UNIVERSITATEA LUCIAN BLAGA SIBIU FACULTATEA DE MEDICIN VICTOR PAPILIAN SPECIALIZAREA ASISTEN MEDICAL

R O L U L A SI S T E N T EI M EDIC A LE N NGRIJIREA P A C I E N TU L U I C U D I A B E T ZA H A R A T
COORDONATOR TIINIFIC ef Lucrri. DR. Liliana Coldea ABSOLVENT SZLLSI ENIK

SIBIU-2010
1

CUPRINS
A. PARTE GENERAL DATE DIN LITERATUR
I. INTRODUCERE .................................................................. II.ETIOPATOGENIE .............................................................. Insulina ........................................................................... III. DIAGNOSTICUL ............................................................. Testul de toleran la glucoz ......................................... pag IV. COMPLICAIILE ............................................................ Coma cetoacidotic ................................................... ...... Coma hipoglicemiant .................................................... Coma hiperosmolar ....................................................... Acidoza lactic ............................................................... Nefropatia diabetic ........................................................ Retinopatia diabetic ...................................................... Neuropatia diabetic ....................................................... Gangr ena diabetic ......................................................... V. TRATAMENTUL .............................................................. Tratamentul dietetic ........................................................ Tratamentul insulinic ...................................................... Tratamentul cu antidiabetice orale ................................. Mortalitatea n diabetul zaharat ...................................... Pag 4 Pag 5 Pag 10 Pag 11 pag 11 Pag 15 Pag 15 Pag 16 Pag 17 Pag 17 Pag 17 Pag 18 Pag 20 Pag 21 Pag 23 Pag 24 Pag 25 Pag 26 Pag 27

B. PARTEA SPECIAL ASPECTE PRACTICE

I. CERCETRI PERSONALE 1. Motivaia alegerii temei .............................................. 2. Scopul lucrrii ............................................................. 3. Materiale i metode .................................................... 4. Rezultate i discuii ..................................................... II. CONCLUZII ....................................................................... Pag 31 Pag 31 Pag 31 Pag 32 Pag 33 Pag 55

C. BIBLIOGRAFIE .........................................

pag 58

A. PARTEA GENERAL

I. INTRODUCERE

Prezenta lucrare dor ete s abordeze, precum i s ana lizeze importana studierii , dar i incidena rspndiri diabetului zaharat n judeul Mures pe o perioad de un an, anul 2006 calendaristic. Diabetul zaharat este o b oal de metabolism cu evoluie cronic, transmis genetic sau ctigat n cursul vie ii, caracterizat prin perturbarea metabolismului glucidic (hiperglicemie i glicozurie), nsoit sau urmat de perturbarea celorlalte linii metabolice ale organismului; se datorete carenei absolute sau relative de in sulin eficient n organism; produce numeroase complicaii acute i cronice; tratamentul bolii este n primul rnd dietetic, la acesta putndu -se aduga terapia insulinic, medicamentele hipoglicemiante orale i exerciiul fizic. OMS recunoate trei forme principale de diabet zaharat : tipul 1, tipul 2 i gestaional (de sarcin ). Cele mai frecvente forme ale bolii: sunt diabetul zaharat tip 1 i diabetul zaharat tip 2.

II. ETIOPATOGENIE

Pancresul, de form neregulat, are o direcie transversal, uor ascendent de la dreapta la stnga, cu o concavitate posterioar determinat de coloana vertebral. Este o gland endocrin , cu o secreie exocrin i cu una endocrin. Ea se situeaz n etajul abdominal superior al cavitii abdominale, napoia stomacului, venind n contact i cu alte organe, cum ar fi: ficatul, rinichiul, splina. Are o consisten relativ tare, care este modificat n timpul vieii prin procese patologice . La exterior pancreasul este nvelit ntr -o capsul conjunctiv care trimite n interiorul glandei septuri ce separ incomplet lobulii pancreatici. Masa principal a glandei este reprezentat de pancreasul exocrin iar partea mai mic a pancreasului este format din grupuri celulare dispersate n esutul exocrin, insulele Langerhans (descoperite de acesta n 1869), care secret doi hormoni: insulina i glucagonul. Dintre factorii etiologici, cei mai importani sunt: ereditatea i factorii de mediu. n cadrul celor de mediu se deosebesc factori i care distrug celulele beta din insulele Langerhans secretoare de insulin i factori i care suprasolicit i epuizeaz aceste celu le. Factori care distrug celulele beta -insulare: bolile pancreasului, hemocromatoza i unele hepatopatii. Afeciunile pancreasului, indiferent de etiologia i mecanismul lor de producere, pot duce la diabet, dar nu reprezint de regula cauza sa determinant. n ceea ce privete pancreatectomia, aceasta provoac instalarea diabetului zaharat, dar numai n cazurile n care s -a ndeprtat

prin intervenie chirurgical, aproximativ 90 -95% din masa total a glandei pancreatice. Dintre factorii car e reduc rezerva funcional a pancreasului endocrin, prin suprasolicitarea prelungit a celulelor beta i epuizarea lor progresiv, cei mai importani sunt: alimentaia, obezitatea, sarcina, traumele psihice i unele traumatisme ale sistemului nervos centr al. La acetia se mai adaug diferii ageni farmacologici i toxici, cu aciune diabetogen. Obezitatea constituie un factor etiologic de prim ordin, mai ales n diabetul zaharat de maturitate. Individul peste vrsta de 50 de ani rar ajunge la diabe t, dac nu este obez. Mai mult de 80% din diabeticii aduli au suferit sau sufer de obezitate. Sarcina poate s influeneze hotrtor evoluia i tratamentul diabetului zaharat manifest, dar poate fi un factor important de manifestare a diabetuli la femei. Diagnosticul diabetului n sarcin este ngreunat ns de scderea pragului renal pentru glucoz i de apariia glicozuriei de sarcin. n unele cazuri diabetul zaharat apare manifest dup traume psihice i ali factori stresani. n asemenea situaii stress -ul psihic nu poate fi fcut n exclusivitate rspunztor de producerea bolii. El poate fi considerat cel mult drept un factor declanator ce acioneaz la un bolnav cu teren diabetogen, n care ereditatea joac probabil rolul determinant. Diabetul zaharat a devenit o afeciune din ce n ce mai frecvent astzi, fiind considerat drept una din bolile civilizaiei. Majoritatea cazurilor se ntlnesc dup vrsta de 40 ani. Exist totui o proporie de 1 3% sau chiar mai mult de diabetici c opii. Boala este influenat de nivelul de trai, profesiune, sedentarism, mediu geografic. (9)

