Daniel Marcelli: El profesor de las Universidades, experto hospitalario, jefe de servicio, servicio universitario de psiquiatra de nio y adolescente cento

hospitalario Henria!orit, "# $%&,'%()*+ #oitiers cedex ,rancia -raducido por: ,elipe .on/0le/ a1os Resumen En este trabajo se presentan sucesivamente la semiologa del episodio depresivo en el nio y de la enfermedad depresiva con la comorvilidad que la acompaa. La prevalencia considerada, de entre 0,5 y 2 al ! en el nio, depende del rigor de los criterios diagn"sticos. La evoluci"n a la adolescencia y a la edad adulta muestra el impacto duradero de la depresi"n infantil y la necesidad de una pesquisa y tratamiento precoces. #e encuentran los acontecimientos de vida frecuentemente. El acceso psicopatol"gico sigue siendo un componente esencial. #e discute brevemente el lugar de la enfermedad bipolar y las teoras neuroendocrinas. Introduccin El estatuto $de la depresi"n en el nio$ es por lo menos curioso. %or una parte, esta cuesti"n estubo en el centro de la refle&i"n sobre el desarrollo, psicodinamica y psicopatol"gica a partir de los primeros trabajos de los psicoanalistas de nios '( )lein * + ,, - . .innicott * /+ ,...0. %or otra parte la realidad clnica de la depresi"n en el nio parece deber reafirmarse constantemente como si su e&istencia no fuera tal. 1Es pensable no tratar la $depresi"n$ en una obra de psiquiatra adulta2 13ontrariamente es pensable no tratar la cuesti"n de la $psicosis$ en una obra de psiquiatra de nios con el prete&to de que esta cuesti"n tambi4n se trata en el adulto2 %or 5ltimo, la $depresi"n anaclitica$ descrita por #pit6 a partir de 7+8/ en los lactantes, fue no solo reconocida , incluso pudo servir de modelo $e&perimental$ para algunas concepciones te"ricas de la depresi"n adulta '.idl9c:er, 7+; 0. <o obstante la semiologa y las circunstancias en que ocurre esta $depresi"n anaclitica$ son tan precisas y particulares que impidieron qui6= la diferenciaci"n 'clnica y psicopatol"gica0 entre falta y depresi"n. >s se podra f=cilmente poner espalda a espalda la $posici"n depresiva$ de ( )lein y $la depresi"n anaclitica$ de #pit6? una es un modelo te"rico, otro un estado clnico, ambos se sit5an a los dos e&tremos de la problem=tica depresiva del nio y que :icieron una funci"n de pantalla, en los dos sentidos de este t4rmino? pantalla de proyecci"n, propicia que debe recibirse las construcciones de los te"ricos de la infancia, y tambi4n pantalla encubriendo a los ojos de los m4dicos la enfermedad depresiva que puede sufrir un nio. > partir de 7+@7, al congreso de Estocolmo 'congreso de la Ani"n Europea de los psiquiatras infantiles0 los datos calculados sobre la depresi"n del nio, refuer6an el peso de trabajos preliminares, descriptivos o psicopatol"gicos. > partir de esta fec:a, se acepta la realidad clnica de la depresi"n en el nio, pero su semiologa sigue siendo el objeto de numerosos debates centrados en dos cuestiones? B1 esta semiologa es especfica del nio2

Bla e&presi"n depresiva es estable durante las edades 'tanto en temas diferentes como 1en el mismo tema02 Las clasificaciones diagn"sticas internacionales '3CE700 y americanas '-#( CD0 adoptan esta 5ltima opini"n aunque reconocen algunas particularidades. La clasificaci"n francesa '3EF(E>0 retiene la idea de una especificidad. En realidad, parece e&istir un relativo consenso sobre la semiologa del episodio depresivo propiamente dic:o, tandis que las preguntas siguen siendo numerosas sobre la semiologa de la $enfermedad depresiva$, de la $enfermedad distimica$, de la $enfermedad bipolar$ y a fortiori de la $doble depresi"n$ 'asociaci"n de episodio depresivo principal G distimia seg5n los criterios -#( CD0 entidad que comien6a describirse en el nio. -iferentemente formulada, esta oposici"n conduce a preguntarse sobre el lugar que ocupa un posible estado depresivo duradero en el curso del desarrollo y la maduraci"n de un nio, y sobre las estrategias de luc:a contra esta depresi"n a trav4s de los mecanismos de defensa. Es en tal perspectiva que, desde un estricto punto de vista descriptivo, se pudo asistir a una multiplicaci"n y a una acumulaci"n de sntomas como testigos posibles de una enfermedad depresiva? casi toda la semiologa del nio as pudo estar vinculada a la depresi"n, proponiendo as los autores listas de sntomas especialmente largas. El problema de la especificidad sintom=tica resurge :oy da a trav4s de la cuesti"n de la comorbilidad , asunto especialmente importante y :eterog4neo. <o obstante la realidad clnica muestra la pertinencia de algunas reagrupaciones sindr"micas en particular a trav4s de la descripci"n del episodio depresivo principal tal como lo asla el -#( CD. Ana $traducci"n$ de esta semiologa en la lengua del nio, su m4todo e&presivo particular o las percepciones de los padres y del m4dico parece sin embargo necesaria para que conceptos abstractos como $p4rdida de autoestima$, $an:edonia$, $autodesvalori6aci"n$, tomen un verdadero sentido clnico. Es al menos la posici"n que se adopt" en la reciente 3onferencia de 3onsenso sobre los desordenes depresivos en el nio * 72 ,. Expresin semiolgica de la depresin Episodio depresivo del nio. Hcurriendo :abitualmente seguido a un acontecimiento que tiene valor de p4rdida o duelo 'separaci"n de los padres, muerte de un abuelo, de un miembro de la :ermandad o de un padre0 a veces el acontecimiento que puede, a los ojos de los adultos, parecer anodino 'traslado, muerte de un animal dom4stico familiar, alejamiento de un camarada...0, este episodio depresivo se instala progresivamente pero el comportamiento del nio aparece claramente modificado con relaci"n a la situaci"n previa. 3iertamente la disminuci"n psicomotora y la in:ibici"n motri6 pueden verse, evidenciada por una determinada lentitud, un aspecto casi de $pequeo viejo$, una cara poco e&presiva, poco m"vil y poco sonriente. > veces se describe al nio como sabio e incluso $demasiado sabio$, casi indiferente, sujeto a todo lo que se le propone. %ero generalmente se constatan una determinada inestabilidad o agitaci"n sobre todo cuando se piden al nio algunas tareas o momentos de atenci"n? $no puede permanecer en su lugar$, $se mueve todo el tiempo$, $es una verdadera pirinola$, $se irrita por nada$ dicen los padres. Estos momentos de agitaci"n frecuentemente se entrecru6an con momentos de casi repliegue o inercia? el nio instalado sobre el sof= ante la televisi"n, pero que parece $ausente$, casi indiferente. La irritabilidad toma a menudo la forma de c"lera, $no se le

