Sigit Widyatmoko Fakultas Kedokteran UMS

Kegiatan utama klinis praktis adalah menemukan diagnosis, memperkirakan prognosis, memberikan terapi terbaik, menilai adanya efek yang merugikan, dan menyediakan layanan konsultasi Bukti-bukti eksternal dapat diperoleh dari sumber sumber: Cochrane, penulusuran sistemik melalui publikasi artikel asli atau metaanalisis Para klinisi dianujurkan untuk melakukan kajian kritis terhadap artikel yang diperoleh

Langkah yang dilakukan klinisi adalah:

Mendefinisikan pertanyaan klinis Akses ke sumber infeksi Mencari informasi baru Melakukan penilaian jawaban terhadap pertanyaan klinis Analisis kritis makalah Menerapkan bukti pada perawatan pasien

Tujuan: melakukan praktek klinis yang berdasar bukti (evidence based medicine)

Klinisi memerlukan jawaban atas pertanyaan klinis yang dihadapi Pertanyaan harus didefinisikan sebelum mencari jawabannya Penelusuran hanya dapat diperoleh dengan pertanyaan spesifik. Contoh pertanyaan klinisi sehari-hari

Apakah hasil yang diperoleh ini sahih Apa diagnosis pasien ini? Apa penyebab sakit pada pasien ini?

Seringkah penyakit ini muncul Apa patogenesis pada pasien ini? Bagaimana perjalanan alamiah penyakit pada pasien ini? Apa saja faktor risiko untuk terjadinya penyakit ini Seberapa efektif obat yang diberikan Efektifkah tindakan pencegahan untuk penyakit ini?

Akses ke sumber informasi dapat dilakukan secara elektronik dan cetak Bentuk cetak terbatas dan seringkali sudah ketinggalan jaman Informasi baru sering tidak dijumpai dalam jurnal kedokteran dan kesehatan Akses secara elektronik: fulltext, review, panduan klinis (clinical guidelines),interaksi obat, akses ke organisasi pemerintah

Knowledge management: kegiatan klinisi menata ilmunya Perangkat-perangkat yang dapat diperoleh: UpToDate, ACP Journal Club, The Medical Letter, Evidence Based Medicine, Evidence Based Practice memudahkan klinisi

Perangkat yang digunakan untuk menjawab pertanyaan klinis harus:

Akses cepat Ditujukan pada pertanyaan spesifik Infromasi terbaik dan mutakhir mobile

Contoh: UpToDate, ACP Journal Club, The Cochrane Database

Lakukan analisis kritis makalah yang diperoleh tentang validitas bukti klinis yang ada dan kegunaan atau aplikabilitas klinis Elemen dasar adalah validitas internal dan generalisasi Validitas internal untuk menilai apakah hasil penelitian itu benar untuk subyek penelitian tsb Validitas internal terganggu oleh dua proses yaitu bias dan chance

Validitas interna: apakah asosiasi yang diperoleh benar-benar hanya dipengaruhi oleh kedua variabel Suatu penelitian dengan kesahihan interna tinggi mempunyai nilai bias, kesalahan acak, serta pengaruh faktor perancu nol atau minimal Validitas eksterna menunjukkan berapa baik hasil penelitian tsb dapat diterapkan pada populasi yang lebih luas Suatu penelitian baru dapat mempunyai kesahihan eksterna yang baik apabila ia mempunyai kesahihan interna

Bias adalah kesalahan sistematik misalnya dalam alokasi subyek penelitian pada kelompok yang sedang diperbandingkan, pada waktu follow up, pada waktu pengukuran luaran (outcome) Kesalahan sistematik dapat menyebabkan kesalahan dan hasil pengamatan berbeda dengan situasi yang sebenarnya Chance adalah kesalahan acak Probabilitas terjadinya chance dapat diperkecil dengan pengamatan pada subyek penelitian yang jumlahnya besar dan dinyatakan dengan nilai p

