C6

DIAGNOSTICUL DE MALIGNITATE, BILANUL PRETERAPEUTIC I STADIALIZAREA CANCERULUI DIAGNOSTICUL DE MALIGNITATE

-principalul deziderat este detectarea neoplaziei n stadiile precoce, n care vindecarea este posibil -n momentul diagnosticului 1/3 din pacieni prezint tumori localizate, 1/3 prezint afectare ganglionar regional, iar o 1/3 prezint metastaze Principii de diagn !"ic #n cancer $% Cer"i"&dinea diagn !"ic&'&i de cancer( -diagnosticul de cancer este sugerat de datele anamnestice i datele clinice, este susinut de mijloacele de investigaie imagistice i biologice, dar este stabilit cu certitudine numai de examenul istopatologic -nu se va ncepe un tratament specific neoplaziei fr un diagnostic de certitudine -excepii de la aceast regul o constituie localizrile dificil de abordat bioptic sau stadiile avansate ce impun nceperea unui tratament -n aceste cazuri se impune practicarea minim a unui examen citologic prin puncie aspirativ cu ac subire )% Prec ci"a"ea diagn !"ic&'&i de cancer( -diagnosticul precoce semnific stabilirea certitudinii diagnosticului de cancer n stadiile curabile ale acestuia -majoritatea neoplaziilor prezint n cursul evoluiei o faz localizat, suficient de lung pentru a permite un diagnostic i un tratament precoce, cu obinerea de rezultate mai bune -astfel, ansele de vindecare ntr-un cancer de col uterin tratat n stadiul ! sunt de "#-$#%, n timp ce n stadiul !&' (extensie la vezic i rect), supravieuirea este de 1#-1*% la * ani -precocitatea diagnosticului este factorul principal ce condiioneaz rezultatele terapeutice i ansele de vindecare *% Diagn !"ic&' nc ' gic c +p'e"( -include diagnosticul de stabilire a extensiei bolii (stadializare) i agresivitii tumorii -sunt necesare precizarea tipului istopatologic i a altor factori istopatologici cu valoare prgnostic precum+ starea ganglionilor limfatici regionali i juxtaregionali, invazia intravascular, gradul de invazie n profunzime (d,e, melanom malign, tub digestiv, vezic urinar), gradul de difereniere tumoral (-) sau ali mar.eri tumorali cu valoare prognostic i n supraveg erea recidivelor tumorale

E"ape'e diagn !"ic&'&i #n nc ' gie $% Diagn !"ic&' c'inic A% Semne/simptome directe de malignitate: -sunt cele mai sugestive, fiind expresia prezenei unei mase tumorale -masa tumorala poate corespunde tumorii primare, adenopatiilor regionale sau metastazelor i poate fi depistat nt/mpltor sau n contextul altor afeciuni (traumatisme minore, durere nespecific) -adenopatiile tumorale sunt cele mai frecvente semne directe de malignitate la 0#-1#% din pacieni, iar cauzele cele mai frecvente sunt+ limfoamele, cancerele 234, mamare, bron o-pulmonare, melanoamele i cancerele digestive -palparea tumorii este o circumstana relativ rar, cu excepia tumorilor n stadii avansate sau situate n organe accesibile+ s/n, testicul, sarcoamele de pri moi ale trunc iului i extremitilor, sistem osos, tegumente i mucoase -un semn important este caracterul indolor al leziunilor neoplazice n stadiile iniiale, care reprezint i una din cauzele principale a nt/rzierii diagnosticului -cele 1 simptome de 5alarma6 determinate de o tumora malign sunt+ 1, modificri ale tranzitului intestinal obinuit, tulburri funcionale digestive sau urinare7 8, modificarea aparent a unei leziuni cutanate congenitale (nev pigmentar)7 3, o plag care nu se vindec, o tumefacie care nu dispare7 9, emoragii digestive, urinare, emoptizii sau metroragii7 *, un nodul palpabil7 0, tulburri permanente de deglutiie7 1, persistena disfoniei sau tusei iritative, B% Semne/simptome indirecte de malignitate( -sunt mai frecvente dec/t cele directe i au un caracter funcional, determin/nd pacientul s se prezinte la medic+ 1, scurgeri anormale cu aspect seros, emoragic, purulent la nivelul vaginului, rectului, foselor nazale, cavitii bucale7 scurgerile emoragice sunt patognomonice (d,e, metroragii n climax n cancerul de corp uterin)7 8, semne de compresiune+ neurologic (sindrom de ipertensiune intracranian i semne de focar), mediastinale (sindrom de ven cav superioar cu edem n pelerin, turgescena jugularelor, ectazii cutanate venoase)7 3, tulburri de tranzit, icter mecanic, disfagie, dispnee, sindroame emoroidale, pola.iurie, nicturie7 9, nevralgii, pareze, tulburri sfincteriene, dureri de tip sciatic7 *, sindroame paraneoplazice endocrine, ematologice, osteoarticulare, dermatologice7 0, semne sistemice nespecifice+ febr prelungit, scdere ponderal, prurit, anorexie, transpiraii profuze, )% Diagn !"ic&' i+agi!"ic

