Professional Documents
Culture Documents
Septembar, 2002.
Projekat izrade Vodia klinike prakse i program edukacije pacijenata finansira Evropska unija i rukovodi Evropska agencija za rekonstrukciju
CIP Katalogizacija u publikaciji Narodna biblioteka Srbije, Beograd 616.248-053.2 VODI^ klini~ke prakse za dijagnostikovanje, le~enje i pra}enje astme u de~jem uzrastu / (Radna grupa za astmu Branimir Nestorovi} ... et al.). Beograd : Nacionalni komitet za izradu Vodi~a klini~ke prakse, Radna grupa za astmu, 2002 (Beograd : Grafika Jov{i}). VI, 37 str. : ilustr. ; 24 cm. (Nacionalni vodi~ klini~ke prakse) Kor. stv. nasl.: Astma u de~jem uzrastu. Tira` 1 000. Str. III: Uvodna re~ / Vladimir S. Kosti}. Bibliografija: str. 3537. ISBN 86-83607-09-7 1. Om. stv. nasl. 2. Nestorovi}, Branimir a) Astma Deca COBISS-ID 101644556
Uvodna re
Neminovnost ureenja i osavremenjavanja zdravstvene zatite u Srbiji prepoznata je od strane Ministarstva zdravlja Republike Srbije. Na potrebu da se pristupi izradi Vodia dobre prakse ukalazala je injenica da se primenjuju neujednaeni kriterijumi leenja, te da postoji potreba da se kroz uvoenje Vodia u zdravstveni sistem Srbije formuliu i primene to bolji standardi u pruanju medicinskih usluga graanima. U evropskim zemljama koje imaju dugu tradiciju ureenja zdravstvene zatite, u toku poslednje decenije se uveliko primenjuje jedinstven nain dijagnostikovanja, leenja i praenja pojedinih bolesti. Kao jedan od naina uklapanja u evropske tokove, a sa glavnim ciljem da se bolesnim ljudima u Srbiji prue jednake mogunosti leenja, Evropska unija preko Evropske agencije za rekonstrukciju je uz saglasnost Ministarstva za zdravlje Republike Srbije pokrenula projekat pod nazivom Racionalizacija propisivanja i primene lekova i izrada dijagnostiko-terapijskih protokola i program edukacije pacijenata. Za tehniku pomo i realizaciju ovog projekta, Evropska agencija za rekonstrukciju je angaovala EPOS Health Consultants, Bad Homburg/Nemaka. Pored izrade Vodia klinike prakse, ovaj projekat ima za cilj uvoenje uniformnih kriterijuma dobre klinike prakse u domenu dijagnostike i terapije, kao i izradu programa edukacije bolesnika. Vodii su namenjeni lekarima svih nivoa zdravstvene zatite i farmaceutima. Sve faze ovog projekta usmeravao je i kontrolisao Nacionalni komitet za izradu Vodia klinike prakse u Srbiji. U radu Nacionalnog komiteta uestvovali su profesori Medicinskog i Farmaceutskog fakulteta, predstavnici zdravstvenih ustanova (Domova zdravlja, Optih bolnica i Klinikih centara), medicinskih udruenja i drugih institucija sistema zdravstvene zatite u Srbiji. Kao predsednik Nacionalnog komiteta za izradu Vodia klinike prakse, eleo bih da istaknem vanost ovih pionirskih koraka u naoj sredini, i da ukaem da oni oznaavaju poetak dugotrajnog procesa. Ovaj veliki posao nikada ne bi mogao biti sproveden do kraja da nije bilo ogromnog entuzijazma ljudi koji su uestvovali u njemu i koji su uloili svoje vreme, znanje i energiju. Beograd, 30. septembar 2002.
Predsednik Nacionalnog komiteta za izradu Vodia klinike prakse,
(iii)
Rukovodilac: Prof. dr Branimir Nestorovi Univerzitetska deja klinika, Beograd Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu lanovi: Prof. dr Slobodanka Petrovi Institut za zatitu zdravlja dece i omladine, Novi Sad Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu Mr sci. dr Jasmina Kneevi Poliklinika Bel Medic, Beograd dr Lidija Sagi Gradski zavod za bolesti plua i zatitu od tuberkuloze, Beograd Mr sci. dr Sneana ivanovi Deja interna klinika, Ni Mr ph. Mirjana Vuievi Apoteka Fampharm, Beograd
(iv)
Sadraj
III. IMUNOPATOGENEZA ........................................................................................................ 1 IV. PATOFIZIOLOGIJA AKUTNOG NAPADA ................................................................. 3 V. FAKTORI RIZIKA ................................................................................................................ 3 VI. PREVENCIJA ASTME.......................................................................................................... 5 VII. DIJAGNOZA ASTME ........................................................................................................... 6 7.1. Anamnestiki podaci.................................................................................................... 6 7.2. Fizikalni pregled .......................................................................................................... 7 7.3. Laboratorijska i druga ispitivanja ...................................................................................... 8 VIII.DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ASTME ...................................................................... 10 IX. OBLIK I KLASIFIKACIJA BOLESTI................................................................................ 14 X. ANTIASTMATSKI LEKOVI .............................................................................................. 16 10.1. Lekovi za kontrolu bolesti (proflaksu) ............................................................ 16 10.2. Lekovi za suzbijanje opstrukcije ....................................................... 