Professional Documents
Culture Documents
ANTIINFECTIOASA,ANTIMICOTICA,ANTIVIRALA SI
INFESTARILOR PARAZITARE
MODUL NR. 1
1
2-3 pana la 6 ore, corespunzator la ~6-10 generatii de germeni, timp in care
inoculul microbian se reduce cu peste 99, 9%. Actiunea bactericida poate fi
absoluta, interesand si germenii in repaos (polimixinele) sau degenerativ-
bactericida, operanta numai asupra germenilor in proliferare (peniciline,
cefalosporine). Au actiune bactericida urmatoarele chimioterapice:penicilinele,
cefalosporinele, aminoglicozidele, rifampicina, polimixinele, bacitracina.
Actiunea bacteriostatica consta in inhibarea multiplicarii germenilor; acestia pot
fi distrusi cu timpul, in vivo, prin interventia mecanismelor de aparare a
organismului. Chimioterapicele cu actiune bacteriostatica sunt:
sulfamidele. tertraciclinele. cloramfenicolul, macrolidele, clindamicina.
Departajarea bactericid-bacteriostatic nu este totdeauna stricta, unele
bacteriostatice avand proprietati bactericide la concentratii de cateva ori mai mari
decat decat cele minime inhibitorii.
Farmacocinetica-calea de administrare
-calea orala -este cea mai avantajoasa cand este posibila, recomandata in
infectiile moderat-usoare; rifampicina, cloramfenicolul,
metronidazolul,ciprofloxacina necesita rareori administrare parenterala deoarece
4
absorbtia digestiva este practic completa.
-calea parenterala-obligatorie pentru antibioticele cu biodisponibilitate orala
redusa-vancomicina, aminoglicozide, peniciline antipseudomonas, unele
cefalosporine de gen. II si III, imipenem, aztreonam;injectarea poate fi impusa si
de infectiile severe deoarece realizeaza rapid concentratii mari.
Pentru ca antibioticele sa fie eficiente, ele trebuie sa ajunga la locul de
actiune, unde sa realizeze concentratia activa pentru un timp suficient afectarii
germenilor. Un efect dependent de concentratie il au aminoglicozidele,
fluorochinolonele, polimixinele, metronidazolul, care au efect postantibiotic
prelungit.
In cazul altor antibiotice eficacitatea antibacteriana este dependenta de
timp-astfel se comporta penicilinele, cefalosporinele, macrolidele, vancomicina,
care au efect postantibiotic redus si necesita administrare frecventa.
Timpul de injumatatire(T1/2) prelungit reprezinta un avantaj.
In cazul bacteriilor cu rezistenta mare, eficacitatea poate fi crescuta prin
marirea concentratiei plasmatice si mentinerea mai indelungata a concentratiei
active.
Masurarea nivelului plasmatic al chimioterapicelor este necesara in cazul
administrarii de compusi cu potential toxic (aminoglicozide).
Capacitatea de legare a chimioterapicelor de proteinele plasmatice
determina proportia formei libere active; este importanta pentru masura in care
produsele filtreaza glomerular si pentru timpul de injumatatire plasmatic (T1/2).
Concentratiile active in tesutul infectat reprezinta un aspect important al
activitatii antibioticelor. Cand mecanismele de aparare ale organismului sunt
integer, sunt suficiente niveluri plasmatice mici, deficienta imunitara reclamand
niveluri mai mari.
Pentru a fi eficace, antibioticele trebuie sa ajunga la locul de actiune si sa
realizeze concentratia activa pentru un timp suficient afectarii germenilor
responsabili. Asemenea efect dependent de concentratie il au aminoglicozidele,
fluorochinolonele, polimixinele si metronidazolul, care au si efect postantibiotic
prelungit (7 ore pentru aminoglicozide). Actiunea bactericida este optima in cazul
aminoglicozidelor cand concentratia plasmatica maxima este de 10 ori mai mare
decat concentratia minima inhibitorie. Astfel, administrarea de doze corespunzator
mai mari la intervale de timp mai lungi, determina cresterea eficacitatii terapeutice
(dependenta de concentratie), micsorarea oto-si nefrotoxicitatii (dependenta de
timpul expunerii), riscul dezvoltarii rezistentei bacteriene fiind scazut.
Pentru alte antibiotice, eficacitatea antibacteriana este dependenta de timp-
β-lactamine, macrolide, tetracicline, clindamicina, vancomicina. La acest tip de
comportament corespunde si efectul postantibiotic redus, bacteriile reluandu-si
cresterea dupa ce concetratia scade sub nivelul concentratiei minime inhibitorii.
Acesti agenti antiinfectiosi obliga la administrarea frecventa, eventual perfuzii i.
v. de durata.
In cazul bacteriilor cu rezistenta mare, eficacitatea poate fi crescuta prin
marirea concentratiei plasmatice, dar si prin mentinerea mai indelungata a
concentratiei active.
Accesul substantei active la locul infectiei este o alta conditie a eficacitatii;
astfel, tesuturile slab vascularizate impun administrarea de doze mari; unele
5
chimioterapice patrund cu dificultate in meninge, ochi, prostata, oase, uneori fiind
necesara patrunderea in celule (bacilul tuberculos, Brucella, Legionella
supravietuiesc in fagocite, rifampicina afectand germenii intracelulari) .
Timpul de injumatatire este un parametru important pentru antibioticele a
caror eficacitate depinde de timpul cat este mentinuta concentratia eficace, dar si
pentru complianta.
Cinetica chimioterapicelor, mai ales epurarea este modificata la pacientii cu
insuficienta hepatica;cloramfenicolul necesita ajustarea dozelor, pentru evitarea
nivelurilor plasmatice prea mari, cauza de deprimare toxica a maduvei
hematopoietice; epurarea rifampicinei poate fi deasemeni diminuata, cu cresterea
concentratiei plasmatice si a bilirubinemiei.
Insuficienta renala micsoreaza clearace-ul, creste T1/2 si concentratia
plasmatica a chimioterapicelor epurate predominant renal. Scaderea cantitatii
administrate se poate face prin marirea intervalului dintre doze, scaderea dozei
pentru o data sau combinarea celor doua modalitati.
Reactii adverse :
-reactii toxice-ototoxicitate (aminoglicozide, vancomicina),
-nefrotoxicitate (aminoglicozide, vancomicina, polimixine,
cefaloridina)
-neurotoxicitate (benzilpenicilina-doze mari, nitrofurantoina),
- icter (sulfamide, rifampicina, nitrofurantoina, eritromicina
estolat),
- toxicitate hepatica (tetracicline)
- afectare toxica a sangelui (cloramfenicol, sulfamide).
-reactii alergice-sunt posibile pentru toate chimioterapicele, frecvente pentru
peniciline si clindamicina si relativ frecvente pentru streptomicina, cefalosporine,
sulfamide,unele antituberculoase;aplicarea locala preteaza indeosebi la
sensibilizare.
Alergia, de diverse tipuri, se manifesta prin eruptii cutanate, inflamatia
mucoaselor, sensibilizare, febra, eozinofilie.
-reactii adverse de natura bacteriologica sau biologica-favorizarea dezvoltarii
germenilor rezistenti, suprainfectiilor-bacteriile nepatogene apartinand florei
organismului sau cele facultativ patogene de la nivelul pielii, mucoaselor,
intestinului sau suprainfectiilor exogene; in infectiile cu germeni producatori de
endotoxine, bacterioliza masiva determina inrautatirea tabloului clinic (febra
tifoida, bruceloza, sifilis).
O alta complicatie indirecta a efectului antibacterian o reprezinta
diminuarea raspunsului imun, ca urmare a eradicarii precoce a germenilor
patogeni,cu sporirea recidivelor in febra tifoida, tularemie, bruceloza, scarlatina.
-administrarea in timpul sarcinii si la nou-nascut impune prudenta
MODUL II
7
PENICILINELE
Penicilinele sunt substante naturale sau obtinute prin semisinteza care difera
prin spectrul de actiune si proprietatile farmacocinetice. Au ca nucleu de baza
acidul 6-aminopenicilanic(responsabil de proprietatile antibacteriene) care
cuprinde un inel tiazolidinic si unul β-lactamic, de unde si denumirea de
antibiotice β-lactamice.
CLASIFICARE
1. Dibactami
Peniciline
-benzilpenicilina si alte peniciline asemanatoare
-peniciline antistafilococice
-peniciline cu spectru largit (aminopeniciline)
-peniciline antipseudomonas (carboxipeniciline, ureidopeniciline)
-peniciline active fata de enterobacteriacee(amidinopeniciline)
Cefalosporine
-cefalosporine de generatia 1
-cefalosporine de generatia 2
-cefalosporine de generatia 3
-cefalosporine de generatia 4
Carbapenemi
-imipenem,meropenem,ertapenem
2.Monobactami
-aztreonam
Dupa spectrul activitatii antibacteriene, penicilinele se clasifica in:
-antibiotice cu spectru relativ ingust (benzilpenicilina,
fenoximetilpenicilina, feneticilina), care cuprinde majoritatea cocilor gram-
pozitiv si gram-negativ, bacilii gram-pozitiv, actinomicete, leptospira si
spirocheta sifilisului;
-peniciline antistafilococice (meticilina, oxacilina, cloxacilina,
flucloxacilina, nafcilina), cu spectru asemanator benzilpenicilinei, dar
eficace fata de majoritatea stafilococilor;
-peniciline cu spectru largit (ampicilina,
amoxicilina,ciclacilina,epicilina-active ca atare,si prodroguri care necesita
activare metabolica-pivampicilina,bacampicilina,talampicilina,care
actioneaza toxic asupra germenilor gram-pozitiv si negativ, si caracteristic
asupra bacililor gram-negativ;
-peniciline cu spectru largit active fata de pseudomonas
(carbenicilina, ticarcilina, piperacilina,azlocilina)-afecteaza multi germeni
patogeni, si in mod caracteristic, tulpini de pseudomonas;
-peniciline cu spectru ingust,active fata de enterobacteriacee
(mecilinam,pivmecilinam,temocilina).
Penicilinele au proprietati bactericide de tip degenerativ, efectul
toxic exercitandu-se asupra celulelor in proliferare.
8
Microorganismele inactive metabolic si cele care nu se divid, nu sunt
afectate de peniciline, deoarece procesul de formare al peretelui nu este
operant.
PENICILINELE ANTISTAFILOCOCICE
Meticilina (Penistaph)
Este prima penicilina care s-a dovedit rezistenta la penicilinaza
stafilococica;are potenta mica si este inactivata de acidul clorhidric.
Frecventa mare a aparitiei nefritei interstitiale a eliminat din terapeutica
acest antibiotic.
Oxacilina (Stapenor)
Are potenta mai mare decat meticilina, este relativ stabila in mediu acid, dar
absorbtia intestinala limitata, astfel incat disponibilitatea dupa administrare orala
este de 33%. Se leaga in proportie mare de proteinele plasmatice, se distribuie larg
in lichidele organismului, fiind epurata prin metabolizare (45%) si eliminare
renala.
Doza orala este de 2-4 g/zi la interval de 6 ore si 50-100 mg/kg si zi la
copii; injectabil se administreaza 2-12 g/zi fractionat la 4-6 ore la adulti si 100-
300 mg/kg si zi la copii.
Leucopenia, crestera transaminazelor, icterul colestatic, desi rare, apar mai
frecvent decat pentru alte antibiotice apartinand grupei.
Cloxacilina (Cloxapen)
Acesta penicilina antistafilococica are potenta mai mare decat oxacilina,
fiind stabila in mediul acid; biodisponibilitatea dupa administrarea orala este mai
mare-43%.
Distribuirea si legarea de proteinele plasmatice este similara celorlalte
peniciline antistafilococice; este epurata mai ales prin eliminare urinara,
metabolizarea interesand 20% din doza administrata.
14
Se administreza oral sau i. m. , 250-500 mg la 6 ore -adulti si 50mg/kg si zi
la copii.
Reactiile adverse sunt cele obisnuite, cu o frecventa a diareei mai mare.
Dicloxacilina (Diclocil)
Are potenta superioara, biodisponibilitate dupa administrarea orala
crescuta-50-85%; este stabila in acidul clorhidric gastric. Este epurata
predominant renal, T1/2 fiind de 42 min.
Se administreaza oral sau i. m. , in doze de 250-500 mg la 6 ore-adulti si
25mg/kg si zi la copii sub 20kg.
Flucloxacilina (Staphilex)
Are potenta asemanatoare cloxacilinei, realizand niveluri plasmatice mari si
relativ prelungite dupa administrare orala.
Administrare-oral sau i. m. ,500mg-1g la 8 ore, putand creste pana la
100mg/kg in infectii grave; la copii se recomanda 40-100mg/kg si zi.
Nafcilina (Unipen)
Potenta nafcilinei fata de stafilococul secretor de penicilinaza este similara
dicloxacilinei, fiind foarte activa si fata de pneumococ, iar in doze mari este
eficace impotriva enterococului.
Nu este avantajosa in administrarea orala;dupa injectarea i. m,realizeaza
niveluri plasmatice mai mici decat izoxazolilpenicilinele. Este epurata majoritar
prin metabolizare hepatica; nu se acumuleaza in conditii de anurie.
Administrare:i. m. 500mg la 4-6 ore si i. v. in infectii severe 500mg-1g la 4
ore;la copii doza recomandata este de 25mg/kg i. m. la 12 ore.
Provoaca reactiile adverse obisnuite penicilinelor, cu o frecventa mai mare
a leucopeniei.
Ampicilina (Standacillin)
Aminopenicilina semisintetica, are un spectru antibacterian larg, fiind
inactiva fata de stafilococii secretori de penicilinaza, tulpini din familia
Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus mirabilis, Salmonella, Shigella),
Klebsiella, Serratia, Pseudomonas.
Sunt sensibili urmatorii germeni:hemofilus, streptococul viridans,
pneumococul, meningococul, gonococul, Listeria, enterococul.
Este stabila la acidul clorhidric si se absoarbe partial din intestin,
15
avand o biodisponibilitate sistemica de 62% dupa administrarea
orala;absorbtia este diminuata de prezenta alimentelor.
Se leaga in proportie de 18% de proteinele plasmatice, se distribuie
larg in fluidele organismului, realizand concentratii de peste 60% din cele
plasmatice in lichidul pleural, peritoneal si sinovial; traverseaza meningele
inflamat.
Eliminare-repede, prin urina (82% sub forma nemodificata),
realizand concentratii urinare foarte mari;cantitati relativ mici se elimina si
prin bila, scaun;insuficienta renala favorizeaza acumularea antibioticului.
Administrare-oral in doze de 1, 5-4g/zi fractionat la 6 ore, i. m. 1g la
12 ore si 6-12g-zi la 4-6 ore in infectiile grave, perfuzie i. v. ;la copii se
administreaza 100mg/kg si zi;in meningite se recomanda doze foarte mari-
300mg/kg si zi la interval de 4 ore;insuficienta renala severa impune un
interval de 12-15 ore intre doze.
