LAPORAN KASUS : ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK PADA PASIEN DENGAN GEJALA DISPNEA

KHANSA HAURA 1102010144

Anamnesis : Ny. S, usia 82 tahun Sakit sedang, lemah dan sesak nafas berat hilang timbul sekitar 1 minggu yang lalu Batuk Mual muntah Sakit kepala + Riwayat asma Riwayat penyakit jantung dan paru +

Pemeriksaan fisik : Tekanan darah 120/80 , Compos mentis Frekuensi nadi 90x / menit Frekuensi pernapasan 40x / menit

Auskultasi : vesikuler + / + , rhonki +/+ , wheezing +/+, bunyi

jantung 1 dan 2 reguler, murmur - , gallop Ektremitas hangat dan tidak ada edema.

Riwayat penyakit terdahulu :

Riwayat penyakit paru jantung sejak 6 bulan yang lalu.

Terakhir kali pasien di rontgen yaitu 6 bulan yang lalu Dalam 6 bulan terakhir ini pasien telah 3 kali ke puskesmas

karena sesak nafas

Waktu yang tersering terjadinya sesak nafas ini yaitu saat malam hari

Pemeriksaan penunjang :

EKG : Left Ventricular Hypertrophy.

Tatalaksana awal : Cairan intravena ringer asering

Injeksikan Lasix, ranitidine, metason dan combifen.

Diagnosis kerja : dokter S. belum memutuskan diagnosis kerja Diagnosis banding : bronkitis, riwayat tuberculosis paru dan left ventricular hypertrophy.

1. ANAMNESIS

Onset

Kapan terjadinya ? Berapa lama ? Seberapa sering gejala ini muncul ? Apa yang memicu gejala timbul ? Apa yang membuat gejala lebih baik ? Apa yang membuat gejala lebih buruk ? Seperti apa sesak yang dirasakan ? Bisakah anda jelaskan ?

Provoking / Palliating

Quality

Region / Radiation

Dimana yang terasa sesak ? Apakah rasa sesak menyebar ke daerah lain ? Bagaimana intensitas gejala ini ? Apakah yang teringan dari sebelumnya ?

Severity

Atau saat ini adalah yang terburuk yang pernah dirasakan ? Apakah ada

gejala lain yang timbul bersamaan ? Apakah sedang menjalani pengobatan dan terapi saat ini ? Seberapa efektif
Treatment pengobatan yang dilakukan sekarang ? Apakah ada efek samping dari pengobatan yang sedang diberikan ? Pengobatan apa saja yang dulu pernah diberikan ? Understanding / Impact on you

Menurut ada apa kira-kira yang menyebabkan gejala ini ?

Jika dapat anda nilai dari 0-10 (dengan arti 0, tanpa sesak sama sekali, dan

Values

10, sangat sesak) , nilai berapa yang anda berikan terhadap sesak nafas yang anda rasakan ?

Dispnea Akut Asma Trauma toraks Physical exertion Pneumonia Edema paru Embolisme paru Pendarahan pada paru Pneumotoraks spontan Cardiac pulmonary edema Acute interstitial lung disease , contoh pada : pendarahan, acute respiratory distress synd.

Dispnea Kronik (biasanya progresif)

Asma
Congestive failure) Cystic fibrosis Efusi pleura Interstitial lung disease Pulmonary vascular disease Pulmonary thromboembolic disease Penyakit paru obstruksi kronis Anemia berat heart failure (left ventricular

Psikogenik dispnea
Kelainan hipersensitivitas Abnormalitas dinding toraks

Obstruksi saluran napas bagian atas

2. PEMERIKSAAN FISIK

TEMUAN KLINIS Sesak nafas yang intermiten; ada faktor pencetus; alergi; nasal polip; prolonged expiration; wheezing Pengkomsumsi rokok ; barrel chest; prolonged expiration; wheezing Riwayat hipertensi, coronary artery disease, atau diabetes

KEADAAN KLINIS Asma

Penyakit Paru Obstruksi Kronis

mellitus; orthopnea; paroxysmal nocturnal dyspnea;

distensi vena jugular; S3 gallop; wheezing Riwayat gangguan cemas / panic, post-traumatic stress disorder, kelainan obsesif-kompulsif, kelainan rasa panik; gejala intermiten; sighing breathing Postprandial dispnea

Congestive heart failure

Kelainan rasa panic / cemas

hiperventilasi
Gastroesophageal reflux disease; alergi makanan

Tipe Vesikular

Deskripsi

Lokasi

Karakteristik jelas saat

Suara intensitas halus, nada rendah, Pada area perifer paru ; Terdengar desahan lembut yang dihasilkan oleh terdengar udara yang bergerak melewati jalan dasar paru napas yang lebih kecil (bronkiolus dan alveolus) jelas

pada inspirasi, yaitu sekitar 2,5 kali lebih panjang daripada fase ekspirasi (rasio 5 : 2)

Bronkovesikular

Suara intensitas sedang dan suara Antara

scapula

dan Fase inspirasi dan ekspirasi

meniup nada sedang dihasilkan oleh lateral

sternum

pada sama (rasio 1 : 1)

udara yang bergerak melewati jalan ruang intercostal pertama napas yang lebih lebar (bronkus) Bronkial (tubular) Suara nada-tinggi, keras dan kedua kasar Area anterior trakea ; Lebih keras dari suara

dihasilkan oleh udara yang bergerak normalnya melewati trakea

tidak vesicular ; fase inspirasi pendek dan fase

terdengar pada jaringan lebih

paru

ekspirasi
(rasio 1 : 2)

lebih

panjang

Nama Krekels (rales)

