REFERAT KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.

I RADEN SAID SUKANTO PERIODE 24 JANUARI 31 MARET 201 2 GENU VARUM DAN VALGUM Pembimbing: dr. Sigit Wedhanto, Sp.OT Disusun oleh: Faustine Bagya Rahardja (07120070069) Fakultas Kedokteran Universitas Pelita Harapan 2012

Genu Varum dan Valgum KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Esa atas penyertaan-Ny a penulis dapat menyelesaikan referat ini. Adapun maksud dan tujuan penulis dala m menyusun referat ini adalah untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam progra m Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I Raden Said Sukant o. Referat yang berjudul Genu Varum dan Valgum berisi tentang deformitas varus dan valgus, genu varum dan genu valgum, dan secara khusus membahas penyakit blount mulai dari definisi, klasifikasi, epidemiologi, etiologi, patogenesis/ patofisio logi, manifestasi klinis (anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjan g), diagnosis, tata laksana, komplikasi, dan prognosis. Penulis mengucapkan teri ma kasih kepada dr. Sigit Wedhanto, Sp.OT yang telah banyak memberikan arahan da n bimbingan dalam penyelesaian referat ini. Penulis juga mengucapkan terima kasi h kepada seluruh pihak yang telah berkontribusi dalam penyelesaian referat ini. Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini. Ol eh karena itu, saran yang membangun diharapkan oleh penulis. Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih. Selamat membaca dan semoga referat ini dapat bermanfa at bagi pembaca. Jakarta, Maret 2012 Penulis Hlm ii

Genu Varum dan Valgum DAFTAR GAMBAR Gambar 1. Deformitas varus dan valgus .......................................... ...................... 4 Gambar 2. Genu varum dan genu valgum .................. ............................................ 5 Gambar 3. Sendi lutut (kapsul sen di tidak ditampilkan)......................................... 5 Gambar 4. Permu kaan artikular sendi lutut. .................................................... ...... 6 Gambar 5.Meniskus sendi lutut.......................................... ..................................... 7 Gambar 6. Membran sinovial dan bursa sen di lutut .............................................. 7 Gambar 7. Membran fibr osa kapsul sendi lutut ..................................................... 8 G ambar 8. Ligamen kolateral sendi lutut ......................................... ...................... 9 Gambar 9. Perdarahan sendi lutut ...................... ................................................. 10 Gambar 10. Pertumbuhan tula ng pada masa kanak-kanak.................................. 11 Gambar 11. Histolo gi dari lempemg epifisis ....................................................... . 12 Gambar 12. Perkembangan sudut tibiofemoral selama pertumbuhan ............. .... 14 Gambar 13. Pembagian kuadran sendi lutut ............................... ......................... 16 Gambar 14. Deviasi aksis mekanik pada genu varum .. ........................................ 17 Gambar 15. Lateral thrust .......... .......................................................................... 19 Ga mbar 16. Posisi netral dalam melakukan foto AP.................................. .......... 20 Gambar 17. Penyakit blount onset awal ............................ ................................... 22 Gambar 18. Penyakit blount onset lanjut . ............................................................ 22 Gambar 19. 6 sta dium Langenskiold pada penyakit blount onset awal ............... 27 Gambar 20. Indeks radiografis (sudut tibiofemoral) ........................................ .... 28 Gambar 21. Defomitas Prokurvatum ....................................... ............................. 29 Gambar 22. Arthrogram intraoperatif lutut kanan ............................................... 30 Gambar 23. MRI T1 lutut kana n ........................................................................... 31 Gambar 24. Knee-ankle-foot Orthosis ........................................... ....................... 34 Gambar 25. Hemiepiphyseal stapling .................. ................................................. 36 Gambar 26. Guided growth .. ................................................................................ 37 Gambar 27. Taylor Spatial Frame ............................................ ............................ 42 Gambar 28. Proximal Ring Fixator ............... ....................................................... 43 Gambar 29. Pencitraan flouroskopik intraoperatif .............................................. 44 Ga mbar 30. Kemungkinan deformitas post-koreksi bertahap .......................... .... 46 Hlm iii

Genu Varum dan Valgum DAFTAR TABEL Tabel 1. Rekomendasi tata laksana penyakit blount onset awal.................... ....... 32 Tabel 2. Rekomendasi tata laksana penyakit blount onset lanjut ...... ................... 33 Hlm iv

Genu Varum dan Valgum DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ................................................................. ........................... ii DAFTAR GAMBAR ................................... .......................................................... iii DAFTAR TABEL .... ................................................................................ .............. iv BAB I. PENDAHULUAN ........................................... ........................................... 1 LATAR BELAKANG ................... ..................................................................... 1 BAB II. GENU VARUM DAN VALGUM .......................................................... .. 3 DEFINISI .................................................................. .......................................... 3 ANATOMI SENDI LUTUT ............... ................................................................ 5 Permukaan Art ikular ......................................................................... .............. 6 Meniskus ...................................................... ................................................... 6 Membran Sinovial ......... ................................................................................ .. 7 Membran Fibrosa ........................................................... ................................. 8 Ligamentum ................................. ................................................................... 9 Peredaran Darah dan Inervasi ............................................................. ............ 9 FISIOLOGI PERTUMBUHAN DAN REMODELLING TULANG ................ 10 Proses Pertumbuhan Tulang ...................................................... .................... 10 Proses Remodelling Tulang .............................. ............................................. 13 EPIDEMIOLOGI .................. ............................................................................ 13 ETIOLOGI ....................................................................... ................................. 14 Genu Varum dan Genu Valgum Fisiologis ..... .............................................. 14 Genu Varum Patologis ......... ......................................................................... 15 Gen u Valgum Patologis ............................................................. ................... 15 PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI .............................. .................................. 16 Genu Varum ............................... ................................................................... 16 Genu Valg um ............................................................................. ................... 17 EVALUASI KLINIS ......................................... ................................................ 17 Anamnesis .................. ................................................................................ ... 17 Pemeriksaan Fisik ....................................................... .................................. 18 Pemeriksaan Penunjang .................... ............................................................ 19 TATA LAKSANA ... ................................................................................ ......... 20 Hlm v

Genu Varum dan Valgum BAB III. PENYAKIT BLOUNT ....................................................... ................... 21 DEFINISI ................................................ .......................................................... 21 KLASIFIKASI ...... ................................................................................ ............ 21 EPIDEMIOLOGI ................................................... ........................................... 23 ETIOLOGI ........................ ................................................................................ 23 PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI ................................................. ............... 24 MANIFESTASI KLINIS .......................................... ........................................ 25 PEMERIKSAAN PENUNJANG .............. ........................................................ 26 DIAGNOSIS .......... ................................................................................ ........... 31 TATA LAKSANA .................................................... ........................................ 32 KOMPLIKASI ......................... ......................................................................... 45 PRO GNOSIS ......................................................................... ........................... 46 BAB IV PENUTUP .................................. ............................................................ 49 KESIMPULAN ..... ................................................................................ ............ 49 DAFTAR PUSTAKA ................................................. .......................................... 51 Hlm vi

Genu Varum dan Valgum BAB I. PENDAHULUAN LATAR BELAKANG Deformitas varus dan valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu ekstremitas.1 Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang.1 Genu varum dan genu valgum, merupakan kekhawatiran umum pada tahun-tahun awal kehidu pan.2 Genu varum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut me nuju garis tengah, sedangkan genu valgum adalah angulasi tulang dimana segmen di stal dari sendi lutut menjauhi garis tengah.3 Untuk mayoritas anak, masalah ini merupakan variasi normal (fisiologis), dan membaik secara spontan.2 Sebagian lai nnya, akan mengalami masalah kosmetik ataupun fungsi yang memerlukan penyangga ( brace) dan tindakan pembedahan.2 Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan p enunjang yang baik dapat membantu mengevaluasi masalah tersebut. Pada anak, peny akit blount merupakan penyebab utama genu varum patologis.2 Penyakit blount (tib ia vara atau osteokondrosis deformans tibia) merupakan gangguan pertumbuhan yang relatif jarang terjadi, ditandai dengan gangguan osifikasi aspek medial dari fi sis tibia proksimal.1,4 Deformitas yang terjadi secara berkelanjutan ini memilik i manifestasi berupa angulasi varus, prokurvatum (konveksitas anterior), dan tor si interna dari tibia, juga dapat disertai dengan pemendekan ekstremitas pada ka sus unilateral.5 Hal ini dapat berkibat pada deformitas berkelanjutan dengan dev iasi gaya berjalan (gait), diskrepansi panjang ekstremitas, dan artritis dini se ndi lutut.5 Penyakit blount pertama kali dideskripsikan oleh Erlacher dan McCurd y pada tahun 1922. Kemudian, pada tahun 1935, Blount mengidentifikasi tanda klin is, radiologis, dan patologis penyakit ini dalam literatur, yang selanjutnya dib eri nama penyakit blount.4,6 Gangguan ini diklasifikasikan menjadi dua kelompok, yaitu onset awal dan onset lanjut.3,4 Onset awal disebut juga infantile type (t erjadi pada usia kurang dari 4 tahun). Onset lanjut selanjutnya dibagi menjadi d ua, yaitu juvenile type Hlm 1

Genu Varum dan Valgum (terjadi pada usia 4-10 tahun) dan adolescence type (terjadi pada usia lebih dar i 10 tahun).4 Penyakit Blount lebih sering terjadi pada anak perempuan dibanding kan laki-laki, dengan predisposisi pada anak berkulit hitam, obesitas, dan anakanak keturunan Skandinavian.1,5 Gangguan ini bermanifestasi pada usia 2 tahun pa da infantile type, dan setelah usia 8 tahun pada juvenile dan adolescence type.1 ,3 Infantile type terjadi 5 kali lebih sering dibandingkan tipe lainnya.7 Penyak it blount diduga terjadi akibat kombinasi antara kompresi yang berlebihan dan pe mbentukan tulang endokondral yang terganggu.4 Displasia lokal dari bagian medial epifisis tibia proksimal mendasari kelainan ini.1 Kombinasi antara berhentinya pertumbuhan bagian medial fisis dan pertumbuhan normal pada bagian lateral menga kibatkan kelainan yang berkelanjutan.1 Manifestasi penyakit blount bergantung ke pada onset. Pada tahap awal, penyakit blount tidak menimbulkan gejala.1 Pemeriks aan mengungkap adanya kelainan angulasi varus, yang lebih tampak jelas jika terj adi secara unilateral.1 Secara radiologis, tampak osifikasi defektif pada bagian medial epifisis tibia proksimal, tampakan paruh (beak) pada metafisis, dan retard asi pertumbuhan longitudinal bagian medial tibia.1,8 Penatalaksaan pada tahap aw al penyakit blount pada anak yang berusia lebih muda ditujukan untuk mencegah pr ogresi deformitas varus.1 Pada tahap ini, bidai malam (night splint) dapat memba ntu memperbaiki kelainan.1,8 Pada anak yang berusia lebih tua, deformitas varus tetap berkembang walaupun dengan pembidaian.1 Hal ini hanya dapat diperbaiki den gan tindakan operatif osteotomi tibia, yang dilakukan berulang selama masa pertu mbuhan.1,8 Hlm 2

