudinea de support: voluntar, nsoit de cldur i respect pentru bolnavA preocupare att pentru starea de bine fi.ic, ct i psihic al acestuiaA 2- Empatie exprimat: capacitatea alter-egocentric, de dedublare i mprtire real a suferinei e)primate de pacientA e)primarea liber a sentimentelor de ctre pacient i abinerea de la formularea de judeci de valoare de ctre medicA G- Simpatie: e)primarea simpatiei fa de pacient, nclcarea oca.ional a neutralitii afectiveA ?- Supraimplicare ocazional: ncercri periodice de ajutor din partea medicului, chiar fr s e)iste o cerere e)pres din partea pacientuluiA L- Supraimplicare permanent: pacientul D privit ca obiect al unor sarcini ce trebuie neaprat efectuate %fr o cerere e)pres din partea pacientului-A ,- Supraimplicare eroic!: ncercri disperate din partea medicului de satisfacere a tuturor nevoilor pacientuluiA cultivarea dependenei pacientului fa de medic, reprimarea oricror tentative de autonomieA +/- "uziunea personalitilor: abandonarea oricror nevoi ale medicului n relaia cu pacientulA elul medicului este satisfacerea tuturor nevoilor de moment ale pacientului. ;ac plasarea n scal la nivelul valorilor inferioare %+-H- este 5per se< condamnabil %ea venind n direct contradicie cu Kurmntul lui #ippocrate-, atitudinea diametral opus %nivelurile ?-+/- este n egal msur contraproductiv, ea fiind sursa unor veritabile probleme de ordin psihologic i chiar fi.ic pentru terapeut. ;e aceea, asistena psihologic a medicilor ce lucrea. n astfel de servicii nu este doar de.irabil, dar este i necesar, pentru meninerea la un nivel nalt i pe termen lung, a motivaiei i competenei profesionale. ;intre tehnicile recomandate le putem cita aici pe cele mai simple, de e)emplu nsuirea unor tehnici de rela)are, antrenamentul autogen, dar i pe cele mai elaborate %de esen psihanalitic-, n ca.ul n care sntatea psihic a medicului respectiv este mai serios .druncinat. alternativ practic sunt terapiile cognitiv-comportamentale, ndreptate, aa cum o arat i numele, n doua direcii7

a- contienti.area problemei specifice, dar i a altor parametri, mai generali, ca de e)emplu nivelul autostimei, al ncrederii in sine, motivaia profesional, calitile empatice, i b- ncercarea de schimbare a unui stil comportamental di.adaptativ, ncercare adresat n primul rnd factorilor cau.ali care au generat problema respectiv, dar i unor factori psihocomportamentali de risc %frecveni la chirurgi- i generatori de epui.are precoce %4burn-out sFndrome5-. $ot fi astfel diminuate sau nlturate agresivitatea i iritabilitatea e)cesive, stilul de via de.ordonat,supracompensat prin munc, comportamente nocive ca fumatul i consumul e)cesiv de cafea, etc. meniune special trebuie adresat grupurilor &alint, modalitate prin care se face o anali. colectiv, 4sine ira et studio5, a modului in care a fost gestionat un ca.-problem. $rincipiul general este acela c fiecare terapeut poate nva din e)periena proprie i a celorlali. ;ei formal e)ist un lider ad-hoc, care media. de.baterile, fiecare participant i poate spune prerea despre modul n care a fost tratat pacientul respectiv, testndu-se ntr-un interval relativ scurt %J2 minute D + or- reacia participanilor ct i a medicului implicat n relaia terapeutic respectiv. 6devrate coli de comunicare, grupurile &alint i propun n primul rnd nu anali.a atitudinii terapeutice ca atare, ci a interaciunii medic-pacient, pe aceast cale, prin discuii libere ntre participani %medici, psihologiajungndu-se la detensionarea unor situaii problematice i la un veritabil catharsis emoional. 6cest ajutor colectiv %grupurile &alint- sau individual %diverse forme de psihoterapie- poate fi completat de atitudini active, cotidiene ale medicilor ce lucrea. n servicii cu letalitate ridicat, comportamente menite a le pstra pe termen ct mai lung echilibrul psihic.