-nici un examen imagistic nu inlocuiete examenul istopatologic pentru stabilirea diagnosticului de cancer -te nicile de abord bioptic sau citologic se conjug cu imagistica pentru efectuarea de prelevari bioptice g idate din organele profunde, n vederea stabilirii diagnosticului -odat confirmat diagnosticul de cancer, imagistica joaca un rol important n stabilirea extensiei tumorale locale, regionale i metastatice, detectarea recderilor dup tratamentul curativ i monitorizarea rspunsului la terapie -alegerea mijloacelor imagistice difer n funcie de sediul de organ, tipul de tumor n cauz, extensia sa clinic i altele Me" da :xaminare cu raze ; U"i'i,are #n nc ' gie <orace (leziuni pulmonare/mediastinale), 'bdomen (suspiciune de ileus/perforaie), 2ase (primul examen n caz de leziuni suspecte), =/n (screening, diagnostic), >iagnostic+ angioame, angiosarcoame, neo-vascularizaie tumoral, ?reoperator+ variabilitatea vascularizaiei anatomice, infiltrarea neoplazic a vaselor mari, >iagnostic diferenial ntre c isturi i tumori solide, - idarea biopsiilor cu ac fin, =tadializare bun pentru invazia mural i adenopatii n endosonografie, >iagnostic i stadializare, - idarea biopsiilor cu ac fin, >iagnostic i stadializare, n special localizari =B@, sistem musculosc eletic i pelvis, 'vantaje+ imagini multiplanare, 4imitri+ vizualizarea slaba a ganglionilor, nu prezinta avantaje fa de @< la torace i mediastin, >iagnostic, stadializare, monitorizare n tumorile i metastazele osoase (<c$$) i cancerul tiroidian (!131),

'ngiografia :c ografia

@< 3AB

=cintigrafia

*% Diagn !"ic&' de 'a- ra" r -examinri uzuale+ emo-leucograma, &=C, fibrinogen, etc,7 -examinri specifice+ mar.erii tumorali7

BILANUL PRETERAPEUTIC
-dup stabilirea diagnosticului de malignitate este necesar efectuarea de investigaii specifice fiecrei localizari tumorale pentru stabilirea extensiei reale a leziunilor, aprecierea agresivitii bolii i a reactivitii pacientului