Genu Varum dan Valgum BAB II. GENU VARUM DAN VALGUM DEFINISI Deformitas varus dan valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari suatu ekstremitas.1 Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang.1 Varus adal ah angulasi yang mengikuti pola lingkaran imaginer dimana pasien berada.1 Cubitu s varus adalah berkurangnya sudut lipat siku (carrying angle). Coxa vara adalah berkurangnya sudut leher-tangkai femoral (<130). Genu varum atau bow leg (kaki O) adalah kondisi dimana lutut berjauhan saat kaki disatukan. Heel varus adalah be rkurangnya sudut antara aksis kaki dengan tumit, seperti pada posisi inversi. Ta lipes equinovarus adalah deformitas inversi dari kaki, biasa disertai dengan equ inus (deformitas fleksi plantar) dari sendi pergelangan kaki (sering ditemukan p ada kelainan kongenital clubfoot). Metatarsus varus atau metatarsus aduktus (ist ilah yang lebih tepat) adalah deformitas aduktus dari bagian kaki depan (forefoo t) terhadap bagian kaki belakang (hind foot). Hallux varus adalah deformitas adu ksi ibu jari kaki melalui sendi metatarsofalangeal. Valgus adalah angulasi yang tidak mengikuti pola lingkaran imaginer dimana pasie n berada.1 Cubitus valgus adalah meningkatnya sudut lipat siku (carrying angle) Coxa valga adalah meningkatnya sudut leher-tangkai femoral (>130) Genu valgum ata u knock knee (kaki X) adalah kondisi dimana kaki berjauhan saat lutut disatukan. Hlm 3

Genu Varum dan Valgum

Heel valgus adalah meningkatnya sudut antara aksis kaki dengan tumit, seperti pa da posisi eversi. Talipes calcaneovalgus adalah deformitas eversi dari kaki deng an kombinasi dengan calcaneus (deformitas fleksi dorsal) dari sendi pergelangan kaki.

Hallux valgus adalah deformitas abduksi ibu jari kaki melalui sendi metatarsofal angeal. Gambar 1. Deformitas varus dan valgus (Sumber: Salter R. Textbook of Disorders a nd Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999) Genu varum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut menuju g aris tengah.3 Genu valgum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi lutut menjauhi garis tengah.3 Hlm 4

Genu Varum dan Valgum Gambar 2. Genu varum (A) dan Genu valgum (B) (Sumber: Sass P, Hassan G. Lower Ex tremity Abnormalities in Children. American Family Physician 2003; 68(3): 461-46 8) ANATOMI SENDI LUTUT Sendi lutut merupakan sendi sinovial terbesar pada tubuh. Se ndi lutut terdiri dari: Artikulasi antara femur dan tibia, merupakan sendi penah an beban (weightbearing joint) Artikulasi antara patella dan femur Gambar 3. Sendi lutut (kapsul sendi tidak ditampilkan) (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Hlm 5

Genu Varum dan Valgum Permukaan Artikular Permukaan artikular dari tulang pembentuk sendi lutut dilapi si oleh kartilago hialin. Permukaan utama yang terlibat adalah: Kedua kondilus f emoralis Aspek superior dari kondilus tibialis Gambar 4. Permukaan artikular sendi lutut. A. Ekstensi B. Fleksi C. Tampak depan (fleksi) (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Meniskus Ada dua meniskus, yang merupakan fibrokartilago berbentuk C, pada sendi lutut, satu pada sisi medial (meniskus medialis) dan lainnya pada sisi lateral (meniskus lateralis). Keduanya melekat pada faset regio interkondilar dari plate au tibia. Hlm 6

Genu Varum dan Valgum Gambar 5.Meniskus sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Membran Sinovial Membran sinovial dari sendi lutut melekat pada tepi permukaan a rtikular dan tepi luar superior dan inferior dari meniskus. Pada bagian posterio r, membran sinovial memisahkan membran fibrosa kapsul sendi pada tiap sisi ligam en krusiatum posterior dan melingkari kedua ligamentum yang memisahkan mereka da ri rongga sendi. Pada bagian anterior, membran sinovial terpisah dari ligament p atellar oleh bantalan lemak infrapatellar (infrapatellar fat pad). Gambar 6. Membran sinovial dan bursa sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitch ell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Hlm 7

Genu Varum dan Valgum Membran Fibrosa Membran fibrosa dari sendi lutut sangat luas, sebagian terbentuk dan diperkuat oleh tendon dari otot sekelilingnya. Secara umum, membran fibrosa menutupi rongga sendi dan regio interkondiler: Pada sisi medial dari sendi lutu t, membran fibrosa bergabung dengan ligamen kolateral tibia dan berikatan dengan permukaan internal ke meniskus media. Pada sisi lateral, permukaan eksternal da ri membran fibrosa dipisahkan oleh celah dari ligamen kolateral fibula dan permu kaan internal dari membran fibrosa tidak menempel pada meniskus lateral. Pada si si anterior, membran fibrosa menempel pada margin patela dan diperkuat oleh perl uasan tendon dari otot vastus lateralis dan vastus medialis, yang akan bergabung dengan tendon quadricep femoris pada bagian atas dan ligamen patela pada bagian bawah. Gambar 7. Membran fibrosa kapsul sendi lutut A. Tampakan anterior B. Tampakan po sterior (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Hlm 8

Genu Varum dan Valgum Ligamentum Ligamen mayor yang berhubungan dengan sendi lutut adalah ligamen pate la, ligamen kolateral tibia (medial) dan fibula (lateral), dan ligamen krusiatum anterior dan posterior. Gambar 8. Ligamen kolateral sendi lutut A. Tampakan lateral B. Tampakan medial ( Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students; 2005) Peredaran Darah dan Inervasi Peredaran darah ke sendi lutut terutama oleh cabang desenden dan genikular dari arteri femoral, popliteal, dan femoral sirkumfleks lateral pada paha (tungkai atas) dan arteri fibularis sirkumfleksa dan cabang re current dari arteri tibialis anterior pada tungkai bawah. Pembuluh darah ini mem bentuk jarinagan anastomosis di sekitar sendi. Sendi lutut dipersarafi oleh caba ng dari saraf obturator, femoral, tibia, dan fibularis komunis. Hlm 9

Genu Varum dan Valgum Gambar 9. Perdarahan sendi lutut (Sumber: Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anat omy for Students; 2005) FISIOLOGI PERTUMBUHAN DAN REMODELLING TULANG1 Proses Pertumbuhan Tulang Tulang m emanjang oleh suatu proses (meliputi osifikasi endokondral) dan melebar oleh pro ses lainnya (meliputi osifikasi intramembranosa). Proses pertambahan panjang tul ang terjadi oleh karena pertumbuhan interstisial pada kartilago diikuti dengan o sifikasi endokondral. Oleh karena itu, ada 2 tempat yang memungkinkan untuk pert umbuhan kartilaginosa ini, yaitu kartilago artikular dan kartilago lempeng epifi sis. Hlm 10

Genu Varum dan Valgum Gambar 10. Pertumbuhan tulang pada masa kanak-kanak (Sumber: Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999) Kartilago artikular Kartilago artikular pada tulang panjang merupakan satu-satun ya lempeng pertumbuhan untuk epifisis, sedangkan pada tulang pendek, kartilago a rtikular merupakan satu-satunya lempeng pertumbuhan untuk seluruh tulang. Kartilago lempeng epifisis Lempeng epifisis merupakan lempeng pertumbuhan untuk metafisis dan diafisis pada tulang panjang. Pada tempat pertumbuhan ini, keseimb angan konstan dijaga antara 2 proses berikut (1) pertumbuhan interstisial dari s el-sel kartilago pada lempeng pertumbuhan (2) kalsifikasi, kematian dan penggant ian pada permukaan metafisis oleh tulang melalui proses osifikasi endokondral. E mpat zona pada lempeng epifisis dapat dibedakan, sebagai berikut: The zone of re sting cartilage melekatkan lempeng epifisis kepada epifisis, terdiri dari kondro sit imatur, juga pembuluh darah yang rapuh, yang berpenetrasi dari epifisis dan memberikan nutrisi bagi seluruh lempeng Hlm 11

Genu Varum dan Valgum

The zone of young proliferating cartilage merupakan tempat pertumbuhan interstis ial dari sel kartilago yang paling aktif, yang tersusun secara vertikal.

The zone of maturing cartilage terjadi pembesaran secara progresif dan maturasi dari sel kartilago saat mencapai metafisis. Kondrosit ini memiliki glikogen dala m sitoplasma dan memproduksi fosfatase untuk proses kalsifikasi matriks di sekit arnya.

The zone of calcifying cartilage tipis dan kondrositnya telah mati sebagai akiba t kalsifikasi matriks. Gambar 11. Histologi dari lempemg epifisis (Sumber: Salter R. Textbook of Disord ers and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga; 1999) Proses pertambahan lebar tulang terjadi oleh karena pertumbuhan aposisional dari osteoblas pada bagian dalam periosteum, melalui proses osifikasi intramembranosa. Secara bersamaan, rongga medulla dari tulang juga semakin membe sar melalui resorpsi osteoklas. Hlm 12

Genu Varum dan Valgum Proses Remodelling Tulang Ketika tulang bertumbuh secara longitudinal, daerah me tafisis yang sedang aktif mengalami remodelling secara berkelanjutan. Hal ini da pat terjadi akibat deposisi tulang oleh osteoblas bersamaan dengan resorpsi tula ng oleh osteoklas pada sisi yang berlawanan. Selain itu, proses remodelling tula ng dapat terjadi akibat stress fisik. Tulang terdisposisi pada bagian yang menda pat stress fisik, dan teresoprsi pada bagian yang kurang mendapat stress fisik. Fenomena ini dikenal dengan nama Hukum Wolf. EPIDEMIOLOGI Genu varum fisiologis sering terjadi, biasanya terjadi pada anak-an ak berusia <2 tahun.2,10 Secara kontras, varus patologis, yang dapat terjadi aki bat berbagai kondisi, lebih jarang terjadi, khususnya dengan semakin bertambahny a usia.10 Penyebab tersering genu varum patologis adalah penyakit blount, rikets ia, dan displasia skeletal.10 Genu valgum fisiologis biasanya terjadi pada tahun kedua dan ketiga kehidupan.2,11 Penyebab sindroma, seperti exostoses multipel h erediter, sindroma Down, dan displasia skeletal, seringkali terjadi pada pasien berusia 3-10 tahun.11 Genu valgum idiopatik pada remaja mungkin diturunkan dalam keluarga atau dapat terjadi sporadik.11 Penyebab tersering genu valgum adalah o steodistrofi renal.11 Pada negara dimana malnutrisi umum terjadi dan akses terha dap bantuan medis terbatas, insidensi keseluruhan terjadinya genu valgum dan var um lebih tinggi.10,11 Walaupun polio sebagian besar sudah tereradikasi, penyakit infeksi lain dan trauma yang tidak ditangani dengan baik (atau tidak ditangani sama sekali) menyebabkan kerusakan fiseal menjadi penyebab tersering dari deform itas klinis berkelanjutan yang dapat menyebabkan kelumpuhan.10,11 Hlm 13