puede decir nada$, $est= mal4volo, col4rico, nervioso$ o de oposici"n $rec:a6a todo$, $ siempre dice no$, $ nunca est= de acuerdo$. La falta de inter4s se traduce a menudo en la interrupci"n de las actividades l5dicas o culturales '$4l no se interesa por nada$, $ nunca lo pasa bien$0, el nio a veces e&presa directamente esto con un $me aburro$. La p4rdida de aprecio de s se traduce en observaciones casi sistem=ticas como $soy nulo$, $soy un bueno para nada$,. La desvalori6aci"n se e&presa a menudo a trav4s de la e&presi"n de una duda inmediata ante una cuesti"n, una tarea pedida 'dibujo, juego0? $no s4$, $no puedo$I menci"n especial debe :acerse de la e&presi"n $a mis padres no les gusta$ (no le gusto a mis padres) y en un menor grado , $a mis amigos no les gusto$ , e&presiones que traducen el sentimiento de p4rdida de amor y que en general encubren un sentimiento de desvalori6aci"n y culpabilidad. La e&presi"n consciente del sentimiento de culpabilidad toma de buen grado la forma de $yo soy malo$, $no soy agradable con mis padres$ pero puede tambi4n e&presarse directamente por $la culpa es ma$. La dificultad de pensar, estar atento en el trabajo y de concentrarse implica a menudo una fuga, una evitaci"n o una denegaci"n del trabajo escolar llamado de buen grado $pere6a$ por los padres y tambi4n por el propio nio y que lleva al fracaso escolar. En algunos casos, el nio pasa al contrario largas :oras todas las noc:es sobre sus libros y cuadernos pero es incapa6 de aprender y m=s a5n de memori6ar. <o es raro que las ideas de muerte o suicidio est4n e&presadas por una carta escrita a los padres en la cual el nio declara que no se gusta y que va a morir o que va a matarse. Esta carta es a menudo el motivo que desencadena la consulta. 3uando el nio depresivo est= solo con el evaluador, suele decir en particular delante de la :oja en blanco $yo no s4$, $no puedo$. La reali6aci"n de un dibujo se acompaa a menudo de comentarios negativos? $le falta$, $no est= bien$, $no es bonito$. Jay una sensibilidad e&acerbada a las imperfecciones o a los objetos rotos en la utili6aci"n de los juguetes? $esta roto$... K por supuesto el tema del fracaso y de la incapacidad est= en primer plano, al reali6arse el dibujo, la tarea, el juego. Estas comprobaciones con el nio solo refuer6an los datos de la entrevista con los padres y confirma la probabilidad diagn"stica. Hbviamente cada una de estas seales tomadas aisladamente no es necesariamente significativa del episodio depresivo, pero su conjunci"n 'cinco a seis de estos sntomas0, su permanencia en el tiempo y la modificaci"n comportamental que implican son muy caractersticas. <o es raro que este conjunto sintom=tico totalmente tpico est4 ignorado completamente 'o negado20 por el ambiente, por los propios padres, y que el nio permane6ca as semestres enteros en este estado de sufrimiento depresivo. Esta ignorancia es grave ya que, adem=s del sufrimiento persistente del nio, los sntomas pueden implicar una desadaptaci"n progresiva, en particular escolar, confirmando en un segundo tiempo la desvalori6aci"n del nio '$yo son nulo$, $soy un bueno para nada$0 acentu=ndose la no comprensi"n entre padre y nio.$ >dem=s estos sntomas se complican a menudo por manifestaciones sobreanadidas, que se pueden tratar de manifestaciones ansiosas, de desordenes del comportamiento e&acerbados, de conductas oposicionistas transitorias o delincuentes. Estas manifestaciones pueden poco a poco instalar al nio en la $enfermedad depresiva$ que se vincul a menudo con una ordenacin con forma de denegacin de la depresin. Los desordenes del apetito pueden observarse, m=s bien comportamientos anorecticos en la pequea infancia 'que puede a veces implicar estancamientos ponderales0

y comportamientos de bulimia o roedura en el nio grande o el preadolescente.3on respecto al sueo no es difcil encontrarse con oposiciones a dormir, denegaciones que amplan el conflicto con los padres,y que pueden suscitar medidas punitivas, acent5ando la irritabilidad de unos y de otros. Las pesadillas participan del componente ansioso, as como los miedos frecuentes, en particular los miedos de accidentes en los padres. (ales de vientre y males de cabe6a son bastante frecuentes a la uni"n de la problem=tica ansiosa y la problem=tica depresiva frecuentemente asociados. Enfermedad depresiva? 1e&presi"n de un sufrimiento depresivo o defensa contra la posici"n depresiva 'denegaci"n de la depresi"n02 Lunto al episodio depresivo algunos nios presentan una sintomatologa o m=s pobre, o m=s borrosa pero sobre todo m=s duradera en la medida en que se ignora a menudo o es negada, en primer lugar por los padres. Las manifestaciones de agitaci"n, inestabilidad, irritabilidad , corren el riesgo de tomar poco a poco el frente de la escena que lleva a cuadros de paso caracterial o comportamental. Esto e&plica la $comorbilidad$ muy frecuente tal como se la describe en la literatura anglosajona. >s >ngold y 3ostello efect5an un metan=lisis de las publicaciones epidemiol"gicas sobre la depresi"n del nio y sobre la frecuencia de la comorbilidad? 4sta va de 27 al ; ! para los desordenes de las conductas y la oposici"n, de 0 al @5! para los desordenes ansiosos y de 0 al 5@! para el desorden deficitario de la atenci"n. > pesar de todo los autores concluyen su artculo con esta observaci"n? M$los mecanismos por los cuales se determina la comorbilidad siguen siendo, :asta a:ora, indeterminados$N La principal $complicaci"n$ de la depresi"n duradera reside en la repercusi"n escolar. El fracaso escolar y, en una menor medida, el desinter4s escolar son muy frecuentes? larga serie de fracasos que contrastan con un buen nivel de eficiencia, o m=s caracterstico a5n una cada brutal del rendimiento escolar. Las conductas f"bicas, en particular la fobia escolar, pueden traducir el temor del alejamiento del :ogar familiar o el abandono y cubrir un estado depresivo. En el cuerpo o la aparici"n fsica, se tienen en cuenta a veces una actitud permanente de dbraill, un aspecto vagabundo, como si el nio era incapa6 de invertir positivamente su cuerpo y su aparici"n. (uy cercanos son los nios que pierden sus asuntos personales 'ropas, llaves, juguetes0. -e forma e&trema algunos comportamientos aparecen como los signos directos de un sentimiento de culpabilidad o de una necesidad de castigo cuyo vnculo al menos temporal con un episodio depresivo es evidente? repetidas :eridas, actitudes peligrosas, castigos incesantes en la escuela, etc la aparici"n o la reaparici"n de conductas directamente autoagressivas son tambi4n posibles. 3itaremos finalmente, sin desarrollar el tema, las tentativas de suicidio del nio, y sobre todo del adolescente, destacando no obstante que no es necesario establecer una equivalencia demasiado directa entre depresi"n y tentativa de suicidio. %or otro lado algunos sntomas pueden anali6arse como una defensa contra la $posici"n depresiva$. #on de car=cter muy distinto. Oealmente es por la evaluaci"n psicopatol"gica durante el mantenimiento clnico, o gracias a las pruebas descriptivas, o la reconstrucci"n psicogen4tica que se pueden vincular al $n5cleo depresivo$. La actitud de comprensi"n emp=tica toma aqu primaca sobre el descifrado semiol"gico . Es necesario no obstante destacar el riesgo de abuso de lengua que puede resultar. >lgunas conductas

