LAPORAN KASUS UJIAN SEORANG ANAK DENGAN GASTROENTERITIS DENGAN DEHIDRASI SEDANG DAN STATUS GIZI BAIK

Pembimbing: dr. Hartono, Sp.A dr. Slamet Widi, Sp.A dr. Z. Hidajati, Sp.A dr. Lilia Dewiyanti, Sp.A

Disusun Oleh : Meili Eka Listiani (01.208.5710)

ILMU KESEHATAN ANAK RSUD KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2013
1

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Agama Suku Alamat : An. IQ : 2 bulan : Laki-laki :: Islam : Jawa : Penggaron Lor RT 01 / RW 01Semarang

Nama Ayah Umur Pekerjaan Pendidikan

: Tn. R : 30 tahun : Buruh : SMA

Nama Ibu Umur Pekerjaan Pendidikan

: Ny. Y : 24 tahun : Buruh : SMA

Bangsal No CM Masuk RS

: Parikesit : 27.03.12 : 03 November 2013

B. DATA DASAR 1. Anamnesis Alloanamnesis dengan ibu penderita dilakukan pada tanggal 04 November 2013 pukul 14.00 WIB di ruang Parikesit dan didukung dengan catatan medis. Keluhan utama : Mencret

Keluhan tambahan : Demam Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari SMRS ibu pasien mengeluh anaknya mengalami BAB cair 5x dalam sehari, berwarna kuning, terdapat ampas, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak ada darah, volume sekitar 2 sendok makan. Berbau amis dan tengik disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Siang hari setelah mencret anak demam semlenget, tidak menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Ibu mengaku anaknya menjadi lebih lemas dan tampak kehausan saat diberikan minum susu. Buang air kecil seperti biasa 5-6 kali sehari. 12 jam SMRS pasien mengalami BAB lembek 3x dalam sehari, berwarna kuning, terdapat ampas, tidak nyemprot, tidak berlendir, tidak ada darah, volume sekitar 2 sendok makan. Berbau amis dan tengik disangkal, dan anak tidak menangis sebelum dan sewaktu buang air besar dan saat membersihkan dubur tidak tampak kemerahan. Sore hari setelah mencret anak semakin demam, tidak menggigil, tidak kejang, tidak mengigau. Ibu mengaku anaknya menjadi lebih rewel dan minum ASI lebih banyak dari biasanya. Anak riwayat makan atau minum minuman yang sudah basi disangkal ibu. Oleh ibu, pasien dibawa ke Puskesmas dan diberi obat dalam bentuk puyer namun tidak terdapat perbaikan pada kondisi anak. Tidak ada keluhan batuk dan pilek. BAK berkurang dari biasanya. Riwayat makan atau minum minuman yang sudah basi disangkal oleh ibu. Karena khawatir dengan kondisi anaknya, kemudian orangtuanya membawa anaknya ke UGD RSUD Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter jaga UGD untuk mondok. 8 jam setelah masuk RS, anak masih demam, BAB 3x lembek pada siang hari jumlah sama seperti sebelumnya, ampas (+), lendir (-), darah (-),
3

warna kuning, tidak nyemprot, dan tidak berbau amis. BAK masih berkurang dari biasanya. Masih tampak tanda dehidrasi. 1 hari setelah masuk RS, anak sudah tidak demam, BAB lembek 2 x pada pagi harinya, jumlah sama seperti sebelumnya, ampas (+), lender (-), darah (-), warna kuning, tidak nyemprot, dan tidak berbau amis. BAK normal seperti biasanya 6-7 kali. Riwayat Penyakit Dahulu : Anak belum pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya. Anak tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya.

Penyakit Diare Batuk Kejang Jantung Alergi Lain-lain

Pernah/Tidak Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal Disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga serumah yang sakit seperti ini.