Indicatii:
-meningite bacteriene acute la copii provocate de hemofilus, pneumococ,
meningococ;
-in infectiile cu hemofilus penicilinazo-pozitiv se asociaza cu
cloramfenicolul/ceftriaxaona
-sinuzite, otita medie, bronsite cronice acutizate, uretrita gonococica,
infectii biliare cu colibacili sensibili, infectii urinare, listerioza, gastroenterita
salmonelozica neinvaziva ;
-reprezinta medicatie alternativa in febra tifoida si paratifoida .
Reactii adverse: -eruptii cutanate (frecventa mare)
-diaree, disbacterioze intestinale, candidoze;rar colita
pseudomembanoasa cu Clostridium difficile.
Asocierea cu sulbactam (Unasyn, Sultamicillin) ii confera un spectru
antibacterian largit, inclusiv fata de germeni secretori de penicilinaza - hemofilus,
bordetela, stafilococi, streptococci, care pot produce infectii ale pielii si tesuturilor
moi, intraabdominale si ginecologice.
Sulbactamul
Este un inhibitor de beta lactamaza ,cu eficacitate redusa cand este utilizat
in monoterapie;asocierea cu ampicilina(2/1) este activa fata de urmatorii germeni:
-coci gram-pozitiv,inclusiv stafilococi rezistenti la peniciline;
-coci gram-negativ,inclusiv gonococci rezistenti la ampicilina;
-bacili gram-negativ-hemofilus,Bordetella,E.coli,Klebsiella
pneumoniae,Proteus vulgaris si mirabilis,Bacteriodes fragillis, producatori de beta
lactamaze.
Sunt rezistente toate enterobacteriaceele producatoare de beta lactamaze-
Enterobacter,Serratia,Pseudomonas si unele tulpini de stafilococi.
Indicatii:
-infectii respiratorii
-infectii ginecologice,puerperale,avort septic
-infectii gastrointestinale
-infectii ale pielii si tesuturilor moi
-infectii osteoarticulare
16
Se administreaza oral in doze de 375-750mgx2/zi si i. m. sau i. v. 1, 5g la 6
ore.
Hetacilina(Veraspen)
Este un derivat care elibereaza ampicilina in organism, realizand
concentratii plasmatice mai mici da mai durabile (8 ore) decat ampicilina.
Amoxicilina (Ospamox)
Este o aminopenicilina cu proprietati asemanatoare ampicilinei, avand unele
avantaje fata de aceasta: se absoarbe mai bine din intestin (93% din doza
administrata oral ajunge in circulatie), concentratia plasmatica este corespunzator
mai mare, difuzeaza mai bine in secretiile traheobronsice.
Se elimina prin urina-86% in forma nemodificata.
Administrare: oral 250-500mg la 8 ore, cu aceleasi indicatii ca si
ampicilina.
Asocierea cu acidul clavulanic (Augmentin) in raport de 2/1 sau 4/1,o
face activa fata de stafilococi si partial fata de germenii gram-negativ producatori
de penicilinaza-hemofilus, bordetela, stafilococi, streptococi, implicati in infectii
respiratorii, ale pielii si tesuturilor moi, otite medii, sinuzite.
Se administreaza oral,la adulti in doze de 375 mg,675mg sau 1 g la 8
ore;suspensia pentru copii contine 156,25 mg/5 ml sau 312 mg/5 ml si se adm.la 8
–12 ore,in functie de gravitatea infectiei ;flacoanele inj.contin 625 mg sau 1,2 g
care se adm.la 8 ore i. v.
18
Carindacilina si carfenicilina sunt derivati ai carbenicilinei care se
absorb din tractul gastro-intestinal. Nivelul plasmatic de antibiotic este
insuficient in tratamentul infectiilor sistemice. Eliminarea se face renal,la
acest nivel realizand concentratii eficiente terapeutic,fiind utilizate in
infectii urinare cu Pseudomonas,Enterobacter,Proteus indol-pozitiv si in
prostatitele bacteriene; in insuficienta renala concentratia urinara este mult
mai mica.
Frecventa suprainfectiilor si dezvoltarea rezistentei este mare.
MODUL III
CEFALOSPORINELE, CARBAPENEMII
20
SI MONOBACTAMII
Reactii adverse
-frecvent fenomene alergice-eruptii cutanate, febra, urticarie, rar
bronhospasm, anafilaxie
-dozele mari produc pozitivarea testului Coombs, dar hemoliza este rara
-ocazional cresc transaminazele serice si fosfataza alcalina, dar nu afecteaza
semnificativ ficatul
-toate cefalosporinele sunt nefrotoxice, fenomen relevant pentru
cefaloridina; asocierea cu aminoglicozidele creste potentialul toxic
-cefalosporinele din gen. 3 pot provoca accidente hemoragice, la care
contribuie deficitul de vit. K, secundar suprimarii florei intestinale normale
-latamoxeful are actiune antiagreganta plachetara, care sporeste riscul
hemoragiilor severe
-diaree, colita pseudomembranoasa ,greturi,voma
-actiune iritanta locala-durere, tromboflebita
-convulsii-doze mari la sugar,copil mic
-efect de tip disulfiram
(pt.latamoxef,cefoperazona,cefotetan,cefamandol,cefazolin)
Cefalotina (Keflin)
Este prima cefalosporina semisintetica introdusa in terapie, fiind activa
indeosebi asupra pneumococului si stafilococului auriu, inclusiv tulpini
producatoare de penicilinaza, E. coli, Klebsiella, Proteus mirabilis. Cefalotina este
considerata cefalosporina de ales in infectiile stafilococice severe;nu este eficace
fata de stafilococii rezistenti la penicilinaza. Pneumococii rezistenti la penicilina
sunt de regula rezistenti si la cefalotina.
Se absoarbe putin din intestin, fiind inadecvata administrarii orale.
Absorbtia de la locul injectarii i. m. este rapida si completa; se leaga de proteinele
plasmatice in proportie de 71%; T1/2 este de 0, 6 ore si difuzeaza bine in tesuturi
si lichidele organismului (insuficient in LCR). Se elimina renal prin secretie
tubulara (52% neschimbata), realizand concentratii mari in urina.
Se administreaza i. m/i. v. 1-2 g la 4-6 ore; doza pentru 24 ore nu trebuie sa
depaseasca 12-16 g. Pentru profilaxia infectiilor postoperatorii se adm. o doza cu
½ ora inaintea interventiei si inca una intraoperator daca durata interventiei
depaseste 2 ore. La copii se recomanda 30-60 mg/kg si zi, fara a depasi 120mg/kg
si zi. .
Reactii adverse : dozele mari produc (rar) deprimare medulara cu
granulocitopenie, trombocitopenie sau nefrita interstitiala.
23
Cefaloridina este putin utilizata din cauza riscului mare de afectare toxica a
rinichiului.
Cefamandolul (Mandol)
Spectrul antibacterian al cefamandolului cuprinde cocii gam-pozitiv-
pneumococ, streptococ piogen, stafilococ auriu si epidermidis, colibacili,
Klebsiella pneumoniae, unele tulpini de Proteus mirabilis si indol-pozitiv,
Citrobacter, Providencia, H. infl.
Este inactiv oral, administrandu-se parenteral; se elimina urinar sub forma
nemodificata, iar concentratia activa in tesuturi se mentine >4 ore. Dozele
recomandate sunt de 500 mg-1 g la 4-8 ore si pana la 12 g/zi in infectii grave
;insuficienta renala reclama reducerea dozelor; la copii se administreaza 50-150
mg/kg si zi, cel mult 150 mg/kg .
Reactiile adverse sunt cele obisnuite cefalosporinelor : ocazional greata,
voma;rar tulburari de coagulare (se adm. Vit. K), crestere tranzitorie a enzimelor
hepatice, neutropenie, trombocitopenie; colita pseudomembranoasa; trebuie evitat
consumul de alcool din cauza riscurilor aparitiei reactiilor de tip disulfiram.
24
Cefuroxima (Kefurox, Zinacef) are proprietati asemanatoare
cefamandolului, fiind eficace fata de tulpinile rezistente de H. infl. ; realizeaza
concentratii active in LCR-este utila in tratamentul meningitelor cu H. infl.
Este activa oral sub forma de axetil.
Se administreza i. m. /i. v. in doze uzuale de 750mgx3/zi, iar in infectii
grave 1, 5g de 3-4 ori/zi i. v. ; sugari si copii-30-100 mg/kg si zi. Oral se
administreaza 500mgx2/zi in infectii sistemice si 125mgx2/zi in infectii urinare.
Reactii adverse-ocazional: diaree, greata, voma, reactii alergice, cefalee,
cresterea transaminazelor, colita pseudomembranoasa (rar).
Cefoxitina (Mefoxin)
Activitatea fata de cocii gram-pozitiv este slaba, singurul germen sensibil
fiind pneumococul ; mai sunt sensibili gonococul, E. coli, Proteus mirabilis,
bacterii anaerobe-Bacteroides fragilis, Peptostreptococus, Clostridium perfringens.
Spectrul antimicrobian o face utila in infectii mixte cu aerobi si anaerobi-
peritonita;se mai foloseste preoperator in scop profilactic si in uretrita gonococica
cu germeni rezistenti la peniciline.
Cefoxitina nu se absoarbe din intestin, fiind administrata i. m. /i. v. in doze
de 1-2g la 8 ore la adult si 20-40mg/kg la 6-8 ore la copii.
Reactiile adverse sunt cele obisnuite celorlalte cefalosporine.
Cefotaxima (Claforan)
Este mai aciva decat generatiile precedente de cefalosporine fata de
germenii gram-negativ, fiind rezistenta la β-lactamazele produse de acestia.
Spectrul de actiune cuprinde:
-stafilococul auriu si streptococul piogen
-bacili gram-negativ cu rezistenta multipla-enterobacteriacee, inclusiv cele
producatoare de β-lactamaza si cele rezistente la aminoglicozide, Pr. Mirabilis,
K. pneumoniae, Serratia, Pr. species, Citrobacter, H. infl.
-Pseudomonas aeruginosa este rezistent
-anaerobii sunt moderat sensibili (B. fragilis este rezistent)
Cefotaxima nu se absoarbe din intestin, se leaga in proportie de 36% de
proteinele plasmatice, are T1/2 de 1, 1 ore si realizeaza concentratii eficace in bila,
secretiile bronsice, tesutul pulmonar, lichidul ascitic si cel din urechea medie,
LCR. Este metabolizata hepatic 40% si se elimina urinar 55% in forma
nemodificata si 16% derivat dezacetilat.
Administrare:i. m. si i. v. in infectii severe 1-2g la 12 ore pana la 12g/zi,
fractionat in 3-4 prize;la copii se administreaza 50-100mg/kg si zi pana la cel mult
200mg/kg si zi.
Considerand spectrul de activitate, cefotaxima este indicata in tratamentul
bacteriemiilor la pacienti febrili, in stare precara, cand Pseudomonas este putin
probabil agentul patogen, pneumonii cu H. infl, pielonefrita din timpul sarcinii.
Reactii adverse:rar, dar mai frecvent decat celelalte cefalosporine, produce
tulburari consecutive suprimarii florei intestinale-sangerari prin deficit de vit. K,
suprainfectii cu Candida, colita pseudomembranoasa.
Ceftriaxona (Rocephin)
Cefalosporina cu spectru larg, este activa fata de;
-germeni gram-pozitiv -stafilococ auriu, epidermidis (moderat sensibil),
Str. pneumoniae, pyogenes, viridans, agalactiae;Str. faecalis este obisnuit
rezistent
-este deosebit de eficienta fata de bacilii gram-negativ-enterobacteriacee,
Pseudomonas (la concentratii mari), eficacitatea crescand prin asocierea cu o
aminoglicozida
-tulpini β-lactamazo-negativ si pozitiv de H. infl. , N. gonor. si meningitidis
-Bacteroides si Clostridium difficile sunt moderat sau deloc sensibili.
26
Farmacocinetica: se leaga in proportie de 95% de proteinele plasmatice, se
elimina renal neschimbata 49%, restul eliminandu-se biliar, t1/2 este de 7, 3 ore
(permite administrarea unei singure doze/zi).
Indicatii: infectii pulmonare, ale pielii, urinare, gonoree necomplicata,
septicemii, meningite, infectii ale oaselor si articulatiilor, intraabdominale si in
profilaxia chirurgicala.
Administrare:i. . m/i. v 1-2g/zi sau la 12 ore;in meningite se administreaza
pana la 4g/zi, 4-14 zile; pentru profilaxie se injecteaza 1g cu ½-2 ore inantea
interventiei chirurgicale; la copii-50-75 mg/kg sau 100mg/kg fara a depasi 4g in
meningite.
Reactii adverse: rar greata, diaree, leucopenie, trombocitopenie, anemie
hemolitica, cresterea enzimelor hepatice, eruptii cutanate, cefalee, micoze;foarte
rar apar tulburari de coagulare, enterocolita pseudomembranoasa.
Latamoxeful (Moxam)
Este o oxacefalosporina, cu spectru antimicrobian asemanator cefotaximei.
Nu este eficient fata de cocii gram-pozitiv, dar activ fata de P. fragilis si are
eficienta variabila fata de Pseudomonas.
Se administreaza 500mg-2g la 12 ore, pana la 6g/zi in infectii severe, iar la
copii 25-50mg/kg x 3-4/zi. Este utilizat mai ales in infectii urinare complicate
provocate de Serratia si Enterobacter, meningite cu germeni gram-negativ (mai
putin Pseudomonas) si H. infl. rezistent la cloramfenicol.
Utilitatea clinica este limitata de faptul ca produce mai frecvent decat alte
cefalosporine hemoragii.
Cefoperazona (cefobid)
Are spectru antimicrobian asemanator cefotaximei si este mai putin activa
fata de Enterobacteriacee decat alte cefalosporine de gen. a 3-a, dar poate fi activa
fata de Pseudomonas in asociere cu aminoglicozide.
Farmacocinetica: este inactiva oral, nu realizeaza concentratii eficace in
LCR, are T1/2 de 2, 2 ore, se elimina predominant biliar (70%) nefiind necesara
reducerea dozei in caz de insuficienta renala (IR).
Este avantajoasa in infectii cu bacili gram-negativ la pacienti cu IR,
permitnd evitarea aminoglicozidelor care sunt greu de manuit in aceasta
situatie;pneumonii cu germeni gram-negativ.
Doze recomandate: adulti si copii mari- 1-2g la 12 ore, pana la 9g/zi in
infectii grave.
In afara reactiilor adverse obisnuite, poate fi cauza de hemoragii, diaree; se
va evita consumul de alcool in timpul tratamentului si 5 zile dupa incetarea
acestuia, datorita riscului reactiilor de tip disulfiram.