Se accept n prezent c tipul 1 de diabet (diabetul insulinodependent) este caracterizat din punct de vedere clinic prin prezena a cel puin dou din urm toarele 4 criterii: - cetonurie semnificativ i persistent, neexplicat de alte cauze (post prelungit, vrsturi repetate), - vrst la diagnostic mai mic de 40 de ani, - greutate sub 110% din greutatea ideal ce corespunde se xului i vrstei respective, - nevoia de tratament substitutiv cu insulin, fie imediat, fie cel mai trziu la un an de la diagnostic. Caracteristic pentru aceast form de boal este distrucia aproape complet a celulelor -pancreatice. Diabetul zaharat de tip 2 are o evoluie preclinic lung i dificil de pus n eviden. n momentul n care glicemia jeun este crescut, boala poate data de 10 sau 15 ani. Valoarea glicemiei plasmatice este rezultanta a dou procese principale: captarea i utilizarea glucozei n esuturi respectiv producia hepatic de glucoz. Instalarea simptomelor este cu att mai abrupt cu ct vrsta de debut este mai mic. Nesesizarea la vreme a semnelor caracteristice ale bolii face ca 72% din diabeti cii de tip 1 s fie diagnosticai n cetoz. La un interval de sptmni sau luni de la instituirea tratamentului insulinic se ntregistreaz uneori fenomenul numit remisia tranzitorie a diabetului. Remisia poate fi total (ntreruperea tratamentului insulinic, este posibil cu meninerea unei glicemii normale, Hb A1c normal, insulinemie plasmatic i peptid C normale) sau parial (scderea necesarului insulinic sub 0,5 U/kg corp, iar dup unii autori, sub 0,25 U/kg corp, sau cu mai mult de 50% fa de necesarul insulinic iniial, cu

meninerea parametrilor biochimici normali). Durata perioadei de remisie este variabil. (34)

Tabelul nr. 1. Caracteristicile generale ale tipurilor 1 i 2 de diabet.

Particulariate Ereditate

Tipul 1 Concordan 30 -50% la gemenii identici (monozigoi)

Tipul 2 Concordan 90% la gemenii identici (monozigoi) Insulino-rezisten i/ori deficien insulino -secretorie Absente Mai ales peste 40 ani Mai ales crescut (n 80%) Crescut Crescut, nesupresibil la insulin

Baza ge netic

Cromosomul 6, grupele HLA, defect n programarea imu nitii

Semne de autoimunitate Vrsta de debut Indicele masei coprului Insulinemia plasmatic Glucagonul plasmatic

Prezente Mai ales sub 40 ani Sczut Sczut Crescut, supresibil la insulin

Tendina la cetoz Tratamentul oral

Marcat Ineficient

Absent Eficient

Diabetul zaharat insulino-dependent este o form de boal care se nregistreaz n 10 -15% din diabeticii din ara noastr. Ea se caracterizeaz printr -o insuficien absolut de secreie insulinic, debut relativ abrupt cu simptome evidente (poliurie, polidipsie, pierdere ponderal) i tendin la cetoacidoz. Aceast form de boal poa te fi ntlnit la toate vrstele, dar caracterizeaz mai ales pacienii la care boala debuteaz sub 30 de ani. Diabetul zaharat de tip 2 debuteaz, de regul, dup vrsta de 40 ani, la persoane prezentnd exces ponderal. Simptomele tipice de diabet se ntlnesc n mai puin de din cazuri, reprezentnd de fapt manifestarea final a unei tulburri datnd de mai muli ani. Instalarea relativ acut a
8

bolii este pus de ctre pacient n legtur cu o infecie intercurent, o afeciune organic (colecistit acut, apendicit acut, infarct miocardic acut, parez facial) sau de un stres psihic. Diabetul zaharat insulino-independent, care se mai numete i tipul 2 de diabet, reprezint majoritatea pacienilor diabetici din ara noastr (circa 85% din cazuri). Prezint o perioad prediagnostic lung (de ordinul lunilor sau anilor), cu simptomato logie de debut nezgomotoas i fr tendin la cetoacidoz. Cel puin iniial capacitatea secretorie pancreatic este bun (uneori chiar exagerat, n special la persoanele cu exces ponderal), rspunznd bine la diet i tratament oral. Dei aproximativ 80% din diabeticii de tip 2 au fost sau sunt obezi n momentul diagnosticrii, n 20% din cazuri excesul ponderal lipsete. Cnd indicaiile terapeutice sunt respecatate, rspunsul tipului 2 de diabet la tratament este, n general, bun. Scderea n g reutate (prin diet i activitate fizic), amelioreaz sau chiar poate normaliza valorile glicemice. Cnd rezultatul este insuficient, tratamentul biguanic permite echilibrarea metabolic. La normoponderali, sulfonilureicele, asociate sau nu cu biguanidele , permit o echilibrare metabolic acceptabil. La un pacient bine echilibrat i fr complicaii, simptomele bolii lipsesc. Ceea ce determin gravitatea bolii deriv din complicaiile sale, acute sau cronice. Diabetul gestaional . Se definete ca diabetul care apare prima dat n cursul sarcinii. Gradul i severitatea hiperglicemiei n aceast form de diabet variaz foarte mult. Dup sarcin, tolerana la glucoz se poate normaliza sau poate s rmn nscris n parametrii ce definesc tolerana alterat la glucoz. n alte cazuri, pacienta va rmne pentru totdeauna diabetic, uneori fiind vorba de un diabet insulino -dependent (mai frecvent), alteori de un diabet insulino -independent. El poate fi sugerat de