parecen inscribirse directamente en el registro de lo que ( )lein llama las defensas manacas para negar todo afecto depresivo o para triunfar. #e puede citar aqu la turbulencia e&trema que puede convertirse en una verdadera inestabilidad motri6, o psquica con uno logorrea incluyendo tambi4n directamente la fuga manaca de ideas. Estos estados plantean la cuesti"n de la e&istencia de la enfermedad bipolar en el nio. Htras conductas aparecen como conductas de protesta ante el estado de sufrimiento. 3itamos ac=? B las conductas de oposici"n, bouderie, c"lera o incluso de rabiaI B las manifestaciones agresivas 'crisis cl=sticas, violencia con los otros nios0 e incluso autoagresivasI B los trastornos de la personalidad, vuelos, fugas, conductas delincuentes, conductas to&ic"manas. En total, si la semiologa del episodio depresivo es f=cilmente locali6able, no ocurre lo mismo en la depresi"n de largo curso, los criterios diagn"sticos de las clasificaciones m=s utili6adas, en particular -#( CD, no solucionan esta dificultad. >s en 7++2, un trabajo de %apa6ian y >L mostraba la complejidad del concepto de depresi"n en el nio comparando los resultados de un triple planteamiento? mantenimiento clnico libre, escala de evaluaci"n '3-O#BO de %o6nansPi0 y los criterios del -#( CCC. Estos autores aislaban a dos tipos de depresi"n, una inscrita en una estructura de personalidad modelo neurotica, y otra asociada a trastornos de la personalidad. La primera conectada a menudo a la p4rdida $de un ser valioso o de un animal dom4stico$ aparece tpicamente como un $episodio depresivo$. Los sntomas de triste6a, por temor perder a un padre, de males de vientre o cabe6a, por temor al fracaso y sentimiento de ser nulos, de ser una carga para los padres, los problemas de adormecimiento dominan entonces el cuadro clnico. >l contrario, los nios que presentan trastornos de la personalidad sufran $de una :istoria dram=tica, m=s duradero$ , la semiologa era dominada, adem=s del sentimiento de minusvala, por la agresividad, un sentimiento de injusticia, de agitaci"n y dificultades de dormirse. La concordancia entre la evaluaci"n clnica, la evaluaci"n por el 3-O#BO y por el -#( CCC era escasa, qui6= a5n un poco m=s con los criterios -#( CCC. Esta concordancia era a5n m=s escasa cuando se trataba de estado depresivo con trastornos de la personalidad. Es probable que las conclusiones seran id4nticas con los criterios del -#( CD. Diagnstico diferencial La $depresi"n$ en el nio m=s que sobrediagnosticarce a menudo se subestima. #e trata en primer lugar de integrar esta posibilidad diagn"stica en las :ip"tesis $sindr"micas$ del m4dico. El diagn"stico de depresi"n, a fortiori de episodio depresivo, no preju6ga de la organi6aci"n estructural subyacente. <o obstante en el nio joven 'antes de 5B/ aos0, un diagn"stico diferencial debe mencionarse? la e&istencia de un dolor, en particular de un dolor cr"nico. El cuadro clnico del nio doloroso presenta numerosos puntos comunes con el de la depresi"n. >dem=s, un estado doloroso cr"nico y una reacci"n depresiva pueden asociarse en un mismo nio. Es pues necesario prever tal posibilidad sobre todo si la situaci"n clnica del nio es evocadora de tal conte&to. 3uando se sit5a un estado doloroso, su tratamiento previo se impone. Frecuencia-estudio epidemiolgicos

Las investigaciones epidemiol"gicas recientemente se multiplicaron para evaluar la frecuencia de la depresi"n del nio. Fodas estas investigaciones utili6an las conversaciones estandari6adas 'que se inscriben en una perspectiva categorial? -C#3H y -C#3HBO, -C3>, )#>-#...0 o las escalas de evaluaci"n 'construidas en una perspectiva dimensional que cuantifica y da lmites m=&imos? 3-C, E#FEB3d, -#O#, etc0 o se refieren a los criterios de las clasificaciones, en particular -#( CD. Hbviamente, la frecuencia de la depresi"n en el nio en la poblaci"n general 'prevalencia0 depende de la definici"n y de la :erramienta de evaluaci"n utili6adas. >s en su investigaci"n en Hntario, Elemming y >L '7+;+0 en nios de / a 77 aos eval5an respectivamente la incidencia en 0,/! con una fuerte certe6a 'elevado resultado a las escalas y al a las conversaciones0, 2,@! con una certe6a media, y 7@! con una certe6a diagn"stica escasa. <o obstante los estudios m=s recientes '(ourenB#imeoni, Las depresiones en el nio y el adolescente. Jec:os y cuestiones. %arsI E#%, 7++@0, utili6ando criterios rigurosos eval5an todo este predominio 'episodio depresivo principal0 entre 0,5 y 2 al ! de la poblaci"n. 3uando el propio nio es el informador, esta prevalencia es ligeramente superior a la que se observa cuando los padres son los informadores. En la poblaci"n clnica 'nios asesores, :ospitali6ados0, la frecuencia es m=s elevada pudiendo alcan6ar 20 al 25! de la poblaci"n, a menudo m=s alta para los muc:ac:os que para las muc:ac:as 'muc:ac:os + !, muc:ac:as 7;!? nios de + a 72 aos0. La prevalencia en la poblaci"n general es pues claramente inferior a la que se observa en el adolescente 'predominio depresivo de al @! para el episodio depresivo principal, en la mayora de las investigaciones0. El paso a la adolescencia y a la edad adulta Los datos epidemiol"gicos que se acumulan muestran un riesgo evolutivo no desdeable. En primer lugar estas manifestaciones se deben? el episodio depresivo dura por t4rmino medio + meses, mientras que el estado distmico se prolonga durante casi 8 aos en un estudio de )ovacs y >L '7+@@0 sobre 772 nios depresivos de ; a 7 aos. La tendencia a la recidiva es tambi4n elevada '8@! de repeticiones en 7 ao, @0! a los 2 aos sobre una poblaci"n de @0 nios y adolescentes :ospitali6ados para desorden depresivo principal seguidos durante 7 a 5 aos0. La persistencia de los desordenes es funci"n de su antigQedad en el momento del diagn"stico y la e&istencia de $comorbilidad$ 'en particular desorden obsesivoBcompulsivo, o comportamiento de oposici"n0 %or otra parte, se puede indicar el riesgo evolutivo en t4rminos de suicidio 'este riesgo se sera once veces m=s elevado en los nios que presentan un desorden depresivo con relaci"n a los nios que presentan otro tipo de desorden mental0 y aparici"n de desordenes de las conductas, de consumos to&ic"manos de productos . Estos riesgos aparecen en general en pr4adolesentes '77B7 aos0 y sobre todo en la adolescencia. El riesgo depresivo en la adolescencia y en la edad adulta es m=s difcil de evaluar. Oaros estudios catamnestiques de muc:os aos describieron la evoluci"n de algunos casos. %enot sobre 7@ nios de 5 a 77 aos, mostraba la diversidad de las estructuras psicopatol"gicas subyacentes al estado depresivo, pero en caso de persistencia de este estado, identific" $la tendencia e&traordinariamente constante a estructurarse sobre un modo caracterial o psicop=tico$. Estas comprobaciones clnicas ya antiguas son

