EPIDEMIOLOGIA De uma maneira geral, podemos identificar trs delineamentos na aplicao do mtodo epidemiolgico: epidemiologia descritiva; epidemiologia analtica;

a; epidemiologia experimental EPIDEMIOLOGIA DESCRITIVA A epidemiologia descritiva constitui a primeira etapa da aplicao do mtodo epidemiolgico com o objetivo de compreender o comportamento de um agravo sade numa populao. Nessa fase possvel responder a questes como quem? quando? onde?, ou, em outros termos, descrever os caracteres epidemiolgicos das doenas relativos pessoa, ao tempo e ao lugar. Os caracteres epidemiolgicos relativos s pessoas se referem especialmente ao gnero, idade, escolaridade, nvel scio-econmico, etnia, ocupao, situao conjugal. Outros agrupamentos podem ser criados segundo caractersticas como usurio e no-usurio de servios de sade, pessoas que vivem em domiclios com ou sem acesso a servios de abastecimento de gua, etc. Qualquer varivel relevante pode ser usada, observados os critrios que delimitam perfeitamente uma categoria da outra. Ao descrevermos os caracteres epidemiolgicos relativos ao tempo, focalizamos o padro do comportamento das doenas, em amplos perodos, pelo levantamento de sries histricas com o objetivo de caracterizar tendncias, variaes regulares, como, por exemplo, as variaes cclicas e sazonais e as variaes irregulares, que caracterizam as epidemias. Por sua vez, a descrio dos caracteres epidemiolgicos relativos ao lugar preocupa-se com aspectos da distribuio urbano-rural, diferenas do comportamento das doenas em distintas regies do globo ou mesmo diferenciais existentes no interior de uma mesma comunidade. Nos estudos descritivos, os dados so reunidos, organizados e apresentados na forma de grficos, tabelas com taxas, mdias e distribuio segundo atributos da pessoa, do tempo e do espao, sem o objetivo de se estabelecer associaes ou inferncias causais. Esse tipo de estudo geralmente visa descrever populaes alvo que apresentem certos atributos de interesse. Freqentemente, pela impossibilidade de se estudar o universo, adota-se como opo o estudo de uma amostra estimada da populao alvo. Delineamentos de estudos descritivos Os delineamentos dos estudos epidemiolgicos descritivos abrangem: estudos ecolgicos ou de correlao; relatos de casos ou de srie de casos; estudos seccionais ou de corte transversal. EPIDEMIOLOGIA ANALTICA Os estudos analticos constituem alternativas do mtodo epidemiolgico para testar hipteses elaboradas geralmente durante estudos descritivos. Temos fundamentalmente dois tipos de estudos analticos: coortes; caso-controle.

Em sntese, esses delineamentos tm por objetivo verificar se o risco de desenvolver um evento adverso sade maior entre os expostos do que entre os no-expostos ao fator supostamente associado ao desenvolvimento do agravo em estudo. EPIDEMIOLOGIA EXPERIMENTAL A epidemiologia experimental abrange os chamados estudos de interveno, que apresentam como caracterstica principal o fato de o pesquisador controlar as condies do experimento. O estudo de interveno um estudo prospectivo que objetiva avaliar a eficcia de um instrumento de interveno e, para tanto, seleciona dois grupos: um deles submetido interveno objeto do estudo e o outro, no; em seguida, compara-se a ocorrncia do evento de interesse nos dois grupos. RESUMINDO: O MTODO EPIDEMIOLGICO Fase Descritiva (desvela problemas) Fase Analtica (ataca os problemas) 1) DESCRITIVOS A priori (no tem hipteses para validar) Planejamento da administrao sanitria Mass screening (inquritos gerais) Questes

A) Qual a prevalncia da doena x na comunidade y? B) Qual o estado sanitrio da comunidade y em relao doena x? 2) ANALTICOS Questes A posteriori (hiptese diretora) Testam a verdade de enunciados comparativos A) A prevalncia da doena x maior entre os expostos ao fator y do que os no expostos? B) A prevalncia da doena x (nos habitantes da regio A) que possuem o fator y maior do que os habitantes da regio B que no possuem o fator y?