Ceftazidima (Fortum)
Spectrul de actiune cuprinde:
-Enterobacteriacee-eficienta similara cefotaximei
-putin eficienta fata de germenii gram-pozitiv
27
-Pseudomonas aeruginosa-este cea mai activa cefalosporina din gen. a3-a
-anaerobii sunt putin sensibili
-este rezistent la multe β-lactamaze
Indicatii:infectii cu germeni sensibili, in asociere cu aminoglicozide,
vancomicina sau clindamicina in infectii grave sau la pacienti imunocompromisi
in doze de 1g la 8-12 ore. In infectiile grave si meningita se administreaza 2g la 8
ore; la copii-30-50mg/kg la 8 ore, cel mult 6g/zi.
Cefixima(Ceprax)
Este o cefalosporina de gen. 3 activa pe cale orala, cu spectru antimicrobian
larg, cuprinzand multi germeni gram-negativ si pozitiv si potenta relativ mare fata
de bacilii gram-negativ.
Biodisponibilitatea dupa administrarea orala este de 40-50%, se elimina
urinar si are T1/2 relativ lung~3 ore.
Indicatii: -infectii urinare necomplicate cu E. coli, Pr. mirabilis
-otita medie cu H. infl, Moraxella, Str. piogen
-faringite, amigdalite cu Str. piogen
-bronsita acuta si cr. acutizata cu Str. pneumoniae
Se administreaza in doze de 400mg/zi in 1-2 prize;in insuficienta renala se
reduc dozele la 200-300mg/zi; la copii se recomanda 8mg/kg si zi.
Reactii adverse: diaree, greata, cefalee, eruptii cutanate, crestere trecatoare
a enzimelor hepatice si creatininei; rar, hipoprotrombinemie, trombocitopenie,
candidoza vaginala, colita pseudomembranoasa.
Ceftibutenul (Cedax)
Este o cefalosporina activa oral, cu actiune antibacteriana asemanatoare
cefiximei, dar mai putin activa fata de pneumococ. Se administreaza in doze de
400mg x 1/zi in infectii urinare, respiratorii.
Cefepima(Maxipime)
Este principala cefalosporina din gen. 4 si are caracteristic spectrul
antibacterian larg si probabilitate mai mica de rezistenta a germenilor, indeosebi a
celor care secreta penicilinaze. Spectrul antibacterian cuprinde :
-bacili gram-pozitiv si gram-negativ - enterobacteriaceele (cele care nu
secreta β-lactamaze) - E. coli, Pr. Mirabilis, la concentratii serice mai mari fiind
sensibile si Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella, Proteus;potenta fata
de H. infl. si N. gonorrhoeae este mare
-stafilococ auriu sensibil la meticilina, dar nu si cel rezistent
-streptococii sunt sensibili
-Pseudomonas si alti germeni gram-negativ rezistenti la cefalosporinele din
gen. 3
28
-activitatea fata de B. fragilis si alti anaerobi este redusa sau nula
Particularitatile care o fac avantajoasa fata de rezistenta antibacteriana sunt
-molecula cefepimei are sarcina electrica pozitiva, ceea ce usureaza trecerea
prin canalele voltaj dependente din membrana exterioara a bacteriilor gram-
negativ
-afinitate superioara fata de proteinele membranare receptoare, fenomen
important in cazul H. infl. si N. gonor. , E. coli, Pseudomonas (rezistenti la
cefalosporinele din gen. 3 datorita modificarii acestora)
-afinitate mai mica fata de β-lactamaze, antibioticul fiind stabil la β-
lactamazele mediate de Enterobacter, Klebsiella, Pseudomonas ;nu are capacitatea
de induce aceste enzime.
Cefepima nu are o biodisponibilitate convenabila administrarii orale;se
injecteaza i. m. /i. v. , realizand concentratii mari in mucoasa bronsica, peritoneu,
bila, prostata, LCR. Este epurata prin eliminare renala, ~88% regasindu-se in
urina sub forma neschimbata.
Indicatii : infectii urinare, ale pielii si tesuturilor moi, septicemii, pacienti
neutropenici febrili. Se foloseste ca monoterapie in toate infectiile cu germeni
sensibili, cu exceptia infectiilor cu Pseudomonas (pneumonii nosocomiale,
bolnavi imunocompromisi) cand se asociaza cu alte antibiotice antipseudomonas-
chinolone, peniciline, cefalosporine;in infectiile intraabdominale se asociaza cu
metronidazol/clindamicina.
Se administreaza in doze de 2g la interval de 12 ore; in infectiile grave se
reduce intervalul dintre doze la 8 ore.
Reactiile adverse semnalate sunt : cefalee, greturi, eruptii cutanate, diaree;
nu se asociaza cu imipenem sau polimixina B, fata de care se comporta antagonic.
Cefpiroma (Cefrom)
Are spectrul antibacterian asemanator cefepimei, fiind mai eficace in vitro
fata de stafilococi, enterococi. Este mai activa decat cefotaxima fata de
Pseudomonas, dar poate fi mai putin activa decat ceftazidima; se adm. i. v. 1-2g la
12 ore.
Carbapenemii
Carbapenemii sunt antibiotice β-lactamice cu spectru antibacterian foarte
cuprinzator, molecula lor fiind rezistenta fata de cele mai multe β-lactamaze.
Imipenemul
Preparatul folosit terapeutic este o asociatie in parti egale de imipenem si
cilastatina (Tienam), cilastatina fiind un inhibitor al unei dipeptidaze renale care
inactiveaza imipenemul.
Are spectru antibacterian foarte larg, fiind bactericid pentru aproape toate
bacteriile patogene care poseda perete celular;potenta este foarte mare. Spectrul de
activitate cuprinde:
-coci gram-pozitiv, stafilococi, streptococi, asupra carora eficacitatea este
asemanatoare benzilpenicilinei
29
-stafilococii rezistenti la penicilina sunt sensibili
-majoritatea bacteriilor gram-negativ sunt sensibile la concentratii mici,
inclusiv tulpinile rezistente la alte antibiotice β-lactamice si aminoglicozide
-eficacitatea fata de Pseudomonas este apropiata de cea a
ceftazidimei;acesta poate dezvolta rezistenta prin disparitia porinilor care permit
patrunderea antibioticului in celula
-este cel mai activ β-lactam fata de anaerobi, inclusiv B. fragilis-eficacitate
comparabila cu cea a metronidazolului si clindamicinei
-este invulnerabil fata de marea majoritate a β-lactamazelor.
Mecanismul prin care actioneaza imipenemul consta in legarea de
proteinele membranare ale celulelor bacteriene care servesc drept receptori
specifici pentru β-lactami; consecutiv este inhibata sinteza peptidoglicanului din
constitutia peretelui bacterian, cu liza rapida si moartea celulelor.
Farmacocinetica
-nu se absoarbe oral;
-injectat, este in mare parte excretat renal in urina fiind hidrolizat sub
influenta dehidropeptidazaei I; asociat cu cilastatina, este protejat de inactivarea
renala;este metabolizat si extrarenal in proportie de 30%
-se leaga de proteinele plasmatice 20%
-patrunde bine in tesuturi si realizeaza concentratii terapeutice in LCR
-T1/2 este de 1 ora si creste in insuficienta renala la 4 ore
Indicatii -infectii nosocomiale cand sunt suspectate bacterii gram-negativ
multirezistente
-infectii cu asociatii de bacterii aerobe-anaerobe
-infectii cu Pseudomonas
-pneumonii, bacteriemii, infectii intraabdominale, pelvine, urinare,
osteomielite, infectii ale pielii si tesuturilor moi
-asocierea cu aminoglicozide este indicata in infectiile cu
Pseudomonas si la pacientii febrili, neutropenici.
Se administreaza in perfuzii i. v. sau i. m. in doze de 0, 5g x 3/zi si 1g x
4/zi;dozele se reduc la varstnici si in caz de IR.
Reactii adverse-dozele mari (peste 4g/zi) pot produce convulsii
-greata, voma
-cresterea enzimelor hepatice
-diaree, eruptii cutanate
Meropenemul (Meronem)
Are spectrul antibacterian larg, asemanator imipenemului dar este mult mai
stabil fata de dehidropeptidaza-I, putand fi utilizat fara cilastatina. Meropenemul
are actiune bactericida si este stabil la actiunea tuturor β-lactamazelor.
Indicatiile sunt asemanatoare imipenemului:
- pneumonii,inclusive pneumonii nosocomiale
- infectii urinare
- infectii intraabdominale
- infectii ginecologice
-infectii cutanate si ale tesuturilor moi
-meningite
30
-septicemii
-trat.empiric al suspiciunilor de infectii la pacienti adulti cu
neutropenie febrile-monoterapie sau cu agenti antivirali,antifungici
Se administreaza parenteral 0, 5-1g la 8 ore;in meningite se adm.2 g la 8
ore;se recomanda reducerea dozelor in caz de insuficienta renala,in functie de
clearance-ul creatininei;nu este necesara reducerea dozelor in insuficienta hepatica
deoarece nu produce convulsii se poate administra in meningite cu H. infl. ,
pneumococi, meningococi ; la copii peste 3 luni se recomanda 10-20 mg/kg la 8
ore; nu se adm. in infectii cu stafilococi meticilino-rezistenti.
Reactii adverse:
-reactii locale la locul injectarii-durere,tromboflebita
-reactii cutanate-rash,prurit,urticarie
-gastrointestinale-greturi,voma,diaree;colita pseudomembranoasa
-hematologice-trombocitopenie,neutropenie,eozinofilie
-cresteri reversibile ale transaminazelor,bilirubinei,fosfatazei alkaline
-SNC-cefalee,parestezii; rar,convulsii
-candidoza orala,vaginala.
Ertapenemul (Invanz)
Este un carbapenem activ fata de
stafilococ,streptococ,colibacil,Haemophilus,Klebsiella,Proteus
mirabilis,anaerobi,fiind indicat in infectii moderat-severe la nivel
abdominal (complicate),ale tegumentelor,tractului
urinar,pelvine,pneumonie,septicemie.
Se administreaza in doza de 1g/zi,in perfuzie i.v. sau i.m.
Monobactamii
Monobactamii sunt o grupa de antibiotice active fata de bacilii gram-
negativ aerobi, inclusiv Pseudomonas. Molecula lor este invulnerabila la
majoritatea β-lactamazelor secretate de aceste bacterii.
Aztreonamul (Azactam)
Spectrul antibacterian cuprinde bacilii gram-negativ aerobi, inclusiv
Pseudomonas. Sunt sensibili : enterobacteriaceele-E. coli, Serratia, Proteus, K.
pneumoniae, Neisseria, H. infl. , Branhamella, pseudomonas (poate dezvolta
rezistenta). Aztreonamul actioneaza sinergic cu aminoglicozidele. Actiunea
bactericida se datoreaza impiedicarii sintezei peretelui bacterian. .
Se administreaza parenteral, realizand concentratii terapeutice in diverse
tesuturi si lichide ale organismului-plamani, bila, peritoneu, LCR.;este epurat prin
excretie renala
Indicatii:
-septicemii, infectii urinare, pelvine, intraabdominale si respiratorii cu bacili
gram-negativ, fiind o alternativa a aminoglicozidelor (nu este nefro-si ototoxic)
sau a penicilinelor (la pacienti alergici).
-infectii nosocomiale cu bacili gram-negativ, rezistente la alte
antibiotice
31
-infectii polimicrobiene in asociere cu alti agenti antiinfectiosi
eficienti fata de bacteriile gram-pozitiv si anaerobi
Se administreaza in doze de 2g la 12 ore in infectii moderate; infectiile
grave cu Pseudomonas necesita 2g la 8 ore; in IR se reduc dozele.
Reactii adverse: eruptii cutanate, greata, voma, diaree, cresterea enzimelor
hepatice.
Carumonamul (Amasulin)
Are spectrul antibacterian asemanator aztreonamului si se adm. parenteral.
MODUL IV
32
Amfotericina B (Fungizone)
Amfotericina B este un antibiotic macrolidic polienic, foarte eficient fata
de cativa fungi patogeni, indeosebi levuri din genul Candida. Este utilizata in trat.
infectiilor sistemice grave pe cale parenterala (i.v.), dar si oral sau topic in trat. si
profilaxia candidozelor cutaneo-mucoase (fara riscuri toxice-nu se absoarbe prin
mucoase si piele)
Spectrul antimicotic cuprinde urmatorii fungi:
-Aspergillus fumigatus, Blastomyces dermatidis, Candida, Cryptococcus
neoformans, Histoplasma capsulatum, Cocccidioides immitis, Paracoccidioides
brasiliensis, Rhodotorula, Sporotrix schenkis, Torulopsis glabrata, Naegleria
-asocieri sinergice: -cu flucitozina fata de Candida, Cryptococcus, Aspergillus
-cu rifampicina fata de Aspergillus, Histoplasma, Candida
- cu minociclina fata de Candida, Cryptococcus
Amfotericina B actioneaza fungistatic sau fungicid in functie de agentul
patogen si concentratie, prin legarea ireversibila de ergosterol si alti streroli
specifici din membrana celulelor fungice (se formeaza pori membranari prin care
se pierd K si alti ioni, macromolecule, cu consecinte toxice).
Actiunea sinergica cu alte antibiotice este atribuita usurarii patrunderii prin
membrana lezata. Este posibil ca anumite efecte toxice asupra organismului gazda
sa fie atribuite legarii de colesterolul din componenta membranei celulelor
organismelor superioare.
Dezvoltarea rezistentei in vivo este exceptionala, iar daca apare se
datoreaza scaderii cantitatii de ergosterol din membrana sau modificarii structurii
acestuia, cu micsorarea capacitatii de legare a antibioticului.
In afara de actiunea bactericida, amfotericina B are proprietati
imunomodulatoare, fara ca semnificatia clinica sa fie precizata.
Farmacocinetica:
-se leaga >90% de proteinele plasmatice
-patrunde in pleura, peritoneu , umoare apoasa, placenta si lichidul sinovial,
realizand conc. de ~70% fata de cele plasmatice cand seroasele sunt inflamate;
conc. in lcr este scazuta
- este epurata prin metabolizare si se elimina lent prin urina, mai ales sub forma
de metaboliti
- T1/2 este de 15 zile
Administrare:
-i.v. cand este indicata in infectii micotice sistemice, fara a amesteca
solutia cu alte medicamente; tratamentul se incepe cu o doza test sub controlul
presiunii arteriale, pulsului, respiratiei si temperaturii, continuand treptat cresterea
dozei cu cate 5 mg, ajungand pana la 0, 5-1 mg/kg/zi fara a depasi 50 mg;
perfuziile se adm. zilnic sau la 2 zile; doza totala pentru o cura este de obicei de 1-
3 g, adm. in curs de 6-12 sapt.
-in candidozele sistemice sunt suficiente doze mai mici-100-300mg in
decurs de 4-18 zile.
-in meningite este necesara adm. intrarahidiana, in plus fata de adm. i.v.
-se poate introduce direct in vezica urinara, cavitati pulmonare,
intaarticular, sacul conjunctival.