$% De"er+inarea e."en!iei rea'e a - 'ii -natura investigaiilor depinde de extindere i istoria natural a localizrii respective -investigarea corect presupune efectuarea unui minim de examinri obligatorii care pe l/ng stabilirea extensiei locale a tumorii primare urmresc stabilirea prezenei sau absenei determinrilor secundare -minimum necesar de investigaii este stipulat n normele internaionale de clasificare i standardizare pentru fiecare localizare )% Diagn !"ic&' de e/ '&"i/i"a"e 0i aprecierea agre!i/i"12ii - 'ii -potenialul biologic evolutiv al unei tumori se manifest prin ritmul de cretere tumoral -stabilirea unui diagnostic de evolutivitate se poate formula pe baza urmtoarelor date+ o anamnestice+ furnizeaz date asupra creterii n dimensiuni a unei tumori palpabile7 o clinice+ prezena semnelor inflamatorii nespecifice (edem, eritem)7 o obiective+ msuratori directe sau imagistice ale creterii tumorale la diferite intervale7 o de laborator+ valorile iniiale i evoluia lor pentru mar.erii biologici specifici, *% Reac"i/i"a"ea - 'na/&'&i -efectele bolii asupra organismului, n afara semnelor specifice bolii, se manifest prin scderea capacitii de efort, a curbei ponderale, iar evaluarea lor se face prin aprecierea statusului de performana -dup cum pacientul este capabil s se ngrijeasc singur, s efectueze o anumit activitate zilnic, s lucreze i dup c/t de intense sunt manifeste semnele bolii, se acord un punctaj de la 1# la 1## sau de la # la 9, pe scala Darnofs.E, respectiv Fubrod (GC2)/2A=/:@2-+ Indicele de performan apreciat dupa scala Zubrod: # activitate normal7 1 simptome uoare7 activitate fizic restricionat (capabil s traiasc cu semne tolerabile de boal)7 8 st H*#% din timp n pat7 3 st I*#% din timp n pat7 9 incapabil de activitate fizic7 1##% din timp n pat, -determinarea reactivitii organismului prin statusul de performan este important n stadiile local-avansate sau metastatice, pentru selecionarea pacienilor care beneficiaz de tratamente agresive

PRINCIPIILE STADIALIZ3RII TUMORILOR MALIGNE

-stadializarea este procedeul de stabilire a extensiei anatomice a neoplaziei -printre elementele ce contribuie la stabilirea prognosticului i indicaiilor terapeutice n oncologie, cele ce privesc tumora (sediu, dimensiuni, rapoarte anatomice, prezena adenopatiilor sau metastazelor) sunt n general exprimate sub forma unei categorii stadiale (cod) -aceasta permite includerea pacientului ntr-un grup cu indicaii terapeutice i prognostice similare, faciliteaz sc imbul de informaii prin stabilirea unui limbaj propriu i contribuie la cercetarea i progresul terapeutic -pentru a rspunde la aceste obiective, codul (categoria stadial) trebuie s fie universal, iar metodele de investigare propuse trebuie s fie universal acceptabile, accesibile i simplu de efectuat -clasele definite prin acest cod trebuie s fie c/t mai precise i s reflecte un prognostic gradual -stadializarea se face n general dup sistemul <BA care se bazeaz pe evaluarea a 3 componente+ T( extensia tumorii primare7 N( prezena sau absena extensiei la ganglionii limfatici regionali7 M( prezena sau absena metastazelor la distan, -prin adugarea unei numerotri de la 1 la 9 la fiecare component, se indic extensia bolii $% Reg&'i genera'e a'e c'a!i4ic1rii TNM 1, <oate cazurile trebuie confirmate istopatologic, @azurile care nu sunt confirmate istopatologic se raporteaz separat, 8, :xist dou clasificri <BA pentru fiecare localizare anatomic i anume+ (a), @lasificarea clinic (pre-terapeutic) TNM sau cTNM, care se bazeaz pe un minimum de investigaii efectuate naintea tratamentului+ examen clinic, imagistic, bron oscopie, endoscopie, etc, (b), @lasificarea patologic (post-c irurgical) pTNM, care se bazeaz pe examenul istopatologic, @lasificarea p<BA nu nlocuiete clasificarea c<BA n cazurile operate7 clasificarea <BA preoperatorie rm/ne nesc imbat i p<BA este nregistrat separat, :valuarea patologic a tumorii primare (p<) impune rezecia tumorii primare sau o biopsie care s poata evalua cea mai mare categorie de p<, :valuarea patologica a adenopatiei regionale impune rezecia ganglionilor limfatici regionali pentru a putea certifica absena metastazelor ganglionare regionale (pB#) sau pentru a putea evalua cea mai mare categorie de pB, :valuarea patologic a metastazelor la distan (pA) impune examinri istopatologice,