INDICADORES DE SADE Para que a sade seja quantificada e para permitir comparaes na populao, utilizam-se os indicadores de sade. Estes devem refletir, com fidedignidade, o panorama da sade populacional. interessante observar que, apesar desses indicadores serem chamados Indicadores de Sade, muitos deles medem doenas, mortes, gravidade de doenas, o que denota ser mais fcil, s vezes, medir doena do que medir sade. Esses indicadores podem ser expressos em termos de frequncia absoluta ou como frequncia relativa, onde se incluem os coeficientes e ndices. Os valores absolutos so os dados mais prontamente disponveis e, freqentemente, usados na monitorao da ocorrncia de doenas infecciosas; especialmente em situaes de epidemia, quando as populaes envolvidas esto restritas ao tempo e a um determinado local, pode assumir-se que a estrutura populacional estvel e, assim, usar valores absolutos. Entretanto, para comparar a freqncia de uma doena entre diferentes grupos, deve-se ter em conta o tamanho das populaes a serem comparadas com sua estrutura de idade e sexo, expressando os dados em forma de taxas ou coeficientes.

Indicadores de sade: Mortalidade/sobrevivncia Morbidade/gravidade/incapacidade funcional Nutrio/crescimento e desenvolvimento Aspectos demogrficos Condies socioeconmicas Sade ambiental Servios de sade Os dados agregados e devidamente transformados em informaes podem assumir a caracterstica de indicadores, que podem ser definidos como representaes (numricas ou no) que nos permitem elaborar um conhecimento sobre uma determinada situao de sade. Trata-se de uma representao que tem o poder de indicar (da seu nome) variaes no espao e no tempo relativas a eventos de sade. Em geral os conceitos de informao e indicador podem se confundir e podemos dizer, grosso modo, que todo indicador uma informao, mas nem toda informao um indicador. Um exemplo prtico seria o seguinte: quando dizemos que ocorreram 315 bitos em menores de um ano no municpio de Natal em 2002, temos um dado, ou seja, algo que, em tese, no nos diz muita coisa. Contudo, podemos relacionar esse dado populao de nascidos vivos no mesmo ano (13.286) e obter a proporo de 23,7 bitos para cada mil nascidos vivos, chegando, portanto, a um indicador internacionalmente utilizado, que a Mortalidade Infantil. Por fim, quando avaliamos este indicador na perspectiva de tempo e espao, ou seja quando analisamos se houve aumento ou diminuio, ou ainda se este valor est alto ou baixo em termos mundiais ou nacionais, temos uma informao, que nos ajuda a compreender a determinada situao de sade. Medidas de Sade-Doena A Epidemiologia, a despeito de avaliar a situao de sade das populaes, trabalha, via de regra, com informaes de no-sade, ou seja, procura avaliar o modo como adoecem e morrem as populaes. bem verdade que, mais recentemente, tem sido colocada a necessidade de serem incorporados os chamados indicadores positivos, ou seja, aqueles que avaliam a sade propriamente dita. Contudo, os indicadores ditos clssicos e mais utilizados cotidianamente so os que avaliam a maneira como morrem (mortalidade) e como adoecem (morbidade) as populaes. Para os propsitos deste captulo, os dados de mortalidade tm pouca utilidade, como discutiremos adiante e a bibliografia indicada ao final fornece bons subsdios para os interessados neste campo. Desse modo, descreveremos resumidamente, a seguir, as principais formas de avaliao da morbidade. Indicadores de Morbidade: Prevalncia e Incidncia Prevalncia e Incidncia so as categorias mais utilizadas na avaliao da morbidade. So conceitos que, no senso comum, so usualmente confundidos, mas que apresentam lgicas de construo bastante distintas. A Prevalncia pode ser definida como a quantidade de casos existentes de uma doena num determinado tempo e lugar. Expressa, portanto, um dado esttico, significando a fora com que uma doena subsiste na populao. J a Incidncia indica o nmero de casos novos que surge de uma determinada doena num determinado espao de tempo, os quais so incorporados prevalncia. Desse modo, a incidncia adquire caractersticas mais dinmicas, indicando a intensidade com que acontece o evento na populao. Do ponto de vista do comportamento das doenas na populao, incidncia e prevalncia estabelecem uma relao intrnseca, dependendo das caractersticas da doena (se tm avano rpido, se so agudas ou crnicas, se matam com maior ou menor intensidade). De