Genu Varum dan Valgum ETIOLOGI Genu varum dan genu valgum dapat merupakan kondisi fisiologis normal at aupun patologis.2,12 Genu Varum dan Genu Valgum Fisiologis2,12 Genu varum dan ge nu valgum fisiologis dijelaskan oleh Selenius dan Vankka. Mereka mempelajari per kembangan sudut tibiofemoral pada tahun 1480 pada anak normal. Sudut tibiofemora l pada tahun pertama kehidupan adalah varus 15. Sejak anak berusia 18 bulan, sudu t tersebut meningkat menjadi netral, dan ekstremitas bawah tampak lurus. Selama tahun kedua dan ketiga, sudut tibiofemoral meningkat menjadi kurang lebih 12 valg us. Selama tahun berikutnya, valgus berkurang menjadi seperti pada orang dewasa, 7 pada pria, dan 8 pada wanita. Gambar 12. Perkembangan sudut tibiofemoral selama pertumbuhan (Sumber: Hensinger R. Angular Deformities of The Lower Limbs in Children. The Iowa Orthopaedic Jou rnal 2007; 9: 16-24) Hlm 14

Genu Varum dan Valgum Genu Varum Patologis Pada anak, penyakit blount merupakan penyebab utama genu va rum patologis.2 Namun begitu, pada anak tersebut harus dievaluasi kemungkinan pe nyebab lainnya seperti, displasia metafisis, osteokondromatosis, hemihipertofi, hemimelia fibula atau tibia, displasia epifisis multipel, osteokondrodistrofi, a kondroplasia, displasia fibrosa.2,12,13 Trauma atau infeksi pada fisis atau epif isis dan fraktur metafisis juga dapat berakibat pada deformitas varus.2,12 Kondi si yang melunakkan tulang seperti riketsia dapat menyebabkan deformitas varus at au valgus, bergantung kepada penjajaran anak pada awitan dari kondisi.2,12,13 Ga ngguan metabolik seperti riketsia mengganggu seluruh lempeng epifisis, sedangkan Blount's disease menggangu hanya aspek medial dari tibia proksimal.2 Genu Valgum Patologis Osteodistrofi renal sekunder dari insufisiensi ginjal kron ik (renal rickets) merupakan penyebab tersering dari genu valgum.2,12 Penataksan aan medis yang semakin baik, dialisis renal dan transplantasi renal yang semakin tersedia secara bermakna meningkatkan kemungkinan hidup anak-anak ini. Tidak ja rang, anakanak dengan obesitas dapat berkembang menjadi genu valgum idiopatik.2 Selain itu, osteokondroma pada femur distal atau tibia proksimal menyebabkan gan gguan pertumbuhan deformitas valgus atau lebih jarang varus.2,12,13 Trauma langs ung dari lempeng epifisis tibia proksimal atau femur distal (seperti salter IV a tau V) berakibat pada deformitas angular pada kemudian hari.2,14 Pada anak yang lebih muda, trauma metafisis tibia juga menyebabkan valgus progresif atau angula si di kemudian hari.2 Penyebab lainnya meliputi infeksi, tumor, kelainan kongeni tal, dan kondisi herediter sepeti displasia metafisis dapat menyebabkan deformit as angular.2,12,13 Gangguan paralisis seperti cerebral palsy dan polio juga dapa t menyebabkan defomitas rotasional dan valgus karena pita iliotibial yang kuat, menjadi deformitas valgus.2 Hlm 15

Genu Varum dan Valgum PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI Alignment normal artinya adalah panjang ekstremitas b agian bawah sama (satu dengan lainnya) dan aksis mekanik (pusat gravitasi) memba gi lutut ke dalam 2 bagian sama besar ketika pasien berdiri dengan patella mengh adap ke depan.10 Posisi ini memberikan tekanan yang relatif seimbang pada kompar temen medial dan lateral.10 Gambar 13. Pembagian kuadran sendi lutut (Sumber: Stevens P. Pediatrics Genu Var um [Online]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1355974-overview ) Genu Varum10 Pada anak berusia kurang dari 2 tahun, genu varum fisiologis sering terjadi, namun dapat membaik dengan sendirinya (self-limited) dan tidak berbaha ya. Pada anak yang lebih tua dengan varus patologis, dengan lutut bergeser ke la teral, aksis mekanik jatuh pada kuadran dalam sendi lutut; pada kasus yang lebih buruk, aksis tersebut bahkan tidak berpotongan pada lutut. Sebagai akibatnya, k ondilus femoral medial dan plateau medial dari tibia mendapat beban patologis. E fek Heuter-Volkmann akan menekan fisis dan bagian kartilaginosa struktur ini dan menghambat osifikasi normal dari epifisis. Hlm 16

Genu Varum dan Valgum Gambar 14. Deviasi aksis mekanik pada genu varum (Sumber: Stevens P. Pediatrics Genu Varum [Online]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1355974overview) Genu Valgum11 Pada genu valgum, aksis mekanik bergeser ke lateral, stress patolo gis memberi beban pada femur dan tibia lateral, menghambat pertumbuhan dan bahka n memicu terjadinya lingkaran setan. Tidak hanya pertumbuhan fisis terhambat, te tapi juga terjadi efek Heuter-Volkmann pada seluruh epifisis yang menghambat eks pansi tulang normal. Menurut prinsip Heuter-Volkmann, tekanan berkelanjutan atau berlebih pada epifisis memberikan efek inhibisi terhadap pertumbuhan. EVALUASI KLINIS Anamnesis Evaluasi klinis genu varum dan genu valgum dimulai den gan wawancara medis (anamnesis). Seringkali pasien mengeluhkan adanya nyeri lutu t.11 Riwayat penyakit keluarga dan deskripsi mengenai awitan dan perjalanan peny akit dari deformitas, penting dalam menentukan etiologi.2,7 Riwayat keluarga pen ting untuk mengetahui adanya penyakit yang diturunkan seperti sindrom marfan, os teogensis imprefekta, dan sebagainya.7,11 Seorang anak yang asimptomatik atau de ngan perjalanan penyakit yang cepat perlu dicurigai adanya kondisi yang lebih se rius seperti gangguan neurologis, kelainan kongenital, tumor, atau infeksi.2 Hlm 17

Genu Varum dan Valgum Pemeriksaan Fisik Bayi yang normal biasanya berdiri dengan kedua kaki terpisah, dan lemak subkutan dapat menutupi angulasi varus fisiologis awal.10 Torsi tibia interna seringkali ada bersama dengan genu varum fisiologis, dan menambah tampak an genu varum ketika berdiri atau berjalan.8,10 Pes planus dan torsi tibia ekste rna juga mungkin ada bersama genu valgum dan menambah tampakan genu valgum.8,10 Dalam melakukan pemeriksaan fisik, pakaian harus dilepaskan, sehingga kedua ekst remitas bawah dapat dievaluasi dengan baik.3 Penilaian dilakukan baik dalam posi si berdiri, berjalan, ataupun berbaring terlentang (supine) pada meja pemeriksaa n. Pada posisi berdiri, besarnya angulasi dari lutut dapat dinilai dengan dua ca ra:3,10 Sudut femoral-tibial: sudut diantara paha dengan tungkai bawah Pengukura n jarak antara penanda tulang: o Jarak interkondilar (genu varum): jarak antara kondilus femoral medial pada lutut. o Jarak intermaleolar (genu valgum): jarak d iantara kedua medial maleolus pada pergelangan kaki Anak harus diperhatikan cara berjalannya, dengan perhatian tertuju pada lutut ketika fase melangkah untuk me nentukan adanya pembentukan sudut ke lateral (lateral thrust) atau medial (media l thrust).2 Anak dengan varus atau valgus fisiologis pada lutut umumnya tidak te rjadi pembentukan sudut. Namun begitu, pada kondisi patologis, pembentukan sudut biasanya menunjukkan kelemahan ligamen-ligamen lutut.2 Kelemahan ligamen mening katkan potensi untuk bertambahnya keparahan deformitas.2 Pada posisi prone/ supi ne, dapat dinilai rotasi pinggul interna dan eksterna (torsi femoral) dan aksis paha-kaki (torsi tibia).10 Pada pemeriksaan fisik, diperiksa juga adanya diskrep ansi panjang ekstremitas, dengan pengukuran true length dan apparent length.7 Hlm 18

Genu Varum dan Valgum Gambar 15. Lateral thrust (Sumber: Stevens P. Pediatrics Genu Valgum [Online]. D iunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1259772-overview) Pemeriksaan Penunjang12 Untuk genu varum dan genu valgum, dilakukan radiografi A nteroposterior (AP) pinggul hingga pergelangan kaki (full length) posisi berdiri . Aksis mekanis dan anatomis dari ekstremitas bagian bawah diukur. Pada anak den gan genu varum, sudut metafisis-diafisis juga diukur. Ketika melakukan pemeriksa an radiologis foto AP untuk mengukur sudut tibiofemoral, tungkai bawah harus ber ada pada posisi netral; rotasi eksternal akan mengurangi deformitas valgus dan r otasi interna akan meningkatkan deformitas valgus. Hlm 19

Genu Varum dan Valgum Gambar 16. Posisi netral dalam melakukan foto AP (Sumber: Sumber: Stevens P. Ped iatrics Genu Valgum [Online]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article /1259772-overview) TATA LAKSANA2,12,15,16 Genu varum dan genu valgum fisiologis biasanya akan memba ik secara spontan dan penatalaksanaan hanya berupa observasi. Informasikan kepad a orang tua pasien perkembangan yang diharapkan dan komunikasian penemuan dan re komendasi kepada dokter keluarga. Observasi berkelanjutan dapat dilakukan dengan pemeriksaan anak secara berkala. Jika alignment tulang tidak sesuai dengan yang diharapkan, anak dapat kembali direevaluasi. Anak dengan kondisi yang tidak ses uai dengan pola fisiologis harus dievaluasi lebih lanjut. Penatalaksaan terdiri dari menetapkan kausa dasar dan rencana tatalaksana. Setelah diagnosis diputuska n, penatalaksaan terdiri dari observasi dengan pemeriksaan klinis dan radiografi berulang, orthosis, dan berbagai tindakan bedah, seperti realignment osteotomy, hemiepiphyseodesis, dan lainnya. Hlm 20