macrosomia fetal (greutatea ftului >4000g) , mortalitatea perinatal crescut sau malformaiile congenitale ale ftului. ( 15)

INSULINA Secreia de insulin care apare dup creterea brusc a glicemiei este bifazic: n primele 2 -3 minute se nregistreaz un rspuns precoce care scade n urmtoarele 3 minute, ajungnd sub valoarea de pornire, iar apoi un rspuns tardiv care dureaz circa 30 de minute. Glucagonul este principalul hormon de reglare pancreatic a secreiei de insulin. Efectele glucagonului sunt: stimularea glicogenolize i i eliberarea glucozei n circulaie, stimularea degradrii proteinelor musculare, stimularea lipolizei, stimularea secreiei de insulin. Glucagonul, ca i epinefrina, cortisolul, hormonii tiroidieni i hormonii de cretere rep rezint hormonii hipe rglicemiani, de

contrareglare. Pe lng efectele sale de scdere a glicemiei, insulina promoveaz sinteza de glicogen n ficat i muchi, precum i depunerea de grsime n ficat i esutul adipos. Stimuleaz, de asemenea sinteza ARN, ADN,

sinteza p roteic, fiind un factor esenial pentru cretere i maturare. Efectele insulinei depind de factori multipli, ca: cantitatea de insulin secretat, modul (pulsator sau nu) al secreiei, distribuia insulinei n diferitele compartimente, esutul asupra cruia acioneaz. Sediul

principal al aciunilor insulinei este reprezentat de esuturile int: hepatice, musculare i adipoase.

10

III. DIAGNOSTICUL

Depistarea activ a bolii se poate face prin determinarea sistematic a glicemiei i glicozuri ei, iar n cazurile dubioase, prin efectuarea hiperglicemiei provocate orale, dup o ncrcare prealabil cu 75g de glucoz, cu determinarea glicemiei iniial, apoi la 30, 60, 90, 120 de minute. Testul de toleran la glucoz sau hiperglicemia provoca t oral este unul din testele cele mai frecvent utilizate n practica medic al. Exist mai multe variante ale testului, att n ceea ce privete cantitatea de glucoz, ct i frecvena determinrilor (la 30 sau la 60 de minute) sau perioada de urmrire (ntre 2 i 6 ore). Cantitatea de glucoz: n prezent, co nform recomandrilor OMS, se folosete 75g glucoz pulvis, dizolvat n 250 300 ml ap, eventual aromatizat . Frecvena determinrilor: criterile OMS de ncadrare a unui bolnav se refer la analiza valorilor la timpul zero i la 2 ore (eventual i la 1 or). Durata testului: pentru diagnosticul de diabet, durata de 2 ore este suficient, fiind n acelai timp aplicabil pe scar larg n scop de depistare activ a bolii. Pentru diag nosticul hipoglicemiei reactive ns, se recomand un test oral de toleran la glucoz prelungit, la 3, 4 sau 5 ore. Exist numeroi factori care pot influena n mod semnificativ valoarea hiperglicemiei provocate orale. Dintre acetia menionm: Dieta: n absena unui aport glucidic adecvat, valorile glicemice n cursul testului pot prezenta cifre anormale. Efortul fizic : inactiviatea fizic poate scdea tolerana la glucoz. Problema este important la vrst nici. Acee ai efect l are i statul prelungit n pat.
11

Bolile cronice : se nsoesc adeseori de valori crescute ale glicemiilor n cursul testului. Frecvena acestora este mai mare n afeciunile hepatice, i se datoreaz numai n parte dietelor careniale i a inactivitii fizice. Medicaia : numeroase droguri au o influen marcat asupra valorilor glicemice, pe care de cele mai multe ori la cresc. Dintre cele mai frecvente medicamente utilizate, cu efect hiperglicemiant, menionm: diureticele (n special tiazidicele), datorit depleiei potasic e; glucocorticosteroizii (prin aciunea lor antiinsulinic); estrogenii de sintez. Vrsta: influeneaz profund valorile testului. Glicemia jeun crete cu circa 1mg/dl/decad de vrst, cretere relativ nesemnificativ. Sarcina: n sarcin, homeostazi a glicemic este modificat de doi factori cu aciune opus. O tendin la hiperglicemie se nregistreaz n cursul unei ncrcri orale cu glucoz, datorit antagonismului insulinic exercitat de hormonii placentari. O tendin la hipoglicemie, se nregist reaz datorit cre terii cerinelor de glucoz pentru dezvoltarea ftului.

Tabelul nr. 2.

