Contoh Surat Persetujuan Tindakan / Inform Consent RSUP..

Surat pernyataan / persetujuan pemeriksaan,pengobatan,tindakan medis non operatif

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Umur / Jenis kelamin Alamat :. : .tahun / L/P :..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan PERNYATAAN / PERSETUJUAN Untuk dilakukan pemeriksaan, pengobatan, pemeriksaan penunjang medis dan tindakan medis non operatif yang ada hubungannya dengan penyakit yang diderita oleh saya sendiri / istri / suami / ayah /ibu / anak saya, dengan Nama Umur / Jenis kelamin Alamat Dirawat di ruang Nomor rekam medis :. : ..tahun / L/P :. :. :..

Yang tujuan, sifat dan perlunya pemeriksaan, pengobatan, tindakan medis non operatif tersebut diatas, serta resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan / persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. ...................,................................2012 Saksi-saksi Dokter yang memberi penjelasan Yang membuat pernyataan /persetujuan 1( ..) Nama jelas 2() Nama jelas Catatan : 1. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/menderita mental, tidak perlu ditandatangani tetapi ditulis keterangan tersebut. 2. Coret yang tidak perlu () Nama jelas (.) Nama jelas