Genu Varum dan Valgum BAB III. PENYAKIT BLOUNT DEFINISI Penyakit Blount (tibia vara atau osteokondrosis deformans tibia) adalah suatu kondisi perkembangan, yang ditandai dengan gangguan osifikasi endokondral pada bagian medial fisis (lempeng epifisis) tibia proksimal sehingga mengakibat kan deformitas multiplanar dari ekstremitas bawah.5 Deformitas yang terjadi seca ra berkelanjutan ini memiliki manifestasi berupa angulasi varus, prokurvatum (ko nveksitas anterior), dan torsi interna dari tibia, juga dapat disertai dengan pe mendekan ekstremitas pada kasus unilateral.5 Istilah tibia vara dirasakan kurang tepat karena memiliki implikasi hanya terjadi kelainan pada plana frontal.5 Ist ilah osteokondrosis deformans juga kurang tepat karena menggambarkan kelainan di mana pusat osifikasi primer maupun sekunder terjadi avaskular nekrosis (sebagai penyebab terhentinya osifikasi), yang mana tidak ditemukan pada penyakit blount. 4 KLASIFIKASI Secara klinis, penyakit Blount diklasifikasikan berdasarkan onset te rjadinya deformitas menjadi:5 Onset awal atau infantile type (onset pada usia <4 tahun) Onset lanjut, dibagi menjadi dua, yaitu: o Juvenile type (onset pada usi a 4-10 tahun) o Adolescence type (onset pada usia >10 tahun) Hlm 21

Genu Varum dan Valgum Gambar 17. Penyakit blount onset awal (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery 2009; 91-A(7): 1758-76) Gambar 18. Penyakit blount onset lanjut (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. Th e Journal of Bone and Joint Surgery 2009; 91-A(7): 1758-76) Hlm 22

Genu Varum dan Valgum EPIDEMIOLOGI Penyakit blount relatif jarang terjadi di dunia, namun umum terjadi pada Negara Jamaika dan Pulau Indian Barat, Trinidad. Penyait blount juga umum dijumpai pada dua Negara Skandinavia, Finlandia, dan Norwegia.6 Penyakit Blount lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki, dengan predispo sisi pada anak berkulit hitam, obesitas, dan anak-anak keturunan Skandinavian.1, 5 Penyakit Blount umumnya bermanifestasi pada usia 2 tahun pada infantile type, dan setelah usia 8 tahun pada juvenile dan adolescence type.1,3 Infantile type t erjadi 5 kali lebih sering dibandingkan tipe lainnya.7 ETIOLOGI Saat ini, etiologi dari penyakit blount masih belum diketahui dan mungk in multifaktorial.5 Faktor genetik, humoral, biomekanik, dan lingkungan mempenga ruhi pertumbuhan dan perkembangan fisis.4,5 Manifestasi klinis dari kedua bentuk penyakit blount menunjukkan adanya alterasi dari pertumbuhan dan perkembangan n ormal dari anak-anak yang memiliki predisposisi secara genetik melalui cara yang berbeda namun terkait. Beberapa penelitian mencatat adanya riwayat keluarga yan g positif pada individu dengan penyakit blount. Sevastikoglou dan Eriksson melap orkan temuan empat individu dengan tibia vara dalam satu keluarga, dimana dua di antaranya adalah kembar identik.4 Schoenecker, dkk juga menemukan adanya riwayat keluarga dengan tibia vara pada 14 dari 33 pasien.4 Namun begitu, bukti jelas k eterkaitan genetik pada penyakit blount belum ditemukan. Salah satu faktor perke mbangan yang berkontribusi pada terjadinya penyakit blount adalah biomekanikal y ang berlebihan pada fisis tibia proksimal akibat varus stasik dan berat badan be rlebih.4,5 Selain itu, berjalan terlalu dini (kurang dari 1 tahun) juga berimpli kasi pada terjadinya penyakit blount infantile type.5 Meskipun proses yang sama mungkin berimplikasi pada terjadinya penyakit blount adolescence type, namun pad a tipe ini tidak harus diawali dengan varus Hlm 23

Genu Varum dan Valgum statik. Variasi pola jalan dinamis akibat melebarnya lingkar panggul/ paha berim plikasi utama terhadap terjadinya penyakit blount adolescence type.4 PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI Patogenesis dari kelainan tibia proksimal berkaitan d engan kompresi yang berlebihan sehingga menyebabkan inihibisi pertumbuhan, seper ti yang dijelaskan oleh Prinsip Heuter-Volkmann.5,17 Tekanan yang berlebih pada bagian medial dari epifisis kartilago tibia proksimal menyebabkan gangguan struk tur dan fungsi kondrosit, serta menghambat osifikasi dari epifisis.4,5 Obesitas menyebabkan peningkatan kompresi terutama di bagian medial sendi lutut pada anak dengan genu varum.5 Dengan menggunakan elemen analisis, Cook, dkk menghitung be ban pada lempeng pertumbuhan tibia proksimal selama posisi berdiri pada satu kak i, dan mencatat bahwa, pada anak berusia 5 tahun dengan obesitas, kekuatan kompr esi pada angulasi varus 10 melebihi kekuatan yang diperlukan untuk menghambat per tumbuhan.5 Diez, dkk meneliti hubungan antara berat tubuh dengan deformitas angu lar pada anak berusia 15 tahun dengan penyakit blount. Mereka menemukan korelasi yang signifikan antara berat badan dengan sudut tibiofemoral (r=0.75) dan menca tat hubungan yang kuat antara berat badan dengan deformitas varus pada sembilan anak dengan obesitas yang diperiksa secara terpisah.5 Menggunakan analsis gaya b erjalan (gait), Gushue, dkk mempelajari efek obesitas pada masa kanak-kanak deng an biomekanika sendi lutut tiga dimensi.5 Dibandingkan dengan anak dengan berat badan normal, anak-anak dengan berat badan berlebih menunjukkan puncak abduksi l utut interna, selama awal posisi berdiri, yang lebih tinggi. Sabharwal, dkk mela porkan hubungan linear antara besarnya obesitas dengan deformitas radiografis bi planar pada anak dengan penyakit blount onset awal dan pada pasien dengan body m ass index (BMI) > 40 kg/m tanpa memandang usia terjadinya penyakit blount. Meski pun memiliki BMI lebih rendah, anak dengan penyakit blount onset awal memiliki k elainan varus dan prokurvatum dari tibia proksimal yang lebih berat daripada rem aja dengan penyakit blount.5 Wenger, dkk mengemukakan bahwa lempeng pertumbuhan tibia Hlm 24

Genu Varum dan Valgum proksimal merespon secara berbeda pada berbagai stadium maturitas tulang, dengan peningkatan kelenturan pada epifisis yang belum terosifikasi pada apsien yang l ebih muda menyebabkan inhibisi pertumbuhan lebih daripada remaja.5 Davids dkk, m eneliti deviasi gaya berjalan dan hubungannya dengan meningkatnya lingkar panggu l/ paha pada obesitas remaja.5 Anak obesitas dengan paha yang besar memiliki kes ulitan dalam melakukan adduksi pinggul secara adekuat, dan hal ini berakibat pad a fat-thigh gait dengan posisi varus pada lutut, sehingga meningkatkan tekanan pad a bagian medial fisis tibia proksimal. Konsep ini mendukung penelitian bahwa kel ainan varus yang telah ada sebelumnya tidak diperlukan untuk menginisiasi peruba han patologis pada pasien dengan penyakit blount onset lanjut. Penelitian akhirakhir ini menunjukkan bahwa obesitas remaja menurunkan isi mineral tulang hingga pada tingkat yang dapat diprediksi dengan d asar berat badan. Penelitian biokimia yang dilakukan Giwa, dkk pada anak dengan penyakit blount mengungkapkan adanya hipokalsemia dan hipofosfatemia ringan, ser ta peningkatan aktivitas alkaline fosfatase (seperti yang terjadi ada ricketsia) . Selain itu, serum cooper dan zinc juga menurun 32% dan 48% dibawah rata-rata s ubjek kontrol.18 Faktor-faktor tersebut selanjutnya memberikan predisposisi anak -anak obesitas dengan penyakit blount untuk menderita kelainan progresif dengan bertambahnya berat badan. MANIFESTASI KLINIS Manifestasi klinis penyakit blount berbeda tergantung kepada onset. Pada onset awal (infantile type), anak mulai berjalan, biasanya pada usia 9-10 bulan. Pada onset tersebut, membedakan penyakit blount dengan genu varum f isiologis tidaklah mudah. Genu varum fisiologis adalah deformitas torsional yang muncul akibat posisi in utero.4 Kapsul panggul posterior yang sempit menyebabka n rotasi eksterna paha pada sendi panggul.4 Ketika dikombinasikan dengan torsi i nterna tibia, menghasilkan gambaran deformitas varus.4 Deformitas fisiologis ini biasanya menghilang pada usia 2 tahun. Berbeda dengan genu varum fisiologis, Hlm 25

Genu Varum dan Valgum penyakit blount infantile type dapat berkembang menjadi deformitas yang lebih bu ruk.4 Bentuk infantil ini lebih sering terjadi pada perempuan, berkulit hitam, d an dengan obesitas.4 Bentuk ini lebih sering terjadi secara bilateral pada 60% k asus.4,17 Bentuk ini berkaitan dengan paruh metafisis yang lebih menonjol, torsi interna tibia, dan diskrepansi panjang kaki.4,17 Tonjolan metafisis, atau paruh dapat diraba pada aspek medial dari kondilus tibia proksimal.4 Pasien biasanya tidak mengeluhkan adanya nyeri.4 Namun begitu, kelainan dari ekstremitas bawahny a tampak jelas terlihat. Berbeda dengan penyakit blount onset awal, pasien denga n penyakit blount onset lanjut biasanya mengeluhkan nyeri pada sisi medial lutut .4 Pasien ini biasanya memiliki berat badan berlebih atau obesitas.4 Biasanya te rjadi unilateral pada 80% kasus, kaki yang bersangkutan seringkali lebih pendek dibandingkan kaki yang normal sebesar 2-4 cm.4,17 Derajat deformitas varus biasa nya tidak separah pasien dengan bentuk infantil dan biasanya tidak lebih dari 20. 4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak membantu dalam menegakkan diagnosis.4 Radiografi Radiografi sendi lutut penting dalam mengevaluasi dan menentukan dera jat keparahan deformitas penyakit blount. Radiografi anteroposterior dalam posis i berdiri dari kedua ekstremitas dan radiografi lateral dari ekstremitas yang te rlibat, umumnya digunakan.4,5 Plain radiograph Perubahan klasik di tibia proksimal pada penyakit blount onset awal meliputi angulasi varus dari metafisis, pelebaran dan iregularitas dari asp ek medial lempeng pertumbuhan, ceruk medial dan osifikasi irregular pada epifisi s, dan bentuk paruh (beak) pada bagian medial epifisis.5 Hlm 26