corroboradas totalmente por las investigaciones epidemiol"gicas actuales que muestran la frecuente comorbilidad asociada o que aparece poco a poco. 3:ess y >L siguieron tambi4n, sobre una duraci"n de 7; a 22 aos, seis temas presentando un episodio depresivo en la infancia. En los casos observados, la continuidad entre un desorden de la infancia y un desorden depresivo de la adolescencia es evidente sobre todo para dos de ellos que, de nios, :aban presentado episodios depresivos principales recidivantes. Las investigaciones epidemiol"gicas m=s recientes no son todava de interpretaci"n f=cil en la medida en que el pasar a ser de la depresi"n en el nio a menudo se confunde con el de depresi"n en el adolescente. #i la correlaci"n parece bastante fuerte entre los desordenes depresivos del adolescente y los del adulto , la correlaci"n parece m=s discutible cuando se considera al nio prepuber. >s el estudio de Jarrington y cols. proporciona interesante informaci"n sobre la continuidad de la depresi"n a la edad adulta. #i, generalmente, la depresi"n en el nio y el adolescente aumenta el riesgo de depresi"n en la edad adulta, la correlaci"n entre episodio depresivo principal en la edad adulta y previa depresion en la infancia es muc:o m=s fuerte cuando el episodio depresivo :a aparecido despu4s de la pubertad. #"lo un nio prepuber sobre cinco presentar= a la edad adulta un episodio depresivo principal 'proporci"n? 20 !0, mientras que despu4s de la pubertad, oc:o j"venes postpuberes depresivos sobre trece :ar=n un episodio depresivo principal en la edad adulta 'proporci"n? /0 !0. Los mismos autores 'Jarrington y cols, 7++70, anali6an el seguimiento sobre 7; aos de una co:orte de nios y adolescentes deprimidos '/ casos0 comparados a un grupo testigo apareado '/; casos0I 27! presentaban $trastornos de la personalidad$ asociados al sndrome depresivo. Los nios $deprimidos con trastornos de la personalidad$ tuvieron una evoluci"n a la edad adulta que se caracteri6aba por un elevado riesgo de conductas disociales y delincuentes, y un riesgo m=s escaso de evoluci"n depresiva. En cambio, el grupo de nios $deprimidos sin desordenes de las conductas$ present" un riesgo ligeramente m=s elevado de evoluci"n depresiva a la edad adulta. > partir del mismo seguimiento sobre 7; aos '/0 nios y adolescentes deprimidos, /@ nios y adolescentes testigos apareados0, Jarrington y cols. '7++80 estudiaron tambi4n el riesgo de tentativa de suicidio? un 2! '7+R/00 de los nios y adolescentes deprimidos :icieron al menos una tentativa de suicidio, y 20! '72R/00 :icieron varios. Jay dos muertes por suicidio en esta poblaci"n. En los casos dic:os controles, 72! ';R/@0 efectuaron una tentativa de suicidio con un suicidio. El :ec:o de efectuar una tentativa de suicidio en la infancia o la adolescencia aumenta sensiblemente la probabilidad de que ocurra una tentativa de suicidio en la edad adulta, pero esta probabilidad est= m=s vinculada a la e&istencia de los trastornos de la personalidad asociados que a la propia depresi"n. %or 5ltimo, el problema de la continuidad depresiva a trav4s de las edades parece fundamental. En efecto, los pacientes deprimidos en la edad adulta '20 casos sobre el conjunto de la co:orte? /0G/@0 tienen un riesgo suicida tanto mayor cuanto que ya sufrieron de depresi"n en la infancia o la adolescencia? sobre estos 20 casos, 7/ estaban en la co:orte deprimida y 7 efectuaron una tentativa de suicidio '7 R7/? ;7 !0I cuatro que estaban en la co:orte no deprimida efectu" una tentativa de suicidio '7R8? 25 !0. en cambio, para los pacientes no deprimidos en la edad adulta '70@R72@0 el riesgo de tentativa de suicidio no es diferente si :ay o no una depresi"n infantil o juvenil.