Glicemia n mmoli/l (mg/dl)(metod enzimatic Snge total Venos DIABET ZAHARAT jeun Dup dou ore 6,7 ( 120) 10 ( 180) TAG (Toleran alterat la glucoz) jeun <6,7 (< 120) Dup dou ore 6,7-10 (120-180) <6,7 (< 120) 7,8-11,1 (140-200) <7,8 (< 140) 7,8-11,1 (140-200) <7,8 (< 140) 8,9-12,2 (160-220) Capilar 6,7 ( 120) 11,1 ( 200) Venoas 7,8 ( 140) 11,1 ( 200) Plasm Capilar 7,8 ( 140) 12,2 ( 200)

12

n tabelul nr. 2 sunt prezentate valorile diagnostice n cursul testului oral de toleran la glucoz. Prezena glicozuriei indic de obicei o glicemie depind pragul renal, situat n jurul valorii de 180 mg/dl. Trebuie totui exclus posibilitatea existenei unui diabet renal, ntlnit pn la 1% din populaie, i care nu are nici o relaie etiopatogenic cu diabetul zaharat Procesul glicozilrii hemoglobinei are loc lent, dar continuu pe tot parcursul vieii eritrocitelor. Hemoglobina glicozilat cuprinde mai multe subfraciuni, denumite A 1a, A 1b, A 1c, corespunznd ritmului lor de migrare cromatografic. Valoarea normal a hemoglobinei A (care cuprinde toate fraciunile) este de circa 8%; pentru Hb A 1c, ea este de circa 6%. Din tabelul nr. 3 rezult criteriile de control metabolice n funcie de valoarea Hb A 1c, care poate varia ntre 6% (control metabolic foarte bun) i peste 15% (dezechilibru metabolic major i prelungit).

13

Tabelul nr. 3. criteriile de apreciere ale controlului metabolic al diabetului n funcie de valoarea hemoglobinei glicozilate. Valoarea practic a determinrii Hb glicozilate const n posibilitatea obinerii unor date valoroase privind controlul pe termen lung al diabetului, corespunznd duratei medii de supravieuire a eritrocitelor (ntre 90-120 zile). ntruct vrsta eritrocitelor este variabil, informaia obinut prin aceast determinare se refer la o perioad de 4 -6 sptmni (memoria diabetic de lung durat). Determinarea Hb A 1 a devenit obligatorie pentru urmrirea gradului de echilibru metabolic i urmrirea sensului de evoluie al acestuia sub un tratament specific.

14

IV. COMPLICA IILE DIABETULUI

Complica iile diabetului pot fi: complicaii acute i complicaii cronice. Dintre cele acute se pot amintii: coma cetoacidotic , coma hipoglicemic, coma hiperosmolar, acidoza lactic. Complicaiile cronice sunt: nefropatia diabetic, retinopatia diabetic, neuropatia diabetic, gangrena diab etic.

Coma cetoacidotic Este forma de debut la copil, adolescent, tinerii cu diabet tip 1. Apare la circa 30 de zile de la debutul bolii, n cazul n care nu s -a nceput tratamentul. Se poate instala dac exist: - abateri de la schema de tratament (consum mare de alime nte ce trebuie cntrite sau sunt interzise), ntreruperea tratamentului oral, subdozarea insulinei sau administrarea ei n zone de lipodistrofie - un proces infecios acut sau cronic - accident vascular - abdomen acut chirurgical - sarcin - medicaie hiperglicemiant - stres. Manifestri: - stare general foarte alterat (astenie extrem, hipotonie muscular, denutriie, tegumente i mucoare deshidrata te, globi oculari hipotoni, limba uscat) - sete - respiraie acidotic, halena acidotic
15

- hipotensiune, colaps vascular - polidipsie, dureri abdominale, vrsturi, abdomen destins - anurie - mioz - com vigil - hiperglicemie. Tratamentul const n administrarea de insulin rap id indiferent de tratamentul anterior, monitorizarea glicemiei din 2 n 2 ore.

Coma hipoglicemic Are o mortalitate ridicat, se instaleaz rapid. Apariie: - abateri de la diet, abateri de la tratament - efort fizic n exces - consum de alcool - remisiune - nefropatia diabetic. Manifestri: - com profund - transpiraii reci, profuze, paliditate - hipertonie muscular gen eralizat - respiraie sacadat - hipertensiune, tahicardie - reflexe vii, exagerate - midriaz pupilar - nivel glicemic sczut. Tratamentul const n administrarea de glucagon. Dac nu i revine trebuie transportat de urgen la spital pentru a i se administra glucoz hiperton. Se mai poate administra zahr tos.
16

Crizele de hipoglicemie uoar se manifest cu cefalee, ameeli, palpitaii, lein de foame, diplopie. Crizele mai severe apar cu transpiraii, paliditate, agresivitate, agitaie.

Coma hiperosmolar Este caracteristic celor cu diabet z aharat de tip 2 sub tratament oral sau dietetic nerespectat. Este afectat mecanismul de reglare a concentraiei srurilor din organism, lipsete senzaia de sete. Manifestri: - astenie progresiv - scderea poftei de mncare, scderea aportului hidric - com hiperosmolar (alterarea strii de contien, contracturi, tremurturi ale extremitilor, piele uscat, hipotensiune, anurie). Tratamentul const n administrarea unul volum mare de lichide n 24 de ore, adiminstrare de insulin, echilibrarea parametrilor biologici.

Acidoza lactic Se datoreaz tratamentului cu biguanide. Manifestare: - astenie, crampe musculare - alterarea strii de contien pn la com - hipotensiune - nu prezint semne de deshidrata re. Tratamentul const n eliminarea factorilor etiologici, echilibrarea parametrilor biologici.

