BAB I PENDAHULUAN Ilmu kesehatan sangatlah fleksibel dengan mengikuti perkembangan zaman.

Itu dapat dilihat dengan perkembangan penyakit dan cara mengatasinya. Penyakit sangatlah berbahaya bagi tubuh manusia, apalagi yangdapat mengganggu jawa manusia. Karena itu ketika penyakit dapat membahayakan maka secepat mungkin harus dicari cara mengatasinya atau pengobatan terhadap penyakit yang diderita, dimikian pula penyakit struma nodosa yang menyebabkan pembengkakan pada leher.(1 !truma nodosa atau strauma endenomatosa terutama di temukan didaerah pegunungan kerena defisiensi iodium dan merupakan salah satu masalah gizi di Indonesia. !truma nodosa di temukan secara incidental atau pada keluarga tertentu. "tiologinya umumnya multifaktoria, biasanya tiroid sudah membesar sejak usia mudah dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. Penderita struma nodosa biasanya tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme, nodul mungkin tunggal, tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi.(# $eregenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma

karena pertumbuhannya yang sering berangsur%angsur hingga struma menjadi besar tanpa gejalah kecuali benjolan di leher, sebagian penderita dengan strauma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa adanya gangguan. !truma nodosa merupakan gangguan yang sangat sering dijumpai dan menyerang 1&' perempuan dan (' laki%laki yang berusia antara #) sampai &) tahun seperti yang telah dibuktikan oleh suatu penyelidikan. *ntuk itu haruslah tanggap dalam menghadapi penyakit ini dengan melihat kondisi pada penderita. Penyembuhan penyakit ini dilakukan dengan pengobatan dan terapi +!, oleh tiroksin serta pembedahan dilakukan apabila srtuma menjadi besar.(#

BAB II TINJAUAN KEPUSTAKAAN Definisi Kelainan glandula tyroid dapat berupa gangguan fungsi seperti tirotoksikosis atau perubahan susunan kelenjar dan morfologinya, seperti penyakit tyroid noduler. -erdasarkan patologinya, pembesaran tyroid umumnya disebut struma.(.

Embriologi Kelenjar tyroid berkembang dari endoderm pada garis tengah usus depan. Kelenjar tyroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran .,(%( cm, yaitu pada akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tyroid berasal dari lekukan faring antara branchial pouch pertama dan kedua. $ari bagian tersebut timbul di/ertikulum, yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami desensus dan akhirnya melepaskan diri dari faring. !ebelum lepas, berbentuk sebagai duktus tyroglossus yang berawal dari foramen sekum di basis lidah.(. $uktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada keadaan tertentu masih menetap. $an akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tyroid yang letaknya abnormal, seperti persisten duktud tyroglossus, tyroid ser/ikal, tyroid lingual, sedangkan desensus yang terlalu jauh akan membentuk tyroid substernal. -ranchial pouch keempat ikut membentuk kelenjar tyroid, merupakan asal sel%sel parafolikular atau sel 0, yang memproduksi kalsitonin.(IP$ I . Kelenjar tyroid janin secara fungsional mulai mandiri pada minggu ke%1# masa kehidupan intrauterin.(.
2

Anatomi Kelenjar tyroid terletak dibagian bawah leher, antara fascia koli media dan fascia pre/ertebralis. $idalam ruang yang sama terletak trakhea, esofagus, pembuluh darah besar, dan syaraf. Kelenjar tyroid melekat pada trakhea sambil melingkarinya dua pertiga sampai tiga perempat lingkaran. Keempat kelenjar paratyroid umumnya terletak pada permukaan belakang kelenjar tyroid.(. +yroid terdiri atas dua lobus, yang dihubungkan oleh istmus dan menutup cincin trakhea # dan .. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakhea sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan terangkatnya kelenjar kearah kranial. !ifat ini digunakan dalam klinik untuk menentukan apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tyroid atau tidak.(( 1askularisasi kelenjar tyroid berasal dari a. +iroidea !uperior (cabang dari a. Karotis "ksterna dan a. +yroidea Inferior (cabang a. !ubkla/ia . !etiap folikel lymfoid diselubungi oleh jala%jala kapiler, dan jala%jala limfatik, sedangkan sistem /enanya berasal dari pleksus perifolikular.(( 2odus 3ymfatikus tyroid berhubungan secara bebas dengan pleksus trakhealis yang kemudian ke arah nodus prelaring yang tepat di atas istmus, dan ke nl. Pretrakhealis dan nl. Paratrakhealis, sebagian lagi bermuara ke nl. -rakhiosefalika dan ada yang langsung ke duktus thoraksikus. ,ubungan ini penting untuk menduga penyebaran keganasan.((

Histologi Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira%kira #) gram. !ecara mikroskopis terdiri atas banyak folikel yang berbentuk bundar dengan diameter antara 4)%4)) 5m. $inding folikel terdiri dari selapis sel epitel tunggal dengan puncak menghadap ke dalam lumen, sedangkan basisnya menghadap ke arah membran basalis. 6olikel ini berkelompok sebanyak kira%kira () buah untuk membentuk lobulus yang mendapat /askularisasi dari end entry. !etiap folikel berisi cairan pekat, koloid sebagian besar terdiri atas protein, khususnya protein tyroglobulin (-7 &4).))) .((

Fisiologi Hormon Tyroid -ahan dasar untuk sintesis hormone tiroid adalah tirosin dan iodium, yang keduanya harus diserap dari darah oleh sel%sel folikel. +irosin, suatu asam amino, disintesis dalam jumlah memadai oleh tubuh, sehingga bukan merupakan kebutuhan esensial dalam makanan. $i pihak lain, iodium yang diperlukan untuk sintesis hormon tiroid, harus diperoleh dari makanan. Pembentukan, penyimpanan, dan sekresi hormon tiroid terdiri dari langkah%langkah berikut8 1. !emua langkah sintesis hormone tidroid berlangsung di molekul tiroglobulin di dalam koloid. +iroglobulin itu sendiri dihasilkan oleh kompleks 9olgi:reticulum endoplasma sel folikel tiroid. +irosin menyatu ke dalam molekul tiroglobulin sewaktu molekul besar ini diproduksi.