33
Indicatii:-unele infectii micotice sistemice grave, care ameninta viata
(meningita cu Candida-mai putin in septicemie si endocardita)
-aspergiloza invaziva,
-histoplasmoza progresiva severa,
-coccidioidomicoza diseminata sau meningeala,
-criptococoza-in asociere cu flucitozina,
-in toate formele active de de blastomicoza, meningoencefalita cu
Naegleria glabra.
Reactii adverse:
-toxicitatea amfotericinei este mare, in timpul perfuziei putand apare
senzatie de rau, febra si frisoane, anorexie, greata, voma, diaree, mialgii, artralgii,
flebita locala, modificari tensionale si aritmii cardiace (mai rar)
-ocazional-reactii alergice(congestie, hipotensiune, dispnee)
-anemie normocitara normocroma si mai rar, leucopenie si trombocitopenie
-nefrotoxicitate marcata, cu valori crescute ale creatininei si ureei in sange,
hematurie, cilindrurie; urina este diluata, se pierde K si bicarbonat; rar poate apare
o IR ac. cu stare de soc (tubulopatie distala); fenomenele sunt lent reversibile
-introducerea intrarahidiana poate cauza cefalee, dureri lombare si in
membrele inferioare, parestezii, dificultate in mictiune.
Tratamentul cu amfotericina se efectueaza obligatoriu in spital, cu
supravegherea functiei renale, formulei sanguine, echilibrului electrolitic;
afectarea renala impune oprirea medicatiei sau scaderea dozei. Nu se asociaza cu
alte medicamente nefrotoxice.
Flucitozina (Ancotil)
Spectrul antifungic mai ingust decat al amfotericinei B si cuprinde
majoritatea tulpinilor de Cryptococcus neoformans si o parte din tulpinile de
Candida, Aspergillus, Cladosporium; rezistenta se dezvolta frecvent, mai ales daca
dozele sunt prea mici.
Actiunea antifungica este exercitata prin intermediul fluorouracilului care
se formeaza din flucitozina la nivelul microorganismelor sensibile; fluorouracilul
impiedica sinteza AND.
Flucitozina se absoarbe repede din tubul digestiv, cu o biodisponibilitate de
84%; se distribuie larg in tesuturi, trece in lcr unde realizeaza conc. eficace. Se
elimina urinar sub forma neschimbata; in IR creste nivelul plasmatic.
Administrare: oral, 100-200mg/kg/zi, fractionat la 6 ore; intervalul dintre doze
se prelungeste in IR; in cazuri grave pot fi folosite temporar perfuzii i.v. cu
aceleasi doze; se poate ad.m. si local.
Indicatii:-infectii cu fungi sensibili:
-candidoze (infectii urinare, septicemii, granuloame),
-criptococoza pulmonara si meningeala,
-cromomicoze
- unele forme de aspergiloze; uneori este avantajoasa asocierea cu
amfotericina (meningita criptococica).
Reactii adverse:
-este mai bine suportata decat amfotericina, reactiile adverse grave fiind
rare
34
-frecvent greata, diaree
-eruptii maculopapulare
-trombocitopenie, leucopenie, rar aplazie medulara si aganulocitoza
-alopecie la doze mari
-ocazional afectare toxica hepatica.
MODUL V
CHIMIOTERAPICE ANTIVIRALE
38
Ribavirina se adm. in aerosoli, fiind utilizata exclusiv in infectiile
respiratorii severe ale sugarului cu virus sincitial respirator-pneumonii,
bronsiolite.
Este un medicament greu de manuit –poate inrautati starea respiratorie si
poate obliga la respiratie asistata; mai poate provoca pneumonie, apnee,
hipotensiune, stop cardiac.
Nu este recomandat la copii cu forme usoare/moderate de infectii cu virus
sincitial respirator din cauza riscurilor toxice mari;nu este indicat la adulti, in
sarcina.
MODUL VI
CHINOLONELE ANTIBACTERIENE , NITROFURANTOINA SI
METENAMINA
40
CHINOLONELE ANTIBACTERIENE
Acidul nalidixic (Negram) este un derivat chinolonic activ mai ales fata de
bacilii gram-negativ. Sunt foarte sensibile enterobacteriaceele (E.coli, Klebsiella,
Enterobacter), Proteus mirabilis; Serratia, Salmonella si Shigella sunt mai putin
sensibile, iar Pseudomonas si cocii gram-pozitiv sunt rezistenti.
Rezistenta: 25% din tulpinile de enterobacteriacee devin rezistente sub trat.,
admministrarea prelungita impunand efectuarea de uroculturi si testarea
sensibilitatii. Rezistenta nu este transferabila, ceea ce explica raspandirea sa
limitata.
Acidul nalidixic se absoarbe bine din tubul digestiv, fiind metabolizat in
parte formand acidul hidroxinalidixic care are potenta mai mare, si
glucuronoconjugati inactivi. T1/2 este de 1, 5 ore; realizeaza conc. active la nivel
renal; eliminarea se face urinar- dozele obisnuite adinistrate repetat realizeaza
conentratii urinare mult superioare concentratiei minime inhibitorii (CMI)pentru
germenii sensibili; in IR se pot acumula glucuronoconjugati pana la niveluri
toxice.
Administrare : 1 g x 2/zi 1-2 sapt. sau mai mult; la nevoie se poate creste
pana la 1 g x3/zi; in IR doza se reduce la ½; la copiii mai mari de 3 luni se adm.
30 mg/kg si zi in 2 prize, iar in infectiile grave pana la 60 mg/kg/zi in 4 prize.
Indicatii: infectii urinare ac. si recurente, necomplicate cu colibacili;
dezvoltarea rezistentei este un factor limitativ cand este folosit in profilaxia
infectiilor recurente sau in scopul suprimarii bacteriuriei la pacienti cu sonda
vezicala.
Reactii adverse:
41
-tulburari digestive (greata, diaree, voma)
-reactii alergice (eruptii cutanate, urticarie, prurit)
-ocazional, tulburari neurologice (cefalee, ameteli, vedere incetosata si
colorata)
-rar, reactii toxice psihotice, convulsii cu freventa crescuta de dozele mari si
in prezenta factorilor favorizanti-epilepsie, parkinsonism, ateroscleroza; sugari,
copii mici; icter colestatic, leucopenie, anemie hemolitica la persoane cu deficit de
G6-PDH.
Contraindicatii:
- primul trimestru de sarcina, alaptare, deficit de G 6-PDH, epileptici, copii
pana la pubertate
-produce leziuni ale cartilagiilor si artropatii
-se adm.cu prudenta in IH avansata
-se evita expunerea la soare
-nu se recomanda asocierea cu nitrofurantoina, cloramfenicol si tetracicline,
considerand posibilitatea antagonizarii acidului nalidixic
-prudenta este necesara si in timpul trat. cu anticoagulante cumarinice-risc de
hemoragii.
Fluochinolonele antibacteriene
O serie de chinolone cu subsituenti fluor si piperazinil-ciprofloxacina,
ofloxacina, enoxacina, pefloxacina, fleroxacina, etc-au spectru antibacterian larg.
Proprietatile farmacocinetice sunt favorabile administrarii in infectii urinare,
digestive dar si in infectiile sistemice cu germeni sensibili.
Spectrul antibacterian cuprinde:
-germeni gram-negativ-enterobacteriacee, Pseudomonas, H.infl., Neisseria,
Moraxella, Legionella;
-coci gram-pozitiv-Staphylococus aureus si epidermidis (tulpini sensibile la
meticilina), mai putin streptococii , enterococii fiind de obicei rezistenti, ca si
bacteriile anaerobe;
-actiunea este moderata fata de micobacterii;
-mai sunt sensibile Mycoplasma pneumoniae si Chlamydia trachomatis.
Actiunea este bactericida si se datoreaza inhibarii AND-girazei bacteriene;
mutatiile cromozomiale spontane care determina rezistenta sunt rare, frecventa
aparitiei rezistentei fiind rara, dar folosirea extensiva si abuziva au exercitat o
presiune de selectie mare; acesta a determinat aparitia unor tulpini rezistente de
stafilococ si piocianic.
Asocierea cu antibiotice β-lactamice sau aminoglicozide este indiferenta
sau are consecinte additive; mai rar actioneaza sinergic.
Biodisponibilitatea dupa adm.orala este de 70-100% in functie de compus;
se leaga de proteinele plasmatice 18-54%, au un volum de distributie mare
corespunzator unei bune penetrabilitati tisulare; se acumuleaza si in
polimorfonucleare si macrofage. Realizeaza conc. superioare celor plasmatice in
rinichi, prostata, ficat, plamani, oase si diverse lichide-bila, urina, saliva, secretii
bronsice, umoare apoasa, dar si in scaun; in lcr realizeaza conc. de 40-90% din cea
plasmatica cand meningele sunt inflamate. Epurarea se face eliminare renala
pentru ofloxacina, prin metabolizare pentru pefloxacina (metabolitii sunt activi), si
prin ambele modalitati pentru alte fluochinolone; T ½ este cuprins intre 3,3 ore
43
(ciprofolxacina)si 10-11 ore (pefloxacin, fleroxacin).
Indicatii :
-in principal in infectii urinare; in cele necomplicate, eficienta este similara
co-trimoxazolului; in cele complicate se adm. 7-14 zile;
-prostatita bacteriana;
-profilaxia cistitei recurente la femei;
-uretrita, proctita, faringita, cervicita gonococica- cand se adm. o singura
doza orala;
-diareea calatorilor, gastroenterita cu salmonele, dizenteria bacilara ac.,
febra tifoida;
-infectii pulmonare, ca alternativa in trat. episoadelor acute ale bronsitei cr.,
a exacerbarilor fibrozei chistice si pneumoniilor nosocomiale (in asociere cu o
aminoglicozida cand este suspectat piocianicul);
-osteomielita, mai ales cea cr.;
-infectii ale pielii cu bacili gram-negativ/mixte;
-prevenirea infectiilor cu gram-negativ la neutropenici;
-in TBC pulmonar sunt considerate antituberculoase minore.
Reactii adverse:
-in general sunt bine suportate;
-sunt relativ frecvente greata, disconfortul abdominal, voma, diareea; rar,
colita pseudomemebranoasa cu Clostridium difficile;
-simptome nervos-centrale: convulsii, delir, halicinatii;
-reactii allergic- eruptii cutanate pruriginoase, fotosensibilizare; rar febra,
urticarie, reactii anafilactice, vasculita;
-cresterea tranzitorie a transaminazelor serice;
-leucopenie, eozinofilie;
-rar artita si tendinita;
-trebuiesc evitate sau utilizate cu mare prudenta la copii ,deoarece pot
afecta articulatiile si cartilagiilede crestere;
-cristalurie, hematurie, nefrita interstitiala, IR ac.
Interactiuni semnificative clinic:
-antiacidele cu Al, Mg sau Ca, preparatele de fier, sucralfatul scad absorbtia
intestinala a fluochinolonelor;
- inhiba epurarea teofilinei, cu cresterea conc. plasmatice si risc toxic.
Nitrofurantoina
MODUL VII
47
Metronidazolul (Flagyl, Klion) este un chimioterapic de sinteza derivat
de 5-nitroimidazol, care inhiba specific unele protozoare:Entamoeba histolytica,
Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis. Este mai putin activ fata de chisturile
amebiene.
In afara de actiunea fata de protozoare, are efect bactericid fata de bacilii gram-
negativ anaerobi-Bacteroides inclusiv B.fragilis, Helicobacter, coci gram-pozitiv
anaerobi-Peptostreptococus si majoritatea clostridiilor, inclusiv C.difficile.
Mecanism de actiune: patrunde in celule prin difuziune, unde este activat
printr-un proces de reducere enzimatica propriu microorganismelor anaerobe
(protozoare, bacterii); se formeaza compusi intermediari reactivi labili, care
actioneaza bactericid prin afectarea ADN, membranelor si proteinelor.
Metronidazolul se absoarbe repede si aproape complet din tubul digestiv, cu o
biodisponibilitate de 99%;T1/2 este de 8, 5 ore;se distribuie larg in tesuturi
(concentratia in peretele intestinal este mai mare decat in lumen;realizeaza
niveluri active in lcr, creier, bila, abcese, laptele matern). Este metabolizat in mare
parte si se elimina prin urina 10% nemodificat.
Indicatii:
-este principalul chimioterapic in dizenteria amebiana ac., inlaturand
parazitii din intestin dar si pe cei din focarele extrintestinale, administrand 750
mgx3/zi 5-10 zile la adulti si 35-50 mg/kg/zi in 3 prize;
-de prima alegere in amebiaza hepatica-aceleasi doze ,10 zile;
-trichomoniaza vaginala-rezolva majoritatea cazurilor-250 mgx2/zi 7 zile,
adaugand eventual 1 comprimat vaginal de 500mg seara;se trateaza ambii
parteneri in acelasi timp; la nevoie se repeta dupa 4-6 sapt.;
-giardioza-2g/zi 3 zile la adulti si 400 mg/zi la copii< 3 ani, 600mg/zi la cei
intre 3-7 ani si 1g la cei intre 7-10 ani;
-este chimioterapicul de electie in infectiile cu anaerobi; asocierea cu
gentamicina are eficacitate similara cu asociatia clindamicina-gentamicina in
infectiile intraabdominale;
- alte infectii-abcese cerebrale, meningita, endocardita, septicemii, infectii
osoase, ale articulatiilor, pielii si tesuturilor moi, capului, gatului-in asociere cu
alte antibiotice adecvate;
-diareea produsa de clostridii (in formele grave se adm. vancomicina) 250
mgx4/zi ,7-10 zile’
- forme moderate de tetanus;
-in infectii cu Helcobacter pylori la pacienti cu ulcer gastric/duodenal, in
asociere cu amoxicilina si claritromicina, inhibitoare ale secretiei gastrice,
preparate cu Bi.
Se adm. in mod obisnuit oral, dar in infectiile grave se introduce i.v. initial
1g, apoi 500mg la 6 ore.
Reactii adverse:
-in general este bine suportat, in comparatie cu alte chimioterapice cu
aceleasi indicatii;
-relativ frecvent produce anorexie, greata, gust metalic;
-mai rar voma, diaree, cefalee, eruptii cutanate banale;
-in doze mari si trat.indelungat-tulburari neurologice de natura toxica
(slabiciune, nevrita periferica cu parestezii, vertij, ataxie, crize epileptice), de
48
regula reversibile la intreruperea trat.;
-ocazional, neutropenie;
-coloreaza urina in rosu-brun;
-reactii de tip disulfiram la o parte din pacientii care consuma alcool in
timpul trat.;
-accidente hemoragice la asocierea cu anticoaculante orale;
-se evita adm. in timpul sarcinii, alaptarii.
ANTIHELMINTICE
52
-oxiuraza-vindecare 95-100%; se adm. 65mg/kg fara a depasi 2, 5 g intr-o
singura priza, 8 zile consecutiv; se repeta dupa 2 sapt.;
Reactii adverse:
-eruptii cutanate, greata, voma,diaree;
-fenomene neurotoxice-somnolenta, cefalee, ameteli, parestezii;
-nu se adm. in IR si epilepsie.