3, >up stabilirea categoriilor de <, B si A sau/i p<, pB si pA, acestea trebuie grupate pe stadii, 2dat stabilit clasificarea <BA i gruparea pe stadii, aceasta nu mai poate fi sc imbat, =tadiul clinic (c<BA) furnizeaz informaii privind selectarea tratamentului optim, iar stadiul patologic (p<BA) ofer informaii prognostice, 9, >aca exist dubii n privina corectitudinii categoriilor de <, B sau A, va fi selectat cea mai mic categorie (mai puin avansat), *, Jn cazul tumorilor multiple, simultane, situate n acelai organ, va fi clasificat tumora cu cea mai nalt categorie de <, iar numrul tumorilor va fi indicat n paranteze, d,e, <8 (*), Jn cazul cancerelor simultane situate n organe perec e, fiecare tumora trebuie clasificat independent, )% C'a!i4icarea c'inic1 TNM T( "&+ r1 pri+ar1( <x+ tumora primara nu poate fi evaluat7 <o+ fr evidena de tumor primar7 <is+ carcinom in situ7 <1, <8, <3, <9+ creterea n dimensiuni i/sau a extensiei locale a tumorii primare, N( gang'i nii 'i+4a"ici regi na'i( Bx+ ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluai7 Bo+ fr adenopatie regional7 B1, B8, B3+ extinderea afectrii ganglionilor limfatici regionali7 :xtensia direct a tumorii primare la nivelul ganglionilor limfatici regionali este clasificat n <BA n categoria B, Aetastazele la nivelul ganglionilor limfatici, alii dec/t cei regionali, sunt clasificate n <BA n categoria A, M( +e"a!"a,e'e 'a di!"an21( Ax+ metastazele la distan nu pot fi evaluate7 Ao+ fr metastaze la distan7 A1+ metastaze la distan, @arcinomul in situ este clasificat ca stadiu #, iar cazurile cu metastaze la distan ca stadii !&, G( grad&' de di4eren2iere 5i!" pa" ' gic1 6gradding7&' 5i!" ' gic8( -x+ gradul de difereniere nu poate fi evaluat7 -1+ bine difereniat7 -8+ moderat difereniat7 -3+ slab difereniat7 -9+ nedifereniat,

DEPISTAREA PRECOCE 9N CANCER

-depistarea cancerului se refer la procesul prin care un numr mare de indivizi dintr-o populaie sunt supui unuia sau mai multor teste destinate s descopere cancerele oculte -depistarea reprezint descoperirea unei boli existente anatomo-patologic la un pacient care nu prezint semnele clinice de boal -termenul de screening este utilizat ca sinonim cu depistarea precoce i implic testarea populaiei asimptomatice n vederea descoperirii bolii n stadiul preclinic -diagnosticul precoce semnific descoperirea ntr-un stadiu incipient a bolii existente n faza simptomatic, simptomele alert/nd pacientul care se prezint la medic -obiectivul major al programelor de screening este reducerea mortalitii i morbiditii -pentru a fi adecvate unui program de screening, neoplasmele trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii+ o inciden crescut 7 o mortalitate i morbiditate crescute7 o prevalena crescut a formelor cu evoluie lung preclinic7 o evoluie preclinic detectabil, faza preclinic nemetastatic lung7 o detectarea preclinic a cancerului s permit ameliorarea rezultatelor7 o testul de screening s aib specificitate i sensibilitate nalt, cost sczut, dezavantaje i disconfort minime, Cancer Aamar Te!" de !creening 1, Aamografie, 8, :xaminarea clinic a s/nilor, 3, 'utoexaminarea s/nilor, Jn absena factorilor de risc, screeningul const n+ autoexaminare lunar la femeile peste 8# ani, examinare clinic la fiecare 3 ani la femeile ntre 8#-9# ani i anual dup 9# ani, mamografie la fiecare 1-8 ani ntre 9#-9$ ani i anual dup *# ani, Jn prezena factorilor de risc, screeningul const n+ autoexaminare lunar, examinare clinic la 0 luni i mamografie anual, Krotiul cito-vaginal (testul ?apanicolau), =e recomand test cito-vaginal anual la toate femeile peste v/rsta de 1" ani, active sexual, >ac 3 teste consecutive ?ap au fost normale, examinrile se pot face ulterior la intervale mai mari (8-3 ani), 1, <estul pentru emoragii oculte n scaun, 8, =igmoidoscopia, 3, @olonoscopia, Jn absena factorilor de risc, screeningul const n+ tueu rectal