Riwayat Persalinan dan Kehamilan : Anak Laki-laki lahir dari ibu usia 24 tahun G1P0A0 hamil 39 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram. Panjang badan 50 cm, lingkar kepala dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, sesuai masa kehamilan.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal : Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan sampai usia kehamilan 8 bulan. Setelah > 8 bulan ibu memeriksakan
4

kehamilan 1x dalam 2 minggu. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit selama kehamilan. Riwayat perdarahan saat hamil disangkal. Riwayat trauma saat hamil disangkal. Riwayat minum obat tanpa resep dokter ataupun minum jamu disangkal. Obatobat yang diminum selama kehamilan adalah vitamin dan tablet penambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik.

Riwayat Pemeliharaan Postnatal : Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan dan kondisi anak dalam keadaan sehat. Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak : Pertumbuhan : Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm. Berat badan sekarang 5,5 kg, panjang badan sekarang 60 cm.

Perkembangan : Motorik Kasar Tengkurap : 2 bulan

Mengangkat kepala ketika tengkurap : 2 bulan

Motorik Halus : Memegang benda :-

Komunikasi dan Bahasa: Senyum Mengoceh satu suku kata : 2 bulan : 1 bulan

Kognitif : Menatap obyek : 2 bulan

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan anak sesuai umur. Riwayat Makan dan Minum Anak : Ibu mengaku anak diberi ASI sampai sekarang, namun pada setelah usia 1 bulan anak mulai diberi susu formula (SGM). Ibu tidak selalu mencuci tangan ketika akan menyusui. Ibu hanya mempunyai 1 botol susu di rumah.
5

Kesan : Kualitas kurang dan kuantitas cukup.

Riwayat Imunisasi : BCG Hepatitis B Polio Kesan : 1 x diberikan saat umur 1 bulan, Scar ( + ) di lengan kanan atas. : 1 x diberikan saat lahir : 1 x diberikan saat lahir : imunisasi dasar dilakukan sesuai dengan umur dan tepat waktu.

Riwayat Keluarga Berencana : Ibu mengikuti program KB suntik setiap 3 bulan sekali.

Riwayat Sosial Ekonomi : Ayah pasien bekerja sebagai buruh. Ibu pasien adalah seorang ibu Rumah tangga. Menanggung 1 orang anak. Penghasilan per bulan Rp 1.000.000,- Biaya pengobatan ditanggung JAMKESMAS. Kesan : sosial ekonomi kurang. Data Keluarga : Ayah Perkawinan ke Umur saat menikah Agama Pendidikan terakhir Keadaan kesehatan 1 29 th Islam SMA Sehat Ibu 1 23 th Islam SMA Sehat

Data Perumahan : Kepemilikan rumah : rumah orang tua pasien.

Keadaan rumah : dinding rumah tembok, 2 kamar tidur, tiap kamar terdapat jendela dan lubang ventilasi, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, 1 dapur. Limbah dibuang ke selokan sekitar. Sumber air minum adalah air tanah yang direbus sendiri, sumber air untuk mencuci juga dari air tanah. Keadaan lingkungan : jarak antar rumah berdekatan kurang lebih tiga meter.

2. Pemeriksaan Fisik Tanggal 04 November 2013 pukul 14.00 WIB. Anak laki-laki usia 2 bulan, berat badan 5,5 kg, panjang badan 60 cm.

Keadaan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik, aktif, tandatanda dehidrasi (+), tidak ditemukan nafas kusmaul. Tanda vital : Tekanan darah HR (Nadi) : tidak dilakukan : 136 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 38,3oC (axilla)

RR (Laju Nafas) : 36 x/menit, reguler Suhu

Status Internus o o Kepala Rambut : mesocephale, ubun-ubun besar cekung (+) : hitam, terdistribusi merata : mata cowong +/+, pupil bulat, isokor +/+, diameter

o Mata o o o o o

jnhjkjhjhkjhkjhkjjj 3mm/3mm, konjungtiva anemis -/-,air mata berkurang (+) Hidung Telinga Mulut : simetris, sekret -/- , nafas cuping hidung : discharge -/: bibir kering (+) , bibir sianosis (-), sariawan (-), mukosa

hbljjhbhjhbjhbjhhjbjkering. Tenggorokan : tonsil T1/T1, mukosa faring hiperemis (-), detritus (-),

bkhjbjhbjhbjhbjhbjhgranulasi (-) Leher : tidak ada pembesaran KGB

Thoraks o Jantung

Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi o Paru - paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi o