Nefropatia diabetic Insuficiena renal cronic este principala cauz de deces n tipul 1 de diabet, dar i n tipul 2 cu debut la vrste relativ t inere (35-40 ani).
17

Cea mai frecvent form de afectare renal este reprezentat de proteinuria izolat, care poate rmne relativ stabil timp de 10 -15 ani. HTA se asociaz frecvent, dar nu n mod obligatoriu. Evoluia ei se poate face direct ctre insuficien renal cronic progresiv sau mbrcnd tabloul clinic al sindromului nefrotic. Pacientul prezint edeme, proteinurie, infecie urinar, tensiunea arterial scade printr -un mecanism legat de producia renal a reninei, angiotensinei i al aldo steronului. Nu exist un tratament specific al afectrii renale, cu excepia pielonefritei cronice, care poate beneficia de tratament antibiotic adecvat (conform antibiogramei). Totui, exist cteva msuri importante, att pentru prevenirea, ct i pentru ntrzierea evoluiei nefropatiei diabetice . Controlul metabolic al diabetului este prin cipala msur de prevenire a nefropatiei diabetice i mijlocul de stopare sau ntrziere a evoluiei interesrii renale, atunci cnd ea deja s-a instalat. Ob inerea

normogl icemiei evit, aproape totdeauna, instalarea leziunilor micro angiopatice. Hipertensiunea, factor cert de agravare al nefropatiei diabetice , trebuie tratat de la nceput i n mod consecvent.

Retinopatia diabetic Retinopatia dia betic reprezint, n rile industrializate, principala cauz de cecitate la subiecii cu vrste sub 60 de ani, afectnd att pacienii cu DZ tip 1, ct i pe cei cu DZ tip 2. Retinopatia diabetic este o expresie a microangiopatiei diabetice, constituind unul dintre primele semne de afectare vascular. Incidena variaz, n general, ntre 15 -30% la pacienii cu diabet, avnd o durat de minim 5 ani i ntre 80 -90% la cei cu vechimea diabetului de cel puin 30 ani. Apariia retinopatiei este mai preco ce i mai semnificativ la pacienii insulino -dependeni. Retinopatia
18

proliferativ se ntlnete aproape exclusiv la aceti pacieni, jumtate din ei ajungnd la orbire n 10 ani.

Tabelul nr.4 Factorii implicai n patolgenia retinopatiei diabetice.

Susceptibilitate genetic Factori metabolici: hiperglicemie, hiperlipemie, hiperfibrinemie Factori hemodinamici: presiunea n vasele retiniene Presiune intraocular crescut Prostaglandine

Hipoxie tisualr Factori hemologici: creterea vscozitii sanguine Hipercoagulabilitate sanguin (microtromboze)

Hipersecreia unor hormoni: STH, Progesteron Radicali oxizi n exces

Diagnosticul: se pune dup un examen al fundului de ochi, dup o prelabil dilatare cu un compus atropinic, este larg accesibil, punnd uor n eviden leziunile importante i putnd fi repetat fr nici o dificult ate i fr nici un risc. Din pcate, nu poate pune n eviden leziunile incipiente, cele care intereseaz cel mai mult pentru prevenia secundar. O alt modificare nregistrat la pacienii diabetici este dificultatea de adaptare la ntuneric. Aceast constatare este important pentru pacienii cu profesii ce reclam o funcie vizual bun. Cataracta se ntlnete cu o frecven crescut la pacienii diabetic i, uneori ntlnindu-se chiar la tineri. Tratamentul ei este identic cu cel al cataractei nediabetice (excizia chirurgical a cristalinului). Tratamentul : 1. Tratamentul medicamentos. Ca i pentru celelalte complicaii cronice ale diabetului, condiia esenial a eficienei msurilor specifice, de organ, este echilibrarea metabolic a diabetului, care trebuie s nsemne nu
19

numai corectarea hiperglicemiei, dar i a celorlalte tulburri conexe care particip la inducerea leziunilor vasculare: hiperlipid emia, modificrile factorilor de coagulare (n primul rnd a fibrinogenului), prevenirea producerii radicalilor oxizi, scderea glicozilrii proteinelor. Tratamentul antiagregant plachetar (tip Aspirin sau Dipiridamol), inhibitorii de aldoloreductaz (Tolrestat, Ponalrestat) sau inhibitorii glicozilrii neenzimatice (Aminoguanidina) sunt utili n acest sens. Tratamentul antihipertensiv este important pentru prevenirea apariiei hemoragiilor retiniene, induse n special de creterile brute ale tensiunii arteriale. 2. Tratamentul chirurgical: se practic operaii de tipul: fotocoagularea cu laser, vitrectomia i crioterapia retinian.

Neuropatia diabetic Prin neuropatia diabetic se nelege afectarea nervoas datorat tulburrilor metabolice spe cifice acestei boli. Glucoza reprezint singurul substrat energetic al celulei nervoase. Ptrunderea sa intraneuronal este insulino -independent. Adic: hiperglicemia extracelular va induce n mod automat o hiperglicemie (i hiperosmolaritate) intra neuronal. Manifestrile simptomatologice a bolii: dureri prezente n membrele inferioare, superioare, parestezii, crampe, astenie muscular, gur uscat, gastroparez, diaree, vezic neurogen, absena durerilor viscerale. Tratamentul cu cel mai mare efect este reprezentat de balneofizio terapie ( mofete, bi carbogazoase, bi cu plante medicinale,

magnetodiaflux, ionizri, microunde) poate fi util cu att mai mult cu ct ea presupune scoaterea pacientului din mediul obinuit. Efectul de relaxare, precum i plimbrile n aer liber reprezint factori adjuvani importani pentru pacientul aflat ntr -o staiune balnear.
20