Esto muestra indirectamente la importancia de situar y, si es posible, de tratar la depresi"n de un nio o de un adolescente, y de no dejar instalarse una enfermedad depresiva 'distimia0 duradera. #in embargo en los dos 5ltimos estudios de Jarrington no se distinguen los casos de los nios prepuberes y los de adolescentes. En conclusi"n, si la continuidad de un sufrimiento psquico parece evidente desde el nio deprimido :asta el adulto, la continuidad depresiva propiamente dic:a queda por afirmar por estudios m=s rigurosos. Acontecimientos de vida y medio ambiente familiar <os parece preferible :ablar aqu de un conte&to que favorece m=s que de mencionar una etiologa precisa. En efecto, se :a indicado el riesgo de conectar en una causalidad lineal los acontecimientos observados y la conducta que presenta del nio. Esta actitud :a conducido por ejemplo a bauti6ar $depresi"n$ toda manifestaci"n secundaria a una p4rdida, la sintomatologa clnica y la causa supuesta que forma una clase de e&plicaci"n que globali6a, es reduccionista y falsea a veces. <o obstante, algunos conte&tos, algunas circunstancias traum=ticas, se encuentran con una gran frecuencia en los antecedentes de nios que presentan la semiologa anteriormente mencionada. Entre estos factores aislaremos la situaci"n de p4rdida, luego el conte&to familiar. Existencia de p rdida o separacin Es muy frecuente si no constante en la :istoria de nios depresivos o deprimidos. La p4rdida puede ser real y tener efectos duraderos? muerte de unos o m=s padres, de un miembro de la :ermandad, un adulto pr"&imo al nio 'abuelo, nodri6a...0, separaci"n brutal y completa o por desaparici"n de uno de los pr"jimos 'separaci"n parental, salida de un :ermano...0 o por alejamiento del propio nio ':ospitali6aci"n, colocaci"n alimenticia o institucional no preparada...0. El acontecimiento resulta tanto m=s traumatico cuanto m=s el nio tiene una edad crtica '/ meses a 8B5 aos0 y que ninguna seal permanente persiste 'cambio de marco, desaparici"n de la :ermandad0. La separaci"n puede ser temporal 'enfermedad, breve :ospitali6aci"n, ausencia moment=nea de uno de los padres0, pero suscitar una angustia de abandono que persiste incluso m=s all= de la vuelta a la situaci"n normal. Es a veces puramente fantasmal? sentimiento de ya no gustase, de perder la posibilidad de contacto con un pr"jimo. La p4rdida puede ser solamente $interactiva$? padre que no est= ya disponible a nivel psquico, acaparado por un conflicto marital o por un luto por ejemplo. Cndiquemos que para el nio, sobre todo si es joven, la p4rdida de un pr"jimo, en particular de un miembro de la :ermandad, se redobla a menudo de la $p4rdida interactiva$ o de los padres ellos mismos que se :unde en un trabajo de duelo o un verdadero estado depresivo. Estos factores deben acercarse del conte&to familiar :abitualmente descrito. #in embargo la $p4rdida$ es a veces aparentemente m=s banal, al menos para el adulto. Cndiquemos as la muerte de un animal dom4stico familiar 'en particular el animal que estaba presente en la casa desde el nacimiento del nio0, un traslado, la p4rdida o el alejamiento de un camarada. !edio ambiente familiar

-el conjunto de los estudios sobre el medio familiar, varios puntos resultan regulares. La frecuencia de antecedentes de depresi"n o patologa asociada 'alco:olismo en los padres, en particular en la madre 0. #e postularon dos mecanismos para e&plicar esta frecuencia? un mecanismo de definici"n al padre deprimidoI un sentimiento que la madre es a la ve6 inaccesible e inalienable y que al mismo tiempo el propio nio es incapa6 de confortarlo, de gratificarlo o satisfacerlo. #e enfrenta al nio pues a un doble movimiento de frustraci"n y culpabilidad. #e concibe en tal situaci"n que la agresividad no pueda encontrar un objetivo e&terno de e&presi"n. La frecuencia de la falta parental, sobre todo maternal? mediocre contacto padreB nio, poco estmulo emocional, verbal o educativo. An padre es a veces abiertamente que el rec:a6a? desvalori6aci"n, agresividad, :ostilidad o indiferencia total :acia el nio, pudiendo llegar :asta el rec:a6o completo. (=s raramente se :an descrito otros componentes parentales, en particular una e&cesiva severidad educativa suscitando en el nio la constituci"n de una instancia superyoica especialmente severa y despiadada. >lgunas condiciones particulares favorecen el desarrollo de esta instancia superyoica despiadada y participan en el desarrollo de un estado depresivo. >s los nios vctimas de malos tratos presentan a menudo caractersticas depresivas o una verdadera depresi"n. En una poblaci"n de 5/ nios de @ a 72 aos vctimas de malos tratamientos, L )aufman tiene en cuenta que un 2@! de los nios presentan un episodio depresivo principal o una distimia 'criterios -#( CCCBO0. Los nios vctimas de malos tratos desarrollan a menudo el sentimiento de que si sus padres les pegan es porque :icieron idioteces y son $mal4volos$. 3laramente, se sienten culpables de los golpes que reciben. En cambio, que se trate del medio ambiente familiar o los acontecimientos de vida, fuera del papel daino de su c5mulo, no parecen e&istir correlaciones particulares entre estos acontecimientos, su sucesi"n y la evoluci"n del episodio depresivo Acceso psicopatolgico (abordaje) No podemos reanudar aqu los trabajos de autores como !lein (la posicin depresiva) o "innicott (la compasin o la solicitud)# trabajos que ata$en al desarrollo normal % que se refieren a ni$os a menudo m&s jvenes. 'esde un punto de vista psicopatolgico# nos parece necesario diferenciar de manera m&s neta dos tipos de depresin en el ni$o( ) la que es consecutiva a una deprivacin preco* % masiva# una falta( figuras del vaco que alteran el equilibrio psicosom&tico % molestan las condiciones de la maduracin % el desarrollo+ ) la que es consecutiva a una ausencia# una prdida o una falta secundaria( se interiori*a la imagen del objeto que falta % es esta representacin del objeto perdido que causa el ,trabajo depresivo,. No -a% continuidad psicopatolgica de un estado a otro. Al contrario# estos dos Estados que se podran nombrar uno ,figura del vaco % del irrepresentable,# la otra ,figura del lleno del objeto que falta, parecen funcionar como atractivos que organi*a uno % otro de los ,complejos psicopatolgicos, a las lgicas diferentes.

