Professional Documents
Culture Documents
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : RUSMINAH,S.Pd NIP. 196408161988042002 : Balikpapan, 16 Agustus 1964 : Perempuan : Islam : Indonesia : Guru Sekolah Dasar : Pembina IV a : Dinas Pendidikan
1 2 3 4 5 6
: 15 tahun 6 bulan, Masa kerja tambahan .. Masa kerja seluruhnya 22 tahun 03 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15/TH/1993 dengan gaji pokok Rp. 2.000.500,11 Alamat / tempat tinggal : Gunung Satu RT.08 No.23 Kel.Margo Mulyo Kecamatan Balikpapan Utara Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SALLI Nama Istri / Suami tanggungan 1 SALLI Tanggal Kelahiran 11-04-1960 Perkawinan 22-12-1983 SWASTA Penghasilan sebulan Rp.1.500.00
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 00 tahun 09 bulan, Masa kerja tambahan . Masa kerja seluruhnya 00 tahun 09 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.08 /THN / 2009 Dengan gaji pokok Rp. 1.141.840,11 Alamat / tempat tinggal : Asrama DEN-ZIPUR No.07 RT.021 Kelurahan Batu Ampar Kecamatan Balikpapan Utara Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan WAHYUDI Nama Istri / Suami tanggungan 1 WAHYUDI Tanggal Kelahiran 23-01-1975 Perkawinan 03-09-2006 PNS TNI AD Penghasilan sebulan Rp.2.000.000
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 18 tahun 01 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 24 tahun 4 bulan 10 Digaji menurut : PP.No. 15/TH/ 1993 dengan gaji pokok Rp. 2.095.600,11 Alamat / tempat tinggal : Gunung IV RT.39 No.51 Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan RAHMADI Nama Istri / Suami tanggungan 1 RAHMADI Tanggal Kelahiran 13-03-1958 Perkawinan 01-09-1985 Swasta Penghasilan sebulan Rp. 1.800.000
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 18 tahun 03 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 21 tahun 05 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.07 /TH/ 1977, PP.No.66 Tahun 2005 dengan gaji pokok Rp. 2.490.700,-11 Alamat / tempat tinggal : Gunung Empat RT.13 No.61 Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SUROSO Nama Istri / Suami tanggungan 1 SUROSO Tanggal Kelahiran 21-08-1957 Perkawinan 13-07-1985 PNS Penghasilan sebulan Rp. 1.900.000
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 30 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 36 tahun 11 bulan 10 Digaji menurut : Rp. 1.992.200,11 Alamat / tempat tinggal : Jl.Dahor 3 RT.40 No.13 Baru Ilir Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan ABDUL YUSUF Nama Istri / Suami tanggungan 1 ABDUL YUSUF Tanggal Kelahiran 25-12-1941 Perkawinan 11/6/1970 PENSIUNAN Penghasilan sebulan Rp. 2.300.00
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 16 tahun 06 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 22 tahun 09 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.10 /THN / 2008 Dengan gaji pokok Rp. 2.047.500,11 Alamat / tempat tinggal : Kompergu RT.27 No.35 Kelurahan Baru Ulu Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SARFUDIN Nama Istri / Suami tanggungan 1 SARFUDIN Tanggal Kelahiran 23-08-1960 Perkawinan 03-07-1986 PNS Penghasilan sebulan
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 06 tahun 06 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 6 tahun 9 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.08 /THN / 2009 Dengan gaji pokok Rp. 1.694.400,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Komp Perum Guru RT.27 No.29 Kel Baru Ulu Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan Nama Istri / Suami tanggungan Tanggal Kelahiran Perkawinan Penghasilan sebulan -
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 13 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 13 tahun 09 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15 TAHUN 1993D engan Gaji Pokok Rp. 1.038.700,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Sidomulyo I RT.02 No.82 Margo mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan PUJIYANTO Nama Istri / Suami tanggungan 1 PUJIYANTO Tanggal Kelahiran 01-04-1961 Perkawinan 03-10-1991 PNS TNI AD Penghasilan sebulan Rp. 1.700.000
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan 10 Digaji menurut 11 Alamat / tempat tinggal
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan PUTUT WIDODO Nama Istri / Suami tanggungan 1 PUTUT WIDODO.A Tanggal Kelahiran 09-11-1959 Perkawinan 22-06-1991 Karyawan PDAM Penghasilan sebulan Rp.1.800.000
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 11 tahun 03 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 18 tahun 01 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.10 /TH/ 2008 dengan gaji pokok Rp. 1.757.800,-11 Alamat / tempat tinggal : Perum.Her Mandiri I Gang Panti No.168 RT.046 Kecamatan Balikpapan Selatan Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SUGIATNO Nama Istri / Suami tanggungan 1 SUGIATNO Tanggal Kelahiran 26-05-1964 Perkawinan 04-10-1992 Buruh Penghasilan sebulan Rp.1.000.000
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 16 tahun 09 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 21 tahun 3 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15 /TH/ 1993 dengan gaji pokok Rp. 2.372.700,-11 Alamat / tempat tinggal : Gunung I RT.08 No.22 Kelurahan Margo mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan ANWAR SALAM Nama Istri / Suami tanggungan 1 ANWAR SALAM Tanggal Kelahiran 07-08-1962 Perkawinan 12-08-1988 Penghasilan sebulan -