(probabilitas hasil positif palsu), kekuatan (power) penelitian (probabilitas negatif palsu) dan dengan nilai interval kepercayaan (confidence interval) Generalisasi adalah untuk menjawab pertanyaan apakah hasil penelitian tersebut dapat digunakan untuk pasien individual yang dihadapi Subyek penelitian mungkin merupakan pasien terseleksi akibatnya hasil penelitian dapat secara sistematik berbeda dengan pasien yang setiap harinya dihadapi

Bukti eksternal terbaik untuk terapi adalah hasil penelitian dengan rancangan uji klinis terkendali acak (RCT, randomized clinical trial atau randomized controlled trial) Bukti klinis tidak selalu harus RCT Untuk diagnosis penyakit tidak mungkin diperoleh dari RCT, karena uji diagnostik hanya diperoleh dari penelitian observasional Dalam pencarian etiologi atau kausa penyakit secara etis tidak bisa dilakukan penelitian eksperimental, oleh karena itu dilakukan penelitian cohort

Dapat juga dilakukan case control study pada

Kelompok yang mempunyai faktor yang dicurigai sebagai penyebab sampai timbulnya penyakit yang diteliti memerlukan waktu yang lama Penyakit yang diteliti jarang

Seri kasus pun dapat digunakan seperti pada kasus sindroma toksik syok

Laporan kasus dan seri kasus

Banyak yang tidak menganggap sebagai suatu peneltian Filosofi dasar penelitian: the essence of research is comparison Banyak laporan kasus yang membuahkan penemuan penyakit baru:
Richard Bright (1827): glomerulonefritis William Heberden (1772): sakit dada angina pektoris Laporan seri kasus 5 tahun pada homoseksual yang

menderita Pneumocystic Carinii (1980-1981): AIDS

Penelitian cross sectional

Peneliti melakukan observasi atau variabel pada satu saat Tiap subyek hanya diobservasi satu kali saja Pengukuran variabel saat pemeriksaan tsb Peneliti tidak melakukan tindak lanjut Hasil pengukuran biasanya disajikan dalam tabel 2x2, dilihat prevalensi penyakit pada kelompok dengan atau tanpa FR Contoh:
Penelitian persentasi bayi yang mendapat ASI eksklusif Penelitian prevalensi asma pada anak sekolah Penelitian nilai laboratorium normal pada rema

Studi kasus kontrol:

Observasi atau pengukuran variabel bebas dan tergantung tidak dilakukan pada saat yang sama Penelitian melakukan pengukuran variabel tergan tung yakni efek sedang variabel bebas dicari retrospektif Dianggap sebagai studi longitudinal Variabel subyek tidak hanya diobservasi pada satu saat tetapi diikuti sampai periode tertentu Sebagai kontrol dipilih subyek yang berasal dari populasi yang karakteristiknya sama dengan kasus Disajikan dalam tabel 2x2, dinyatakan sebagai rasio odds Nilai < 1: faktor protektif

Penelitian kohort
Yang diidentifikasi dulu adalah kausanya, kemudian subyek diikuti secara prospektif selama periode tertentu untuk mencari ada tidaknya efek Subyek yang terpajan menjadi kelompok yang diteliti sedangkan subyek yang tidak terpajan menjadi kontrol Disajikan dalam tabel 2x2, dihitung risiko relatif, yakni perbandingan antara insidensi efek pad kelompok FR dengan tanpa FR RR= 1, bukan FR RR < 1, faktor protektif

Uji klinis merupakan penelitian eksperimental terencana yang dilakukan pada manusia Peneliti memberikan perlakuan atau intervensi pada subyek penelitian kemudian efek tsb diukur dan dianalisis Sering dilaksanakan untuk membandingkan satu jenis pengobatan dengan pengobatan yang lain Standar optimal uji klinis: RCT. Dalam istilah tsb termasuk aspek kesamaran atau pembutaan (masking, blinding) hal yang amat penting disamping randomisasi