<osotros no nos e&tenderemos sobre el primero, devolviendo al lector a las teoras de #pit6 y SoTlby y a la descripci"n de la depresi"n o m=s e&actamente de la falta emocional en el lactante. %or lo que se refiere a los estados depresivos vinculados a la representaci"n de la p4rdida del vnculo al objeto, la problem=tica no es b=sicamente diferente de lo que se observa en el adulto, a la condici"n deliberada que el nio, de manera consciente o inconsciente pueda representarse esta falta. Esto plantea indirectamente la cuesti"n de la lengua, aunque el nio utili6a e&presiones que le son propias. %or eso describimos estas $palabras del nio$. Ana cuesti"n te"rica se plantea? la e&presi"n de la culpabilidad y el lugar del surmoi en el desarrollo del nio. La teora Pleiniana casi sit5a al nacimiento la aparici"n del sentimiento de culpabilidad y del surmoi arcaico. %ero ( )lein propone m=s una interpretaci"n psicodin=mica que una descripci"n semiol"gica? por esta opini"n, todas las manifestaciones de paso psicop=tico del joven nio pueden ser anali6adas como la e&presi"n de angustia arcaica vinculada a una culpabilidad tan arcaica, con el temor de una retorsi"n por parte de un surmoi intransigente y arcaico. (=s cl=sicamente en la perspectiva freudiana, a la decadencia del perodo edipico, la interiori6aci"n de las imagos parentales y la organi6aci"n del surmoi abren la va a la culpabilidad neurotica. La p4rdida en el ambiente del nio devuelve a este 5ltimo a la ineludible ambivalencia de sus sentimientos, suscita su culpabilidad e implica el espiral depresivo. Esto es especialmente claro por ejemplo en caso de muerte de un miembro de la :ermandad para quien el nio superviviente se considera culpable, mal4volo o en caso de grave enfermedad de un pr"jimo sobre todo si la enfermedad movili6a la atenci"n y los cuidados de los padres. > nivel psicopatol"gico, e&iste entonces un gradiente yendo del estado depresivo totalmente tpico, a las manifestaciones m=s neuroticas en forma de conductas de fracaso o castigos a repetici"n :asta las patologas de la personalidad dominadas por la separaci"n. Cnicialmente, la din=mica neurotica es prval pero la evoluci"n ser= funci"n del reconocimiento o no del sufrimiento depresivo. #i los padres reconocen este 5ltimo en particular 'lo que no implica necesariamente una solicitud de cuidado0, el cuadro de la depresi"n puede organi6arse o incluso fijarse 'por ejemplo definici"n a la figura de un padre o de un abuelo deprimido0. #i el sufrimiento depresivo no se reconoce, la organi6aci"n progresiva de la personalidad corre el riesgo entonces de :acerse en torno a la denegaci"n del afecto y emociones con una acumulaci"n progresiva de conductas que desvan a las llamadas comorbilidad en la nosografa del -#(? inestabilidad o :iperactividad, desorden deficitario de la atenci"n, comportamiento de oposici"n, fracaso escolar, consumo de productos, etc. > nivel nosogr=fico esta patologa comorbida termina por dominar el cuadro clnico. -esde un punto de vista psicodinamico, el desarrollo de la personalidad se organi6a en torno a la separaci"n que conduce a las patologas llamadas $lmite$. En total en esta din=mica de la culpabilidad, si el surmoi edipico amena6a al nio de una retirada de amor y aprecio como $castigo$ de una falta reali6ada, pensada o fantasmatica, el surmoi anticuado amena6a al joven nio de una retirada de apuntalamiento, de un :undimiento y de una contraparte implacable encargada por la ley del Fali"n. %or consiguiente, todo lo que abastece las imaginaciones y fantasmas agresivos pueden sufrir una represi"n severa sobre todo si un acontecimiento de la realidad viene a darles un parecido de confirmaci"n. 3uando el nio sufre la presi"n de sonido surmoi edipico

pretender= $reparar$ su falta real o imaginaria por las vas de la sublimaci"n. 3uando el joven nio sufre la presi"n del surmoi arcaico, no tiene m=s remedio que aumentar su vigilancia paranoica, proyectar sobre el e&terior sus impulsos agresivos y aumentar su temor de retaliaci"n. #e enfrenta aqu a dos figuras opuestas de la depresi"n seg5n que la $posici"n depresiva$ :aya sido o no elaborada. -esde un punto de vista estructural, esta lnea divisoria separa lo que sera por una parte las $depresiones neur"ticas$ y del otro las $depresiones$ que se podran llamar $preneur"ticas$ al sentido desarrollista gen4tico, o $prepsicoticas$ en el sentido econ"micoBdin=mico. Enfermedad maniacodepresiva %.o bipolar en el ni$o en investigaciones org&nicas Enfermedad bipolar El debate sobre la e&istencia de una enfermedad maniacod4pressive en la infancia :i6o pasar muc:a tinta desde las primeras publicaciones de 3ampbell * ; ,, luego de >nt:ony y #cott * 5 ,. Estos 5ltimos, sobre las bases de la semiologa descrita por )raepelin, definen die6 criterios de reconocimiento de una psicosis maniacod4pressive en un nioI efect5an un estudio de los casos clnicos publicados en la literatura y constatan que ning5n de los nios antes de la adolescencia no re5ne m=s de siete criteriosI solos tres casos responden m=s de a cinco criterios. El concepto de $psicosis emocional$ propuesto por Jarms * 0 , en absoluto :aba abierto la perspectiva semiol"gica que reconoca la posibilidad de e&presiones sintom=ticas consustanciales al nio, pero :aba vuelto un tanto confusas los lmites nosograp:iques. Sajo la e&presi"n de serious babies, Jarms describa nios de a 5 aos que presentaban momentos de triste6a anormal, sin sonr4ir, cara poco e&presiva, pareciendo no interesarse por nada, con a otros momentos de los accesos de agitaci"n, de los momentos de agresividad, de las conductas de cloTneries sin causa aparente. Estos momentos se suceden de manera distinta. Es a partir de casos clnicos similares que %enot * 5@ , propone, a partir de 7+@ , una interpretaci"n te"rica en t4rminos de denegaci"n de la posici"n depresiva con todas las ordenaciones secundarias al largo curso, en particular sobre un m4todo caracterial o psicop=tico. La clasificaci"n francesa de los desordenes mentales del nio y el adolescente * 58 , retiene para estos nios el t4rmino de $psicosis dyst:ymique$. Las formas que responden rigurosamente a los criterios definidos siguen siendo raras entre el conjunto de las psicosis precoces En el marco de la enfermedad maniacod4pressive, la e&istencia de forma monopolar y bipolar se describi" en el nio como en el adulto. >s Fomasson y )uperman * /5 , informan del caso de un muc:ac:o que, a partir de la edad de @ aos, present" una alternancia de episodios de retirada y episodios de agitaci"n, de agresividad y de $cloTnerie$, en particular en clase. Estos episodios ocurran brutalmente. > la adolescencia, las inversiones de :umor, en particular bajo tratamiento antidepresor, se :icieron cada ve6 m=s frecuentes, consiguiendo un $estado mi&to$. Los autores tienen en cuenta la importancia de los antecedentes psiqui=tricos en la familia. La madre y dos tas maternales tienen una enfermedad maniacod4pressiveI la abuela paternal tena $desordenes emocionales principales$ 'comandante emocional diso0, el padre de los desordenes org=nicos de la personalidad 'organic personality diso0.

