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(eclaraci:n =2rada
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=pellido &aterno =pellido @aterno &rimer 8ombre 6e$ ndo nombre

Tipo de "oc mento de identidad

89 de "oc mento de identidad

<di$o Anico de #dentificacin - <,6&&

2. (A)'S ($ *'%)A*)' ($! AF ! A(' .*omple3ar 3odos los campos5

"omicilio

"istrito

&rovincia

"epartamento

Telfono Fijo

Telfono <el lar

<orreo Electrnico &rincipal

<orreo Electrnico 6ec ndario

3. S$!$** -% ($ *'/ S '% P'R F!+=' .S+$!('5

@ediante la presente declaracin j rada manifiesto? 1. /i decisi:n de permanecer ba;o el sis3ema de cobro de >*omisi:n por fl2;o .s2eldo5? para la adminis3raci:n de mi fondo de pensiones. 2. <onocer ' e) de conformidad con lo disp esto en la 5esol cin 676 89 0-14-2/12) a partir de los aportes deven$ados desde abril de 2/13) e4istirn dos sistemas de cobro de comisiones en el 6istema &rivado de &ensiones - 6&&? a) !a comisi:n por fl2;o .s2eldo5) la c al es la aplicada act almente 1 se calc la :nicamente aplicando el porcentaje de la comisin sobre mi rem neracin ase$ rable mens al) 1 b) !a comisi:n mi<3a) inte$rada por dos componentes? - ,n porcentaje ' e se cobrar sobre mi rem neracin mens al) el c al se ir red ciendo cada dos a!os (asta lle$ar a cero en el a!o 2/23. ,n porcentaje ' e se aplicar sobre el saldo ac m lado de los aportes ' e se realicen a partir de abril 2/13 en adelante 1 s rendimiento ac m lado en mi c enta individ al de capitali2acin.

3. 3 e (e recibido toda la informacin sobre las caracter*sticas de cada no de los sistemas de cobro se!alados en el n meral 1) sobre la red ccin pro$resiva del componente de comisin sobre la rem neracin en el sistema de comisin mi4ta d rante 1/ a!os) de ac erdo a los topes previstos en la 5esol cin 676 890-14-2/12) as* como las implicancias e impacto de dic(a eleccin en mis aportes 1 en mi f t ra pensin. 4. 3 e (e tomado conocimiento ' e desde el 1 de abril (asta el 3/ de setiembre del 2/13) tendr la opcin de revocar) por :nica ve2) mi eleccin de permanecer en el sistema de cobro de ;<omisin por fl jo +s eldo); a fin de optar por el sistema de cobro de ;<omisin mi4ta;) siempre ' e lo com ni' e a la =F&) a travs de los medios ' e sta (abilite para tal fin. En caso de optar por revocar mi eleccin) la comisin mi4ta ser aplicable desde el mes de deven$ e si$ iente al de la revocacin.

#. $%& ' ($ $S)A(' ($ *+$%)A - $$.**. &,A *'RR$' $!$*)R-% *' ./arcar con 010 rec2adro para a23ori4ar5
= tori2o la s stit cin del env*o f*sico de mi estado de c enta) por n env*o al correo electrnico principal indicado en la presente solicit d. Entiendo 1 acepto ' e es mi responsabilidad mantener act ali2ada mi direccin de correo electrnico e informar c al' ier cambio a la =F&) tomando las medidas de se$ ridad correspondiente sobre el acceso 1 disposicin de la informacin ' e reciba.
5esol cin 676 89 /0/-.0-EF>6=F&? ;=rt*c lo 1/39? %a =F& podr celebrar convenios con los afiliados a efectos de s stit ir el env*o f*sico de estado de c enta por n env*o o acceso a la referida informacin por medios electrnicos +correo electrnico) ...). El afiliado deber a tori2ar tal env*o +...) mediante com nicacin escrita o por correo electrnico a la =F& +...);

5. /P'R)A%)$

-Este formato solo es vlido para la eleccin del sistema de comisin por fl jo mediante correo postal certificado . -El presente formato debe ser enviado mediante correo postal certificado a Av. Repblica de Panam 3055 Piso 5-Hall 2, San sidro, !ima 2", !ima -El presente formato debe ir acompa!ado necesariamente con na copia del "oc mento de #dentidad vi$ente. -%a firma deber ser i$ al a la de s "oc mento de #dentidad. -&ara completar este proceso de eleccin es necesario ' e realicemos na $rabacin telefnica ' e nos permita confirmar s decisin de (aber optado por n sistema de comisin por fl jo) por lo ' e nos estaremos com nicando en los si$ ientes d*as a travs del+os) telfono+s) proporcionado+s) en el presente formato. ,sted tambin podr*a tomar contacto con nosotros al -.-///- +%ima) o al /0// 44-// +&rovincias).
H2ella (i6i3al

!26ar, d7a 8 mes 8 a9o

Firma del Afiliado