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V 1 cm medial linea

vmhvhvhvbhvhhmidclavicula sinistra : batas jantung sulit ditentukan : bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

: pergerakan dinding dada simetris saat inspirasi dan

nnb gvhvghvhg ekspirasi, retraksi (-) : tidak dilakukan : sonor di seluruh paru :suara napas vesikuler di seluruh lapang paru,

hbvhhjjhbjhbhj rhonki -/-, wheezing -/Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi : datar : bising usus (+) meningkat : hipertimpani di seluruh kuadran, meteorismus (-) : supel, turgor kembali lambat (> 2) : laki-laki, fimosis (-) : dalam batas normal, hiperemis (-) : Superior Akral dingin Akral sianosis Oedem CRT -/-/-/<2 Inferior -/-/-/<2

o Alat kelamin o Anorektal o Ekstremitas

3. Pemeriksaan Penunjang Tanggal 04 November 2013 pukul 13.00 WIB Pemeriksaan Darah Rutin : Hb Leukosit Trombosit Hematokrit : 12,4 gr/ dl : 10.300/ mm3 : 442.000/mm3 : 32,30 %

Kesan: terdapat leukositosis Pemeriksaan Hematologi Lengkap : LED 1 jam Diff Count Eosinofil Basofil Neutrofil Limfosit Monosit : 10 mm/ jam : : 2,3 % : 0,8 % : 45,5 % : 30,5 % : 5,4 %

Kesan : dalam batas normal Pemeriksaan Feses Rutin: Pemeriksaan makroskopik: Warna Bau Konsistensi Lendir : kuning : khas : lembek :-

Pemeriksaan mikroskopik: Telur cacing : Amoeba Karbohidrat Lemak Eritrosit Leukosit Bakteri :::: 1-2/LPB : 10-12/LPB :+
9

Kesan: leukosit bermakna, bakteri +

4. Pemeriksaan Khusus Data Antropometri : Anak Laki-laki, usia 2 bulan Berat badan : 5,5 kg

Panjang badan : 60 cm Pemeriksaan status gizi (Z score) : WAZ = BB median = 5,5 - 5,2 = 0,3 (normal) SD 0,8 HAZ = PB median = 60 58,1 = 0,7 (normal) SD 2,60 WHZ = BB median = 5,5 5,7 = - 0,2 (normal) SD 0,7

Kesan : status gizi baik dan perawakan normal seusianya.

C. RESUME Telah diperiksa seorang anak laki-laki usia 2 bulan berat 5,5 kg dengan keluhan anaknya mengalami BAB cair 5x dalam sehari, berwarna kuning, ada ampas, volume sekitar 2 sendok makan. Siang hari setelah mencret anak demam semlenget. Ibu mengaku anaknya menjadi lebih lemas dan tampak kehausan saat diberikan minum susu. BAK sudah mulai berkurang. 12 jam SMRS pasien mengalami BAB lembek 3x dalam sehari, berwarna kuning, ada ampas, volume sekitar 2 sendok makan. Malam hari setelah mencret anak semakin demam. Ibu mengaku anaknya menjadi lebih rewel dan minum ASI lebih banyak dari biasanya. Anak riwayat makan atau minum minuman yang sudah basi disangkal ibu. Oleh ibu, pasien dibawa ke Puskesmas dan diberi obat dalam bentuk puyer namun tidak terdapat perbaikan pada kondisi anak. BAK berkurang dari biasanya. Riwayat makan atau minum minuman yang sudah basi disangkal oleh ibu. Karena khawatir
10