!etelah diproduksi, tiroglobulin yang mengandung tirosin dikeluarkan dari sel folikel ke dalam koloid melalui eksositosis. #. +iroid menangkap iodium dari darah dan memindahkannya ke dalam koloid melalui suatu pompa iodium yang sangat aktif atau ;iodinetrapping mechanism< protein pembawa yang sangat kuat dan memerlukan energi yang terletak di membran luar sel folikel. ,ampir semua iodium di tubuh dipindahkan melawan gradien konsentrasinya ke kelenjar tiroid untuk mensintesis hormon tiroid. !elain untuk sintesis hormone tiroid, iodium tidak memiliki manfaat lain di tubuh. .. $i dalam koloid, iodium dengan cepat melekat ke sebuah tirosin di dalam molekul tiroglobuli. Perlekatan sebuah iodium ke tirosin menghasilkan monoiodotirosin (7I+ . Perlekatan dua iodium ke tirosin menghasilkan diiodotirosin ($I+ . (. Kemudian terjadi proses penggabungan antara molekul%molekul tirosin beriodium untuk membentuk hormon tiroid. Penggabungan dua $I+ (masing%masing mengandung dua atom iodium menghasilkan tetraiodotironin (+( atau tiroksin , yaitu bentuk hormon tiroid dengan empat iodium. Penggabungan satu 7I+ (dengan satu iodium dan satu $I+ (dengan dua iodium menghasilkan triiodotironin atau +. (dengan tiga iodium penggabunga tidak terjadi antara dua molekul 7I+.(4 etabolisme T! dan T" !ekitar =)' produk sekretorik yang dikeluarkan dari kelenjar tiroid adalah dalam bentuk +(, walaupun +. memiliki aktifitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada +(. 2amun, sebagian besar +( yang disekresikan kemudian diubah menjadi +., atau diaktifkan melalui proses pengeluaran satu iodium di hati dan ginjal. !ekitar >)' +. dalam darah berasal dari sekresi +( yang mengalami proses pengeluaran iodium di jaringan perifer. $engan demikian, +. adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel. ?alaupun tiroid mengeluarkan lebih banyak +(.(4 !etelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik dengan cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1' +. dan
5

kurang dari ),1' +( tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas . Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormone bebas dari keseluruhan hormone tiroid memiliki akses ke reseptor sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.(4 +erdapat tiga protein plasma yang penting dalam pengikatan hormone tiroid8 globulin pengikat tiroksin (thyroxine-binding globulin) yang secara selektif mengikat hormone tiroid 44' dari +( dan &4' dari +. dalam sirkulasi, walaupun namanya hanya menyebutkan secara khusus ;tiroksin< (+( @ albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormon lipofilik, termasuk 1)' dari +( dan .4' dari +.@ dan thyroxine-binding prealbumin yang mengikat sisa .4' +(.(4 Pengat#ran faal tiroid $ Ada ( macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid 8 1. +B, (+hyrotrophin releasing hormone +ripeptida yang disentesis oleh hpothalamus. 7erangsang hipofisis mensekresi +!, (thyroid stimulating hormone yang selanjutnya kelenjar tiroid teransang menjadi hiperplasi dan hiperfungsi #. +!, (thyroid stimulating hormone 9likoprotein yang terbentuk oleh dua sub unit (alfa dan beta . $alam sirkulasi akan meningkatkan reseptor di permukaan sel tiroid (+!,% reseptor%+!,%B meningkat .. *mpan -alik sekresi hormon (negati/e feedback . Kedua hormon (+. dan +( ini menpunyai umpan balik di tingkat hipofisis. Khususnya hormon bebas. +. disamping berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. !edangkan +( akan mengurangi kepekaan hipifisis terhadap rangsangan +!,. (. Pengaturan di tingkat kelenjar tiroid sendiri. Produksi hormon juga diatur oleh kadar iodium intra tiroid.(( dan terjadi efek hormonal yaitu produksi hormon

"fek metabolisme ,ormon +yroid 8 1. Kalorigenik #. +ermoregulasi .. 7etabolisme protein. $alam dosis fisiologis kerjanya bersifat anabolik, tetapi dalam dosis besar bersifat katabolik (. 7etabolisme karbohidrat. -ersifat diabetogenik, karena resorbsi intestinal meningkat, cadangan glikogen hati menipis, demikian pula glikogen otot menipis pada dosis farmakologis tinggi dan degenarasi insulin meningkat. 4. 7etabolisme lipid. +( mempercepat sintesis kolesterol, tetapi proses degradasi kolesterol dan ekspresinya lewat empedu ternyata jauh lebih cepat, sehingga pada hiperfungsi tiroid kadar kolesterol rendah. !ebaliknya pada hipotiroidisme kolesterol total, kolesterol ester dan fosfolipid meningkat. &. 1itamin A. Kon/ersi pro/itamin A menjadi /itamin A di hati memerlukan hormon tiroid. !ehingga pada hipotiroidisme dapat dijumpai karotenemia. C. 3ain%lain 8 gangguan metabolisme kreatin fosfat menyebabkan miopati, tonus traktus gastrointestinal meninggi, hiperperistaltik sehingga terjadi diare, gangguan faal hati, anemia defesiensi besi dan hipotiroidisme.((

