KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA RUMAH SAKIT UMUM BETHESDA LEMPUYANGWANGI

Nama NIM

: Yuniasih : !"# "! $#

Tanda Tangan:

D%&'() P(m*im*ing : d)!Bam*ang Hadi Ba)%'%+S,!A

IDENTITAS PASIEN Tangga- -ahi) di RSU B('h(sda L(m,u.ang/angi : "0 A,)i- "# 1! Nama lengkap : An.AAD Tempat, tanggal lahir : Yogyakarta, 25 April 201 "uku #angsa : Ja$a Alamat : Yogyakarta GEMELLI I ANAMNESIS Diam#il &ari rekam me&is pa&a tanggal 25 April 201 (am 15. 0 )%* Ri/a.a' K(-ahi)an Pasien lahir &engan usia kehamilan i#u 0 minggu se+ara "e+tio ,aesar -",. pa&a tanggal 25 April 201 pukul 11.05 )%* atas in&ikasi /etu#an Pe+ah Dini -/PD.. Janin lahir kem#ar pa&a pukul 11.15 )%*, hi&up intra uterin &imana 0emelli % letak lintang, 0emelli %% presentasi #okong. 0emelli % lahir &engan #erat #a&an 1000 gr, pan(ang #a&an 10 +m, lingkar kepala 22 +m, lingkar &a&a 2 +m, lingkar lengan atas 3 +m. "aat lahir #ayi menangis lemah, gerakan lemah, merintih &an mengalami as4iksia se&ang. Plasenta lahir lengkap. Anus -5., +a+at #a$aan -'.. Apgar s+ore pa&a menit pertama 6 &an pa&a menit kelima 3. Ri/a.a' Imunisasi %munisasi pa&a pasien #elum &ilakukan. 2am : ! 0 WIB Jenis kelamin : Perempuan !mur : Agama : %slam Pen&i&ikan : ''''''

PEMERIKSAAN FISIK K(adaan umum K(sada)an Tanda3'anda 4i'aAn')%,%m(')i& : Tampak sakit se&ang : ,ompos 7entis : 88 : 539:menit, ;8 : 153 9:menit, "uhu : 6,0 0, : ** : 1000 gr P* : 10 +m </ : 22 +m <D : 1 +m <ila : 3 +m Ku-i'
: $arna kemerahan, sianosis pa&a ekstremitas -5., ikterik -'., #ekas luka -'.,

#er+ak'#er+ak merah -'. &imulai &ari kening, leher, punggung, perut, kemu&ian lengan &an tungkai, turgor kulit normal. Ter&apat lanugo -5. K(,a-a Ma'a T(-inga Hidung : normo+ephali, u#un'u#un ter#uka, e&ema -'., ikterik -'., +aput seksu&enaum -'., +aput hematoma -'. : pupil isokor, kon(ungti=a anemis ti&ak a&a, sklera ikterik ':', mata merah -'., #erair -'., kotoran mata -'., mata +ekung -'. : normotia, serumen -'., liang telinga lapang, tulang ra$an telinga #elum mengeras sempurna. : ti&ak a&a &e=iasi septum, &orsum nasi ti&ak a&a krepitasi, mimisan -'., perna4asan +uping hi&ung -'. T(ngg%)%&an : ti&ak a&a kelainan pa&a palatum. Mu-u' L(h() Pa)u3,a)u %nspeksi Palpasi Perkusi : "imetris pa&a statis &an &inamis, retraksi &in&ing &a&a -'. : >okal 4remitus kanan kiri simetris : "onor &i ke&ua lapangan paru : 0usi #er&arah -'., #i#ir kering -'., saria$an -'., sianosis -'., palatum ti&ak a&a kelainan. : *en(olan -'., /elen(ar getah #ening &an tiroi& ti&ak mengalami pem#esaran

Auskultasi : "uara napas #ronko=esikuler, ronki ':', $hee?ing ':'

2an'ung %nspeksi Palpasi : %+tus +or&is ti&ak tampak : %+tus +or&is tera#a, ti&ak kuat angkat &an teratur

Auskultasi : *J %,%% normal reguler, murmur ':', gallop ':' A*d%m(n %nspeksi Palpasi Perkusi : Tampak mem#un+it, tampak pem#uluh &arah : "upel, ti&ak tera#a pem#esaran organ : Timpani &i seluruh #agian perut

Auskultasi : *ising usus -5. A-a' &(-amin : la#ia minor #elum tertutup sempurna oleh la#ia maor, alat kelamin lengkap. Anus : atresia ani -'. E5')(mi'as 6-(ngan 7 'ung&ai8: akral &ingin, sianosis -5., ikterik -'., e&ema -'. P(m()i&saan n(u)%-%gis : R(9-(&s *isep Trisep Telapak tangan menggemggam 8e4leks moro 8e4lek 7ulut:7en+ari 8e4lek 7enelan 8e4lek 7engisap : #elum &ilatih : #elum &ilatih : #elum &ilatih Kanan 5 5 5 5 Ki)i 5 5 5 5

PEMERIKSAAN PENUN2ANG Pemeriksaan 0ula Darah "e$aktu -/amis, 25 April 201 . %. 0D" @ 3 mg:&< Asaat lahir

RINGKASAN 6RESUME:SAILENT FEATURES8 *ayi lahir &engan usia kehamilan i#u 0 minggu se+ara "e+tio ,aesar -",. atas in&ikasi /etu#an Pe+ah Dini -/PD.. Janin lahir kem#ar pa&a pukul 11.15 )%*, hi&up intra uterin &imana 0emelli % letak lintang. 0emelli % lahir &engan #erat #a&an 1000 gr, pan(ang #a&an 10 +m, lingkar kepala 22 +m, lingkar &a&a 2 +m, lingkar lengan atas 3 +m. /ea&aan umum pasien saat lahir #ayi menangis lemah, gerakan lemah, &an mengalami sianosis pa&a #agian ekstremitas seperti tangan &an kaki. Anus -5., +a+at #a$aan -'.. Apgar s+ore pa&a menit pertama 6 &an pa&a menit kelima 3. Diketahui pula tan&a'tan&a =ital &i&apatkan suhu 6,0 0,, 88 : 539:menit, ;8 : 153 9:menit. Pemeriksaan 4isik &i&apatkan mengalami
sianosis pa&a #agian u(ung u(ung ekstremitas seperti tangan &an kaki, ter&apat lanugo pa&a #agian punggung sampai #ahu, se&angkan lainnya &alam #atas normal. ;asil pemeriksaan gula &arah se$aktu &i&apatkan: %. 0D" @ 3 mg:&<.

DIAGNOSIS KER2A **<8, /*, /7/, ",, As4iksia se&ang DIAGNOSIS DIFERENSIAL '''''''''''''''''''''''''' PENATALAKSANAAN: M(di&am(n'%sa: %n4us De9trose 10B >itamin / %.7 1 mg /almethason 9 0,2 ++ /almo9illin 1 9 100 mg Non-medikamentosa Pemasangan Cksigen /anul Pemasangan N0T Pemakaian inku#ator untuk men(aga suhu #a&an os R(n;ana P(m()i&saan Lan<u'an

' '

Pemantauan tan&a'tan&a =ital 7elakukan pemeriksaan 0ula Darah "e$aktu setiap (am.

PROGNOSIS Ad vitam Ad fungsional Ad sanationam : ad bonam : ad bonam : ad bonam