Nama : .egister /orensik : .eg$ .!$ PO%PU!

INSTALASI FORENSIK RUMKIT POLPUS RS.SUKANTO Jln. Raya Bogor Kramat Jati Jakarta Timur !" #$ T%l%&on #' ()#*!'))

PEMERIKSAAN LUAR
Tanggal Oleh : : : Tanggal : Pangkat : Jam : WIB

Pemeriksaan jenazah / otopsi atas permintaan Nomor :

Ditandatangani oleh : I+ENTITAS MA,AT Nama Umur : :

Bangsa : Jenis elamin Pendidikan : : Pria / Wanita !tatus :

Pekerjaan : "lamat : :

eterangan T P

#$ %a&el terikat pada

ter&uat dari

dengan / tanpa lak dan 'ap ja&atan$ Bertuliskan : sesuai / tidak sesuai dengan !P($ )$ Tutup / &ungkus ma*at :

+$ Perhiasan ma*at

,$ Pakaian ma*at

-$ Benda disamping ma*at

:
Nama : .egister /orensik : .eg$ .!$ PO%PU! :

0$

aku ma*at terdapat pada 1111111111111$$ 11$$sukar / mudah dila2an %e&am ma*at terdapat pada1111111111111&er2arna11111111$ 3ilang / tidak hilang dengan penekanan$

4$ Jenis kelamin pria / 2anita5 .as / &angsa11111111111$Umur k$l11$$th/&ln ulit111111111116 7izi : &aik /sedang / kurang 6 panjang tu&uh1111$'m$ Berat tu&uh111111$ g 6 zakar disunat / tidak disunat$ 8$ Identitas khusus :

9$ .am&ut kepala "lis mata Bulu mata umis Jenggot #:$

: hitam / putih / lurus / ikal / le&at / jarang5 panjang 1111$'m$ : hitam / putih / lurus / ikal / le&at / jarang5 panjang 1111$'m : hitam / putih / lurus / lentik / le&at / jarang5 panjang 111$$'m : hitam / putih / lurus / ikal / le&at / jarang5 panjang 1111$'m : hitam / putih / lurus / ikal / le&at / jarang5 panjang 1111$'m ;"T" "N"N Tertutup / ter&uka mm ;"T" I.I Tertutup / ter&uka mm

elopak ;ata !elaput &ening mata Teleng mata Warna tirai mata !elaput &ola mata !elaput kelopak mata ##$ 3idung Telinga : :

;ulut tertutup / ter&uka111111$$milimeter 6 %idah tidak terjulur / tergigit 11111$milimeter Dari ujung lidah$ #)$ 7igi geligi 8 8 4 4 0 0 "N"N , , + + ) ) # # # # ) ) + + I.I , Nama , 4 :0 .egister /orensik 0 4: .eg$ .!$ PO%PU! : 8 8

#+$ Dari lu&ang mulut keluar Dari lu&ang hidung keluar

: : iri :

Dari lu&ang telinga kanan keluar : Dari lu&ang kemaluan keluar Dari lu&ang pelepasan keluar : :

#,$ %uka < luka : = regio5 koordinat5 jenis5 &entuk5 tepi5 dasar5 ukuran5 saluran luka5 jem&atan jaringan5 sekitar luka5 &enda asing >

#-$ Patah tulang

#0$ %ain < lain