Klasifi%asi Str#ma Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan 7enurut American society for !tudy of 9oiter membagi 8 1. !truma 2on +oDic $iffusa #. !truma 2on +oDic 2odusa .. !tuma +oDic $iffusa (. !truma +oDic 2odusa

Istilah +oksik dan 2on +oksik dipakai karena adanya perubahan dari segi fungsi fisiologis kelenjar tiroid seperti hipertiroid dan hipotyroid, sedangkan istilah nodusa dan diffusa lebih kepada perubahan bentuk anatomi.(& 1. !truma non toDic nodusa Adalah pembesaran dari kelenjar tiroid yang berbatas jelas tanpa gejala% gejala hipertiroid. "tiologi 8 Penyebab paling banyak dari struma non toDic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. !truma non toDic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu 8 1. Kekurangan iodium8 Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 4) mcg:d. !edangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari #4 mcg:d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism. #. Kelebihan yodium8 jarang dan pada umumnya terjadi pada preeDisting penyakit tiroid autoimun .. 9oitrogen 8

Ebat

Propylthiouracil,

litium,

phenylbutazone,

aminoglutethimide, eDpectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan 8 Phenolic dan phthalate ester deri/ati/e dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.

7akanan, !ayur%7ayur jenis -rassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah , padi%padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

(. $ishormonogenesis8 Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid 4. Biwayat radiasi kepala dan leher 8 Biwayat radiasi selama masa kanak%kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna.(& #. !truma 2on +oDic $iffusa(C
8

"tiologi 8 1. $efisiensi Iodium #. Autoimmun thyroiditis8 ,ashimoto oatau postpartum thyroiditis .. Kelebihan iodium (efek ?olff%0haikoff dengan penurunan pelepasan hormon tiroid. (. !timulasi reseptor +!, oleh +!, dari tumor hipofisis, resistensi hipofisis terhadap hormo tiroid, gonadotropin, dan:atau tiroid% stimulating immunoglobulin 4. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis hormon tiroid. &. +erpapar radiasi C. Penyakit deposisi >. Besistensi hormon tiroid =. +iroiditis !ubakut (de Fuer/ain thyroiditis 1). !ilent thyroiditis 11. Agen%agen infeksi 1#. !uppuratif Akut 8 bacterial 1.. Kronik8 mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasit 1(. Keganasan +iroid(C .. !truma +oDic 2odusa "tiologi 8 1. $efisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan le/el +( #. Akti/asi reseptor +!, 3. 7utasi somatik reseptor +!, dan Protein 9 atau ingesti lithium,

(. 7ediator%mediator pertumbuhan termasuk 8 "ndothelin%1 ("+%1 , insulin like growth factor%1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor.(> (. !truma +oDic $iffusa Gang termasuk dalam struma toDic difusa adalah gra/e desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya.(= Patofisiologi $ 9angguan pada jalur +B,%+!, hormon tiroid ini menyebabkan perubahan dalam struktur dan fungsi kelenjar tiroid gondok. Bangsangan +!, reseptor tiroid oleh +!,, +!,%Besepor Antibodi atau +!, reseptor agonis, seperti chorionic gonadotropin, akan menyebabkan struma diffusa. Hika suatu kelompok kecil sel tiroid, sel inflamasi, atau sel maligna metastase ke kelenjar tiroid, akan menyebabkan struma nodusa.(C $efesiensi dalam sintesis atau uptake hormon tiroid akan menyebabkan peningkatan produksi +!,. Peningkatan +!, menyebabkan peningkatan jumlah dan hiperplasi sel kelenjar tyroid untuk menormalisir le/el hormon tiroid. Hika proses ini terus menerus, akan terbentuk struma. Penyebab defisiensi hormon tiroid termasuk inborn error sintesis hormon tiroid, defisiensi iodida dan goitrogen.(C !truma mungkin bisa diakibatkan oleh sejumlah reseptor agonis +!,. Gang termasuk stimulator reseptor +!, adalah reseptor antibodi +!,, kelenjar hipofise yang resisten terhadap hormon tiroid, adenoma di hipotalamus atau di kelenjar hipofise, dan tumor yang memproduksi human chorionic gonadotropin.(C

DIA&N'SIS DAN PENATALAKSANAAN()*+ $iagnosis disebut lengkap apabila dibelakang struma dicantumkan keterangan lainnya, yaitu morfologi dan faal struma. $ikenal beberapa morfologi (konsistensi berdasarkan gambaran makroskopis yang diketahui dengan palpasi atau auskultasi 8
10

1. -entuk kista 8 !truma kistik

7engenai 1 lobus -ulat, batas tegas, permukaan licin, sebesar kepalan Kadang 7ultilobaris 6luktuasi (I -atas Helas Konsistensi kenyal sampai keras -ila keras curiga neoplasma, umumnya berupa adenocarcinoma tiroidea

#. -entuk 2oduler 8 !truma nodusa

.. -entuk diffusa 8 !truma diffusa

batas tidak jelas Konsistensi biasanya kenyal, lebih kearah lembek +ampak pembuluh darah -erdenyut Auskultasi 8 -ruit pada neoplasma dan struma /askulosa Kelejar getah bening 8 Para trakheal dan jugular /ein

(. -entuk /askuler 8 !truma /askulosa

$ari faalnya struma dibedakan menjadi 8 1. "utiroid #. ,ipotiroid .. ,ipertiroid -erdasarkan istilah klinis dibedakan menjadi 8 1. 2ontoksik 8 eutiroid:hipotiroid #. +oksik 8 ,ipertiroid

Pemeri%saan Fisi% $()*+ !tatus 9eneralis 8 1. +ekanan darah meningkat #. 2adi meningkat
11

.. 7ata 8

"Dopthalmus !telwag !ign 8 Harang berkedip 1on 9raefe !ign 8 Palpebra superior tidak mengikut bulbus okuli waktu melihat ke bawah