@ol uterin

@olo-rect

?rostata

anual de la v/rsta de 9# ani, de la *# ani se face anual i test pentru emoragii oculte n scaun i sigmoidoscopie la fiecare 3-* ani, 1, <ueu rectal, 8, 'ntigenul specific prostatic (?='), 3, Lltrasonografia rectal, >epistarea precoce ncepe de la *# ani,

:ACTORII DE PROGNOSTIC
-un factor prognostic este definit ca aceea variabil clinic, biologic sau terapeutic existent la momentul diagnosticului sau a tratamentului iniial, care este asociat cu o influena semnificativ statistic asupra supravieuirii generale sau a supravieurii fr semne clinice de boal R '&' 4ac" ri' r de pr gn !"ic 1, stabilirea unei prognoze de supravieuire a pacienilor, de predicie a rspunsului la tratament7 8, identificarea unor subgrupe de pacieni cu evoluie particular, care s beneficieze de o anumit terapie (5individualizarea6 tratamentului)7 3, diminuarea efectelor secundare prin aplicarea unor tratamente oncologice minime la pacienii cu prognostic favorabil7 C'a!i4icarea 4ac" ri' r pr gn !"ici 1, factori legai de boal (de tumor malign)7 8, factori legai de pacient7 3, factori iatrogeni (legai de terapie i personalul medical) 7 9, factori legai de posibilitatea de urmrire dup tratament, $% :ac" rii 'ega2i de ne p'a,ie $%$% :ac" rii 5i!" ' gici( a), tipul istologic+ -reprezint unul din factorii prognostici cei mai importani pentru numeroase neoplazii, independent de stadiul clinic i localizare7 b), gradul de difereniere istologic+ -este un factor de prognostic independent i un element de decizie terapeutic --1 este asociat cu un prognostic favorabil, iar -9 cu un prognostic nefavorabil c), gradul de invazie+ -infiltrarea neoplazic n esuturile subiacente, invazia vascular influeneaz semnificativ prognosticul