uma forma geral, o modo como estas medidas afetam o perfil de doena na populao pode ser entendido a partir do esquema ilustrado na figura abaixo:

Figura 1. Relao entre incidncia e prevalncia. Adaptado de Kerr-Pontes e Rouquayrol.

Taxa: Uma taxa uma medida da frequncia de ocorrncia de um fenmeno. Algumas taxas so propores. Uma taxa composta por um numerador, denominador, uma especificao do tempo e geralmente se multiplica por um potncia de 10. (Last, 1995) a medida que mais claramente exprime a probabilidade ou risco de doena numa populao e espao de tempo definidos. Ex: taxa de mortalidade em BH, 1996 12380 (n de mortes) / 2091371 (populao) = 5,9/1000 ou 59/10.000 DETERMINANTES SOCIAIS Aps um amplo trabalho de reviso do conhecimento produzido sobre os determinantes sociais da sade, a CNDSS adotou como modelo para a sua anlise e esquema para a construo de recomendaes de interveno nos diferentes nveis de determinao o esquema explicativo de Dahlgren e Whitehead (1991) (idem).

Fonte: Dahlgren; Whitehead, 1991. O modelo desenvolvido por Dahlgren e Whitehead (1991) organiza as circunstncias que constroem nosso modo de viver e nosso processo sade-doena em diferentes camadas, reunindo aspectos individuais, sociais e macroestruturais (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007). O esquema permite-nos visualizar didaticamente uma srie de partes integrantes de nossas vidas e analisar as relaes estreitas e indissociveis que elas tm. importante lembrar que assim como cada modo de viver uma composio de circunstncias, tambm cada um dos territrios a expresso singular da articulao dos determinantes sociais da sade. Na diviso didtica proposta por Dahlgren e Whitehead (1991), os determinantes sociais esto organizados por nveis de abrangncia em distintas camadas: a mais prxima referindo-se aos aspectos individuais e a mais distante aos macro determinantes. Como se pode ver, na base da figura, esto as caractersticas individuais de idade, sexo e fatores genticos que marcam nosso potencial e nossas limitaes para manter a sade ou o adoecer. Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais. Esta camada est situada no limiar entre os fatores individuais e os Determinantes Sociais da Sade, j que os comportamentos dependem no apenas de opes feitas pelo livre arbtrio das pessoas, mas tambm de Determinantes Sociais da Sade, como acesso a informaes, propaganda, presso de pares, possibilidades de acesso a alimentos saudveis e espaos de lazer, entre outros. A camada seguinte destaca a influncia das redes comunitrias e de apoio, cuja maior ou menor riqueza expressa o nvel de coeso social que de fundamental importncia para a sade da sociedade como um todo. No prximo nvel, esto representados os fatores relacionados a condies de vida e de trabalho, disponibilidade de alimentos e acesso a ambientes e servios essenciais, como sade e educao, indicando que as pessoas em desvantagem social apresentam diferenciais de exposio e de vulnerabilidade aos riscos sade, como consequncia de condies habitacionais inadequadas, exposio a condies mais perigosas ou estressantes de trabalho e acesso menor aos servios. Finalmente, no ltimo nvel, esto situados os macro determinantes que possuem grande influncia sobre as demais camadas e esto relacionados s condies econmicas, culturais e ambientais da sociedade, incluindo tambm determinantes supranacionais como o processo de globalizao. (CNDSS, 2008, p. 14) De acordo com o Relatrio Final da CNDSS (2008), as estratgias de interveno para a promoo da equidade em sade precisam incidir sobre os diferentes nveis em que Dahlgreen e Whitehead (1991) organizaram os determinantes sociais da sade. Num senti do abrangente, a produo da sade aconteceria pela organizao de um contnuo de aes capazes de transformar positivamente os elementos que constroem os nossos modos de viver desde um nvel de governabilidade mais prximo ao sujeito at aquele mais distante, que corresponde s polticas macroeconmicas, culturais e ambientas estruturantes da sociedade. Sobre os determinantes sociais da sade, remetendo a duas condies imprescindveis para que as aes de Promoo da Sade sejam efetivadas: a participao social e a intersetorialidade. Carvalho e Buss (2008) organizam as intervenes em trs nveis de abrangncia: proximal, intermedirio e distal. No nvel proximal, esto nossas escolhas, hbitos e rede de relaes. Nesse nvel, as intervenes envolvem polticas e estratgias que favoream escolhas saudveis, mudanas de comportamento para reduo dos riscos sade e a criao e/ou fortalecimento de laos de solidariedade e confiana. Assim, realizam-se programas educativos, projetos de comunicao social, aes de ampliao do acesso a escolhas saudveis (alimentao saudvel, espaos