Hulley dan Cumming lebih menyukai istilah: RBT randomized blinded trial Bervariasi mulai dari uji efektivitas obat yang sederhana, yang hanya melibatkan beberapa puluh kasus dan dapat dikerjakan oleh 1 orang peneliti sd uji klinis multisenter

Dibagi dalam 2 tahapan, yaitu: Tahapan 1: dilakukan penelitian laboratorium yang disebut juga uji preklinik dikerjakan in vitro dengan hewan coba Tahapan 2: digunakan manusia sebagai subyek penelitian. Berdasar tujuannya dapat dibagi menjadi:
Fase 1: bertujuan meneliti keamanan serta toleransi pengobatan dengan mengikutsertakan 20-100 subyek Fase 2: untuk menilai sistem atau dosis pengobatan yang paling efektif, biasanya dilaksanakan dengan mengikutsertakan sebanyak 100-200 subyek

Fase 3: bertujuan mengevaluasi obat atau cara pengobatan baru dibandingkan dengan pengobatan yang telah ada. Uji klinis yang banyak dilakukan termasuk dalam fase ini. Baku emas : uji klinik acak terkontrol Fase 4: untuk mengevaluasi obat baru yang telah dipakai di masyarakat dalam jangka waktu yang relatif lama (5 tahun atau lebih). Fase ini penting karena terdapat kemungkinan efek samping obat timbul setelah lebih banyak pemakai (post marketing)

Apakah penempatan pasien pada kelompok terapi dilakukan dengan randomisasi dan apakah daftar randomisasi disembunyikan Apakah pasien yang diikutsertakan dalam penelitian tsb diperhitungkan semuanya dalam kesimpulan dan masing-masing kelompok dianalisis sesuai dengan kelompok alokasi random Apakah pasien dan dokter yang memberikan terapi tidak tahu (blind) terapi obat yang diberikan

Selain dari obat yang sedang diuji apakah kedua kelompok perlakuan mendapat terapi lain yang sama Apakah kedua kelompok mempunyai ciri-ciri yang mirip pada awal penelitian

Langkah berikutnya mengaplikasikan buktibukti yang diperoleh pada perawatan pasien Perawatan pasien sering tidak sesuai dengan rekomendasi pakar Halangan: menerapkan pada pasien individual, tidak memahami benar tentang bukti itu sendiri, tidak tahu adanya hasil penelitian, dan problem dalam pelaksanaan perawatan

Tujuan Terapi
Timbulnya dan progresi neuropati diabetik Prevensi mikroangiopati diabetik dengan penurunan HbA1c Penghambatan perburukan komplikasi nefropati dan retinopati pada DM2

Cara
Terapi insulin intensif Terapi insulin intensif Pengendalian ketat kadar glukosa darah

Penurunan insidensi hipoglikemia berat

Prevensi kebutaan akibat retinopati diabetik Perbaikan prognosis nefropati diabetik Penurunan komplikasi kardiovaskular pada diabetes prevensi primer & sekunder Normalisasi luaran kehamilan pada wanita diabetik pragestasi

Program edukasi terapi dan terapi terstruktur Terapi laser

Normalisasi tekanan darah Terapi antihipertensi dengan tiazide, statin, aspirin Normalisasi glikemia

Tujuan Terapi
Perbaikan kontrol metabolik pada Diabetes Tipe 2 Prevensi komplikasi makrovaskular pada DM 2 dengan terapi hipoglikemik Normalisasi luaran kehamilan pada DM gestasi Prevensi retinopati, nefropati Prevensi nefropati diabetik pada DM2

Cara
Monitoring glukosa darah sendiri OHO, insulin, penurunan kadar insulin dalam sirkulasi Skrining populasi dan terapi intoleransi glukosa pada kehamilan Obat vasoaktif, asam alfa lipoat Skrining mikroalbuminuria

Alhamdulillah