Reactii adverse:
- frecvente, dar lipsite de gravitate-cefalee, oboseala, mialgii, artralgii, anorexie,
greata;
-mai frecvent in onocercoza si atribuite endotoxinelor eliberate din microfilariile
omorate, pot apare: edem, limfangita, agravarea leziunilor oculare, care pot fi
evitate cu adm. de doze mici la inceputul trat.
54
Ivermectina (Mectizan) are o structura macrociclica lactonica.
Paralizeaza si omoara nematodele si artropodele prin eliberarea unei cant.
excesive de GABA la nivelul nervilor periferici.
Adm. oral, se absoarbe repede si este partial metabolizata;se elimina mai
ales prin scaun.
Este de ales in trat. onocercozei, reducand considerabil numarul filariilor
din piele si ochi, in doza unica de 0, 12-0, 23 mg/kg;la adulti >65 kg doza uzuala
este de 15 mg;in zonele endemice se repeta la intervale de 6-24 luni;poate fi utila
si in strongiloidoza, ascaridoza si tricocefaloza.
Reactiile adverse sunt de regula minore si trecatoare:
-hiperensibilitate determinata de moartea filariilor (prurit, eruptii cutanate,
conjunctivita, artralgii, mialgii, febra, edeme, greata, voma, cefalee, tahicardie);
-unii pacienti prezinta reactii oftalmologice-opacitati corneene, edem
palpebral, coroidita, nevrita optica, care sunt minore si raspund la trat. cu
glucocorticoizi.
MODUL VIII
AMINOGLICOZIDELE
56
Clasificare
-familia gentamicinei-cuprinde gentamicina, sisomicina si netilmicina si familia
kanamicinei care include kanamicina, tobramicina si amikacina, prezentand asemanari
chimice;
-familia neomicinei-neomicina si paromomicina;
-familia streptomicinei.
Aminoglicozidele s-au dezvoltat in 3 generatii, care difera prin spectrul
antibacterian, rezistenta bacteriana si toxicitate :
-generatia 1-streptomicina, kanamicina si neomicina, pentru care multi germeni
au devenit rezistenti si au toxicitate mare;streptomicina se foloseste actualmente mai
mult ca antituberculos ,iar neomicina numai local; tot in aceasta generatie sunt incluse si
spectinomicina (utilizata in trat.gonoreei) si paromomicina (activa ca antimicrobian);
-generatia 2-gentamicina, tobramicina si sisomicina, utilizate in infectii cu
germeni gram-nrgativ;
-generatia 3-amikacina, dibekacina si netilmicina, care au spectru comparativ
mai larg, rezistenta microbiana putin importanta si toxicitate mai mica.
Spectrul antibacterian
-bacili gram-negativ aerobi:
-Enterobacter, E.coli, K. pneumoniae, Pr.mirabilis si indol-pozitiv, Pseudomonas,
Serratia, Shigella, Salmonella; sensibilitatea acestor germeni variaza cu antibioticul
(colibacilul, Pr.indol-pozitiv si Serratia sunt mai sensibili la gentamicina; Pseudomonas,
Enterobacter, Shigella, Salmonella la tobramicina; amkacina este activa fata de unele
tulpini de enterobacteriacee rezistente la gentamicina si tobramicina);
-unele tulpini din genurile Escherichia, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
sunt rezistente la toate aminoglicozidele;
-coci gram-pozitiv-stafilococii, inclusiv cei rezistenti la peniciline
-micobacterii-streptomicina si kanamicina
Aminoglicozidele actioneaza bactericid, in functie de concentratie; au efect
postantibiotic care se mantine cateva ore si creste cu concentratia si durata
expunerii,fiind favorizat de prezenta leucocitelor.
Mecanismul prin care actioneaza aminoglicozidele consta in inhibarea sintezei
proteice. Patrund in celulele bacteriene prin transport activ dependent de oxigen (ceea ce
explica rezistenta naturala a bacteriilor anaerobe) si prin difuziune. In interiorul celulelor
se fixeaza de subunitatile ribozomale bacteriene 30 S, inhiband sinteza proteica prin
citirea gresita a codului genetic.
Actiunea antibacteriana a aminoglicozidelor este redusa in prezenta puroiului, in
conditii de anaerobioza, mediu acid, concentratii mari de cationu bivalenti-Ca, Mg
(fenomen operant in infectiile osoase).
Interactiuni de interes terapeutic cu alte antibiotice;
-actioneaza sinergic cu β-lactamii, antibioticele glicopeptidice (vancomicina,
teicoplanina), colistin, fosfomicana-relevant clinic pentru enterobacteriacee,
Pseudomonas, Enterococus faecalis;
-relatie antagonica cu tetraciclina, cloramfanicolul, macrolide.
Rezistenta bacteriana la aminoglicozide se datoreaza interventiei unor enzime
modificatoare mediate plasmidic, capacitatea acestora de a se fixa pe ribozomii
bacterieni fiind redusa. Asemenea mecanism este operant la bacilii gram-negativ enterici
si Pseudomonas, care le confera un grad inalt de rezistenta. Alte cauze de aparitie a
rezistentei, mai rara, este imposibilitatea antibioticului de a fi transportat sau de a difuza
la locul de actiune (mediata cromozomial) si modificarea locului de legare de
subunitatile ribozomale (Pseudomonas, stafilococi).
Farmacocinetica
57
Avand molecule foarte polare, patrund greu prin membrane, se absorb putin din
tubul digestiv, realizeaza concentratii mici in lcr si se elimina in totalitate renal.
Injectate i.m. se absorb repede si aproape complet; calea i.v. este de ales in
infectiile grave, cand realizeaza concentratii plasmatice superioare in timp scurt,cu
eficacitate si risc toxic mare.
Se leaga putin de proteinele plasmatice, au T1/2 de 2-3 ore, se fixeaza in diverse
tesuturi si eritrocite de unde se elibereaza lent-cant.mici se elimina si dupa 30 de zile de
la incetarea tratamentului.
Cea mai mare concentratie o realizeaza in rinichi; in meningite este necesara
administrarea intrarahidiana. Eliminarea se face prin filtrare glomerulara; in IR T1/2 este
prelungit, ceea ce necesita reducerea dozelor pentru evitarea fenomenelor toxice.
Aminoglicozidele trebuiesc astfel administrate incat sa realizeze concentratii
plasmatice maxime suficiente pentru actiunea bactericida si concentratii terminale mici
pentru evitarea efectelor toxice-;pentru aceasta se administreaza o singura doza/zi, care
realizeaza o concentratie maxima dubla si concentratia terminala este mica.
INDICATII:
-infectii grave cu bacili gram-negativ aerobi sensibili, inclusiv meninigite;
-se recomanda in mod obisnuit asocierea cu alte antibiotice, pentru actiunea
sinergica si largirea spectrului de actiune;
-infectii grave cu Pseudomonas, in asociere cu carbenicilina/alte peniciline active;
-infectii cu Pseudomonas la pacienti febrili, leucopenici si cu rezistenta scazuta, in
asociere cu o cefalosporina/alte peniciline active fata de Pseudomonas;
-infectii cu enterococ, asociata cu benzilpenicilina, ampicilina sau vancomicina;
-infectii grave cu stafilococi penicilinazo-pozitiv, asociate cu oxacilina- penicilina
antistafilococica;
-infectii grave cu klebsiella, in asociere cu o cefalosporina
-profilaxia si tratamentul infectiilor intraabdominale si pelvine asociate cu
chimioterapice active fata de Bacteroides fragilis-cloramfenicol, metronidazol,
clindamicina, cefoxitina, , ticarcilina, doxiciclina;
-pneumonii nasocomiale in asociere cu o cefalosporina, ca trtament initial.
Gentamicina
Gentamicina are spectru antibacterian larg, cuprinzand mare parte din bacilii
gram-negativ; sunt indeosebi sensibili Serratia, Proteus indol-pozitiv, E.coli,
enterobacter. Potenta este mai mica fata de K.pneumoniae si Pr.mirabilis;Pseudomonas
este sensibil la doze mari, cu risc toxic ridicat, fiind necesara asocierea cu o penicilina
antipiocianic-carbenicilina, ticarcilina, care actioneaza sinergic.
Astfel de asociatii sunt avantajoase si in infectii cu anumite tulpini de Proteus,
Enterobacter sai Klebsiella. Streptococii pot fi eradicati prin asocierea cu
benzilpenicilina.
Rezistenta bacteriana se datoreaza aproape exclusiv interventiei unor enzime
induse plasmidic, care inactiveaza antibioticul.
Adminstrare: i.m./i.v.3-7mg/kg si zi; cantitatea pentru o zi se imparte in 3 injectii
la interval de 8 ore in schema de tratament conventionala; in infectii grave se
administreaza doza zilnica intr-o singura injectie.
Durata totala a tratamentului este de 7-10 zile, dar infectiile grave si complicate
necesita prelungirea tratamentului, sub controlul functiilor renala, auditiva si vestibulara.
La pacientii cu IR doza se reduce in functie de clearance-ul creatininei, prin marirea
intervalului dintre doze sau micsorarea dozei pentru o data.
Copii cu functie renala normala primesc 2mg/kg la 12 ore-nou-nascut 1-10 zile, 1, 5
mg/kg la 8 ore –sugar, 1mg/kg la 8 ore copiii peste 1 an.
In meningita se administreaza si intrarahidian cate 4 mg o data pe langa
administrarea sistemica.
Se foloseste si local-pe piele, in sacul conjunctival.
Indicatii:
-tratamentul infectiilor severe sau complicate cu Pseudomonas, Enterobacter,
Serratia, Proteus, Acinetobacter, Klebsiella-pielonefrite (alcalinizarea urinei favorizeaza
efectul antibacterian), pneumonii intraspitalicesti in asociere cu carbenicilina (piocianic),
ampicilina (colibacil), cefalosporina(Klebsiella);
59
-meningite;
-pacienti neutropenici;
-endocardita cu enterococi;
-arsuri infectate.
Reactii adverse:
- tulburari vestibulare,
- afectare toxica renala;se va evita asocierea cu medicamente nefro-si ototoxice, cu
furosemidul si alte diuretice active;mai produce apnee toxica la introducerea in
peritoneu;alergii.
Sisomicina (Extramycin)
Este foarte asemanatoare chimic si farmacologic cu gentamicina.
Tobramicina (Brulamycin)
Se foloseste in special pentru tratamentul septicemiilor cu germeni gram-negativ
(in asociere cu o cefalosporina), a infectiilor cu Pseudomonas (asociata cu o penicilina
antipseudomonas), a endocarditei enterococice (impreuna cu benzilpenicilina sau
ampicilina).
Rezistenta este deseori incrucisata cu cea la gentamicina; se administreaza in
aceleasi doze cu aceasta si are toxicitate asemanatoare, nefrotoxicitatea fiind mai mica.
MODUL IX
TETRACICLINELE
63
considerabil absorbtia;se fixeaza de proteinele plasmatice 65%, T1/2 este de 10, 6
ore iar penetrabilitatea tisulara este mai mica fata de tetraciclinele moderne; se
acumuleaza in oase, dentina si smaltul dentar. Realizeaza concentratii apropiate de
cele plasmatice in lichidul peritoneal, pericardic, sinovial, secretia sinusului
maxilar; concentratia in bila este mai mare decat cea plasmatica si scade in IH si
obstructie biliara. Se elimina prin scaun 20-50% si prin scaun 30-60%.
Administrare: oral, 1-2 g/zi, la interval de 6-8 ore, 1-3 sapt. in functie de indicatie; in
acnee se adm.250-500mg/zi cateva luni. Exista si preparate pentru adm.parenterala dar
sunt rar folosite (produc iritatie locala, au risc toxic hepatic mare). Se poate adm. si local
sub forma de unguente.
Indicatii principale: -bruceloza, holera, rickettsioze, infectii cu Chlamydia,
pneumonii cu Mycoplasma
-medicatie de a doua alegere in tularemie, gonoree, sifilis,
amebiaza intestinala, actinomicoza.
Reactii adverse:
-greturi, neplacere epigastrica, diaree
-disbacterioza intestinala-frecvent
-suprainfectii cu Candida
-acumularea in oase si dinti
-este contraindicata (CI)in IR SI IH.
Spre deosebire de cele din prima generatie, aceste tetracicline au potenta mai
mare, sunt active fata de unele tulpinile rezistente la tetraciclinele clasice, se absorb
aproape complet din intestin, au penetrabilitate tisulara superioara si mentin concentratii
active mai mult timp.
64
Doxiciclina (Vibramycin)
Spectrul antimicrobian este asemanator cu cel al tetraciclinei:
-pneumococii, streptococii si stafilococii sunt sensibili la concentratii mici, iar nr.
tulpinilor rezistente este redus;
-este mai activa decat tetraciclina fata de bacilii gram-negativ aerobi, gonococi si
bacteriile anaerobe-Bacteroides fragilis, clostridia;
-este eficace in infectiile cu Legionella si Chlamydia;
-rezistenta bacteriana este comparativ mai putin importanta.
Doxiciclina se absoarbe digestiv in proportie mare (93%), disponibilitatea fiind
putin influentata de alimente, lapte, cationi bivalenti si trivalenti, cu exceptia Fe, care ii
scade absorbtia.
Se leaga de proteinele plasmatice in proportie de 82%, are T1/2 de 12-18 ore
pentru doza unica si 18-22 ore pentru doze multiple, ceea ce permite administrarea a 1-2
doze/zi.
Deoarece este de 5 ori mai liposolubila decat tetraciclina, doxiciclina are o
penetrabilitate tisulara superioara-se concentreaza in tesutul bronsic, pulmonar, secretii
respiratorii, ovar, miometru, prostata, tesutul renal, bila. Eliminarea se face prin
retrodifuziune din colon, cu formare de chelati inactivi, care se elimina prin scaun;
epurarea nu este influentata de starea functionala hepatica si renala.
Administrare:-oral 100mg la 12 ore in prima zi apoi 100mg de 1-2 ori/zi; copiii
peste 8 ani primesc 4-5mg/kg si zi la 12 ore in prima zi, apoi ½ di aceasta doza o data/zi;
-exista si preparate pentru administrare i.v.;
Indicatii:
-de ales in episoadele acute ale bronsitei cr., pneumonii tipice si atipice produse
de Chlamydia sau Mycoplasma;
-sinuzite, infectii pelvine cu gonococi, E coli si alti bacili gram-negativ aerobi,
bacteroides, Chlamydia, prostatita cr.;
-profilactic-o singura doza zilnica in diareea calatorilor produsa de E.coli
enterotoxigen; poate preveni malaria cu paraziti rezistenti la clorochin.
Reactii adverse:-frecvent greturi, varsaturi;rar disbacterioza si suprainfectii cu
Candida;
-uneori reactii fototoxice;
-se poate adm. si in caz de IR-nu se acumuleaza;
-T1/2 poate fi scazut la adm. concomitenta de fenitoin,
carbamazepin, fenobarbital, consum cr. de alcool care ii cresc metabolizarea;
-reactii de tip disulfiram in cazul consumului de alcool.