pblicos para prtica de atividades fsicas, etc.), construo de espaos coletivos de dilogo e incentivo a organizaes de redes sociais (CARVALHO; BUSS, 2008). No nvel intermedirio, esto as condies de vida e trabalho que partilhamos numa determinada organizao da sociedade. Nesse nvel, as intervenes implicam a formulao e implementao de polticas que melhorem as condies de vida, assegurando acesso gua potvel, saneamento bsico, moradia adequada, ambientes e condies de trabalho apropriadas, servios de sade e de educao de qualidade, e outros. Aqui, exige-se a promoo de aes sinrgicas e integradas dos diversos nveis da administrao pblica. No nvel distal, identificamos as polticas estruturantes de nossa sociedade. Trata-se de intervir para a consolidao de polticas macroeconmicas e de mercado de trabalho, de proteo ambiental e de promoo de uma cultura de paz e solidariedade que visem promover um desenvolvimento sustentvel, reduzindo as desigualdades sociais. Sabe-se, contudo, que sistematizao acima meramente um recurso didtico. Na realidade de cada territrio e da vida de cada um de ns, todos esses nveis de determinao acontecem e operam ao mesmo tempo e de maneira inseparvel. Sempre somos senhor ou senhora X, que mora no bairro Y de uma metrpole ou de um pequeno municpio rural, trabalha no local Z, vem de uma famlia B ou C, tem mais ou menos amigos, religioso ou ateu, entre um milho de outras possveis circunstncias. com todos os determinantes sociais da sade que chegamos aos servios de sade, sejamos profissionais, usurios ou gestores! , ento, fundamental que as intervenes nos nveis proximal, intermedirio e distal se deem baseadas na intersetorialidade, na participao social e nas evidncias cientficas. MIASMAS As intervenes urbanas empreendidas no sculo XIX pelo corpo de mdicos (e tambm engenheiros) responsveis pelo saneamento das cidades no Brasil encontram sua fundamentao, como em outras partes do mundo (e desde o final do sculo XVIII), na teoria miasmtica. O assunto miasmas era muito debatido entre os profissionais porque a palavra traduzia quase tudo o que tinha relao com insalubridade, alm de ser algo desconhecido: acreditava-se serem os miasmas emanaes nocivas invisveis que corrompiam o ar e atacavam o corpo humano. Os miasmas seriam gerados pela sujeira encontrada nas cidades insalubres, e tambm por gazes formados pela putrefao de cadveres humanos e de animais.