7orbus !ign 8 !ukar kon/ergensi Hoffroy !ign 8 +idak dapat mengerutkan dahi Bessenbach !ign 8 +emor palpebra jika mata tertutup

(. ,ipertroni simpatis 8 Kulit basah dan dingin, tremor halus 4. Hantung 8 +akikardi !tatus 3okalis 8 1. Inspeksi

-enjolan ?arna Permukaan -ergerak waktu menelan Permukaan, suhu -atas 8

#. Palpasi

Atas 8 Kartilago tiroid -awah 8 incisura jugularis 7edial 8 garis tengah leher 3ateral 8 7. !ternokleidomastoideus

ST,U A N'N T'KSIK

12

!truma non toksik adalah pembesaran kelenjar tiroid pada pasien eutiroid, tidak berhubungan dengan neoplastik atau proses inflamasi. $apat difus dan simetri atau nodular.(1) Apabila dalam pemeriksaan kelenjar tiroid teraba suatu nodul, maka pembesaran ini disebut struma nodosa. !truma nodosa tanpa disertai tanda%tanda hipertiroidisme disebut struma nodosa non%toksik. !truma nodosa atau adenomatosa terutama ditemukan di daerah pegunungan karena defisiensi iodium. -iasanya tiroid sudah mlai membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat dewasa. !truma multinodosa terjadi pada wanita usia lanjut dan perubahan yang terdapat pada kelenjar berupa hiperplasi sampai bentuk in/olusi. Kebanyakan penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipotiroidisme atau hipertiroidisme. 2odul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. $egenerasi jaringan menyebabkan kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur%angsur, struma dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. ?alaupun sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan, sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Boentgen polos (trakea pedang . Penyempitan yang berarti menyebabkan gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspirator.(1)

anifestasi %linis()*+ !truma nodosa dapat diklasifikasikan berdasarkan beberapa hal8 1. -erdasarkan jumlah nodul 8 bila jumlah nodul hanya satu disebut struma nodosa soliter (uninodosa dan bila lebih dari satu disebut multinodosa. #. -erdasarkan kemampuan menangkap yodium radoiaktif 8 nodul dingin, nodul hangat, dan nodul panas. .. -erdasarkan konsistensinya 8 nodul lunak, kistik, keras, atau sangat keras. Pada umumnya pasien struma nodosa datang berobat karena keluhan
13

kosmetik atau ketakutan akan keganasan. !ebagian kecil pasien, khususnya yang dengan struma nodosa besar, mengeluh adanya gejala mekanis, yaitu penekanan pada esophagus (disfagia atau trakea (sesak napas . 9ejala penekanan ini data juga oleh tiroiditis kronis karena konsistensinya yang keras (+im penyusun, 1==( . -iasanya tidak disertai rasa nyeri kecuali bila timbul perdarahan di dalam nodul. Keganasan tiroid yang infiltrasi ner/us rekurens menyebabkan terjadinya suara parau (+im penyusun, 1==( . Kadang%kadang penderita datang dengan karena adanya benjolan pada leher sebelah lateral atas yang ternyata adalah metastase karsinoma tiroid pada kelenjar getah bening, sedangkan tumor primernya sendiri ukurannya masih kecil. Atau penderita datang karena benjolan di kepala yang ternyata suatu metastase karsinoma tiroid pada kranium (+im penyusun, 1==( .(1) Diagnosis Anamnesa sangatlah pentinglah untuk mengetahui patogenesis atau macam kelainan dari struma nodosa non toksika tersebut. Perlu ditanyakan apakah penderita dari daerah endemis dan banyak tetangga yang sakit seperti penderita (struma endemik . Apakah sebelumnya penderita pernah mengalami sakit leher bagian depan bawah disertai peningkatan suhu tubuh (tiroiditis kronis . Apakah ada yang meninggal akibat penyakit yang sama dengan penderita (karsinoma tiroid tipe meduler (+im penyusun, 1==( .(1)

Pada status lokalis pemeriksaan fisik perlu dinilai8(1) 1. jumlah nodul #. konsistensi .. nyeri pada penekanan 8 ada atau tidak (. pembesaran gelenjar getah bening

14

Inspeksi dari depan penderita, nampak suatu benjolan pada leher bagian depan bawah yang bergerak ke atas pada waktu penderita menelan ludah. $iperhatikan kulit di atasnya apakah hiperemi, seperti kulit jeruk, ulserasi. Palpasi dari belakang penderita dengan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita dan jari%jari lain meraba benjolan pada leher penderita. Pada palpasi harus diperhatikan 8
o

lokalisasi benjolan terhadap trakea (mengenai lobus kiri, kanan atau keduanya ukuran (diameter terbesar dari benjolan, nyatakan dalam

sentimeter
o o o o

konsistensi mobilitas infiltrat terhadap kulit:jaringan sekitar apakah batas bawah benjolan dapat diraba (bila tak teraba mungkin ada bagian yang masuk ke retrosternal

7eskipun keganasan dapat saja terjadi pada nodul yang multiple, namun pada umumnya pada keganasan nodulnya biasanya soliter dan konsistensinya keras sampai sangat keras. Gang multiple biasanya tidak ganas kecuali bila salah satu nodul tersebut lebih menonjol dan lebih keras dari pada yang lainnya. ,arus juga diraba kemungkinan pembesaran kelenjar getah bening leher, umumnya metastase karsinoma tiroid pada rantai juguler (+im penyusun, 1==( .
(1)

Pemeriksaan penunjang meliputi8 1. Pemeriksaan sidik tiroid ,asil pemeriksaan dengan radioisotop adalah teraan ukuran, bentuk lokasi, dan yang utama ialah fungsi bagian%bagian tiroid. Pada pemeriksaan ini pasien diberi 2al peroral dan setelah #( jam secara fotografik ditentukan konsentrasi yodium radioaktif yang ditangkap oleh tiroid. $ari hasil sidik tiroid dibedakan . bentuk 8

15

nodul dingin bila penangkapan yodium nihil atau kurang dibandingkan sekitarnya. ,al ini menunjukkan sekitarnya. 2odul panas bila penangkapan yodium lebih banyak dari pada sekitarnya. Keadaan ini memperlihatkan akti/itas yang berlebih.