Cloramfenicolul
MODUL X
ANTIBIOTICE MACROLIDICE
67
Eritromicina si alte antibiotice macrolidice antibacteriene
Eritromicina (Ilosone)
Este macrolida clasica cu spectru antibacterian relativ ingust, asemanator
intrucatva benzil-penicilinei. Sunt sensibili :
-majoritatea cocilor gram-pozitiv (stafilococii sunt mai putin sensibili, cu risc
mare de dezvoltare a rezistentei);
-cocii gam-negativ sunt moderat sensibili;
-bacili gram-pozitiv (bacilul difteric, Clostridium perf., Cl. Tetani, Listeria;
-enterobacteriaceele sunt in general rezistente, dar pot deveni sensibile la pH
alcalin;
-alti germeni a caror sensibilitate este semnificativa terapeutic : Bordetella
pertusis, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, unele micobacterii atipice,
Treponema pallidum, unele ricketsii si chlamidii.
Eritromicina are proprietati bacteriostatice sau bactericide in functie de
concentratie, specia microbiana, faza de crestere, densitatea inoculului. Este activa si
fata de germenii intracelulari realizand concentratii mari in macrofage si leucocitele
polinucleare. Actiunea este favorizata de mediul alcalin, cand se prezinta sub forma
neionizata, traversand cu usurinta membranele celulelor bacteriene. Procesul este
competitiv pentru eritromicina, clindamicina si cloramfenicol; competitia pentru locul de
legare poate determina interactiuni de tip antagonic, dar putin semnificative clinic.
Germeni rezistenti la eritromicina:
-tulpini de enterococi, stafilococi, gonococi
-tulpini de Streptococus pyogenes, pneumococ
-stafilococi rezistenti la meticiclina
Rezistenta este obisnuit mediata plasmidic si se explica partial prin modificarea
ARN-ului ribozomal 23S sub influenta unei enzime metilante (valabil pentru stafilococi,
streptococi, pneumococi si este incrucisata pentru macrolide si lincosamide). Alte
mecanisme responsabile de rezistenta sunt : modificarea receptorului specific de la
nivelul ribozomului 50S, scaderea permeabilitatii membranei celulare, inactivarea
macrolidei sub influenta unei esteraze mediata plasmidic.
Farmacocinetica
-instabila in mediul acid din stomac, dar administrata in forma enterosolubil, are o
biodisponibilitate orala de 35%, redusa de prezenta alimentelor
-fixare de proteinele plasmatice 84%, T1/2 1, 6 ore
-patrunde bine in majoritatea tesuturilor si compartimentele lichidiene, cu
exceptia lcr
-se concentreaza in ficat si se elimina biliar in concentratii mari, de pana la 50 de
ori fata de cele plasmatice
-eliminare urinara 4% din doza adm. oral si 15% din cea injecata
68
Administrare : oral, sub forma de drajeuri enterosolubile 1-2 g/zi fractionat la 6
ore; la copii se adm. 30-50 mg/kg si zi, la 4-6 ore.
Indicatii:
-alternativa importanta a penicilinei in caz de alergie la aceasta in infectii
streptococice -faringita, scarlatina, otita medie, erizipel sau pneumococice, antrax,
listerioze, actinomicoze, sifilis recent
-medicatie de prima alegere in pneumonia cu Mycoplasma pn. (0, 5 g x 4/zi timp
de 7 zile), boala legionarilor, pneumonie cu Chlamydia trachomatis la sugar, forme
grave de enterocolita cu Campylobacter fetus jejuni, difterie (eradicare), tuse convulsiva,
eritrasma
-profilaxia recaderilor de reumatism articular acut
-infectii stafilococice usoare/moderate (piele, plagi)
-infectii urinare cu bacili gram-negativ in conditiile alcalinizarii urinei; prostatita
cronica in adm.indelungata
-tratament topic in acneea vulgaris
Reactii adverse:
-relativ frecvent-iritatie gastrica (greata, voma, diaree)
-rar-reactii alergice, aritmii cardiace in asociere cu terfenadina la cardiaci,
hepatita colestatica
-exceptional- colita pseudomemebranoasa
-la doze mari –hipoacuzie tranzitorie
Contraindicatii:
-insuficienta hepatica
-in IR se recomanda cresterea intervalului dintre doze (risc de ototoxicitate)
Intreactiuni :
-diminueaza procesul de metabolizare a unor medicamente, cu cresterea
consecutiva a conc.plasmatice a acestora-teofilina, cofeina, anticoagulante orale,
digitoxona, disopiramida, ergotamina, carbamazepina, valproat, triazolam, astemizol,
terfenadina, ciclosporina ; asemenea asociatii trebuiesc evitate sau se ajusteaza
corespunzator dozele
-asocierea cu ergotamina sau alti compusi cu proprietati vasoconstrictoare poate
produce ischemii grave
-eritromicina poate interfera unele teste de laborator
Eritromicina stearat este mai stabila la acidul clorhidric, are disponibilitate
superioara daca se adm. pe stomacul gol.
Eritromicina propionat si estolat sunt sunt deasemeni stabile la acidul clorhidric
din stomac, realizand concentratii plasmatice superioare celorlalate preparate; se adm. in
aceleasi doze. In cazul estolatului s-a semnalat o frecventa mare a hepatitei colestatice,
care se manifesta dupa 10-20 zile de tratament si este reversibil.
Eritromicina lactobionat si gluceptat sunt preparate destinate adm. i.v. realizand
conc.plasmatice superioare fata de preparatele orale. Sunt de ales in infectii grave cu
Mycoplasma si pneumococ-pneumonii cu evolutie severa. Se adm.0, 5-1g la 6 ore.
Eritromicina in sol.este incompatibila cu vit. din complexul B, ac.ascorbic, cefalotina,
tetraciclina, cloramfenicolul, colistina, heparina, fenitoina.
Oleandomicina
Are proprietati asemanatoare eritromicinei si nu prezinta avantaje fata de aceasta,
fiind ceva mai putin activa. Se adm. oral sub forma acetilata-troleandomicina, care se
absoarbe mai bine.
Spiramicina (Rovamycine)
69
Este mai rezistenta la acidul clorhidric dar mai putin eficace;se foloseste limitat.
Claritromicina (Klacid)
Este un derivat de eritromicina mai activ decat aceasta fata de stafilococi,
streptococi, Helicobacter si multi anaerobi. Se comporta bactericid fata de
H.influenzae.S, pyogenes, S.pneumoniae, Mycobacter leprae (inclusiv tulpini rezistente
la rifampicina si dapsona).
Este cea mai activa macrolida impotriva Legionella si Chlamydia pn.; ca si pentru
alte macrolide, actiunea antibacteriana este favorizata de pH-ul alcalin.
Dupa adm. orala, biodisponibilitatea este superioara-55% fata de eritromicina-
35%;absorbtia poate fi crescuta prin adm.in timpul meselor;se concentreaza in tesuturi,
este metabolizata in ficat, unul dintre metaboliti fiind activ fata de Haemophilus;se
elimina urinar nemodificata 36%.
Indicatii: sunt aceleasi ca si pentru eritromicina:
-faringita streptococica, sinuzita pneumococica, exacerbari acute ale bronsitei cr.,
pneumonii produse de pneumococ si Mycoplasma
70
-infectii cutanate stafilococice si streptococice
-pneumonii comunitare, legioneloza
-infectii cu Helicobacter in asociere cu alte antibiotice, toxoplasmoza,
micobacterii
Administrare: -250mg x2/zi, la mese;in infectiile severe se recomanda 500 mg x
2/zi timp de 7-14 zile; la nevoie se adm.i.v. ;doza pentru copii este de 7, 5 mg/kg si zi;in
IR doza se reduce cand clearance-ul creatininei este< 30 ml/min.
Reactii adverse :
-ocazional poate produce greata, diaree, dureri abdominale, gust anormal (mai
putin decat eritromicina)
-rar hepatita colestatica
-poate micsora metabolizarea hepatica a teofilinei si carbamazepinei.
ANTIBIOTICE LINCOSAMIDICE
71
comun. Interesul terapeutic deriva din eficacitatea fata de germenii gram-pozitiv si cei
anaerobi.
Clindamicina (Klimicin)
Spectrul antimicrobian cuprinde:
-majoritatea bacteriilor gram-pozitiv-pneumococul, streptococul piogen si viridans,
stafilococul auriu (cu exceptia celui rezistent la meticilina), Coryinebacterium diphteriae;
enterococul este rezistent
-majoritatea anaerobilor patogeni-Bacteroides fragilis, clostridii, peptococi,
Actinomyces; Clostridium difficile este rezistent
-are o oarecare activitate fata de unele protozoare-Toxoplasma gondii, Plasmodium,
Pneumocystis carinii, Babesia
-au fost descrise relatii de sinergism la asocierea cu metronidazolul, ceftazidima si
ciprofloxacina in actiunea fata de anaerobi.
Actiunea este bacteriostatica sau bactericida in functie de germen si conc.
antibioticului;dozele obisnuite sunt bacteriostatice pentru majoritate germenilor sensibili.
Avand acelasi loc de legare ca si eritromicina si cloramfenicolul, clindamicina poate
antagoniza competitiv actiunea (si reciproc).
Clindamicina are un efect post antibiotic prelungit, ca urmare a legarii rezistente de
ribozomii bacterieni. In cursul tratamentului cu clindamicina se poate instala rezistenta la
antibiotic, ceea ce necesita reevaluarea eficacitatii.
Farmacocinetica:
-biodisponibilitate de 87% dupa adm.orala, se absoarbe repede si complet
-se leaga intens de proteinele plasmatice (94%)
-se distribuie larg in tesuturi si lichide (plamani si lichid pleural, tesuturi moi, oase,
prostata, lichid sinovial), leucocite, macrofage, abcese, ficat si bila, mai putin in creier si
lcr
-este metabolizat hepatic, unii metaboliti fiind activi
-se elimina in principal prin bila, intra in circulatia enterohepatica, persistand un
timp in intestin, putand perturba flora bacteriana locala
-IH severa intarzie epurarea si mareste conc. plasmatica-se recomanda scaderea
dozelor
Indicatii :
-ca si metronidazolul, cloramfenicolul si cefoxitina, clindamicina este medicatia de
prima alegere in infectiile cu germeni anaerobi-pulmonare, abdominale, pelvine,
septicemii secundare ulcerelor de decubit, septicemii sau alte infectii grave cu Bacteroides
-in infectii mixte cu aerobi si anaerobi se asociaza cu gentamicina.
-este cea mai buna alternativa a benzilpenicilinei in actinomicoza, infectii
streptococice si pneumococice
-stafilococii severe
-profilaxia chirurgicala
-unele infectii cu protozoare
-topic, in trat. acneei
Administrare :-oral 150-300mg la 6 ore sau 450mg la 6 ore in infectii severe; copii
3-6mg/kg la 6 ore
-paranteral i.m. sau i.v.600mg-2, 7g/zi fractionat pana la max.4, 8g/zi
Clindamicina trebuie considerat un antibiotic de rezerva deoarece poate favoriza
suprainfecii intestinale cu tulpini rezistente de Clostridium difficile, germen secretor al
unei endotoxine foarte agresive.
Se dezvolta o colita pseudomemebranoasa, cu scaune diareice continanad mucus si
sange, insotite de colici si febra;evolutia poate fi letala;in cazul aparitiei acestor simptome,
72
se intrerupe imediat tratamentul cu clindamicina si se adm. vancomicina 0, 5-2g/zi 2 sapt
sau metronidazol 1, 2-1, 5g/zi 1-2 sapt.
Mai sunt incriminate in aparitia acestei afectiuni ampicilina, amoxicilina,
cefalosporinele. Clindamicina provoaca frecvent diaree banala si eruptii cutanate,
stomatita, vaginita, leucopenie, afectare hepatica.
Lincomicina (Climicin)
Este un antibiotic lincosamidic mai putin activ si care produce mai frecvent reactii
adverse decat clindamicina, motiv pentru care a fost in parte, inlocuita de aceasta.
Streptogramine
Pristinamicina (Pyostacine)
Este un antibiotic cu difuziune larga in toate tesuturile,mai putin lcr,dupa
administrarea orala;are T1/2 de 6 h si se concentreaza in bila.
Specii sensibile la pristinamicina:
-Bacilus anthracis,Bordetella pertusis,Corynebacterium,Enterococcus
faecium,Staphylococcus aureus,Streptococcus
pneumoniae,Branhamella,Legionella,Neiseria;anaerobi,Chlamydia,Mycoplasma,Ureaplas
ma;Haemophilus este moderat sensibil.
Indicatii:
-infectii cu germeni sensibili la nivelul ORL,pulmonare,genitale,cutanate,osteo-
articulare.
Reactii adverse:
-diaree (colita hemoragica)
-urticarie,soc anafilactic,pustuloza exantematica acuta,eruptie buloasa
-neplacere epigastrica
-aparitia unui eritem generalizat febril impune oprirea administrarii.
Administrare: -adulti;2-3 g/zi in 2-3 prize,pana la 4 g/zi in cazuri severe
-copii : 50mg/kg/zi in 2-3 prize,la mese.
Antibacteriene steroidice
Acid fusidic (Fucidin)
Este un antibiotic cu absorbtie digestiva sub forma de sare de sodiu,intarziata de
alimente;are tendinta de a se acumula dupa administrare repetata; difuzeaza in tesutul
osos,lichidul sinovial,puroi,mai putin in lcr; este excretat la nivel biliar ca metaboliti slab
activi si in cantitate redusa renal.
Actiuni:
-bactericid fata de Staph.aureus si epidermidis
-activ si fata de Nocardia asteroids,majoritatea clostridiilor
-activitate modesta fata de streptococci,gram-negativi,fungi,protozoare.
Indicatii:-infectii stafilococice ale tesuturilor moi,oaselor,articulatiilor
-endocardita
-topic,sub forma de unguent 20 mg/1g ,este indicat in impetigo,plagi
infectate,hidrosadenita,foliculuit,furuncule,abcese,eritrasama in aplcatii locale de 2-3
ori/zi timp de 7 zile ,cu sau fara pansament ocluziv.
Reactii adverse: tulburari gastrointestinale,icter.
Administrare: oral,adulti 500 mgx3/zi; copii 1-5 ani 250 mgx3/zi; 5-12 ani 500 mg
x3/zi.
73
Alte antibacteriene
Fosfomicina (Afos,Monural)
Are actiune bactericida cu spectru larg,ce include germeni gram-pozitiv si
negativ,colibacili,Proteus,Klebsiella,Enterobacter,Pseudomonas,Serratia,Enterococcus,staf
ilococi.