dengan kondisi anaknya, kemudian orangtuanya membawa anaknya ke UGD RSUD Kota Semarang, dan disarankan oleh dokter jaga UGD untuk mondok. 8 jam setelah masuk RS, anak masih demam, BAB 3x lembek pada siang hari jumlah sama seperti sebelumnya, terdapat ampas. BAK masih berkurang dari biasanya. Masih tampak tanda dehidrasi. 1 hari setelah masuk RS, anak sudah tidak demam, BAB lembek 2 x pada pagi harinya, jumlah sama seperti sebelumnya, terdapat ampas. BAK normal seperti biasanya 6-7 kali. Pemeriksaan Fisik Anak laki-laki, usia 2 bulan. Berat badan 5,5 kg. Panjang badan 60 cm. Kesan umum : composmentis, tampak sakit sedang, gizi baik, aktif, (+), tidak ditemukan nafas

vgghgvhgvhgvhgvgvghgtanda-tanda dehidrasi gvghvgvgvgvgvgvgvggvkusmaul. Tanda vital Tekanan darah HR (Nadi) : : tidak dilakukan

: 136 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup : 38,3oC (axilla)

RR (Laju Nafas) : 36 x/menit, reguler Suhu

Status Internus o o o o Kepala Mata Mulut Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi

: : ubun-ubun besar cekung (+) : mata cowong +/+, air mata berkurang (+). : bibir kering (+) , mukosa kering (+)

: cembung : bising usus (+) meningkat : hipertimpani di seluruh kuadran, meteorismus (-) : supel, turgor kembali lambat (> 2)

11

Pemeriksaan Penunjang Tanggal 04 November 2013 pukul 13.00 WIB Darah rutin Kesan: leukositosis Pemeriksaan feses rutin: Kesan: leukosit bermakna, bakteri + Pemeriksaan Khusus Status Gizi : status gizi baik.

D. DIAGNOSIS BANDING 1) Gastroenteritis dengan Dehidrasi Sedang o Menurut Patofisiologi Diare Sekretorik Diare Osmotik

o Menurut Etiologi Infeksi Enteral (gastroenteritis) : Bakteri : E. Coli, Salmonella, Shigella Jamur : Kandida Parasit : Entamoeba Histolytica, Giardia Lamblia Virus : Rotavirus, Adenovirus

Parenteral : OMA, ISPA Non Infeksi Psikis Makanan Konstitusi

o Menurut Tanda Dehidrasi Dehidrasi Ringan Dehidrasi Sedang Dehidrasi Berat

12

2) Status Gizi Baik

E. DIAGNOSIS SEMENTARA I. Gastroenteritis dengan Dehidrasi Sedang

II. Status Gizi Baik F. TERAPI (MEDIKAMENTOSA DAN DIETETIK) Tx/ Infus RL 20 tpm (mikrodrip) Inj. Amoxicillin 3 x 150 mg iv Po/ Oralit 50cc tiap kali BAB Paracetamol syr 3 x cth Zinc 1 x 10 mg Diet : Diet rendah serat ASI dilanjutkan Program : BBI : 5,5 kg Kal : 550 kkal/hari Prot : 11 gram/hari

Evaluasi KU dan TTV Awasi tanda dehidrasi berat

G. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam : ad bonam : ad bonam : ad bonam

H. USULAN Cek Elektrolit (Na, K, Ca) Kultur Feses Sudan III (atas indikasi) Clini Test (atas indikasi) BGA (atas indikasi)
13

I. NASEHAT Di rumah : 1. 2. Edukasi kepada orang tua agar lebih menjaga kebersihan Jika panas, minum obat penurun panas, jika panas tidak turun, segera bawa ke pelayanan kesehatan. 3. 4. 5. Minum obat yang diberikan sesuai anjuran dokter. Jaga kebersihan anak dan lingkungan. Biasakan mencuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan minuman, dan setelah buang air besar dan buang air kecil. 6. Air harus diambil dari sumber terbersih yang tersedia 7. Biasakan BAB dan cebok di atas jamban yang langsung mengalir ke septic tank. 8. Edukasi orang tua agar ,mempunyai botol susu minimal 6 buah agar pemberian susu formula terjaga kebersihannya. 9. Bila akan memberikan anak susu formula dalam botol susu, pastikan botol sudah direbus terlebih dahulu dan terjamin kebersihannya. 10. Edukasi orangtua tentang oralit dan cara pemberian oralit

14

J. LAMPIRAN

15