2odul hangat bila penangkapan yodium sama dengan sekitarnya. Ini berarti fungsi nodul sama dengan bagian tiroid yang lain.

#. Pemeriksaan *ltrasonografi (*!9 Pemeriksaan ini dapat membedakan antara padat, cair, dan beberapa bentuk kelainan, tetapi belum dapat membedakan dengan pasti ganas atau jinak. Kelainan%kelainan yang dapat didiagnosis dengan *!9 8
o o o o

kista adenoma kemungkinan karsinoma tiroiditis

.. -iopsi aspirasi jarum halus (Fine Needle Aspiration:62A 7empergunakan jarum suntik no. ##%#C. Pada kista dapat juga dihisap cairan secukupnya, sehingga dapat mengecilkan nodul. $ilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. -iopsi aspirasi jarum halus tidak nyeri, hampir tidak menyababkan bahaya penyebaran sel%sel ganas. Kerugian pemeriksaan ini dapat memberika hasil negatif palsu karena lokasi biopsi kurang tepat, teknik biopsi kurang benar, pembuatan preparat yang kurang baik atau positif palsu karena salah interpretasi oleh ahli sitologi. (. +ermografi 7etode pemeriksaan berdasarkan pengukuran suhu kulit pada suatu tempat dengan memakai Dynamic Telethermography. Pemeriksaan ini dilakukan khusus pada keadaan yang mencurigakan suatu keganasan. ,asilnya disebut panas apabila perbedaan panas dengan sekitarnya J ),=o 0 dan dingin apabila KJo 0. Pada penelitian Al/es didapatkan bahwa pada yang ganas semua hasilnya panas. Pemeriksaan ini paling sensitif dan spesifik bila dibanding dengan pemeriksaan lain.
16

4. Petanda +umor Pada pemeriksaan ini yang diukur adalah peninggian tiroglobulin (+g serum. Kadar +g serum normal antara 1,4%.,) ng:ml, pada kelainan jinak rataa%rata .#. ng:ml, dan pada keganasan rata%rata (#( ng:ml.(1),11 Penatala%sanaan()*-)!+ Indikasi operasi pada struma nodosa non toksika ialah (tim penyusun, 1==( 8 1. keganasan #. penekanan .. kosmetik +indakan operasi yang dikerjakan tergantung jumlah lobus tiroid yang terkena. -ila hanya satu sisi saja dilakukan subtotal lobektomi, sedangkan kedua lobus terkena dilakukan subtotal tiroidektomi. -ila terdapat pembesaran kelenjar getah bening leher maka dikerjakan juga deseksi kelenjar leher funsional atau deseksi kelenjar leher radikal:modifikasi tergantung ada tidaknya ekstensi dan luasnya ekstensi di luar kelenjar getah bening. Badioterapi diberikan pada keganasan tiroid yang 8 1. inoperabel #. kontraindikasi operasi .. ada residu tumor setelah operasi (. metastase yang non resektabel ,ormonal terapi dengan ekstrak tiroid diberikan selain untuk suplemen juga sebagai supresif untuk mencegah terjadinya kekambuhan pada pasca bedah karsinoma tiroid diferensiasi baik (+!, dependence . +erapai supresif ini juga ditujukan terhadap metastase jauh yang tidak resektabel dan terapi adju/an pada karsinoma tiroid diferensiasi baik yang inoperabel. Preparat 8 +hyraD tablet $osis 8 .DC4 *g:hari p.o

17

ST,U A T'KSIK Str#ma dif#s to%si% (&ra.e/s Disease+ 9ra/eLs disease adalah bentuk umum dari tirotoksikosis. Penyakit 9ra/eLs terjadi akibat antibodi reseptor +!, (+hyroid !timulating ,ormone merangsangsang akti/itas tiroid itu sendiri.(1) anifestasi %linis Pada penyakit 9ra/es terdapat dua gambaran utama yaitu tiroidal dan ekstratiroidal. Keduanya mungkin tidak tampak. 0iri% ciri tiroidal berupa goiter akibat hiperplasia kelenjar tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid yang berlebihan.(1# 9ejala%gejala hipertiroidisme berupa manifestasi hipermetabolisme dan akti/itas simpatis yang berlebihan. Pasien mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan panas, keringat semakin banyak bila panas, kulit lembab, berat badan menurun, sering disertai dengan nafsu makan meningkat, palpitasi, takikardi, diare, dan kelemahan serta atrofi otot. 7anifestasi ekstratiroidal berupa oftalmopati dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas pada tungkai bawah. Eftalmopati ditandai dengan mata melotot, fisura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag (keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan mata , dan kegagalan kon/ergensi. Haringan orbita dan dan otot%otot mata diinfltrasi oleh limfosit, sel mast dan sel%sel plasma yang mengakibatkan eksoltalmoa (proptosis bola mata , okulopati kongestif dan kelemahan gerakan ekstraokuler.(1# Diagnosis !ebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus% kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. $iagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. 7enurut -ayer 76, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan +hyroid !timulating yang

18

,ormone sensiti/e (+!,s tak terukur atau jelas subnormal dan 6ree +( (6+( meningkat.(1) Penatala%sanaan())-)0+ +ujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormon tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi (obat antitiroid atau merusak jaringan tiroid (yodium radioaktif, tiroidektomi subtotal . 1. Ebat antitiroid Indikasi 8 1. terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang dan tirotoksikosis. #. Ebat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan, atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium aktif. .. Persiapan tiroidektomi (. Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia 4. Pasien dengan krisis tiroid