Indicatii:
-infectii cu germeni sensibili in sfera ORL; se administreaza sub forma de
comprimate de supt,1 cp.de 1g la 6-8 ore;rior-sub forma de pulbere suspendabila,in doza
unica de 3 g;
-profilaxia infectiilor in interventiile pe tractul urinar-3 g cu trei ore inaintea
interventiei si inca 3 g dupa 24 ore.
Spectinomicina (Kirin)
Indicatii :gonoree,in administrare i.m. intr-o singura doza de 2 g;in cazuri rebele se
administreaza 2 gx2.
Linezolid (Zyvoxid)
Este un antibiotic din clasa oxazolidinonelor,cu activitate inalta fata de germeni
gram-pozitiv aerobi,unii germeni gram-negativ si anaerobi.
Indicatii:
-pneumonie nosocomiala-600 mgx2/zi,oral sau i.v.,timp de 10-14 zile
-pneumonie comunitara-in aceleasi doze
-infectii complicate ale pielii si tesuturilor moi-aceleasi doze
Contraindicatii:
-copii < 18 ani
-hipersensibilitate specifica
-in asociere cu inhibitori de monoaminoxidaza A sau B
(selegilina,moclobemid,fenelezina),inhibitori ai recaptarii serotoninei,antidepresive
triciclice,triptani,simpatomimetice
directe/indirecte,dopaminergice,petidina,buspirona,alimente bogate in tiramina
-HTA necontrolata,feocromocitom,tireotoxicoza,depresie bipolara,schizofrenie,stari
confuzionale acute
-sarcina,alaptare
Reactii adverse:
-mielosupresie (anemie,leucopenie,pancitopenie,trombocitopenie) legata de durata
trat.,de prezenta insuficientei renale
-se poate administra si in isuficienta renala sau hepatica,cu precautii
-colita pseudomembranoasa,greata,voma,gastrita,pancreatita
-suprainfectie cu Candida
-cefalee
-insomnie,parestezii
-modificari ale gustului (metalic)
-reactii alergice-dermatita,prurit,rash,urticarie.
Antibiotice glicopeptidice
74
Antibioticele apartinand acestei grupe sunt caracterizate de spectrul ingust de
actiune care cuprinde exclusiv bacterii gram-pozitiv.
Indicatiile sunt limitate la infectiile cu germeni sensibili rezistenti la alte
antibiotice-mai ales stafilococi rezistenti la meticilina sau la pacienti cu alergie la
peniciline-cefalosporine; mai sunt utile in tratamentul colitei pseudomemebranoase cu
Clostridium difficile;ca si la alte antibiotice, se poate instala rezistenta.
75
Antibioticul este deasemeni avantajos in infectiile grave cu germeni gram-pozitiv la
pacientii cu alergie la β-lactamine, precum si in endocardite produse de streptococi,
enterococi si stafilococi. Vancomicina este folosita si profilactic in interventiile
chirurgicale cardiovasculare si ortopedice cand se asociaza frecvent cu o aminoglicozida
care asigura acoperirea fata de bacilii gram-negativ si potentarea actiunii fata de
enterococi. Oral, se adm. in diareea si colita produse de Cl.difficile.
Vancomicina trebuie considerata un antibiotic de rezerva, cu indicatii stricte;
folosirea abuziva are riscul dezvoltarii tulpinilor rezistente la vancomicina pentru germeni
rezistenti la toate celelalte antibiotice. Nu este indicata in tratamentul infectiilor cu
germeni sensibili la alte antibiotice, infectii urinare cu enterococ, nu se foloseste ca
acoperire fata de stafilococi in infectii mixte, nu trebuie folosita profilactic fara
discernamant in unitatile de terapie intensiva.
Reactii adverse :
-injectarea rapida poate produce o reactie anafilactica trecatoare caracteristica
(sindromul de om rosu); se adm. antihistaminice
-solutiile insuficient diluate produc flebita locala
-are potential ototoxic-tinitus cu cu pierderea auzului pentru sunetele de frecventa
mare (trecator sau permanent) la doze excesive si favorizat de IR, asociere cu alte
antibiotice cu potential ototoxic
-nefrotoxicitate la doze mari
-cresterea trecatoare a bilirubinemiei
-rar anemie, neutropenie, trombocitopenie-trecatoare, eruptii, febra, reactii
anafilactice, stop cardiac.
Teicoplanina (Targocid)
Are structura si proprietati asemanatoare vancomicinei, actionand bactericid cu
spectru ingust, ce cuprinde bacterii gram-pozitiv aerobe si anaerobe;potenta este putin mai
mare deca a vancomicinei.
Sunt sensibili : S. aureus, S. epidermidis, toti streptococii inclusiv enterococul.
Aminoglicozidele actioneaza sinergic fata de unele tulpini de S.aureus si S.epidermidis,
dar nu fata de enterococi;mai sunt sensibili Corynebacterium, Clostridium, Listeria
monocytogenes, Bacillus sp. si Propionibacterium.
Actiunea bactericida se datoreaza, ca si la vancomicina, patrunderii prin membrana
externa si afectarii peretelui bacterian;este activ fata de germenii in diviziune.
Rezistenta dobandita este pana in prezent rara, dar cu tendinta de crestere. Au fost
semnalate tulpini rezistente de enterococ si stafilococ.
Farmacocinetica:
-nu se absoarbe din tubul digestiv-se adm parenteral i.v./i.m.
-biodisponibilitate de 90% dupa adm. parenterala
-se leaga 90% de proteinele plasmatice
-are volum de distributie mare-realizeaza conc.terapeutice in peritoneu, ficat, bila,
pancreas, mucoase, oase; traverseaza putin meningele cand sunt intacte
-epurare in totalitate renala; T1/2 este de 47 ore in IR
Administrare:
-infectii moderate 400 mg doza de incarcare sau 6mg/kg la 12 ore
-in infectii grave (septicemie, endocardita, osteomielita) doza de incarcare este de
400-800 mg la 12 ore, iar doza de intretinere de 400 mg o data /zi.
-in endocardita cu stafilococ auriu sunt necesare doze mai mari-initial 4 g(2 g la 12
ore), apoi 2 g/zi.
-la pacienti cu IR, dupa 4 zile de tratament, doza se reduce la ½ sau la 1/3
76
-in infectiile cu clostridii se adm. oral 200 mg x 2/zi sau 500 mg x 4/zi
Indicatii:
-infectii cu bacterii gram-pozitive rezistente la peniciline si cefalosporine
(stafilococi rezistenti la meticilina)
-infectii cu germeni sensibili la pacienti alergici
-profilaxia chirurgicala a endocarditei cu germeni sensibili la pacienti alergici la
peniciline
-trat. colitei pseudomembranoase cu C.difficile (alternativa a
vancomicinei/metronidazolului)
Reactii adverse : mai putin frecvente decat la vancomicina; iritatie la locul adm.,
eruptii cutanate, cresterea tranzitorie a enzimelor hepatice;reactiile nefro-si ototoxice sunt
rare (la asocierea cu aminoglicozide); reactii alergice cu eozinofilie; exceptional reactii
anafilactice.
MODUL XI
POLIMIXINELE SI BACITRACINA
Aceste antibiotice sunt destinate in general uzului topic datorita toxicitatii mari care
exclude sau limiteaza mult folosirea lor pe cale generala.
Polimixina B
Spectrul antibacterian al polimixinei B cuprinde majoritatea bacililor gram-negativ-
E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter, Salmonella, Pasteurella, Bordetella
-P.aeruginosa este sensibil la concentratii relativ mari
-Proteus mirabilis si Serratia marcescens sunt putin sensibili
-asocierea cu tetraciclina, cloramfenicol, carbenicilina, rifampicina si mai ales
trimetoprim-sulfametoxazol ,poate creste eficacitatea fata de acesti germeni.
Mecanism de actiune :-actioneaza ca detergent, avand proprietati bactericide
absolute; molecula cuprinde o portiune lipofila si o alta hidrofila care se insera intre
lipidele si proteinele membranei citoplasmatice, alterand-o ireversibil. La aceasta mai
contribuie si faptul ca membrana bacililor gram-negativ sensibili acumuleaza o mare
cantitate de antibiotic.
Rezistenta se instaleaza rar si se datoreaza incapacitatii antibioticului de patrunde
prin membrana exterioara si este incrucisata cu cea la polimixina.
Farmacodinamie
-se absoarbe foarte putin dupa adm.orala, fiind lipsita de efecte sistemice; nu se
absoarbe nici aplicata pe mucoase
-dupa adm.i.m. se distribuie in tesuturi unde se concentreaza la nivelul
membranelor celulare; patrunde limitat in lcr si creier unde realizeaza conc. ineficace
terapeutic
77
-se elimina lent renal; IR favorizeaza retinerea in organism
Administrare
-local, sub forma de solutii, unguente ce contin 5000-10000U/g; se poate asocia cu
bacitracina, neomicina, glucocorticoizi
-oral se adm. in doze de 1-2000000 u/kg/zi la sugari, 750-1, 5 mil. u/zi la copiii
pana la 2 ani, 1, 5-2, 25 mil. u/zi copii intre 2-5 ani si 3-4 mil.u/zi la adulti, fractionat la 8
ore
-i.m/i.v. in doze de 15000-25000 u/kg /zi
-in meningite se adm. intrarahidian timp de 7 zile.
Indicatii:
-aplicatii locale in tratamentul otitei externe, ulcerelor corneene si altor infectii
superficiale care sunt produse in general de piocianic
-profilaxia si trat. infectiilor pielii cu germeni sensibili
-este avantajoasa asocierea cu neomicina si bacitracina
-adm. sub forma de aerosoli poate reduce frecventa infectiilor traheo-bronsice in
primele zile de internare in sectiile de terapie intensiva
-injectata intrarahidian este eficienta in meningitele cu P.aeruginosa, H infl., E.coli
-se adm. oral in dispepsii colibacilare la sugari si nou-nascuti si in dizenteria
bacilara ac. si cr.
-utilizarea pe cale sistemica este rezervata infectiilor severe cu bacili gram-negativ
sensibili rezistenti la aminoglicozide
Reactii adverse
-nefrotoxicitate-necroza tubulara ac. reversibila la oprirea trat.; asocierea cu alte
antibiotice nefrotoxice-aminoglicozide, cefaloridina, creste riscul accidentelor renale
-tulburari electrolitice-hiponatremie, hipocloremie, hipokaliemie dupa trat.
indelungat cu doze mari
-neurotoxicitatea-parestezii periorale, vertij, tulburari de vedere, instabilitate
vasomotorie, stare confuziva ; o reactie toxica periculoasa este paralizia musculaturii
striate cu oprirea respiratiei (neostigmina nu actioneaza antagonist, dar gluconatul de
calciu poate avea o oarecare eficacitate-este contraindicata la pacienti cu miastenie grava
si nu se asociaza cu subst. curarizante si aminoglicozide)
-rar reactii alergice
-actiune iritanta la adm.i.m.
-dupa aplicarea topica pot apare senzatii de arsura, edem local, hipersecretie
-aparitia rezistentei dupa adm. indelungata si suprainfectii micotice
Colistina (Colimicin)
Numita si polimixina E, actiunea bactericida a colistinei intereseaza multi bacili
gram-negativ, avand spectrul antibiotic si mecanismul de actiune similar polimixinei.
Farmacocinetica
-se absoarbe putin dupa adm. orala, efectele fiind locale
-dupa adm.parenterala se acumuleaza in tesuturi si mai ales membrane; nu
realizeaza concentratii terapeutice in lcr si creier
-eliminare renala, unde realizeaza conc.mari
-se adm. si topic-instilatii auriculare si oftalmice, aplicatii pe piele si mucoase,
spalaturi vezicale, injectii pleurale si intraarticulare
Administrare:
-oral: 1, 5-2 mil.u/zi la sugari, 3 mil.u/zi copii intre 1-6 ani, 4 mil u/zi la cei de la 7-
12 ani, 6 mil.u/zi la copii mai mari si 8 mil.u/zi la adulti, fractionat la 6 ore.
-i.m. 60 000-150 000 u/kg/zi la adulti, iar la copii 50 000-75 000 u/kg/zi fractionat
la 12-8 ore
78
-in cazuri grave se adm. i.v.
-in meningite se adm. intrarahidian
Indicatii:
-preparatele topice –otita externa, infectii oculare superficiale, infectii cutanate
-oral-dispepsii colibacilare la copii, infectii digestive (colibacili, piocianic, bacili
dizenterici)
-parenteral-infectii severe urinare, septicemii, endocardite cand alte antibiotice nu sunt
eficace
-asocierea cu trimetoprim-sulfametoxazol este uneori avantajoasa
Reactii adverse: este mai bine suportata decat polimixina B, dar reactiile adverse
sunt asemanatoare si ii limiteaza mult utilizarea pe cale generala;nefrotoxicitatea este
mai mica; poate provoca tulburari neurotoxice si insuficienta respiratorie prin bloc
neuromuscular.
Bacitracina
Spectrul antimicrobian cuprinde majoritatea bacteriilor gram-pozitiv-stafilococi,
streptococi, clostridii, bacil difteric, gonococ, meningococ, treponema;rezistenta se
dezvolta lent;actiunea, de tip degenerativ-bactericid se datoreaza impiedicarii formarii
peretelui bacterian.
Nu se foloseste pe cale sistemica datorita nefrotoxicitatii mari.
Se aplica local sub forma de unguente oftalmice, dermice, pulberi, solutii dermatologice
ce contin 500 u la 1 g de antibiotic. Este deseori asociata cu neomicina si/sau polimixina.
Poate fi utila in ulcere corneene, piodermite, eczeme infectate cu germeni sensibili.
RIFAMICINE
Rifampicina (Sinerdol)
Rifampicina face parte din grupul ansamicinelor care au partial in comun structura
moleculara.
Spectrul actiunii antibiotice cuprinde unii coci gram-pozitiv si negativ, bacterii
enterice, micobacterii, chlamidii si poxivirusuri. Mycobacterium tuberculosis este foarte
sensibil, actiunea rifampicinei fiind potentata de izoniazida si streptomicina.
Stafilococii sunt foarte sensibili, antibioticul fiind activ si fata de tulpinile
polirezistente-stafilococi rezistenti la benzilpenicilina si la meticilina si/sau
vancomicina; poate actiona sinergic cu penicilinele rezistente la penicilinaza si cu
vancomicina impotriva acestora.
Alti germeni intoxicati la concentratii mici sunt: S.pyogenes, S. pneumoniae,
Enterococus, N. gonorrhoeae si N.meningitidis, H.influenzae, Clostridium difficile,
Legionella pneumoniae.
Unele tulpini de Klebsiella, E.coli, Shigella si Enterobacter sunt afectate de concentratii
mai mari de antibiotic.
Rifampicina are actiune bactericida, fiind eficace indeosebi fata de germenii in
diviziune rapida, dar poate inhiba si micobacteriile metabolic inactive care au perioade
scurte de activitate metabolica sau de crestere. Este activa si fata de germenii
extracelulari si a celor cuprinsi in fagocit;tinde sa sterilizeze tesuturile infectate,
cavitatile si sputa.