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
ALM
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
SYAMSIAH,S.Pd NIP.196610221988042002
1 2 3 4 5 6
23 tahun 00 bulan Masa kerja tambahan . Masa kerja seluruhnya 28tahun 3 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15 /TH/1993 dengan gaji pokok Rp. 2.686.800 11 Alamat / tempat tinggal : Gunung I RT.07 No. Kelurahan Margo mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SUKOYO Nama Istri / Suami tanggungan 1 SUKOYO Tanggal Kelahiran 28-01-1960 Perkawinan 01-03-1979 SOPIR Penghasilan sebulan Rp.1.000.000,-
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 16 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 22 tahun 09 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.10 /TH/ 2008 dengan gaji pokok Rp. 2.372.700,-11 Alamat / tempat tinggal : Jln. Al Fallah RT.33 No.13 Kelurahan Baru Ilir Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan M.YUSUF Nama Istri / Suami tanggungan 1 M.YUSUF Tanggal Kelahiran 04-06-1956 Perkawinan 05-09-1987 Wiraswasta Penghasilan sebulan Rp.1.000.000,-
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 22 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 27 tahun 3 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.15 /TH/1993 dengan gaji pokok Rp. 2.551.800,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Gunung IV RT. 24 No. 64 Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan SUPARMAN,S.Pd Nama Istri / Suami tanggungan 1 SUPARMAN,S.Pd Tanggal Kelahiran 16-04-1960 Perkawinan 05-01-1985 PNS Penghasilan sebulan Rp. 2.000.000
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 22 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 29 tahun 07 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.66 THN 2005 Daftar Gaji Rp. 2.551.800,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Indrakila RT.029 No.50 Gn Samarinda Kecamatan Balikpapan Utara Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan Drs. PRAMONO Nama Istri / Suami tanggungan 1 Drs. PRAMONO Tanggal Kelahiran 06-02-1960 Perkawinan 27-10-1998 Guru Swasta Penghasilan sebulan Rp. 2.300.000
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
Ditanggung
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 22 tahun 00 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 28 tahun 1 bulan 10 Digaji menurut : PP NO.15 / TH 1993 Daftar Gaji Rp. 2.551.800,11 Alamat / tempat tinggal : Gunung IV RT. 46 No. 77 Kelurahan Margo Mulyo Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan DJOKO PRASODJO Nama Istri / Suami tanggungan 1 DJOKO PRASODJO Tanggal Kelahiran 18-08-1958 Perkawinan 21-05-1981 PNS Penghasilan sebulan Rp. 3.159.000
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
1 2 3 4 5 6
: 13 tahun 06 bulan, Masa kerja tambahan Masa kerja seluruhnya 19 tahun 03 bulan 10 Digaji menurut : PP.No.08 TAHUN 2009 Dengan Gaji Pokok Rp. 2.168.700,11 Alamat / tempat tinggal : Jl. Adil Makmur RT. 20 No.60 Kebun Sayur Kecamatan Balikpapan Barat Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . . dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan HASANI Nama Istri / Suami tanggungan HASANI Tanggal Kelahiran 30-12-1959 Perkawinan 05-09-1993 Penghasilan sebulan Rp. 1.700.000
Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Jabatan Struktural / Fungsional 7 Pangkat / Golongan 8 Pada Instansi, Dep / Lembaga 9 Masa Kerja Golongan
No
Pekerjaan
Keterangan
Swasta
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : . .. dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ..sebulan c. Kawin sah dengan DJUMARI Nama Istri / Suami tanggungan DJUMARI Tanggal Kelahiran 18-08-1962 Perkawinan 9/7/2010 Penghasilan sebulan Rp.1.500.000
No
Keterangan
d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji. e. Jumlah anak seluruhnya ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji ) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar palsu saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang - undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (ak) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam DAFTAR GAJI LAHIR DARI PERKAWINAN Status anak : (ak), (at), (aa) (1) ak ak Tidak mendapat : Tanggal Lahir Belum pernah kawin Bersekolah / Kuliah Pada 1. Beasiswa Dasmasiswa 2. Ikatan Dinas 22-06-1989 20-01-1993 Kuliah Anwar Salam (Alm) Anwar Salam (Alm) Syamsiah Syamsiah Nama Ayah Nama Ibu
No Urut
NAMA
1 2
DAFTAR ANAK-ANAK
I. ANAK KANDUNG ( ak ), ANAK TIRI (at), dan ANAK ANGKAT (ak) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam DAFTAR GAJI Tidak mendapat : 1. Beasiswa Dasmasiswa 2. Ikatan Dinas
No Urut
NAMA
Tanggal Lahir
2/10/1997
Bersekolah
Tidak Bekerja
1.) Supaya disampaikan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disahkan. 2.) Hanya diisi jika dilahirkan dari istri / suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan
KETERANGAN 1. Diangkat menurut : a. Putusan Pengadilan Negeri b. Hukum adopsi : Bagi keturunan Tionghoa
ak bekerja
KETERANGAN