Genu Varum dan Valgum Langenskiold mendeskripsikan 6 stadium radiografis perubahan epifisis dan metafi sis tibia proksimal pada anak dengan penyakit blount onset awal.5,7,17 Pada stad ium I terjadi osifikasi metafisis ireguler disertai dengan protrusi dari metafis is medial. Pada stadium II, III, dan IV terjadi progresi dari depresi ringan dar i metafisis medial menjadi depresi berat (step-off). Pada stadium V depresi pada sisi medial dari tibia proksimal menjadi lebih tajam dan terbentuk cleft yang m emisahkan kondilus medialis dan lateralis dari tibia. Pada stadium VI terbentuk bony bridge yang melewati lempeng pertumbuhan. Gambar 19. Diagram 6 stadium perubahan radiografis pada penyakit blount onset aw al menurut Langenskiold (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bon e and Joint Surgery 2009; 91A(7): 1758-76) Selain klasifikasi Langenskiold, ada parameter radiografi lain, seperti sudut me tafisis-diafisis, dan kontribusi relatif deformitas varus oleh femur dan tibia y ang dapat membantu membedakan genu varum fisiologis dengan penyakit blount onset awal pada anak berusia kurang dari 2 tahun.5 Hlm 27

Genu Varum dan Valgum Gambar 20. Indeks radiografis dalam mengevaluasi genu varum pada bayi dan anak ( sudut tibiofemoral) (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bone an d Joint Surgery 2009; 91A(7): 1758-76) Namun begitu, tidak ada dari penanda radiografi ini yang dapat digunakan secara terpisah dan pemeriksaan klinis dan radiografi berulang penting untuk menegakkan diagnosis.5 Radiografi anteroposterior posisi berdiri seluruh panjang kaki (sta nding full-length radiograph/ teleoroentgenogram) dengan patella di depan, penti ng untuk menganalisis secara lebih rinci pada alignment sisi frontal.5 Lebih sul it dalam membuat radiografi untuk pasien dengan obesitas karena visualisasi yang buruk dari rincian tulang dan kecenderungan teknisi radiologis untuk memposisik an tungkai bawah dengan kaki ke depan, bukan patella yang didepan. Ketika anak m asi muda dan patella belum mengalami osifikasi sempurna, berguna untuk meletakka n penanda metal di tengah patella untuk mengkonfirmasi posisi lutut di depan. Te rlebih lagi, tidak lebih dari 60% bagian Hlm 28

Genu Varum dan Valgum fibula proximal yang boleh terlihat melewati tibia pada roentgent anteroposterio r dengan lutut sebagai titik tengah, tanpa memandang usia pasien. Walaupun mirip dengan tibia vara, penyakit Blount dapat melibatkan penyebab lain deviasi axis medial yang berasal dari femur bagian distal dan deformitas intraartikuler yang menyebabkan malalignment varus dinamis. Radiografi dapat memberikan penilaian de til terhadap deviasi axis mekanik dan orientasi sudut sendi, yang penting untuk menentukan tempat koreksi deformitas Tidak seperti kasus anak dengan penyakit Bl ount onset awal, diperkirakan sepertiga deformitas varus pada remaja dengan peny akit onset lanjut dapat disebabkan oleh femur bagian distal.19 Deformitas prokur vatum bagian proksimal dari tibia biasanya tampak dengan radiografi lateral deng an panjang penuh, dengan femur distal dan tibia pada sisi sagital dalam batas no rmal. Oleh karena itu, untuk menghindari defomitas iatrogenik dan untuk mendapat kan koreksi yang sempurna, evaluasi yang menyeluruh dari deformitas multiplanar adalah penting sebelum memulai tata laksana operatif. Scanogram dan evaluasi bon e age berguna untuk mengevaluasi diskrepansi panjang ekstremitas sekarang dan se lanjutnya. Gambar 21. Defomitas Prokurvatum (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journ al of Bone and Joint Surgery 2009; 91-A(7): 1758-76) Hlm 29

Genu Varum dan Valgum Advanced Imaging5 Plain radiograph dapat menimbulkan overestimasi dari depresi p lateau medial pada penyakit blount onset awal. Arthrogram intraoperatif membantu untuk menilai permukaan artikular secara lebih teliti dan untuk mengevaluasi in stabilitas dinamik sendi lutut. Arthrografi lutut biasanya dilakukan bersama den gan sesi anestesi untuk melakukan prosedur operasi definitif, seperti osteotomi tibia proksimal. MRI juga dapat menilai perubahan intraartikular seperti depresi posteromedial dari plateau tibia dan hipertrofi dari meniskus medial pada anak dengan penyakit blount onset awal. Fat-supressed and proton weight MRI berguna d alam mendeteksi iregularitas lempeng pertumbuhan dan pembentukan physeal bar awa l. Meskipun advanced imaging tidak secara rutin diindikasikan untuk pasien denga n penyakit blount onset lanjut, perubahan dari epifisis dan fisis femoral distal diobservasi dengan MRI pada remaja. CT scan, khususnya dengan rekonstruksi 3 di mensi, juga berguna dalam perencanaan preoperative anak dengan penyakit blount o nset awal dengan deformitas berulang. Meskipun advanced imaging memberikan infor masi yang lebih rinci dibandingkan plain radiograph, biaya tambahan, pajanan rad iasi, dan perlunya sedasi dan anesthesia general pada beberapa modalitas, harus dipertimbangkan. Gambar 22. Arthrogram intraoperatif lutut kanan saat menjalani osteotomi tibia p roksimal (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery 2009 ; 91A(7): 1758-76) Hlm 30

Genu Varum dan Valgum Gambar 23. MRI T1 lutut kanan (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery 2009; 91A(7): 1758-76) DIAGNOSIS Diagnosis penyakit blount ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit (ana mnesis), pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, terutama radiografi. Diag nosis diferensial untuk penyakit blount adalah:17 Genu varum fisiologis. Biasany a kondisi ini hilang dengan sendirinya (self-limited). Ditandai dengan kelengkun gan ringan dari femur dan tibia yang pada umumnya membaik pada usia 18-24 bulan. Genu varum kongenital. Angulasi dapat terjadi pada bagian tengah tibia dengan f emur distal dan tibia proksimal tampak normal. Riketsia. Terlihat gambaran radio logis tipikal seperti fraying, splaying, dan cupping pada ujung metafisis, diser tai dengan gangguan biokimia. Osteomyelitis. Gangguan lempeng pertumbuhan sekund er dari infeksi. Hlm 31

Genu Varum dan Valgum

Kondrodisplasia metafisis. Gangguan metafisis multipel terlihat seperti riketsia pada gambaran radiologi, tanpa terdapat gangguan pada pemeriksaan biokimia seru m.

Deformitas traumatik. Adanya riwayat trauma yang mencederai lempeng pertumbuhan dari tibia proksimal. TATA LAKSANA5,19,20,21,22 Tatalaksana penyakit blount disesuaikan faktor, untuk usia, setiap pasien dengan mempertimbangkan berbagai seperti: beratnya deformitas, diskrepansi panjang ekstremitas, faktor psikososial, serta pengetahuan dan penga laman dokter bedah. Dengan dasar hasil pemeriksaan fisik dan radiografi, kelaina n yang ada saat ini dan kelainan yang diantisipasi didata. Pilihan penatalaksaan nya meliputi: observasi dengan pemeriksaan klinis dan radiografi berulang, ortho sis, dan berbagai tindakan bedah, seperti realignment osteotomy, lateral hemiepi physeodesis, dan guided growth di sekitar lutut, distraksi fisis tibia proksimal asimetris bertahap, reseksi physeal bar, dan elevasi tibial plateau. Tabel 1. Rekomendasi tata laksana penyakit blount onset awal (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery 2009; 91A(7): 1758-76) Hlm 32

Genu Varum dan Valgum Tabel 2. Rekomendasi tata laksana penyakit blount onset lanjut (Sumber: Sabharwa l S. Blount Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery 2009; 91A(7): 1758-76 ) Orthosis Beberapa penulis melaporkan hasil yang memuaskan dengan penggunaan orth osis knee-ankle-foot dengan sisi medial tegak dan engsel droplock untuk membebaskan kompartemen lutut pada anak berusia kurang dari 36 bulan dengan stad ium awal (Langenskiold stadium I atau II). Faktor resiko yang berkontribusi kepa da kegagalan penggunaan penyangga meliputi obesitas dengan berat-badan lebih dar i 90 persentil, tonjolan varus (varus thrust), usia lebih dari 3 tahun pada saat inisiasi penggunaan penyangga, keterlibatan ekstremitas bilateral, dan Langensk iold III atau lebih. Selain itu, sulitnya membedakan genu varum fisiologis denga n penyakit blount ringan dan hal tentang kepatuhan dalam menggunakan penyangga, praktek dalam memberikan orthosis long leg untuk anak dengan obesitas yang memil iki kemungkinan menderita penyakit blount onset awal, berdasarkan alasan fisiolo gis, tidak dibenarkan dengan pengawasan ilmiah yang cukup untuk merekomendasi pe ngunaannya secara rutin. Penelitian di Jepang, Shinohara, dkk, melibatkan 29 pas ien (46 ekstremitas) dengan penyakit Hlm 33

Genu Varum dan Valgum blount onset awal. Penyakit sembuh tanpa pengobatan, pada 22 ekstremitas dengan langenskiold stadium I dan 18 dari 24 ekstremitas dengan langenskiold stadium II -III. Oleh karena tingginya angka kesuksesan koreksi spontan, peneliti mempertan yakan manfaat peyangga dalam tata laksana pasien muda, termasuk pasien dengan te muan radiografi stadium sedang. Gambar 24. Knee-ankle-foot Orthosis (sumber: http://www.medscape.com) Tata Laksana Operatif Untuk tif harus disesuaikan untuk ari deformitas ekstremitas, asien, dan kemampuan dokter aik, presisi, dan aman. Hlm 34 mendapatkan hasil yang memuaskan, tata laksana opera setiap individu dengan dasar analisis komprehensif d besar pertumbuhan yang tersisa, status psikososial p bedah untuk melakukan tindakan dengan rencana yang b