Gangrena diabetic Leziunile trofice ale piciorului reprezint una dintre cele mai grave probleme medico-sociale ale diabetulu i, ntruct adeseori se soldeaz cu amputarea unui membru, invaliditate sever pentru pacient i este costisitoare pentru societate. Mai mult de jumtate din amputaiile netraumatice ale memrului inferior sunt cauzate de diabet. Interesul fa de aceast problem decurge din faptul c majoritatea amputaiilor diabetice sunt prevenibile. Acest lucru se poate obine relativ uor dac se respect 3 condiii: - inspecia zilnic a picioarelor de ctre pacient (sau cnd acesta nu poate face, de ctre m embrii familiei); - selectarea de ctre medic, printr -o investigare simpl, a pacienilor aflai la risc pentru aceast complicaie (diabeticii cu neuropatie hipoalgic); - includerea acestor pacieni ntr -un program specific de educaie prin care s se previn instalarea leziunilor trofice i s se intervin prompt i n mod adecvat pentru ngrijirea lor cnd ele totui au aprut.( 34) n apariia gangrenei diabetice intervin 3 factori: factorul neuropat, vascular i cel infecios. Gangrena umed excesiv se instaleaz brusc. Pacientul este febril, starea general alterat, iar local procesul inflamator este impresionant: tumefierea labei piciorului cu zone de sfaceluri i treneuri de limfangit. Gangrena uscat apare pe fondul unei ischemii cronice progresive. esuturile capt o culoare vineiu -negricioas, care se poate nsoi de dureri intense (cnd inervaia somato -senzitiv este prezent) sau dimpotriv, lipsit de dureri (cnd sensibilitatea este mult diminuat datorit neuropa tiei somato-senzitive). Evoluia este lent, torpid, fr febr i alterare a strii generale. Local, esuturile afectate se mortific,

21

iar n cazuri excepionale, cnd bolnavul refuz intervenia, se poate asista la o autoamputaie a unui deget sau chiar a piciorului. Severitatea gangrenelor este variabil de la caz la caz. Pacientul bine educat, care se prezint la medic imediat ce apare o leziune cutanat, poate beneficia de ngrijire local, asociat cu tratamentul medical. Multe gangrene d iabetice ajung la spital dup o evoluie ndelungat (sptmni). Aceast ntrziere se soldeaz, de cele mai multe ori, cu progresia procesului infecios ctre structurile osoase. Gangrena diabetic este o complicaie a mai multor complicaii. Apariia ei este aproape totdeauna consecina unui factor declanator prevenibil. Prevenirea trebuie fcut prin buna educare a pacienilor. ngrijirea picioarelor: inspectarea zilnic pentru apariia unor eventuale leziuni, schimbarea zilnic a ciorapilor, folo sirea unor pantofi sau ghete confortabile, elastice; atenie la tiatul unghiilor, evitarea factorilor de risc vascular fumat, sedentarism i prezentarea imediat la medic cnd apare o modificare suspect a degetelor sau piciorului.( 19,25)

22

V. TRATAMENTUL

n prezent, diabetul este o boal nevindecabil. Cnd un diabetic este descoperit, tratamentul trebuie privit n perspectiva speranei de via, care la o persoan de 65 de ani este de circa 5 ani, n timp ce la alta de 20 de ani este de circa 50 de ani. Evident, problematica diabetului insulino dependent este alta dect cea a celui insulino -independent, dup cum indiferent de tipul de tratament aplicat, aceast problematic difer n funcie de vrsta pacientului. Aceasta din urm in flueneaz atitudinea terapeutic, deoarece la vrstele naintate, n momentul depistrii bolii, pacientul prezint fie complicaii cronice diabetice, fie afeciuni asociate. ntruct n prezent boala nu poate fi vindecat, obiectivul principal al oricrui tratament este acela de a menine parametrii biochimici specific alterai n diabet, ct mai aproape de normal, n vederea realizrii preveniei secundare. Pentru aceasta, mijloacele terapeutice sunt urmtoarele: - insulina, dieta i efortul fiz ic (ocazional i medicaia oral) n tipul 1 de diabet; - dieta, medicaia oral i efortul fizic (ocazional i insulina) n tipul 2 de diabet. Etapele evalurii trebuie s includ: - un istoric amnunit privind antecedentele heredo colaterale, cele personale cu potenial diabetogen, prezena simptomelor i durata lor, prezena afeciunilor asociate, n special a celor legate de bolile cardiovasculare, hepatice sau renale; - o examinare fizic complet, cu accent asupra aparatului cardiovascular, a sistemului nervos periferic, i a modificrilor cutanate; - un examen al fundului de ochi;
23

- determinarea hemoglobinei glicozilate i a lipidelor plasmatice; - determinarea eliminrii urinare de albumin, considerat n ultima vreme un important factor de predicie a mortalitii diabeticilor vrstnici. Educaia primit la prima internare este cea mai important dintre toate. n cursul acesteia, pacientul trebuie s -i nsueasc o serie de cunotine i de tehnici care s vize ze obinerea urmtoarelor rezul tate: dispariia simptomelor i obinerea strii de bine; aducerea la normal a parametrilor biochimici: glicemie, Hb A1c, lipide plasmatice, fibrinogen; nsuirea cunotinelor privind: dieta; tratamentul oral sau insulinic; activitatea fizic; conduita de urmat n condiii speciale: intoleran digestiv; recunoaterea i tratarea hipoglicemiei; nelegerea necesitii evitrii: fumatului, excesului ponderal i a hipertensiunii; contientizarea nevoii fundamentale a autocontr olului (glicemie, glicozurie); nelegerea nevoii de prevenire a complicaiilor cronice cu motivarea urmririi periodice a tensiunii arteriale, eliminrii urinare de albumin, modificrii ale vaselor retiniene, alterarea sensibilitii periferice.