Mecanismul de actiune consta in inhibarea sintezei proteice a germenilor.
Rezistenta la rifampicina se dezvolta repede si se datoreaza unor mutatii,
imposibilitatii penetrarii in celulele microbiene. Adm. ca medicatie unica in tuberculoza
79
selectioneaza germenii rezistenti, antibioticul devenind ineficace la 25% din pacienti,
dupa 45 zile de trat. Asocierea cu izoniazida intarzie mult si micsoreaza frecventa
dezvoltarii rezistentei.
Farmacocinetica
-se absoarbe complet dupa adm.orala; alimentele si ac.aminosalicilic ii scad
disponibilitatea pentru absorbtie
-T1/2 este la inceputul trat. de 3-5 ore, scazand la 2-3 ore dupa 2-4 sapt. de trat.
-se distribuie larg in tesuturi si in lichidele organismului-realizeaza concentratii
superioare celor plasmatice in plamani, ficat, bila si urina si conc. terapeutice in exudatul
pleural, lichidul ascitic, lichidul cavitar, tesuturi moi si oase;trece putin in lcr cand
meningele sunt normale; patrunde in cazeumul tuberculos si abcesele stafilococice
-este metabolizata in ficat, metabolitul pastrand activitatea antituberculoasa
-se elimina prin bila si se reabsoarbe parial din intestin, intrand in ciclul enterohepatic
-se elimina si urinar 30%
Concentratiile realizate in bila si urina depasesc de 10 si respectiv de 15ori
conc.plasmatica. Insuficienta hepatica si in masura mai mica IR, obliga la reducerea
dozelor.
Indicatii:
-tratamentul tuberculozei pulmonare si extrapulmonare-este de ales in boala extensiva
sau cavitara in asociere cu alte antituberculoase (izzoniazida, pirazinamida, , etambutol,
streptomicina); schemele polichimioterapice ce include rifampicina au permis scurtarea
tratamentului pana la 4-8 luni si au micsorat considerabil riscul rezistentei;se adm. in
doze de 10 mg/kg cel mult 600 mg zilnic sau 3 zile/sapt., intr-o singura priza, la distanta
de mese;in formele severe se poate adm. i.v. lent 10 mg/kg/zi.
-trebuie folosita cat mai putin in infectii cu germeni sensibili in afara tuberculozei;
datorita probabilitatii mari de dezvoltare a rezistentei este obligatorie asocierea cu alte
antibiotice
-indicatii de exceptie :-endocardita stafilococica, formele complicate cu abcese
miocardice, renale sau cerebrale, in asociere cu vancomicina/gentamicina;sterilizarea
valvulelor protetice
-osteomielita si artrita septica cu stafilococ auriu in asociere
cu cefalotina si o aminoglicozida
-alte indicatii-septicemii cu germeni gram-negativ rezistenti la alte antibiotice,
pneumonia cu Legionella (se asociaza cu eritromicina);lepra-in asociere cu
dapsona/clofazimina; dozele recomandate in aceste cazuri sunt 30 mg/kg /zi in 2 prize;
in cazuri extreme aceeasi doza se adm.i.v. in 2 perfuzii a cate 15 mg/kg.
-o indicatie particulara o constituie profilaxia meningitei meningococice-pentru
sterilizarea purtatorilor asimptomatici se recomanda 600 mg x 2/zi la adulti si 10 mg/kg
x2/zi la copii timp de 2 zile
-profilaxia la copii contacti cu H.influenzae
Reactii adverse
-afectarea toxica a ficatului-cresterea transaminazelor, hepatita cu icter, usoara si
reversibila; bolile hepatice prealabile, alcoolismul, varsta inaintata, asocierea cu alte
medicamente potential hepatotoxice pot creste riscul afectarii hepatice; in IH este
necesara reducerea dozei (5 mg/kg/zi)
-tulburari digestive banale-greata, voma, dureri epigastrice, diaree, ce pot fi evitate
prin adm. la mese, dar este redusa absorbtia
-prurit, eruptii alergice, febra,leucopenie
-tulburari nervos-centrale :oboseala, somnolenta, cefalee, ameteli, confuzie
80
-accidente cu caracter imunoalergic la adm. intermitenta-un sindrom care simuleaza
gripa, cu febra, frisoane, mialgii, prezenta de anticorpi antirifampicina, nefrita
interstitiala, trombocitopenia, anemie hemolitica, soc
-coloreaza in rosu urina, lentilele de contact
-efect imunodepresiv moderat, nesemnificativ clinic
-produce inductia enzimelor microzomiale, favorizand consecutiv metabolizarea si
scaderea conc. plasmatice a unor medicamente (le reduce eficacitatea) : glucococrticoizi,
asociatii estroprogestative, sulfamide antidiabetice, digitoxina, ketoconazol,
anticoagulante orale, cloramfenicol, ciclosporina; asocierea necesita uneori reajustarea
dozelor sau este contraindicata
-este contraindicata in porfirie deoarece inductia enzimatica este daunatoare.
MODUL XII
Interactiuni medicamentoase:
-cresc efectul/riscul reactiilor toxice pentru anticoagulantele cumarinice, sulfamidele
antidiabetice, fenitoina, metotrexat, pe care le deplaseaza de pe proteinele plasmatice si
le inhiba metabolizarea
-sunt antagonizate de acidul p-aminoenzoic, procaina si acid folic
-substantele care acidifiaza urina (clorura de amoniu)favorizeaza precipitarea in
rinichi si caile urinare.
Sulfamidele din acest grup se absorb repede, efectul de scurta durata implicand
fractionarea dozei zilnice in 4-6 prize, iar cel de durata medie in 2-3 prize.
Sunt de ales in diverse infectii acute, infectii urinare, la copii, in tratamentul
meningitei (sulfadiazina, sulfizomidina, sulfafurazolul realizeaza concentratii relativ
mari in lcr). Sulfamidele cu actiune de durata medie realizeaza concentratii mari in bila,
fiind de preferat in infectii biliare cu germeni sensibili.
Sulfametizolul (Rufol)
Se absoarbe repede si se elimina in timp scurt prin urina, majoritar sub forma
activa. T1/2 este de 1-2 ore, fiind folosit exclusiv in infectiile acute ale cailor urinare
(colibacili). Se adm.oral 500 mg-1 g de 3-4 ori/zi.
Sulfafurazolul (Sulfizoxazol)
Este una dintre cele mai folosite sulfamide, avand actiune rapida si de scurta
durata;se absoarbe repede din tubul digestiv, cu o biodisponibilitate medie de 96%.
83
Se distribuie in compartimentul extracelular si difuzeaza bine in lcr. Are T1/2 de
6, 6 ore; se elimina urinar 50% nemodificata, restul ca metaboliti; este bine solubila in
urina unde realizeaza concentratii mari, bactericide fata de germenii sensibili. Este
relativ bine suportat, desi poate produce reactii adverse severe, ca toate sulfamidele.
In mod obisnuit se foloseste pe cale orala, cand se adm., la adulti initial 2 g/zi apoi 1
g la 6 ore; la copii doza initiala este de 50 mg/kg, apio 25 mg/kg la 6 ore; in nocardioza
sunt necesare doze de 6-8 g/zi (la adult).
In infectiile urinare necomplicate acute, netratate in prealabil, se recomanda 0, 5-1
g x 4/zi, 3-7 zile; in meningitele purulente sau alte infectii grave se poate adm. i.v. 2-4 g
la adulti apoi 2 g la 4-6 ore, iar la copii 125-250 mg/kg/zi.
Sulfadimetoxina (Madribon)
Se leaga intens de proteinele plasmatice si are T1/2 de 25-68 ore; patrunde putin in
lcr, se elimina urinar lent in majoritate sub forma de metaboliti. Se adm. oral, initial 1 g,
apoi 500 mg la 24 ore.
Este indicata in infectii sistemice cu germeni sensibili; nu este avantajoasa in
meninigite si infectii urinare.
84
Dozele recomandate sunt, initial de 1 g, apoi 500 mg x 1/zi, fiind recomandata in
infectii respiratorii si ORL, infectii biliare si urinare cu germeni sensibili.
MODUL XIII
Cefalosporine
Cefazolin(i.v.)
1-2 g la 8 h 1-2g/8h 1-2g/12 h 24-48h
Cefuroxim (i.v.)
750mg-1,5g/8h 750mg-1,5g/8h 750mg/12h 750mg/24h
Cefuroxim (oral)
500mg/12 h 500mg/12 h 250mg/12h 250mg/24h
Cefepim(i.v.)
1-2g/8-12 h 1-2g/12-24h 1-2g/24 h 0,5-1g/24h
Ceftazidim(i.v)
1-2g/8h 1-2g/8h 1-2g/12h 1-2g/24h 500mg/24h
Peniciline
Penicilina G
1-5 mil./4-6h 100% 75% 25-50%
Ampicilina(i.v)
500mg-2g/6 h 500mg-2g/6 h 500mg/6-12h 500mg/12-24h
Amoxicilina(po)
250-500mg/8h,875mg/12h 100% 250-500mg/12h 250-500mg/12h
Ticarcilina/clavulanat(i.v.)
3g la 4-6 h 100% 2g la 4-6 h 2g la 8 h 2g la 12 h
Piperacilina(i.v.)
3g la 4 h/4g la 6 h 100% 3g la 6 h 3 g la 8 h
Piperacilina/tazobactam
3,375-4,5 g la 6 ore 4,5 g la 8 h/3,375g la 6 h 2,25 g la 6 h 2,25 g la 8 h
Chinolone
Ciprofloxacina (i.v.)
200-400 mg la 12 h 100% 100%/24 h 100%/48 h
Ciprofloxacina (po.)
250-750 mg/12 h idem
Levofloxacina(i.v.,po) 100% 500 mg,apoi 250mg/24 h
250mg/24 h
Carbapeneme
Ertapenem(i.v.)
1 g/24 h 1 g/24 h 500 mg/24 h
Imipenem (i.v.)
500 mg/6 h 500 mg/6-8 h 250 mg/6-8 h 250mg/12h
Meropenem (i.v.)
500mg-1g/8 h 100% 0,5 g-2g/12h 0,5g-1g/12h 0,5g-1g/24 h
Diverse
Biseptol (po) 160-800mg/12 h 80-400mg/12 h alternativa
Nitrofurantoin (po)
5-7mg/kg/zi la 6 ore contraindicat
88
Vancomicina (i.v.)
1 g/12 h 1 g/12 h 1 g/24 h 1 g/2-4 zile 1 g/5-7 zile
Antivirale
Aciclovir (i.v.)
5-10mg/kg 100%/8 h 100%/12 h 100%/24h 50%/25h
Staph.aureus
(meticilino-rezistent-ATI) vanco teicopl.,biseptol,linezolid ac.fusidic
Staph.aureus
(meticilino-rezistent)
-infectii moderate bisept./doxi+/-rif clinda
-infectii severe vanco/teico linez./daptomicina
Staph.epidermidis vanco+/-rif rif+bisept./FQ cefalotin
Staph.haemolyticus bisept.,FQ,nitrof. cefal.orale
Streptococcus anaerobic peni G clinda eritro.,doxi,vanco
Streptococcus pneumoniae peni G amoxi,etc
Streptococcus pneumoniae
(penicilino-rezistent) vanco+/-rif/levoflox,gati,moxi cef.3/4,carb.linez
Streptococcus pyogenes pen G(+genta/clinda) β-lact.,macrolide
Vibrio cholerae doxi,FQ bisept
Yersinia enterocolitica biseptol/FQ cefal.3/aminoglic
Os - osteomielita ac.-adult 42
-osteomielita cr.-adult >3 luni
-copii ac.(staf.enterobacteriacee) 21
.-copii ac.(str,mening,hemoph) 14
Ureche -otita medie
91
-<2 ani 10/1 doza ceftriaxon
-> 2 ani 5-7
(3 zile azitro)
Endocard -endocardita pe valva nativa
Str.viridans 14-28
Enterococi 28-42
Staph.aureus 14-28
Gastrointestinal - dizenterie bacilara(shigelioza),
diareea calatorului 3
-febra tifoida
-azitro 5(copii,adolesc.)
-ceftriaxona 14
-FQ 5-7
-cloramfenicol 14
- Helicobacter pylori 10-14
-colita pseudomembranoasa(Cl.difficile) 10
Aparat genital -uretrita/vaginita mucopurulenta non-gonococica
7 doxi;azitro doza unica
-inflamatie pelvina 14
Inima -pericardita purulenta 28
Rinichi -cistita 3
-pielonefrita 14; 7 pt.ciprofloxacina
-recaderi 42
Articulatii -artrita septica(non-gonoc) -adult 14-28
-copii
-artrita septica gonococica/diseminata 7
Pulmonar -pneumonie pneumococica 3-5
- pneumonie enterob.,pseud. 21,adesea >42
- pneumonie stafilococica 21-28
-Pneumocystis carinii,in SIDA 21
-Legionella,mycoplasma,chlamydia 7-14
-abces 28-42
Meninge N.menigitidis 7
H.influenzae 7
S.pneumoniae 14
Listeria meningoencephalitis,str.B,coliformi 21
Multisistemic -bruceloza 42
-tularemie 7-14
Faringe -faringita streptococica A 10
-difterie membranoasa 7-14
Prostata -prostatita cr.-(biseptol) 30-90
-(FQ) 28-42
Sinusuri -sinuzita ac. 10-14
Piele -celulita 3
92
1.antibioticele sunt indicate numai in infectii cu germeni sensibili, fiind
contraindicate in infectiile virale;
Asocieri de antibiotice
Se apeleaza la asocieri de antibiotice numai in situatiile clinice speciale, de
exceptie, fiind contraindicate in infectiile benigne, cu germen bine precizat, cu
sensibilitate bine cunoscuta (se prescrie ca monoterapie penicilina G in infectii cu
streptococ beta- hemolitic, pneumonia lobara pnumococica, etc).
Cand germenul implicat este foarte sensibil la un antibiotic de electie,
monoterapia este suficienta chiar si in infectii foarte severe (penicilina G in
meningite meningococice/pneumococice).
3.Indicatii nejustificate
Prescrierea inutila de antibiotice in boli in care sunt contraindicate:
-stari febrile neinfectioase (boli alergice, boli de colagen, boli sistemice,
neoplasm);
-boli infectioase cu agenti patogeni insensibili la antibiotice (viroze ale
cailor respiratorii superioare, gripa, febra eruptiva virala, neuroviroze, stomatite
virale, candidoze ale mucoaselor);
-boli bacteriene benigne, spontan curabile sau vindecabile prin masuri de
igiena sau mica chirurgie (enterocolite “banale”, toxiinfectii alimentare,
stafilococii/streptococii cutanate, etc);
-supuratii colectate, greseala frecventa in practica chirurgicala (ignorarea
colectiilor si focarelor infectioase profunde, neglijarea sau temporizarea inciziei si
drenajului in supuratiile si colectiile superficiale ale partilor moi).
97
98