Ebat antitiroid yang sering digunakan 8 Ebat Karbimazol 7etimazol Propiltourasil $osis awal (mg:hari .)%&) .)%&) .))%&)) Pemeliharaan (mg:hari 4%#) 4%#) 4%#))

#. Pengobatan dengan yodium radioaktif Indikasi 8

19

1. pasien umur .4 tahun atau lebih #. hipertiroidisme yang kambuh sesudah penberian dioperasi .. gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid (. adenoma toksik, goiter multinodular toksik #. Eperasi +iroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi 8 1. pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid. #. pada wanita hamil (trimester kedua antitiroid dosis besar .. alergi terhadap obat antitiroid, pasien tidak dapat menerima yodium radioaktif (. adenoma toksik atau struma multinodular toksik 4. pada penyakit 9ra/es yang berhubungan dengan satu atau lebih nodul Str#ma nod#lar to%si% !truma nodular toksik juga dikenal sebagai PlummerLs disease. Paling sering ditemukan pada pasien lanjut usia sebagai komplikasi goiter nodular kronik.(11 anifestasi %linis Penderita mungkin mengalami aritmia dan gagal jantung yang resisten terhadap terapi digitalis. Penderita dapat pula memperlihatkan bukti%bukti penurunan berat badan, lemah, dan pengecilan otot. -iasanya ditemukan goiter multi nodular pada pasien%pasien tersebut yang berbeda dengan pembesaran tiroid difus pada pasien penyakit 9ra/es. Penderita goiter nodular toksik mungkin memperlihatkan tanda%tanda mata (melotot, pelebaran fisura palpebra, kedipan mata berkurang akibat akti/itas simpatis yang berlebihan. 7eskipun demikian, yang memerlukan obat

20

tidak ada manifestasi dramatis oftalmopati infiltrat seperti yang terlihat pada penyakit 9ra/es. 9ejala disfagia dan sesak napas mungkin dapat timbul. -eberapa goiter terletak di retrosternal.(11

Diagnosis $iagnosis ditegakkan berdasarkan riwayat, pemeriksaan fisik dan didukung oleh tingkat +!, serum menurun dan tingkat hormon tiroid yang meningkat. Antibodi antitiroid biasanya tidak ditemukan.(11 Penatala%sanaan +erapi dengan pengobatan antitiroid atau beta bloker dapt mengurangi gejala tetapi biasanya kurang efektif dari pada penderita penyakit 9ra/es. Badioterapi tidak efektif seperti penyakit 9ra/es karena pengambilan yang rendah dan karena penderita ini membutuhkan dosis radiasi yang besar. *ntuk nodul yang soliter, nodulektomi atau lobektomi tiroid adalah terapi pilihan karena kanker jarang terjadi. *ntuk struma multinodular toksik, lobektomi pada satu sisi dan subtotal lobektomi pada sisi yang lain adalah dianjurkan.(11

PEN1AKIT TI,'ID 1AN& LAIN Tiroiditis $itandai dengan pembesaran, peradangan dan disfungsi kelenjar tiroid. Klasifikasi8(1) 1. Akut (supuratif $isebut juga infective thyroiditis infeksi oleh bakteri atau jamur. -entuk khas infeksi bakterial ini ialah tiroiditis septik akut. Kuman penyebab antara lain !taphylococcus aureus, !treptococcus hemolyticus, dan "neumococcus. Infeksi terjadi melalui aliran darah, penyebaran langsung dari jaringan sekitarnya, saluran getah bening, trauma langsung dan duktus tiroglosus yang persisten. Kelainan yang tejadi dapat disertai abses atau tanpa abses. 9ejala klinis berupa nyeri di leher mendadak, malaise,
21

demam, menggigil, dan takikardi. 2yeri bertambah pada pergerakan leher dan gerakan menelan. $aerah tiroid membengkak dengan tanda%tanda radang lain dan sangat nyeri tekan. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukositosis, 3"$ meninggi, sidikan tiroid menunjukkan nodul dingin. Pengobatan utama adalah antibiotik. Kokus gram positif biasanya diatasi dengan penisilin atau deri/atnya, tetrasiklin atan kloramfenikol. Apabila terjadi abses melibatkan satu lobus diperlukan lobektomi (dengan lindungan antibiotik . Hika infeksi sudah menyebar melalui kapsul dan mencapai jaringan sekitarnya, diperlukan insisi dan drainage.(1) #. !ubakut "tiologi umumnya diduga oleh /irus. Pada beberapa kasus dijumpai antibodi autoimun. Pasien mengeluh di leher bagian depan menjalar ke telinga, demam, malaise, disertai hipertiroidisme ringan atau sedang. Pada pameriksaan fisik ditemukan tiroid membesar, nyeri tekan, biasanya disertai takikardi berkeringat, demam, tremor dan tanda%tanda lain hipertiroidisme. Pemeriksaan laboratorium sering di jumpai leukositosis, laju endap darah meningkat. Pada #:. kasus kadar hormon tiroid meninggi karena penglepasan yang berlebihan akibat destruksi kelenjar tiroid oleh proses inflamasi. Penyakit ini biasanya sembuh sendiri sehingga pengobatan yang diberikan bersifat simtomatis. $apat diberikan asetosal untuk mengurangi nyeri. Pada keadaan berat dapat diberikan glukokortokoid misalnya prednison dengan dosis awal 4) mg:hari.(1) .. 7enahun 1. limfositik (,ashimoto merupakan suatu tiroiditis autoimun dengan nama lain yaitu struma limfomatosa, tiroiditis autoimun. *mumnya menyerang wanita berumur .)%4) tahun. Kelenjar tiroid biasanya membesar lambat, tidak terlalu besar, simetris, regular dan padat. Kadang%kadang ada nyeri spontan dan nyeri tekan. -isa eutiroid atau hipotiroid dan
22