-invazia vaselor sangvine este un semn de mare probabilitate pentru diseminare ematogen i implicit de prognostic nefavorabil -invazia vaselor limfatice se asociaz cu un risc crescut de recidive locale i la distan, $%)% :ac" rii c'inici( -extensia bolii este unul din cei mai importani factori de prognostic -stabilirea extensiei bolii n cadrul bilanului preterapeutic se face utiliz/nd clasificarea <BA a), extensia loco-regional+ -dimensiunea tumorii (msurat n diametrul su maxim) are o valoare prognostic semnificativ -cu c/t dimensiunile tumorii primare sunt mai mari, prognosticul este mai rezervat, indiferent de localizare sau tipul istologic -creterea volumului tumoral este corelat i cu alte elemente nefavorabile de prognostic, cum sunt incidena crescut a invaziei ganglionare regionale, riscul crescut de recidive locale sau metastaze la distan -dimensiunile tumorii nu sunt un criteriu absolut pentru prognostic, deoarece multe tumori de dimensiuni mici pot avea o evoluie extrem de agresiv b), extensia ganglionar+ -invazia ganglionilor regionali are semnificaie prognostic nefavorabil, indiferent de localizarea tumorii primare i corespunde unui risc crescut, at/t pentru recidive locoregionale, c/t i pentru metastaze la distan -severitatea prognosticului este corelat cu numrul de ganglioni invadai i localizarea lor topografic mai mult sau mai puin distal de tumora primar c), diseminarea la distan+ -descoperirea metastazelor n momentul bilanului preterapeutic (3#% din cazuri) reprezint un factor de prognostic nefavorabil, care anuleaz semnificaia altor factori prognostici -anumite cancere (nefroblastom, coriocarcinom placentar, cancere testiculare) pot fi vindecate i n stadii metastatice -metastazele cu localizri diferite au semnificaie prognostic diferit (d,e, n cancerul mamar, metastazele cutanate i osoase sunt ormonoresponsive i prezint un prognostic mai bun faa de metastazele viscerale-pulmon, ficat, creier) $%*% :ac" rii -i ' gici( -nivelurile crescute ale mar.erilor tumorali semnific caracterul agresiv al bolii -principalii mar.eri tumorali cu valoare prognostic sunt+ a), imunoglobulinele monoclonale n mielomul multiplu7 b), 4>C, 'K? si C@- n cancerele testiculare non-seminomatoase7 c), antigenul specific prostatic (?=') n cancerele prostatei7 d), catepsina > n cancerele mamare7 e), dozarea receptorilor estrogenici i progesteronici la pacientele cu cancer mamar7 f), procentul de celule n faza = (numrul de celule care se divid activ)7 g), anomalii ale proto-oncogenelor+ amplificarea c-erb8 este un factor de prognostic nefavorabil la pacientele cu cancer mamar,

$%;% :ac" rii "erape&"ici( a), evoluia preterapeutic+ -neoplazia n stadiu localizat, fr prezena adenopatiilor ganglionare regionale, cu evoluie de durat, sugereaz o evoluie ulterioar favorabil -din contr, o tumor cu debut clinic recent, cu cretere rapid n dimensiuni, cu prezena eventual a metastazelor are prognostic nefavorabil b), tratamentul iniial+ -corectitudinea primei secvene terapeutice are o mare importan n stabilirea evoluiei ulterioare a pacienilor c), tratamentele anterioare+ -terapia unei recidive tumorale determin rezultate inferioare celor obinute dup tratamentul iniial al tumorii primare d), stadiul patologic+ -interesarea unor organe la distan sau extensia loco-regional a tumorilor solide, verificat istopatologic (extensia dincolo de capsula ganglionar sau seroas, numrul ganglionilor invadai i sediul acestora) este un factor de prognostic nefavorabil e), simptomele i semnele asociate+ -d,e, febra, transpiraiile, pierderea ponderal n limfoame sunt semne de prognostic nefavorabil )% :ac" rii 'ega2i de pacien" )%$% <=r!"a( -n unele neoplazii v/rsta apare ca un element de prognostic nefavorabil (d,e, femeile cu cancere mamare, cu tumoriI1cm, n diametru, cu receptori estrogenici negativi, cu v/rsta sub 3* ani, reprezint grupa de prognostic nefavorabil n cadrul grupei de paciente fr invazia ggl, axilari) -v/rstele avansate sunt mai frecvent asociate cu alte boli cronice, care limiteaz posibilitatea administrrii unui tratament agresiv )%)% S"area genera'1 a pacien"&'&i( -este unul dintre cele mai importante elemente prognostice, mai ales n cazul neoplaziilor n faze local-avansate sau diseminate care necesit tratamente agresive -starea general a pacientului (5statusul de performan6) este evaluat cu ajutorul scalei Darnofs.E sau Fubrod (GC2)/2A=/:@2)%*% :ac" rii p!i5 ' gici 0i ni/e'&' ! ci 7c&'"&ra'( -condiioneaz acceptarea tratamentului i participarea pacientului la programul terapeutic *% :ac" rii ia"r geni -dintre factorii iatrogeni se pot meniona+ precocitatea diagnosticului, corectitudinea tratamentului iniial i pluridisciplinar, dotarea te nic i condiiile terapeutice,