Tratamentul dietetic. Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al diabetului zaharat. Ea este indispensabil tuturor formelor de boal i reprezint cel puin la unii pacieni singurul element terapeutic. Alimente ce se pot consuma de ctre diab etici fr resticie: carne (de orice fel), pete, brnz, telemea, cacaval, brnz topit, zarzavaturi (cu cantiti foarte mici de glucoz), ou, grsimi (unt, margarin, ulei de floarea soarelui sau de msline). Alimente interzise: zahr, toate pr odusele zaharoase, miere, rahat, ngheat, ciocolat, banane, curcumale, smochine, stafide, struguri dulci, pere, prune dulci, lichior.

24

Tabelul nr 5. Alimente permise, doar cntrite:

Coninut n carbohidrai

Aliment Lapte, iaurt, brnz de vaci pro aspt, sana, ca i urd dulce Andive, ardei gras, castravei, ciuperci,

4%

5%

dovlecei, spanac, ridichi, varz, grapefruit, lmie, pepene Ceap, morcovi, elin, sfecl, cpuni, ciree,

10% 15% 20% 25% 50%

coacze, portocale, mandarine, mere de var, alune Ciree de iunie, afine, mure, mere ionatane Cartofi, hrean, fasole, mazre, linte, orez, paste finoase Mmliga vrsat Pine

Tratamentul insulinic. Este singura modalitate de tratament pentru cei cu diabet zaharat tip 1, dar i pentru cei cu diabet zaharat tip 2 care au ajuns la epuizarea rezervelor proprii de insulin. Terapia de insulin trebuie nsoit obligatoriu de diet i exerciiu fizic. Farmacodinamica insulinelor permite mprirea diferitelor preparate n trei mari cate gorii: cele cu aciune rapid (de circa 8 ore), cele cu aciune medie sau intermediar ( de circa 12 -14 ore) i cele cu aciune prelungit sau lent (circa 24 ore). Exemple de insuline:

25

- insuline rapide: Insulina cristalin (bovin), Actrapid MC (por cin), HumulinHM (uman), Iletin I, II (bovin, porcin). - insuline medii: Semilente MC (porcin), HumulinN (uman), Insulatard NPH (uman). - insuline lente: Monotard MC (porcin), LenteMC (porcin), HumulinL (uman), Lente Iletin I, II (porcine), Ultralente MC (porcine). - amestecuri: Humulin M 15 (uman), Mixtard 15. Din punct de vedere al prezentrii lor, insulinele sunt distribuite n flacoane de 10 ml, avnd o concentraie de 40 U/ml sau 100 U/m l. Pentru administrarea insulinei se pot folosi seringi gradate special pentru administrare de insulin, cartue utilizate prin dispozitive de tip stilou (pen), frecvent folosite de copii, adolesceni i tineri. Tratamentul insulinic obinuit se face prin injecii subcutanate. Regiunile n care se pot face injecii sunt: peretele abdominal (zona periombilical), braele, coapsele i regiunile fesiere. Tratamentul insulinic se stabilete pentru fiecare pacient n parte individual, adaptat la nevoile personale, la activitatea fizic depus, la diet. Pot aprea urmtoarele reacii adverse: hipoglicemie postterapeutic, reacii alergice, rezisten la insulinoterapie, tulburri de vedere, crampe musculare, edeme.

Tratamentul cu antidiabetice orale. Sulfonilureicele descoperite ntmpltor i introduse n practic n 1950, reprezint cea mai important clas de antidiabetice administrate pe cale oral. Sulfonilureice din generaiile I i II folosite n practica medical: - generai a I: Tolbutamid, Orinaze, Diabinese, Dymelor, Tolinase;
26

- generaia II: Glibenclamid, Daonil, Manirom, Euglucon, Minidiab, Diamicron, Predian, Gluborid, Glutril, Glurenorm, Prodiaban, Amaryl. Printre efectele secundare primul loc este ocupat de riscul apariiei de hipoglicemie. Se administreaz cu 15 -30 de minute naintea meselor. n caz de toleran digestiv sczut vor fi adminstrate n timpul meselor. Biguanidele au fost introduse n practica medical n anul 1957 dintre aceste subst ane cele mai folosite sunt Metforminul (Meguanul) i Buforminul. Au un efect de scdere a trigliceridelor plasmatice i a colesterolului din LDL, i de cretere a colesterolului din HDL. Metforminul are i un efect anorexigen, fiind indicat n primu l rnd la pacienii cu diabet zaharat de tip 2 cu obezitate. Efectele secundare ale biguanidelor include: tulburri digestive, anorexie, grea i n special diaree. Uneori acestea sunt tranzitorii sau dispar dup scderea dozei. Absorbia semnificativ a biguanidelor apare la circa 2 ore de la ingerare. Spre deosebire de sulfonilureice, ele nu se leag de proteine. Nu sunt metabolizate n organism, iar eliminarea se face pe cale renal.

Mortalitatea n diabetul zaharat. Sperana de via a pacienilor diabetici reprezint cel mai important indicator global al calitii ngrijirii acestor bolnavi. Aceast speran de via variaz n funcie de vrsta de debut a diabetului. n ciuda progreselor terapeutice nregistrate att pentru tipu l 1, ct i pentru tipul 2 de diabet, durata medie de supravieuire a acestor pacieni continu s fie cu circa 10 ani mai mic dect a persoanelor nediabetice. Scderea
27

speranei de via este cu att mai mare cu ct vrsta de debut a diabetului este mai mic. Cea mai afectat grup este cea cuprins ntre 0 i 14 ani, ntruct problemele pe care le ridic pacienii la aceast vrst sunt deosebit de dificil de rezolvat.

Tabelul nr. 6 Sperana de via a pacienilor diabetici n Romnia n funcie de vrsta de debut a bolii i implicit a tipului de diabet.