jarang hipertiroid. Kelainan histopatologisnya antara lain infiltrasi limfosit yang difus, obliterasi folikel tiroid dan fibrosis. $iagnosis hanya dapat ditegakkan dengan pasti secara histologis melalui biopsi. -ila kelenjar tiroid sangat besar mungkin diperlukan

pengangkatan, tetapi operasi ini sebaiknya ditunda karena kelenjar tiroid dapat mengecil sejalan denagn waktu. Pemberian tiroksin dapat mempercepat hal tersebut. #. 2on spesifik. .. 6ibrous%in/asif (Biedel .(1)

23

BAB III LAP',AN KASUS Identitas 2ama *mur 8 2y. !. $ 8 (= tahun

Henis Kelamin 8 Perempuan ++3 Pekerjaan Agama Alamat 8 Pinapalangkow, # !eptember 1=&# 8 IB+ 8 Kristen Protestan 8 $esa Pinapalangkaw, +areran, 7inahasa selatan.

+anggal 7B! 8 #1 7ei #)1#

Anamnesis Keluhan utama8 -enjolan di leher. -enjolan di leher dialami sejak I #= tahun yang lalu. Awalnya benjolan muncul berukuran I # D # cm atau sebesar kelereng lama kelamaan membesar hingga saat dilakukan pemeriksaan benjolan berukuran I = D > cm. -enjolan tidak disertai nyeri, hiperemis tidak ada, konsistensi kenyal, mudah digerakkan. Pasien sebelumnya sudah berobat ke dokter ahli bedah dan diberikan obat minum, pasien

24

juga disarankan untuk dilakukan operasi tapi pasien menolak dengan alasan keuangan. 2afsu makan biasa, buang air besar dan buang air kecil biasa. Biwayat penyakit dahulu 8 7ioma uteri sejak I # bulan yang lalu, pernah dirawat B!* Prof B.$. Kandou selama . minggu.

Pemeri%saan Fisi% K*8 tampak sakit, Kes8 07 2adi 8 C) kali:menit

+ekanan darah8 11):&) mm,g Bespirasi 8 #) kali:menit

!uhu 8 .&,& )0

Kepala 8 konjungti/a anemis (% , sklera ikterik (% ,idung8 septum de/iasi (% , secret (% 7ulut 8 bibir sianosis (% , de/iasi lidah (% +elinga8 sekret (% 3eher 8 Inspeksi 8 +erlihat benjolan dengan ukuran I = D > cm pada region colli sinistra, hiperemis (% , warna kulit seperti warna kulit di sekitarnya. Palpasi 8 +eraba benjolan dengan konsistensi kenyal, nyeri tekan (% . trakea letak tengah, pembesaran K9- (% , benjolan ukuran I = D > cm konsistensi kenyal, hiperemis (% , nyeri tekan (% . +horaks 8 inspeks8 simetris kiri M kanan Palpasi 8 stem fremitus kiri M kanan Perkusi8 sonor kiri M kanan Auskultasi 8 !uara pernapasan bronko/esikuler, Bhonki (%:% , ?heezing (%:%

25

Abdomen8

inspeksi8 datar Palpasi8 lemas, ,epar dan 3ien tidak teraba. Perkusi8 +impani Auskultasi8 bising usus (I normal.

"kstremitas

8 akral hangat, edema (%

!tatus lokalis 8 Begio colli sinistra8 benjolan ukuran I = D > cm, konsistensi kenyal, mobile, nyeri tekan tidak ada, ikut terangkat saat menelan.

Pemeri%saan 2en#n3ang 1. Pemeriksaan laboratorium tanggal ##:4%#)11# ,b 11,> g:d3 (1# N 1& g:d3 "ritrosit (,=( D 1)& : mm. ((,#4 D 1)&: mm. % 4,() D 1)&: mm. 3eukosit8 ==)): mm. (())) N 1).))): mm. ,ematokrit .&,C ' (.C' N (C' +rombosit .)=.))) mm. (14).))) N (4).))) mm. !9E+ (& *:3 () N .. *:3 !9P+ (= *:3 () N (. *:3 2atrium 141 mmol:3 (1.4 N 14. mmol:3 Kalium .,14 mmol:3 (. N 4 mmol:3 Klorida 1)),& mmol:3 (=> N 1)= mmol:3 9$! ># mg:d3 *reum .1 mg:d3 (#) N () mg:d3 Kreatinin 1,# mg:d3 (),& N 1,1 mg:d3 Albumin .,. mg:d3

26

#. "K9 Kesan8 $alam batas normal .. 6oto thoraD Kesimpulan8 7assa daerah leher (!trumaO

(. ,asil immunoassay (endokrin +!,s ),=> 5I*:3 6+( 6+. 1,)C ng:d3 #1> pg:m3

Diagnosis !truma uninodosa non toksik

Tera2i Bencana Isthmolobectomy

Follo4 #2 +anggal #1 7ei #)1# !8 benjolan di leher E8 +8 1#):&) mm,g, 28 C) D:m, B8 #) D:m, !8 .&,& o0 A8 !truma uninodosa non toksik P8 Bencana isthmolobectomy tunggu jadwal

+anggal ## 7ei #)1# !8 benjolan di leher

27

E8 +8 1#):>) mm,g, 28 >( D:m, B8 #) D:m, !8 .&,& o0 A8 !truma uninodosa non toksik P8 Pemeriksaan laboratorium lengkap, "K9, 6oto thoraD

+anggal #. 7ei #)1# !8 benjolan di leher E8 +8 11):>) mm,g, 28 >) D:m, B8 #) D:m, !8 .&,> o0 A8 !truma uninodosa non toksik P8 Bencana Isthmolobectomy tunggu jadwal.