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

'.'/.OG0A1.!

&aines, &., 3endron, &.6., :indstedt, C.B., et al. D %+,,G- 5(he Care ptions $rogram7 $roviding 6ppropriate 8nd-of-:ife Care for the Bon-#ospice (erminallF 9ll $atient<, (he Conference on 8nd-of-:ife #ealth Care in !anaged Care "Fstems. Center for &iomedical 8thics, UniversitF of !innesota, !inneapolis. &radleF, K.K. D %+,,J- 59nappropriate personal involvement betMeen doctors and their patients<, K. C. "oc. !ed. L? "uppl 117J/-+. &uc'ingham, C.N. - 5(he #andboo' of #ospice Care<, 6mherst, BeM Oor'7 $rometheus &oo's, +,,G. >eldman, !., Christensen, K.>. D5&ehavioral !edicine in $rimarF Care7 6 $ractical 3uide<, :ange !edical &oo's=!c 3raM-#il, +,,?. 3reen, C.3. D 5(he doctor-patient relationship during terminal illness<, n &alint, !. D 5$atientcentered medicine<, $hilip #op'ins 8d., Cegional ;octors $ublications :td., :ondon, +,?1. Iliegman, C.!. 5&ioethical $erspectives for $ediatric $atients<, n 5"ummarF of Committee PieMs and Nor'shop 8)amining the >easibilitF of an 9nstitute of !edicine "tudF of ;Fing, ;ecisionma'ing, and 6ppropriate Care<, 9 ! Committee for a >easibilitF "tudF on Care at the 8nd of :ife %!.K. >ield, ed.-, Nashington, ;.C.7 9nstitute of !edicine, +,,J. !cCormic', (.C., and ConleF, &.K. D %+,,2- 5$atientsQ $erspectives on ;Fing and on the Care of ;Fing $atients<, #estern $ournal of %edicine +GH%H-71HGR1JH. $ichlmaier, #. D %+,,,- 5$alliative !edi.in im operativen >ach<, n #ontschi', &., von Ue)'*ll, (. D 4$sFchosomati' in der Chirurgie - 9ntegrierte Chirurgie7 (heorie und (herapie5, "chattauer Perlag, "tuttgart, BeM Oor'.

$opa-Pelea, . D %+,,G- 5$roblemele psihologice ale asistenei muribundului<, n 9.&.9amandescu D 5$sihologie medical<, 8d.9nfomedica, &ucureti. Cosenfeld, I.8., Nenger, B."., et al. D %+,,G- 5>actors 6ssociated Mith Change in Cesuscitation $reference of "eriouslF 9ll $atients<, Arc&i'es of (nternal %edicine, +2G7+22LR +2GJ. "mith, 8., "tefane', !.8., Koseph, !.P. D %+,,H- 5"piritual 6Mareness, $ersonal ;eath $erspective and $sFchosocial ;istress 6mong Cancer $atients7 6n 9nitial 9nvestigation<, Kournal of $sFchosocial ncologF, ++%H- 7 L,R+/H. "tevens, !. D 5$sFchological 6daptation of the ;Fing Child< %pg. G,,R?/?- n 5 )ford (e)tboo' of $alliative !edicine< %;. ;oFle, 3.N.C. #an's, B. !ac;onald, eds.-, )ford7 )ford UniversitF $ress, +,,H. (eno, K.!., and :Fnn, K. D %+,,G- 5$utting 6dvance-Care $lanning into 6ction<, $ournal of )linical Et&ics, ?%H-7+//R+/?. Nass, #. D %+,LJ- 5Concepts of ;eath7 6 ;evelopmental $erspective<, )&ild&ood and Deat&* #. Nass and C.6. Corr, eds. , #emisphere $ublishing, Nashington.