Deskripsi

Penyebab

Lokasi

disimulasikan dengan memutar seikat Udara melewati cairan atau Biasanya lebih terdengar pada

rambut di dekat telinga. jelas pada mucus pada jalan napas dasar lobus bawah paru
inspirasi, dapat terdengar pada manapun

inspirasi & ekspirasi. Mungkin tidak hilang oleh batuk. Rongki (gurgles) Suara keras, kasar,, parau & terus Udara melewati jalan napas hampir semua area paru tetapi menyempit karena lebih dominan pada trakea dan

menerus dengan kualitas rintihan yang

atau dengkuran. Jelas pada ekspirasi, secret, pembengkakan dan bronkus dapat terdengar saat inspirasi & tumor ekspirasi. Dapat berubah oleh batuk. Friction rub Suara parutan atau berkeriut Gesekan permukaan pleura Sering terdengar pada area ekspansi toraks terbesar (misal : dada bawah) yang melewati Terdengar pada semua lapang anterior dan lateral

superfisial, terdengar selama inspirasi yang mengalami inflamasi. dan ekspirasi. Tidak berkurang oleh batuk. Mengi (wheezing) Suara musical berciut, frekuensi tinggi Udara dan berkelanjutan. Jelas

saat bronkus yang berkonstriksi paru

ekspirasi. Biasanya tidak berubah oleh akibat sekresi, bengkak dan batuk tumor

Berbagai penyebab dan karakteristik dari dispnea

Bunyi suatu Hadist Menuntut ilmu itu hukumnya wajib bagi setiap muslim laki-laki dan muslim perempuan, waktunya adalah dari buaian ibu (bayi), sampai masuk liang kubur.

Al-Quran Surat Al-Baqarah ayat 239 :

Artinya : Jika kamu dalam keadaan takut (bahaya), maka shalatlah sambil berjalan atau berkendaraan. Kemudian apabila kamu telah aman, maka sebutlah Allah (shalatlah), sebagaimana Allah telah mengajarkan kepada kamu apa yang belum kamu ketahui.

Paparan hadist dan ayat Al-Quran diatas hanya sebagian dari keharusan seorang muslim untuk terus menuntut ilmu. Hal ini sangat sesuai untuk menjadikan seorang dokter yang baik, yaitu bersedia untuk menuntut ilmu sepanjang hayat. Seorang dokter hendaknya selalu mengikuti perkembangan, karena tidak dapat kita sangkali perkembangan teknologi membuat dunia medis juga berkembang dengan sangat pesat.

Penyakit yang paling sering ditemukan terkait dengan gejala ini adalah asma dan bronkiolitis pada anak-anak, sedangkan pada dewasa adalah penyakit paru obstruksi kronis dan congestif heart failure. Anamnesis merupakan gold standard untuk diagnosis dispnea. Anamnesis yang lengkap dapat memudahkan penegakan diagnosis, sehingga pasien dapat mendapatkan terapi yang tepat saat di instalasi gawat darurat, dan akan lebih terfokus dalam pemilihan pemeriksaan penunjang yang akan dilakukan.

Terima kasih kepada semua pihak dari RSUD Pasar Rebo yang telah memberikan izin bagi penulis untuk menjadi observer di Instalasi Gawat Darurat. Terima kasih kepada dr. Aan Royhan, M.Sc yang telah memberikan bimbingan dan waktunya untuk menyelesaikan laporan kasus ini. Terima kasih kepada dr. Hj. RW Susilowati Mkes dan DR. Drh. Hj. Titiek Djannatun sebagai koordinator blok elektif, serta kepada dr. H. Kamal Anas, SpB. sebagai dosen pengampu . Kepada semua anggota kelompok 4 Kegawat-daruratan , terima kasih atas dukungan dan kerja samanya.

Akhtar Sayyid Wahid dr. The Islamic Concept of Knowledge. Al Tawhid. Journal vol. 12 No.3. Bambang Setiyohadi, Imam Subekti. Pemeriksaan Fisik Umum. 2010. Dalam : Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Ed 5 pp. 32-33. Jakarta. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FK UI. Berman Audrey, Synder SJ, Kozier Barbara, Erb Glenora. 2009. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis Kozier & Erb. Ed 5. Jakarta : EGC Penerbit Buku Kedokteran Crisafulli, E. & Clini, E. M., 2010. Measures of Dyspnea in Pulmonary Rehabilitation. Multidisciplinary Respiratory Medicine, Volume 5, p. 203. Heuer, A. J., 2013. Chapter 3 : Cardiopulmonary Symptoms. In: Wilkins' Clinical Assessment in Respiratory Care. Cleveland: Elsevier Science Health Science Division Karnani, N. G., Reisfield & Wilson, G. R., 2005. Evaluation of Chronic Dyspnea. American Family Physician, Volume 71, p. 1531. Kennedy, B., McLeod, B. & Barwich, D., 2009. Symptom Guidelines : Dyspnea., Fraser Health. Parshall, M. B., 2012. An Official American Thoracic Society Statement: Update on the Mechanism, Assessment, and Management of Dyspnea. American Journal of Respiratory, 185(4), p. 437. February Pemeriksaan Paru Lab. Ketrampilan Medik PPD UNSOED. http://kedokteran.unsoed.ac.id /Files/labskill/PemeriksaanParu.pdf. Diakses tanggal16 November 2013