Genu Varum dan Valgum Hemiepiphyseodesis Beberapa peneliti seri kasus retrospekstif melaporkan hemiepi fiseodesis pada aspek lateral tibia bagian proksimal dan/atau bagian distal femu r, dengan hasil campuran. Oleh karena hemiepifiseodesis bergantung kepada pertum buhan dari sisa bagian sehat fisis untuk koreksi angular, dengan aspek medial fi sis yang tidak baik, hasil dari realignment tidak dapat diprediksi seperti pada penyakit lain. Pada suatu penelitian retrospektif, hemiepifiseodesis dilakukan u ntuk mengkoreksi kelainan angular lutut dengan berbagai penyebab, Castaneda, dkk , melaporkan perbaikan pada 3 pasien dengan penyakit blount dibandingkan dengan 19 pasien dengan penyakit lainnya. Pada penelitian retrospektif pada 26 anak (33 ekstremitas) dengan penyakit blount onset lanjut, Park dkk, melaporkan temuan p ada radiografi posisi berdiri setelah prosedur hemiepiphyseal stapling pada 19 t ibia proksimal dan 14 kombinasi tibia proksimal dan distal femoral, yang dilakuk an pada saat pasien berusia rata-rata 11,8 tahun. Dengan rata-rata 3,8 tahun pos toperatif, radiografi menunjukkan restorasi aksis mekanik menjadi di setengah se ntral lutut pada 20 (61%) dari 33 ekstremitas. Kejadian yang tidak diharapkan be rupa diskrepansi panjang ekstremitas residual > 3 cm (4 pasien), lepas dari stap le (5 ekstremitas), overkoreksi valgus (2 ekstremitas), dan neuropraxia preoneal sementara (1 ekstremitas). Para peneliti merekomendasikan hemiepiphyseal stapli ng pada anak kurang dari 10 tahun, dengan aksis mekanik preoperatif dari ekstrem itas bawah berada dalam setengah medial sendi lutut dari kompartemen medial (var us ringan) atau medial dari sendi lutut namun dengan lebar tidak lebih lebar dar i kompartemen medial (varus sedang). Westberry, dkk, melakukan lateral hemiepiph yseodesis pada 23 pasien (7 dengan onset awal dan 16 dengan onset lanjut penyaki t blount) dan menemukan bahwa koreksi lebih dapat diprediksi dengan angulasi var us preoperasi yang lebih ringan. Akhir-akhir ini, McIntosh, dkk, menunjukkan pen galaman mereka dengan hemiepiphyseodesis pada 29 pasien (64 ekstremitas) dengan penyakit blount onset lanjut. Dengan rata-rata 3,3 tahun postoperatif, 66% pasie n memiliki deviasi aksis mekanik residual (> 40 mm). Hlm 35

Genu Varum dan Valgum Faktor-faktor yang berkaitan dengan kegagalan 2 dengan lateral hemiepiphyseodesis meliputi indeks massa rubuh > 40 kg/m , berat > 100 kg, devia si aksis mekanik preoperatif > 60 mm, dan sudut tibia proksimal sisi medial < 76 . Gambar 25. Hemiepiphyseal stapling (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Jou rnal of Bone and Joint Surgery 2009; 91A(7): 1758-76) Hlm 36

Genu Varum dan Valgum Guided Growth Stevens mempopulerkan konsep pertumbuhan terarah dengan penggunaan nonlocking titanium plate dengan screws yang ditempatkan ekstraperiosteal melew ati lempeng pertumbuhan cembung. Plate ekstraperiosteal dengan 2 screws, satu di metafisis dan yang lainnya di epifisis, berfungsi sebagai engsel fokal di sekit ar fisis. Gambar 26. Guided growth (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bo ne and Joint Surgery 2009; 91A(7): 1758-76) Hlm 37

Genu Varum dan Valgum Setelah aksis mekanik dari ekstremitas telah kembali normal atau sedikit terover koreksi, implant tersebut dapat dikeluarkan, dengan antisipasi kembalinya kecepa tan tumbuh pada fisis yang bersangkutan. Pada penelitian yang dilakukan oleh pem buat implan pada 34 pasien yang telah dipasangkan tension band-plate untuk mengk oreksi 65 deformitas oleh berbagai kondisi patologis (dengan 5 pasien mendaerita penyakit blount), dua pasien yang dilaporkan tidak mengalami koreksi yang tidak sempurna, memiliki diagnosis penyakit blount onset lanjut. Terlebih lagi, satu pasien yang dilaporkan gagal (screw kendur) merupakan pasien dengan penyakit blo unt. Dalam presentasinya akhir-akhir ini, Schoerlucke, dkk, melaporkan 5 dari 10 pasien mereka dengan penyakit blount onset lanjut, memerlukan revisi tension ba nd-plate karena kegagalan alat. Rata-rata indeks massa tubuh dari pasien dengan kegagalan alat adalah 37 kg/m, dibandingkan dengan 26 kg/m yang tidak mengalami kegagagalan. Schoerlucke, dkk, merekomendasikan penggunaan implant yang lebih ku at pada pasien dengan indeks massa tubuh > 31 kg/m. Meskipun hemiepiphyseodesis dan sistem pertumbuhan terarah relatif aman, dengan tingkat morbiditas yang rend ah , dan memungkinkan mobilisasi postoperative cepat, intervensi ini tidak diper untukkan untuk pemendekan ekstremitas, dan memerlukan seleksi pasien yang tepat, dan follow up yang ketat. Ketika memungkinkan untuk memperbaiki deformitas mult iplanar dengan penempatan secara strategis dari staple atau plate melalui lempen g pertumbuhan, Sabhara menyampaikan bahwa tidak ada laporan parameter deformitas sagittal dan aksial setelah penggunaan hemiepiphyseodesis dan sistem pertumbuha n terarah sebagai tata laksana penyakit blount. Saat ini, hemiepiphyseodesis dan sistem pertumbuhan terarah digunakan untuk remaja dengan penyakit blount onset lanjut dengan deformitas varus > 15, dengan sisa waktu pertumbuhan paling sedikit 2 tahun, dan tidak mengalami pemendekan ekstremitas > 1 cm. Walaupun desain non -locking plate yang saat ini popular menampilkan peningkatan teknis dibandingkan staple, mungkin penggunaan screws dengan diameter yang lebih besar, material im plant yang lebih kuat, non-cannulated screws, dan dua plates yang berdekatan pad a remaja dengan berat badan berlebih Hlm 38

Genu Varum dan Valgum dapat mengurangi kegagalan implant pada populasi ini. Apakah prinsip pertumbuhan terarah dapat diaplikasikan dengan aman dan efektif pada anak yang lebih muda d engan penyakit blount, investigasi lebih lanjut diperlukan. Osteotomi Metafisis Tibia Proksimal Koreksi Akut dengan Teknik Konvensional Kore ksi akut deformitas angular dan rotational pada penyakit blount dapat dilakukan dengan osteotomi metafisis tibia proksimal. Berbagai macam teknik yang ada, meli puti closing wedge, opening wedge, dome, serrated, dan inclined osteotomy. Selai n itu, berbagai metode fiksasi eksternal dilaporkan, meliputi cast immobilizatio n, smooth pins and wires, interfragmentary screw, plates and screws, and externa l fixators. Beberapa peneliti melaporkan penggunaan fiksator ekstrena monolatera l dan sirkular untuk menjaga koreksi akut deformitas dengan potensi mengalami pe manjangan bertahap pada lokasi osteotomi, dengan diskrepansi panjang kaki sebesa r 1,5 cm. Secara keseluruhan, pemilihan teknik osteotomi dan metode fiksasi haru s didasarkan pada beberapa faktor, meliputi usia pasien dan habitus tubuh, besar nya deformitas, adanya deformitas plana sagital dan axial, pengetahuan dan penga laman dokter bedah dalam melakukan realignment akut ekstremitas bawah secara ama n. Tanpa memandang tipe osteotomi dan alat fiksasi, ada kemungkinan terjadi trau ma neurologis dan sindroma kompartemen dengan koreksi akut. Fasiotomi komparteme n anterior profilaksis dan insersi drain harus dipertimbangkan untuk pasien dengan penyakit blount yang menjalani koreksi akut. Selain itu, tatalaksana postoperative dengan pemeriksaan fisik berkala juga dis arankan. Namun begitu, meskipun telah dilakukan upaya-upaya tersebut, sepertiga pasien dapat mengalami trauma neurologis sementara atau permanen, yang biasanya terjadi kelemahan dari otot ekstensor hallucis longus. Meskipun ada beberapa lap oran yang mendukung hasil jangka pendek dari koreksi akut deformitas tibia pada pasien dengan penyakit blount, kebanyakan dari penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan, seperti inklusi pasien dengan penyakit blount onset awal dan lanju t bersama dengan etiologi lain, pengukuran Hlm 39

Genu Varum dan Valgum ekstremitas intraoperatif dan post-operatif yang kurang konsisten, terciptanya d eformitas translational iatrogenik, kurangnya kriteria untuk mendefinisikan reku rensi deformitas, dan pemeriksaan lanjut (follow up). Eksternal Fiksasi dengan Koreksi Bertahap Koreksi bertahap dengan osteogenesis d istraksi tampaknya menjadi sarana yang aman dan dapat diandalkan dalam mengobati cacat multiplanar, termasuk diskrepansi panjang ekstremitas, bahkan pada pasien dengan obesitas. Prevalensi cedera neurovaskular, sindrom kompartemen, dan kehi langan koreksi setelah koreksi bertahap dari deformitas pada pasien dengan penya kit Blount secara substansial lebih rendah dibandingkan dengan yang dilakukan ko reksi deformitas akut. Fixator external rata-rata dipasang selama 12 sampai deng an 18 minggu. Berkurangnya angka terjadinya cedera neurovaskular akut pada lapor an distraksi osteogenesis pada pasien dengan penyakit Blount mungkin berhubungan dengan menghindari traksi intraoperatif akut pada struktur neurovaskular. De Pa blos, dkk, melakukan osteotomi perkutan dengan progressive opening wedge correct ion menggunakan Wagner monolateral fixator yang telah dimodifikasi pada sepuluh pasien (dua puluh tibiae) dengan penyakit Blount onset lanjut. Kecuali satu kasu s undercorrection, tidak ditemukan adanya komplikasi mayor. Coogan, dkk, meninja u pengalaman mereka terhadap koreksi bertahap (gradual correction) dengan penggu naan fixator eksternal melingkar pada delapan remaja yang mengalami obesitas (du a belas tibia) dengan penyakit onset lanjut. Satu kasus konsolidasi dini diperlu kan osteotomi ulang. Stanitski, dkk, melaporkan penggunaan eksternal fixator Ili zarov melingkar (circular) dengan koreksi bertahap pada tujuh belas remaja obesi tas (dua puluh lima tibia) dengan penyakit Blount onset lanjut. Meskipun terdapa t satu kasus delayed union dan konsolidasi prematur, didapatkan alignment normal pada semua pasien. Alekberov, dkk, melaporkan penggunaan fixator Ilizarov pada empat puluh lima pasien (enam puluh sembilan tibiae) dengan penyakit Blount onse t awal atau lanjut. Parameter deformitas frontal dan rotasional terkoreksi pada kebanyakan pasien, dengan enam tibia membutuhkan osteotomi ulang untuk pengobata n deformitas sisa. Hlm 40