28

BAB I5 DISKUSI

Pada kasus ini akan dibahas diagnosis, etiologi, penanganan dan prognosis.

Diagnosis Pasien didiagnosis dengan !truma uninodosa non toksik. Pada anamnesis ditemukan pasien seorang perempuan berusia (= tahun, mengalami benjolan di leher sejak I #= tahun yang lalu. Awalnya benjolan timbul di sebelah kiri dengan ukuran I # D # cm atau sebesar kelereng. 3ama%kelamaan benjolan semakin membesar dengan ukuran # = D > cm. 2yeri pada benjolan tidak pernah dirasakan oleh pasien, saat menelan pasien juga tidak merasakan sakit. +idak terdapat tanda N tanda hipertiroidisme seperti jantung berdebar, sulit tidur, hiperaktif, penurunan berat badan walau nafsu makan meningkat, Pada pemeriksaan fisik, didapatkan tanda N tanda /ital dalam batas normal. Pemeriksaan fisik leher8 trakea letak tengah, pembesaran K9- tidak ada, benjolan ukuran I = D > cm konsistensi kenyal, tidak hiperemis, nyeri tekan tidak ada. Pembesaran kelenjar tiroid teraba sebagai suatu nodul berbatas jelas.((

Etiologi "tiologi 8 Penyebab paling banyak dari struma non toksik adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang

29

sporadis, penyebabnya belum diketahui. !truma non toDic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu 8 A. Kekurangan iodium8 Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 4) mcg:d. !edangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari #4 mcg:d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism. -. 9oitrogen 8

Ebat

Propylthiouracil,

litium,

phenylbutazone,

aminoglutethimide, eDpectorants yang mengandung yodium

Agen lingkungan 8 Phenolic dan phthalate ester deri/ati/e dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.

7akanan, !ayur%7ayur jenis -rassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah , padi%padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

Biwayat radiasi kepala dan leher 8 Biwayat radiasi selama masa kanak%kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna.(&

Penanganan Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan isthmolobectomy dengan tujuan untuk mengurangi besar yaitu dengan cara mengangkat satu sisi lobus kelenjar tiroid pada pasien ini dilakukan pada lobus kiri (sinistra karena pada pasien ini pembesaran tiroid hanya satu nodul dan hanya pada sebelah kiri, operasi ini juga dilakukan mengingat struma yang ada bersifat non toksik.(1)

Prognosis Pasien dengan struma uninodosa non toDic dengan hasil pemeriksaan laboratorium (endokrin yang menunjukan hasil eutiroid memiliki prognosis dubia ad bonam. Karena pada pasien ini tidak disertai tanda N tanda hipertiroid. Pada
30

pasien ini rencananya akan dilakukan isthmolobektomi, kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologi. Prognosis dapat berubah apabila pada pemeriksaan histopatologi didapatkan adanya tanda%tanda keganasan.(1)

Lam2iran foto

31

DAFTA, PUSTAKA 1. Artikel8 <!truma<. $iunduh dari8 http8::widodo%sarono.blogspot.com : #)1):1#:struma.html. $iakses pada8 $esember #)1). #. Artikel8 <!truma 2odosa 2on +oksik<. $iunduh dari8 http8::mangsholeh. wordpress.com:#))=:).:)(:struma%nodosa%nontoDic:. $iakses pada8 7aret #)1). .. Anonim, 1==(., !truma 2odusa 2on +oksik., Pedoman $iagnosis dan +erapi., 3ab:*P6 Ilmu -edah., B!*$ $okter !utomo., !urabaya (. $jokomoeljanto, #))1., Kelenjar +iroid "mbriologi, Anatomi dan 6aalnya., $alam 8 !uyono, !lamet ("ditor ., #))1., $uku A%ar &lmu "enyakit Dalam.,6K*I., Hakarta. 4. !herwood 3auralee, #))#, 6isiologi 7anusia $ari !el ke !istem, "disi II, Penerbit -uku Kedokteran "90, Hakarta. &. 3ee, !tephanie 3., #))(., 9oiter, 2on +oDic., e7edicine., http8::www.emedicine.com:med:topic=1=.htm. C. 7ulinda, Hames B., #))4., 9oiter., e7edicine., http8::www.emedicine.com:7"$:topic=1&.htm. >. $a/is, Anu -halla., #))4, 9oiter, +oDic 2odular., e7edicine., http8::www.emedicine.com:med:topic=#).htm. =. Adediji., Eluyinka !.,#))(., 9oiter, $iffuse +oDic., e7edicine., http8::www.emedicine.com:med:topic=1C.htm.

32

1). 7ansjoer A et al (editor #))1., !truma 2odusa 2on +oksik., Kapita !elekta Kedokteran., Hilid 1, "disi III., 7edia "sculapius., 6K*I., Hakarta. 11. !adler 9P., 0lark E,., /an ,eerden HA., 6arley $B., 1===., +hyroid and Parathyroid., In 8 !chwartz. !I., et al., 1===., "rinciples of !urgery. 1ol #., Cth "d., 7c9raw%,ill., 2ewyork. 1#. Kaplan, "dwin. 3, +hyroid and Parathyroid, in Principles of !urgery, 2ew Gork, 1==(, page 8 1&11%1&#1.

1.. Pasaribu ".+. "embedahan pada 'elen%ar Tiroid. $i/isi Enkologi $epartemen Ilmu -edah 1(. 6akultas Kedokteran *ni/ersitas !umatera *taraNB! ,. Adam 7alik. 7edan 8 #))C

33