You are on page 1of 1
RUSAD-O14 ‘hups:/fapp cadivi gov velcadivi/planillas/rusad_019,php tea ec tas" SOLED eee orsssst SSOLICITUD DE AUTORZAGION DE ADGUISICION PARA USO BE caDM DIVISAS EN EFECTIVO PARA VIAJES AL rere EXTERIOR. 1D scRPCON — soUCTUD DATOS DEL TARJETANABIENTE Cio de Seguridad: co8361a2SeboAodadedsabA3ab0018— ‘et APELLIBO 2d APELLIOD Ter OMGRE "20 NOMERE ‘CASTANEDA EDUARDO ceDKLADE wenTIOND ESTADO COL NOPASAPORTE CIUDAD ‘Ws03877483 ‘ero 02025 Caracas esrabo NeTELEFONG/FAX CORREO ELECTRONIC MONTO AADQURIR Dito Copa 245506 ‘eordooneeaninet 800 USD DATOS DE LA TARJETA DE CREDTO DATOS DEL VALE BANCO EMISOR Ne BOLETO FECHA DE ENISION O€L BOLETO PROVINCIAL ‘ssaasesa0e-09 zrnvaan wa FEOHAGEL VIAIE 1 ares Woa 25727007 WueLTA 160172006 | NOBREDDELA UNE Pals DE DESTINO Mosana de acon Masco ‘DECLARAGION DDECLARACICN JURADA DEL SOLICTANTE. ‘DECLARSCION JURADA DEL OPERADOR El Toytantintedecl ae efaracin conten on eat Elcpaado cambiar decors que ha examinado foros | “i come ins dates dormers quae anesan sindocamentos cusdosamert para conerober iso | Ista son cos] fnyjetahohisite aula @ CADW! 2 aaparenan cone con = turrnosyconcones presse | (que ete deagne a eau comprobacones que conte omabra para efoto Ga culeaa meddae de cone, ‘eceeainaElaetnabens deca uamarta us CACM Doda nobicat or va dl bance armade © del ado que Eensdere comenient, ls actos aamnisa.os ue em TST) Foamy - ‘PARA USO DEL OPERADOR CAMBIARIO AUTORIZADO NOMEREDELOPERADOR CODIGO DELOPERADORNOMEREOELAAGENCIA —CODIGODELAAGENCIA NOWEREDE LA PERSONA CONTACTO POE TELEFGNO IRA v SELLD DEL CAMBIARIO CORREO ELEcTREWICE FECHARES. HORAREC | ‘SOLO PARA USO DE CADW OBSERVACIONES 107272007 0:41 am

You might also like