Genu Varum dan Valgum Gordon, dkk, menganjurkan perawatan yang komprehensif untuk penyakit Blount onse t lanjut, termasuk koreksi deformitas anatomi femur distal dan tibia proksimal d an distal. Mereka meninjau hasil pada lima belas remaja obesitas (sembilan belas anggota gerak) yang menjalani osteotomi diikuti oleh koreksi bertahap dari defo rmitas tibia proksimal dengan penggunaan eksternal fixator melingkar (circular). Tiga belas ekstremitas yang terkait varus femoralis distal dan juga menjalani b aik hemiepiphyseal stapling atau koreksi akut dengan plate fixation, dan sebelas ekstremitas yang menjalani koreksi simultan deformitas valgus distal tibia. Pad a rata-rata lima tahun setelah pengobatan, didapatkan koreksi deformitas yang me muaskan dan alignment bidang frontal dipertahankan pada semua pasien. Dengan dip erkenalkannya Taylor Spatial Frame dan kemampuan untuk melakukan koreksi deformi tas sixaxis berdasarkan jadwal yang dibentuk komputer, klinisi terlatih memiliki kesempatan memperbaiki deformitas multiplanar dengan akurasi yang lebih baik. F eldman, dkk, melaporkan sembilan belas pasien obesitas (dua puluh dua tibiae), t ermasuk enam anak (delapan tibiae) dengan penyakit Blount onset awal dan tiga be las remaja (empat belas tibiae) dengan penyakit Blount onset lanjut. Berdasarkan pengukuran radiografi dari sumbu mekanis, dua puluh satu (95%) dari dua puluh d ua tibiae dianggap terkoreksi dengan alignment normal dan diskrepansi panjang an ggota gerak <0,5 cm. Masalah penggunaan koreksi akut atau bertahap pada pasien d engan deformitas sudut dan diskrepansi panjang anggota gerak tubuh telah diperik sa baru-baru ini. Matsubara, dkk, meninjau kasus dari dua puluh delapan pasien ( tiga puluh empat anggota gerak tubuh) dengan deformitas anggota gerak tubuh bawa h dan diskrepansi anggota gerak tubuh berhubungan dengan banyak etiologi. Indeks distraksi (jumlah hari penggunaan fixator eksternal per sentimeter diperoleh) d an total durasi fiksasi eksternal secara substansial lebih sedikit untuk anggota tubuh yang diobati dengan koreksi bertahap dari deformitas dan diskrepansi angg ota badan dibanding mereka yang deformitas anggota tubuh diobati dengan koreksi akut diikuti oleh pemanjangan bertahap meskipun besaran deformitas Hlm 41

Genu Varum dan Valgum pretreatment yang serupa dan terdapat shortening dalam dua kelompok. Feldman dkk , membandingkan keakuratan dari koreksi akut dan koreksi bertahap pada tiga pulu h dua pasien (tiga puluh dua tibiae) dengan penyakit Blount. Meskipun terdapat k emiripan rentang usia dan besaran deformitas tibia pra operasi pada kedua kelomp ok, empat belas pasien yang telah menjalani koreksi deformitas akut menggunakan fiksator monolateral menghasilkan penyimpangan sumbu mekanis residual, angulasi plana sagittal, deformitas translasional, dan diskrepansi panjang anggita tubuh lebih besar dari pada delapan belas pasien yang telah menjalani koreksi bertahan dengan fixator melingkar. Tidak ditemukan adanya cedera neurovaskular atau sind rom kompartemen tercatat pada kedua kelompok, meskipun terdapat delayed union pa da satu pasien dengan koreksi akut. Para penulis menyimpulkan bahwa koreksi bert ahap adalah metode yang lebih tepat untuk mengoreksi deformitas multiplanar pada pasien dengan penyakit Blount. Namun demikian, apakah koreksi deformitas sagita l dan rotasional terkait selain malalignment varus akan menyebabkan hasil jangka panjang yang lebih baik masih belum diketahui. Dengan teknik penyisipan yang te pat, desain setengah pin yang semakin diperbaiki, dan penggunaan lapisan hidroks iapatit, prevalensi infeksi pin-site mungkin bisa diturunkan, meskipun tidak sep enuhnya dihindari. Masalah-masalah lain seperti dampak psikososial menggunakan f ixator eksternal dan kekhawatiran tentang tampilan kosmetik situs pin harus didi skusikan dengan keluarga sebelum operasi. Namun, pembahasan rinci subjek ini ada lah di luar lingkup review saat ini. Gambar 27. Taylor Spatial Frame (Sumber:http://www.nationalreviewofmedicine.com/ ) Hlm 42

Genu Varum dan Valgum Gambar 28. Proximal Ring Fixator (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journ al of Bone and Joint Surgery 2009; 91A(7): 1758-76) Distraksi Physeal Asimetris De pablos dan Franzreb menggunakan distraksi physeal asimetrus menggunakan monolateral fixator Wagner yang telah dimodifikasi pada d ua belas remaja dengan penyakit Blount onset lanjut bilateral. Dua setengah pin 6 mm ditempatkan pada epifisis proximal tibia dan dua pin ditempatkan ke dalam d iafisis; hal ini diikuti dengan distraksi bertahap tanpa osteotomi fibula dengan kecepatan 1.5 mm/ hari dengan waktu pemasanagan dua hari. Wedge correction deng an pembukaan medial pada tempat defomitas didapatkan re-alignment dari tibia pad a semua kasus, dengan rerata perbaikan sudut deformitas varus sebanyak 13.Pertumb uhan lempeng tibia proximal menutup setelah dilakukan distraksi pada semua pasie n remaja. Tidak didapatkan laporan dari septic arthritis atau cedera neurovaskul ar, dan pengobatan dapat ditoleransi dengan baik. Namun, teknik ini kurang menda patkan popularitas, mungkin karena pertimbangan terhadapa septic Hlm 43

Genu Varum dan Valgum arthritis, nyeri ketika dilakukan distraksi, dan penutupan prematur dari lepeng pertumbuhan proximal tibia. Elevasi Plateau Medial Pada stadium lanjut penyakit blount onset awal, tibia dap at mengalami transalasi lateral dengan kondilus femoral medial terdepresi poster omedial, menghasilkan tonjolan varus pada fase kuda-kuda dari proses berjalan. P emeriksaan fisik biasanya menunjukkan peningkatan instabilitas varus pada fleksi lutut 20, dibandingkan dengan instabilitas pada ekstensi penuh, dan ini disebabk an oleh laksitas ligament kolateral medial. Elevasi dari plateau tibia direkomen dasikan untuk beberapa anak berusia lebih dari 6 tahun dengan penyakit blount on set awal stadium lanjut (langenskiold stadium V atau VI) dan depresi posterior s ubstansial dari plateau tibia medial. Gambar 29. Pencitraan flouroskopik intraoperatif dari teknik elevasi tibia plate au medial (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bone and Joint Su rgery 2009; 91A(7): 1758-76) Pencitraan yang lebih modern seperti arthrografi, MRI, dan CT 3 dimensi dapat me mbantu rencana preoperasi. Sabhara, dkk, telah menggambarkan baik osteotomi intr aepifisial atau transepifisial, pada kartilago artikular pada cekungan interkond ilar dengan insersi cangkok tulang untuk mendukung kenaikan plateau tibia. Perha tian untuk mengkoreksi depresi bagian posterior secara simultan. Penting untuk m elakukan epifisiodesis tibia proksimal lateral dan fibula pada Hlm 44

Genu Varum dan Valgum waktu yang sama untuk mencegah deformitas ulang. Namun begitu, epifisiodesis dap at berakibat pada perubahan panjang ekstremitas pada anak yang berusia lebih mud a. Pemendekan mungkin diatasi dengan epipfisiodesis kontralateral pada saat yang tepat, atau pemanjangan metafisis tibia, khususnya jika ada deformitas metafisi s tibia. Osteotomi metafisis dengan atau tanpa pemanjangan, dapat dilakukan saat elevasi plateau atau secara bertahap. KOMPLIKASI Penyakit blount berakibat pada deformitas berkelanjutan dengan devias i gaya berjalan (gait), diskrepansi panjang ekstremitas, dan artritis dini sendi lutut.3 Ingvarsson, dkk, meneliti 49 pasien (86 lutut) dengan penyakit blount o nset awal; 38 lutut tidak memiliki riwayat bedah sebelumnya. Pada usia rata-rata 38 tahun, 11 (13%) lutut megalami arthritis, 9 diantaranya mengalami arthritis ringan. Dari 11 lutut dengan arthritis, 2 diantaranya diatasi secara non-operati f dan sisa 9 lainnya diatasi secara operatif. Penelitian lainnya, Zayer melapork an 86 pasien (113 lutut) dengan penyakit blount (onset awal dan lanjut). Tidak a da pasien berusia <30 tahun yang mengalami arthritis pada pemeriksaan radiologis , namun arthritis dicatat pada 11 (41%) dari 27 lutut pada pasien yang berusia l ebih tua. Meskipun meningkatnya deformitas varus berkaitan dengan perubahan arth ritis pada pasien yang berusia lebih tua, hubungan yang konstan antara defomitas varus dan keparahan osteoarthritis tidak dapat ditetapkan.3 Penelitian lain dar i Ingvarsson dkk, melaporkan 23 pasien (27 lutut) dengan penyakit blount onset l anjut; 9 lutut diatasi secara non-operatif. Pada pemeriksaan lanjut (follow up) jangka panjang, pada usia rata-rata 47 tahun, 15 (65%) pasien tidak melaporkan a danya gejala gangguan pada lutut. Radiografi posisi berdiri seluruh panjang kaki (standing full-length radiograph) pada 18 pasien, ditemukan arthritis ringan sed ang pada 9 lutut. Meskipun arthritis lebih sering terjadi pada pasien nonoperati f (4 dari 9 pasien) dibandingkan dengan pasien yang ditatalaksana secara operati f (5 dari 14 pasien), dengan penelitian retrospektif dan jumlah sampel yang keci l di kedua kelompok, rekomendasi untuk tindakan operatif tidak dapat dibuat. Hlm 45

Genu Varum dan Valgum Hofmann, dkk, meneliti 12 pasien (19 ekstremitas) dengan penyakit blount onset a wal yang ditatalaksana dengan osteotomi tibia proksimal. Pada usia ratarata 22,4 tahun, dengan 2,5 operasi per ekstremitas, 4 operasi per pasien, 12 lutut asimp tomatik dan 8 lainnya mengalami arthritis degeneratif. Munculnya gejala pada awa l masa dewasa dan deformitas berulang berkorelasi kuat dengan stadium langenskio ld lanjut (>IV) pada saat tata laksana. Komplikasi yang berkaitan dengan penatal aksanaan penyakit blount meliputi loss alignment, malalignment, gangguan vaskula r, fraktur patologis, dan infeksi luka. 2 Gambar 30. Kemungkinan deformitas berulang post-koreksi bertahap dengan fiksator ekstrena walau dengan hasil klinis yang memuaskan (Sumber: Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery 2009 ; 91-A(7): 1758-76) PROGNOSIS Berdasarkan pemeriksaan lanjut (follow up) jangka panjang pada penyaki t blount infantile type, Doyle, dkk menemukan bahwa hasil akhir penyakit blount bergantung pada usia pasien dan keparahan deformitas pada saat intervensi.2 Hlm 46