>nte un episodio depresivo del gran nio, 3arlson y #trober * 70 , definen los criterios que deben :acer mencionar un episodio depresivo en el marco de una enfermedad maniacod4pressive? B un principio r=pido de los sntomas con una disminuci"n psicomotora neta y un :umor congruente a las manifestaciones psicop=ticasI B los antecedentes familiaresI B la inversi"n del :umor inducido por el tratamiento antid4pres. >unque raros, estos casos deben atraer la atenci"n, por una parte con el fin de no confundirlos con desordenes psicop=ticos, y por otra parte debido a la eficacia del tratamiento por el litio. #in embargo, todos los autores se ponen de acuerdo sobre la frecuente y casi permanente $comorbidit4$ en particular con los desordenes de las conductas. >dem=s casi todas las publicaciones incluyen en su estudio el caso de los j"venes adolescentes '77B7 aos0, por lo tanto de individuos ya sido contratados en el proceso pubertario fisiol"gico. %ara todos los autores, es una evidencia que el diagn"stico de enfermedad bipolar se vuelve m=s f=cil a la adolescencia. En una reciente puesta a punto, U 3arlson * + , se pregunta sobre la $mana pr4pub$. Fiene en cuenta que en el nio pr4pub los desordenes del :umor siempre se asocian a los desordenes de las conductas y que estos 5ltimos toman muy raramente la forma de accesos agudos epis"dicosI en general se deben. Oealmente estas comprobaciones puramente fenomenol"gicas quieren :acer el callej"n sin salida sobre un an=lisis del $sntoma$ en el desarrollo psicopatol"gico, en particular los sntomas agitaci"n, oposici"n, crisis de c"lera o irritabilidad. Estas conductas traducen en general un malestar y representan generalmente una respuesta a una interacci"n una de la cual de las caractersticas m=s frecuentes es ignorar o negar el malestar, el sufrimiento del nio. Ano de los conjuntos sintom=ticos m=s caractersticos de la mana adulta, la aceleraci"n del curso del pensamiento, logorr:4e, los juegos de palabras, contrepVteries y gallos al asno, e&cepcionalmente nunca no se los describen en el nio pr4pub. El autor de las presentes lneas no tiene e&periencia clnica personal de tal caso y soWlo encontr" e&cepcionalmente en la literatura una descripci"n que puede acercarse. La actual situaci"n donde el se acumulan casos clnicos de nios con $desordenes dyst:ymiques y turbios de las conductas asociadas$ para aportar la prueba de la e&istencia de una enfermedad bipolar en la continuidad del nio al adulto aparece m=s como lo que est= en juego a nivel te"rico y dogm=tico que como una realidad clnica. #e puede concluir este breve apartado constatando que una enfermedad maniacod4pressive en su forma monopolar y m=s a5n en su forma bipolar tpica puede reconocerse y aislarse en nios a partir de la edad de /B@ aos. <o obstante estas formas son muy rarasI el diagn"stico, siempre difcil, e&ige criterios rigurosos entre los cuales los antecedentes familiares incuestionables, un largo seguimiento evolutivo, y momentos netos y s5bitos de inversi"n del :umor que es el elemento m=s importante. Las e&presiones de $psicosis emocionales$ o $dyst:ymiques$, a los criterios diagn"sticos menos rigurosos, en absoluto tienen el inter4s en llamar la atenci"n del m4dico sobre la semiologa a predominio tmica de algunas psicosis infantiles precoces pero amplan probablemente el marco nosograp:ique m=s all= de la enfermedad maniacod4pressive. La evoluci"n al largo curso de estas $psicosis dyst:ymiques$ parece por otra parte efectuarse sobre un diferente m4todo, el de una patologa del car=cter o las conductas 'psicopatas0.. Investigaciones org"nicas

Las investigaciones org=nicas, bioqumicas, neuroendocriniennes, 4lectroenc4p:alograp:iques, gen4ticos se :an multiplicado estos 5ltimos aos, reanudando en gran parte las :ip"tesis formuladas y los trabajos emprendidos en el marco de la depresi"n del adulto. Estas investigaciones dan en el nio resultados que no son siempre concordes con lo que se observa en el adulto. Esta comprobaci"n es tambi4n v=lida para la adolescencia. >s pues, %uigB>ntic: * 5; , encuentra en el nio las mismas modificaciones que en el adulto con respecto a la concentraci"n plasm=tica de cortisol en la prueba de freination a de&am4t:asone. >s mismo la respuesta de secreci"n de :ormonas de crecimiento 'UJ0 a la :ipoglucemia inducida por la insulina parece reducida en el nio depreso * 5 ,. En cambio, el #r. Uarcia * 22 ,, L %uigB>ntic: y >L no encuentran diferencia en la respuesta del F#J 't:yroid stimulating :ormone0 al estmulo por el FOJ 't:yrotropine releasing :ormone0 entre un grupo de nios pr4pubVres con una depresi"n principal y un grupo testigo. La secreci"n nocturna de m4lato * /2 , parece presentar un pico m=s elevado en los nios '; a 7@ aos0 depresos principales que en los temas testigos. Esta subida del pico soWlo se encuentra en caso de episodio depresivo principal aislado y no se constata cuando asocian manifestaciones psicop=ticas al desorden del :umor. Sellis, Oyan y >L * 7 , estudian el tipo nocturno de >3FJ 'adrenocorticotrop:ic :ormona0, cortisol, UJ, y de prolactina en ; nios con depresi"n principal comparados a 2; casos testigos apareados. #i las concentraciones de >3FJ plasm=ticas no parecen diferentes en el depresos con relaci"n a los testigos, en cambio en los nios depresos :ospitali6ados, los tipos de >3FJ se reducen significativamente mientras que son m=s elevados significativamente en los nios depresos no :ospitali6ados. -el mismo modo, el pico de secreci"n del cortisol dentro de las 8 primeras :oras del sueo es menos elevado en el depresos que en los testigos, mientras que la concentraci"n plasm=tica media del cortisol sobre el conjunto de la noc:e no es diferente en los dos grupos. El pico de las 8 primeras :oras de sueo y la concentraci"n plasm=tica media de UJ no son diferentes en los dos grupos pero, si se se comparan las muc:ac:as depresas a los testigos muc:ac:as, solamente el pico de UJ se es m=s escaso en las primeras, 4l no se tiene diferencia para la prolactina. Los autores concluyen que elementos como la edad, el se&o y los acontecimientos de vida con tensi"n ':ospitali6aci"n0 pueden sensiblemente modificar el perfil psicobiol"gico de los nios depresos principales y que e&iste varios subtipos probablemente de perfiles en funci"n de la evoluci"n posterior 'futuro bipolar o unipolar0. Los registros 4lectroenc4p:alograp:iques son, como en el adulto, objeto de numerosos trabajos. Los resultados en el nio son muy a menudo diferentes yRo contradictorios de los observados en el adulto. >s Emslie y >L * 7/ , constatan sobre el electroencefalograma 'EEU0 de noc:e de nios :ospitali6ados que presentan episodios depresivos principales '-#( CllB O0 de las modificaciones similares pero no id4nticas a esto que el se observan en el adulto depreso. E&iste en particular una disminuci"n del estado del sueo parad"jico en los nios depresos con relaci"n a los testigos. <o obstante, con relaci"n al grupo testigo, estas modificaciones parecen menos significativas que lo que se observa en el adulto.