18 XI. INHALACIONI PUT PRIMENE LEKOVA ....................................................................... 18 XII. KONTROLA SREDINE ...................................................................................................... 22 XIII.DUGOTRAJNA TERAPIJA ASTME ................................................................................. 24 13.1. Deca u prve tri godine ivota .................................................................................. 27 13.2. Deca posle tree godine ivota................................................................................ 28 13.3. Adolescenti............................................................................................................... 28 XIV. AKUTNI NAPAD ASTME ................................................................................................ 29 14.1. Procena teine napada ............................................................................................ 29 XV. ZONSKI SISTEM LEENJA .............................................................................................. 33 XVI. ESENCIJALNA OPREMA NEOPHODNA ZA PRAVILNU PRIMENU SMERNICA IZ VODIA ................................................................................................... 34 Literatura ...................................................................................................................................... 35
(v)
(vi)
Definicija
I. DEFINICIJA
Astma je hronina zapaljenska bolest disajnih puteva. U osoba sa sklonou ka astmi, ovo zapaljenje je uzrok ponavljanih epizoda sviranja u grudima, guenja i kalja, kako tokom dana, tako i nou i posle fizikog zamaranja. Svi ovi simptomi su posledica pojaanog odgovora disajnih puteva na razliite stimuluse. Kao rezultat toga, javlja se difuzna opstrukcija disajnih puteva, koja je promenljivog stepena i gubi se bilo spontano ili pod uticajem primene lekova za irenje bronha i/ili steroida. Ovakva definicija, vrlo prihvatljiva u odraslih i vee dece, ne odgovara za odojad i malu decu. U njih je ponekad zapaljenski proces minimalan ili potpuno odsutan, a simptomi su izazvani mehanikom opstrukcijom lumena bronha sekretom i/ili edemom sluzokoe. Reakcija na bronhodilatatore (reverzibilnost opstrukcije) moe biti samo delimina ili potpuno odsutna. Stoga se astma u odojeta (tzv. infantilna astma) moe definisati kao prisustvo tipinih simptoma (sviranje u grudima, oteano disanje, tahipneja) u odsustvu drugih stanja koja mogu da dovedu do opstrukcije, posebno u deteta sa znacima atopijskg statusa (prisustvo atopijskog dermatitisa, porodinog optereenja, visokih ukupnih IgE antitela u krvi pupanika, pozitivne kone probe na inhalatorne i/ili nutritivne alergene itd).
II. UESTALOST
Tana uestalost astme u Srbiji nije poznata, ali nekoliko studija ukazuje da je ona slina kao u Evropi. ISAACS studija (ivkovi i sar, 2002) pokazuje uestalost od oko 8%, a studija na 7 500 kolske dece (Nestorovi i sar, 2002) daje slian procenat. Poslednje studije u svetu ukazuju da njena uestalost raste, a ova pojava je vezana kako za alergijsku tako i nealergijsku astmu (1). Ovo ukazuje da je porast rezultat kako porasta alergijske senzibilizacije, tako i poveane osetljivosti bronhija usled promena u sredini (2). Pored porasta broja obolelih, u porastu je i broj tekih sluajeva oboljenja tj. broja hospitalizovanih i tekih napada.
III. IMUNOPATOGENEZA
Danas znamo da astma nije, kako se ranije mislilo, samo poremeaj tonusa glatkih miia, ija kontrakcija dovodi do povremene opstrukcije lumena bronha. Astma se danas ubraja u zapaljenska oboljenja, a dugotrajna bolest dovodi do trajnih poremeaja u strukturi bronha (3). Dok je u odraslih imonopatogeneza astme dosta slina u oba oblika (alergijskoj i nealergijskoj astmi), u dece je slika znatno komplikovanija. Razlog lei u injenici da se i plua deteta i njihov imuni sistem nalaze u razvoju. Takoe, astma je u dejem uzrastu znatno vie vezana za naslee, posebno za prisustvo alergije (4). to je alergijska sklonost vea, bolest e se ranije ispoljiti i imati tei tok. Tako 80% dece sa astmom, ima poetak simptoma u prvih pet godina ivota. Astma u dece protie u vie oblika. Najtei je tzv. perzistentna astma, koja nastaje u prve tri godine ivota i udruena je sa visokim atopijskim (alergijskim) statusom (izraen atopijski dermatitis, visoko porodino optereenje za astmu i/ili alergiju, brojne pozitivne kone probe na inhalatorne i nutritivne alergene, jako visoke ukupne IgE u krvi preko 10 puta preko normalnih vrednosti) (5,17). U njih se opstrukcije ponavljaju veoma esto, a bolest ne pokazuje sklonost ka remisijama. Osnovna patoloka promena je prisustvo alergijskog zapaljenja u kojem dominiraju dve elije aktivirani Th2 pomaui limfociti i eozinofili.
1
Tabela 1. Imunopatogenetski oblici astme u dece Oblik astme Perzistentna (10% obolelih) Alergijska (60-70%) Nealergijska (20-30%) Poetak Deca mlaa od 3 godine Preko 3 godine U bilo kom uzrastu Postojanje alergije Visok stepen Prisutna Nema je Patofizioloka osnova Izrazito zapaljenje sluzokoe bronha Promenljiv stepen zapaljenja sluzokoe bronha Najvei broj ima blago zapaljenje sluzokoe Prognoza Visok stepen trajne astme (80%) Oko 30-40% ostaje kao trajna astma Uglavnom prolazi do puberteta