Genu Varum dan Valgum Penelitian dari 26 tibia yang dilakukan koreksi osteotomi valgus, didapatkan rek urensi pada 4 dari 11 anak yang menjalani pembedahan pada usia <4 tahun dibandin gkan dengan 9 dari 15 anak yang dilakukan pembedahan pada usia yang lebih tua. S elain itu, deformitas dengan stadium langenskiold <III saat dilakukan pembedahan , memiliki hasil akhir yang lebih baik. Prognosis penyakit blount infantile type harus dibedakan dengan juvenile/ adolescence type. Penyakit blount yang tidak d iatasi dapat terus berkembang.2 Literatur mengemukakan regresi parsial atau komp lit mungkin terjadi pada stadium I-IV, namun begitu, Stadium V-VI tidak menunjuk kan regresi.2 Beberapa penulis melaporkan angka rekurensi >50% setelah dilakukan osteotomi valgus pada anak dengan penyakit blount onset awal, dengan hasil yang lebih baik jika koreksi dilakukan sebelum anak berusia 4 tahun.3 Loder dan John ston mencatat prevalensi hasil yang lebih buruk dan deformitas berulang post-ost eotomi valgus meningkat dengan semakin tingginya stadium langenskiold, usia yang lebih tua saat dilakukan osteotomi, dan kurangnya overkoreksi valgus post-opera tif. Pada rata-rata 6 tahun 7 bulan post-operatif, 18 (55%) dari 33 tibia mengal ami rekurensi, dengan kepuasan pada 6 dari 8 tibia yang ditatalaksana secara ope ratif sebelum pasien berusia 4 tahun dan pada 14 dari 25 tibia yang di operasi s aat dewasa. Berdasarkan temuan mereka, peneliti merekomendasikan overkoreksi val gus 5-10. Schoenecker, dkk, meneliti 27 pasien (44 tibia) dengan penyakit blount o nset awal yang ditatalaksana dengan osteotomi tibial valgus dan mencatata angka kepuasan pada 19 (83%) dari 23 tibia yang dilakukan osteotomi saat anak berusia kurang dari 5 tahun, dibandingkan dengan 8 (38%) dari 21 tibia yang dilakukan pa da anak yang berusia >5 tahun. Chotigavanichaya, dkk, meneliti hasil dari osteot omi tibial valgus pada 71 pasien (74 tibia) dengan penyakit blount. Selain kesam aan dari stadium langenskiold, deformitas varus pre-operatif, dan koreksi operat if, angka rekurensi pada anak yang dilakukan osteotomi sebelum berusia 4 tahun ( 12 dari 26; 46%) lebih rendah dari anak yang melakukan prosedur ini pada usia ya ng lebih tua (42 dari 48; 88%). Hlm 47

Genu Varum dan Valgum Pada penelitian retrospektif hasil koreksi pada 25 pasien dengan penyakit blount onset awal, Ferriter dan Saphiro mencatat tingginya angka rekurensi deformitas, membutuhkan 1-4 osteotomi tambahan, pada 21 (57%) dari 37 tibia. Para peneliti mencatat obesitas masif (berat badan lebih dari 97 persentil), stadium langenski old III, dan usia lebih dari 4,5 tahun saat tindakan operatif, sebagai faktor res iko potensial terjadinya rekurensi post-osteotomi valgus pada anak-anak tersebut . Hlm 48

Genu Varum dan Valgum BAB IV. PENUTUP KESIMPULAN Deformitas varus dan valgus merujuk kepada angulasi abnormal dari sua tu ekstremitas. Deformitas angulasi tersebut dapat terjadi pada sendi, atau pada tulang di dekat sendi, namun dapat juga terjadi pada tangkai tulang. Varus adal ah angulasi yang mengikuti pola lingkaran imaginer dimana pasien berada, sedangk an valgus adalah angulasi yang tidak mengikuti pola lingkaran imaginer dimana pa sien berada. Genu varum adalah angulasi tulang dimana segmen distal dari sendi l utut menuju garis tengah, sedangkan genu valgum adalah angulasi tulang dimana se gmen distal dari sendi lutut menjauhi garis tengah. Genu varum dan valgum dapat merupakan variasi normal (fisiologis) dan membaik secara spontan. Sebagian lainn ya, merupakan kondisi patologis yang memerlukan penyangga (brace) dan tindakan p embedahan. Penyakit blount (tibia vara atau osteokondrosis deformans tibia) meru pakan gangguan pertumbuhan yang relatif jarang terjadi, ditandai dengan gangguan osifikasi aspek medial dari fisis tibia proksimal. Penyakit blount secara klini s diklasifikasikan menjadi, yaitu onset awal dan onset lanjut. Onset awal disebu t juga infantile type. Onset lanjut selanjutnya dibagi menjadi dua, yaitu juveni le type dan adolescence type. Dari epidemiologi yang ada, penyakit blount lebih sering terjadi pada anak perempuan dibandingkan laki-laki, dengan predisposisi p ada anak berkulit hitam, obesitas, dan anak-anak keturunan Skandinavian. Ganggua n ini bermanifestasi pada usia 2 tahun pada infantile type, dan setelah usia 8 t ahun pada juvenile dan adolescence type. Infantile type terjadi 5 kali lebih ser ing dibandingkan tipe lainnya. Etiologi dari penyakit blount saat ini masih belu m diketahui dan mungkin multifaktorial. Faktor genetik, humoral, biomekanik, dan lingkungan mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan fisis. Hlm 49

Genu Varum dan Valgum

Penyakit blount diduga terjadi akibat kombinasi antara kompresi yang berlebihan dan pembentukan tulang endokondral yang terganggu, sehingga pertumbuhan bagian m edial fisis terhenti dengan pertumbuhan normal pada bagian lateral, mengakibatka n kelainan yang berkelanjutan.

Manifestasi klinis penyakit blount berbeda tergantung kepada onset, berupa angul asi varus, prokurvatum (konveksitas anterior), dan torsi interna dari tibia, jug a dapat disertai dengan pemendekan ekstremitas pada kasus unilateral.

Pemeriksaan penunjang untuk penyakit blount yang terpenting adalah radiografi. D iagnosis penyakit blount ditegakkan berdasarkan riwayat penyakit (anamnesis), pe meriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, terutama radiografi.

Pilihan penatalaksaannya penyakit blount meliputi observasi dengan pemeriksaan k linis dan radiografi berulang, orthosis, dan berbagai tindakan bedah, seperti re alignment osteotomy, lateral hemiepiphyseodesis, dan guided growth di sekitar lutut, distraksi fisis tibia pr oksimal asimetris bertahap, reseksi physeal bar, dan elevasi tibial plateau. Unt uk penyakit blount onset awal, osteotomi tibia proksimal valgus sebelum usia 4 t ahun direkomendasikan sebagai pilihan tatalaksana operatif, sedangkan untuk onse t lanjut,osteotomi tibia proksimal dengan koreksi bertahap menjadi pilihan. Komp likasi penyakit blount berupa deformitas berkelanjutan dengan deviasi gaya berja lan (gait), diskrepansi panjang ekstremitas, dan artritis dini sendi lutut. Prog nosis penyakit blount bergantung kepada usia dan keparahan deformitas saat dilak ukan intervensi. Hlm 50

Genu Varum dan Valgum DAFTAR PUSTAKA [1] Salter R. Textbook of Disorders and Injuries of the Muskuloskeletal System. Edisi ketiga. USA: Lippincott Williams and Wilkins; 1999. [2] Hensinger R. Angul ar Deformities of The Lower Limbs in Children. The Iowa Orthopaedic Journal 2007 ; 9: 16-24. [3] Swiontkowski M, Stovits S. Manual of Orthopaedics. Edisi Keenam. USA: Lippincott Williams and Wilkins; 2001. [4] DeOrio M. Blount Disease [Onlin e]. [Diunduh tanggal 14 Februari 2012]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.c om/article/1250420-overview [5] Sabharwal S. Blount Disease. The Journal of Bone and Joint Surgery 2009; 91-A(7): 1758-76. [6] Bateson E. The Relationship betwe en Blount's Disease and Bow Legs. British Journal of Radiology 1968; 41: 107-14. [ 7] Solomon L, Warwick D, Nayagam S. Apley's System of Orthopaedics and Fractures. Edisi kedelapan. USA: Arnold; 2001. [8] Skinner H. Current Diagnosis and Treatme nt: Orthopaedics. USA: The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2006. [9] Drake R, Vogl W, Mitchell A. Gray's Anatomy for Students. USA: Elsevier, Inc.; 2005. [10] Steven s P. Pediatrics Genu Varum [Online]. [Diunduh tanggal 12 Februari Diunduh dari h ttp://emedicine.medscape.com/article/13559742012]. overview [11] Stevens P. Pediatrics Genu Valgum [Online]. [Diunduh tanggal 12 Februari 2012]. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/1259772overvi ew [12] Cheema F, Grissom L, Harcke T. Radiographic Characteristics of LowerExtremity Bowing in Children. RadioGraphics 2003; 23(4): 871-880. [13] Sass P, H assan G. Lower Extremity Abnormalities in Children. American Family Physician 2003; 68(3): 461-468. Hlm 51

Genu Varum dan Valgum [14] Tuten R, Keeler K, Gabos P, Zionts L, Mackenzie W, Delaware W. Post Traumatic Tibia Valga in Children. Journal of Bone and Joint Surgery 1999; 81(A) : 799-810. [15] Wheeless C. Genu Valgum [Online]. [Diunduh tanggal 12 Februari 2 012]. Diunduh dari http://www.wheelessonline.com/ortho/genu_valgum [16] Wheeless C. Ge nu Varum [Online]. [Diunduh tanggal 12 Februari 2012]. Diunduh dari http://www.wheelessonline.com/ortho/genu_valgum [17] Taksande A, Ku mar A, Vilhekar K, Chaurasiya S. Infantile Blount Disease: A Case Report. Malaysian Family Physician 2009; 4(1): 30-2. [18] Giwa O , Anetor J, Alonge T, Agbedana E. Biochemical Observations in Blount's Disease (In fantile Tibia Vara). Journal of the National Medical Association 2004: 96(9): 12 03-7. [19] Aird J, Hogg A, Rollinson P. Femoral Torsion in Patients with Blount's Disease: A Previously Unrecognized Component. The Journal of Bone and Joint Surg ery 2009; 91-B: 1388-93. [20] Hofmann A, Jones R, Herring J. Blount's Disease afte r Skeletal Maturity. Medbo I. Tibia Vara (Osteochondrosis Deformans Tibiae or Bl ount's The Journal of Bone and Joint Surgery 1982; 64-A: 1004-9. [21] Disease): Treatment and Follow Up Examination. Acta Orthopaedica Scandinavica 19 64; 34: 323-36. [22] Wheeless C. Blounts Disease [Online]. [Diunduh tanggal 14 F ebruari 2012]. Diunduh dari http://www.wheelessonline.com/ortho/blounts_disease Hlm 52