%ara concluir, nos parece que estas investigaciones aportan resultados a5n fragmentarios y no permiten elaborar un modelo org=nico que responda a una teora co:erente y e&plicativa de la depresi"n en el nio. Acceso terap utico #eremos e&tremadamente breves, s"lo logrando aqu los ejes esenciales del tratamiento. La prevenci"n parece evidentemente un acceso esencial? prevenci"n en la relaci"n madreB nio evitando las rupturas por el trabajo de direcci"n, prevenci"n social por el equipamiento en personal, la formaci"n y la sensibili6aci"n correcta de 4ste en las guarderas, los servicios de pediatra, las instituciones, prevenci"n institucional repitiendo el papel daino de las rupturas de colocaciones alimenticias cuando no son indispensables o inevitables, etc. -elante del nio depresivo, el acceso terape5tico puede referirse al nio o sobre a su medio ambiente, pero es sensiblemente diferente por una parte seg5n que se enfrente a un episodio depresivo de paso reaccional o a una enfermedad depresiva, y por otra parte seg5n la capacidad de los padres para aceptar la idea que su nio pueda ser depreso. Reconocimiento de la depresin y definicin emp"tica al sufrimiento del nio 3uando se trata de un episodio depresivo y sobre todo teniendo en cuenta que 4ste parece reaccional 'a un luto, un traslado, una p4rdida u otro...0, el simple reconocimiento de esta depresi"n puede tener un valor terape5tico? el m4dico enuncia $la depresi"n$ y el sufrimiento posible del nio, los propios es sensibles y encuentra a menudo de las respuestas en forma de una mejor atenci"n, de una comprensi"n de las dificultades comportamentales o escolares transitorias, etc. El valor terape5tico de este reconocimiento es, en efecto, tanto maWs mayor cuanto que los padres no se sienten acusados, cuestionada tanto por el asesor como por su propio nio. En estos casos, la enunciaci"n del diagn"stico, algunas consultas terape5ticas, algunas adaptaciones emparentadas :acen r=pidamente evolucionar luego desaparecer los sntomas. Enfermedad depresiva y denegacin del sufrimiento depresivo La actitud terape5tica debe ser diferente cuando se inscribe al nio en una $enfermedad depresiva$ tal como se describi" anteriormente, en particular si los sntomas de luc:a y denegaci"n de la depresi"n 'inestabilidad, c"lera, agresividad, conducidas desviando sobreanadidas...0 est=n al primer plan y m=s a5n cuando la din=mica de las relaciones familiares es dominada por algunas formas de denegaci"n? denegaci"n del sufrimiento del nio, sus necesidades, el evidente conflictualit4 subyacente. %or consiguiente, no es necesario esperar cambios uWnicamente positivos del :ec:o de la declaraci"n diagn"stica. > veces incluso 4ste puede implicar una reacci"n parental de designaci"n patol"gica del nio. #iempre que la depresi"n amena6a la organi6aci"n psyc:odynamique del nio, el recurso a enfoques psicoterap4uticos yRo medioambientales es necesario. #erapias emparentadas

La instauraci"n de una psicoterapia es, por supuesto, fundamental en la medida en que el propio nio, y sobre todo su ambiente familiar, lo acepta y parece capaces de la estabilidad suficiente para conducir el tratamiento a su t4rmino. La propia t4cnica psicoter=pica es funci"n de la edad del nio, el terapeuta, las condiciones localesI terapia analtica, psicodrama psicoterapia de inspiraci"n analtica o apoyo. La ayuda aportada a los padres es tanto maWs m=s importante cuanto que el nio es joven. La terapia acoplada madreB nio es especialmente din=mico en pequeos '2 a / aos0 como en la propia madre 'restauraci"n narcisista0. Intervenciones sobre el medio ambiente #on de car=cter muy distintos ya que dependen para cada caso de la importancia relativa alejamiento transitorio, angustia de abandono m=s fantasmal que real, etc. Estas intervenciones tienen por objeto o restaurar un vnculo madreB nio m=s satisfactorio 'direcci"n parental, :ospitali6aciones acopladas madreB nio durante breves perodos0, o instaurar un nuevo vnculo a falta de poder producir sobre la anterior colocaci"n alimenticia? colocaci"n familiar especiali6ada para los j"venes nios, internados para los m=s grandes, etc entre los dos se sit5an las asunciones a tiempo parcial ':ospital de da, e&ternado m4dicopsyc:ologique0 cuando la gravedad de los trastornos de la personalidad o el massivit4 de la depresi"n pro:be todo mantenimiento en el sistema pedag"gico :abitual. #ratamientos medicamentosos #u papel no es desdeable cuando el acceso emparentado parece temporalmente imposible? los antidepresores tricclicos 'imipra? 70 mgRj de 2 a 8 aos, 0 mgRj de 8 a ; aos, 50 a @5 mgRj entre ; y 75 aos, clomipra? 0.5 a 2mgRPgRj0 pueden mejorar temporalmente las conductas depresivas m=s manifiestas 'triste6a, disminuci"n, prostraci"n y tambi4n oposici"n, labilidad emocional0. %ero su efecto es a menudo transitorio, un escape despu4s de algunas semanas de utili6aci"n se observa :abitualmente. Las m=s recientes publicaciones permanecen muy reservadas sobre la eficacia de los antidepresores en el nio. La gran mayora de los estudios en doble ciego seleccionados al a6ar y controlados contra placebo * 2 ,,.5+ , no demuestran una eficacia demostrada de los antidepresores tricclicos contra el placebo. #in embargo, estos estudios presentan numerosos defectos metodol"gicos 'bajo tamao de las muestras, insuficiente duraci"n del seguimiento sobrepasando raramente 8 a / semanas, instrumento de medida no siempre adecuado o validado, etc0. An reciente estudio de Emslie y >L '> doubleBblind, randomi6ed, placebocontrolled. Frial of fluo&etine in c:ildren and adolescents Tit: depression. >rc: Uen %syc:iatry 7++@I 58? 70 7B70 @0, comparan el efecto del fluo&4 versus placebo en +/ temas viejos de @ a 7@ aos '8; nios de 72 aos y menos y 8; adolescentes de 7 aos y m=s, 8; temas controlados placebo versus 8; temas fluo&40. Este estudio concluye que el efecto del fluo&4 es superior al del placebo en el episodio depresivo principal pero tiene en cuenta no obstante que el perd"n completo de los sntomas es raro. La norma actual tiende a reservar la condici"n de antidepresores en el nio a las graves formas clnicas resistentes a los tratamientos psicoterap4uticos y emparentados y a las adaptaciones de vida. <o obstante el recurso a estos tratamientos no debe descuidarse en estas graves formas utili6ando una posologa a dosis correcta y controlada.

El carbonato de litio 'lit:4mie entre 0,/0 y 7,2 mEqRL con control semanal luego mensual0 aport" algunas mejoras en las psicosis maniacod4pressives de la adolescencia * 78 ,. En la infancia, los resultados son mediocres o inconstantes, en particular en los Estados de inestabilidad psicomotora. Los efectos secundarios indeseables parecen frecuentes * 2+ ,. >ll a5n controlados los estudios, los seguimientos prolongados faltan cruelmente * / ,. Los otros t:ymor4gulateurs 'carbam46apine, valpromide0 comien6an a ser utili6ados, pero de manera especfica.