Dup cum de observ, analiza mortalitii trebuie s in cont de grupa de pacienii analizat. n tipul 1 de diabet, exist un procent mic de cazuri (circa 3%) la care decesul se nregistreaz n com diabetic inaugural. Este posibil ca acest procent s fie nc i mai mare, ntruct unele dintre ele nu ajung s fie incluse n registrul de diabet. Cazuri sporadice de deces se nregistreaz apoi fie datorit comei diabetice cetoacidotice, fie unei come hipoglicemice, fie, mai rar, unei infecii severe sau a unei afeciuni chirurgicale la care nu s -a intervenit la timp.

28

Cel mai mare procent de decese se nregistreaz dup 15 -20 de ani de evoluie a bolii, majoritate a acestora survenind prin insuficien cronic sau complicaii cardiovasculare . La diabeticii de tip 2 descoperii curnd dup debutul clinic al bolii i corect tratai, prognosticul este mult mai bun, durata de supravieuire variind ntre 10 i 20 de ani, n funcie de eficiena tratamentului. (34)

29

B. PARTEA SPECIAL

30

I. Cercetri personale

1. Motivaia alegerii temei

Diabetul zaharat reprezint o problem de sntate public. n acest moment, n ntre aga lume, sunt diagnosticai circa 246 de milioane de pacieni cu diabet, iar pn n 2025 numrul acestora va crete la peste 380 de milioane. n Romnia, prevalena diabetului zaharat atingea, pn n urm cu aproximativ 5 ani, 4,2% din totalul populaie i. Mortalitatea diabetului zaharat depinde de incidena i de eficiena depistrii n stadii precoce, inntu -se cont de existena unui larg interval clinic asimptomatic i de simptomatologia nespecific.

2. Scopul lucrrii

Lucrarea de fa Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacientului cu diabet zaharat repr ezint att o abordare din punct de vedere statisticomatematic asupra frecvenei apariiei diabetului zaharat pe un lot bine determinat de pacieni internai pe parcursul anului 20 06 din luna ianuarie pn n luna decembrie inclusiv n Clinica Medical II din cardul Spitalului de Urgen Mure precum i abordarea din punct de vedere a aplicrii metodelor curative i preventive pe baza planului de nursing.

31

Lucrarea realizeaz mprirea pacienilor n studiul statistico matematic pe grupe de studii n funcie de : tipul bolii, repartiia pe sexe, pe grupe de vrst, valorile glicemice ntlnite, frecvena complicaiilor i tratamentul folosit de ctre bolnavi.

3. Materiale i m etode

Studiul se bazeaz pe datele culese din foile de observaie ale Clinicii Medicale II din cadrul Spitatului Clinic de Urgen Mure pe o perioad de un an, la un numr de 1857 de pacieni internai. Din tot cei internai un numr de 153 au avut diagnosticul de diabet zaharat. S-au realizat astfel analize statistico -matematice asupra acestui lot prin analizarea subiecilor dup sex, grupe de vrst, valori glicemice ntlnite, frecvena complicaiilor i tratamentul folosit. Analiza s-a efectuat att sub form grafic, ct i procentual. Complicaiile ntlnite au fost analizate dup frecvena apariiei acestora, dup numrul lor.

32

4. Rezultate i discuii

n urma calculelor statistico -matematice efectuate pe lotul d e mai sus amintit s-au evideniat un numr de 153 pacieni cu diabet zaharat dintre care un numr de 146 de pacieni cu complicaii deja prezente.

Reprezentarea pacienilor cu diabet

8.24%

91.76%

Figura nr 1. Reprezentarea pacienilor diagnosticai cu diabet.

Din totatul de 1857 de pacie ni internai n Clinica Medical II din Tg Mure un numr de 153 de pacieni au fost diagnosticai cu diabet zaharat reprezentnd 8,24% din totalul celor internai.

33

Pacienti cu diabet zaharat in functie de tip

tip 1; 9,59%

tip 1 tip 2

tip 2 ; 90,41%

Figura nr 2.

n figura nr. 2 sunt prezentai grafic pacienii diagnosticai cu d iabet zaharat de tip I i II. Cu ajutorul acesteia putem trage concluzia c la lotul de 153 de pacieni cu diabetul zaharat de tipul II este mai frecvent ntlnit dect cel de tipul I. Acest fenomen se poate explica prin faptul c majoritata pacienilor tratai au avut vrsta peste 55 -60 de ani, vrst la care diabetul aprut este de tipul II.

34

Frecventa aparitiei complicatiilor diabetului reparatizati pe sexe

65,75%

barbati

34,25%

femei

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

Figura nr 3.

n figura nr. 3 este prezentat repartiia pe sexe a complicaiilor aprute la pacienii internaii i tratai n Clinica Medical II. Majoritat ea cazurilor de complicaii au aprut la sexul masculin i mai ales la tipul 2 de boal cu tratament insulinic. S -au ntlnit complicaii i la tipul 1, dar cu o frecven mult mai sczut. La femei situaia este un pic diferit, pentru c complicaiile au aprut n special la cei cu tratament cu antidiabetice orale. Frecvena tipului de boal este aceeai la ambele sexe. Dup literatura de specialitate explic aia pentru aceast frecven a complicaii lor se datoreaz faptului c, la majoritatea pacienilor nu sunt prezente semnele i simptomele precoce ale bolii, sau dac sunt prezente pacienii le ignor, sau boala este recunoscut, descoperit numai dup ce au aprut complicaiile nedorite ale acestuia.

35

Frecventa complicatiilor aparute pe grupe de varsta

45,00% 40,41% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% <50 ani 51-60 ani 61-69 ani >70 ani 1 9,59% 22,60% 40,41% 27,40% 9,59% 22,60% 27,40% <50 ani 51-60 ani 61-69 ani >70 ani

Figura nr. 4

n figura nr. 4 este rep rezentat frecvena apariiei bolii pe grupe de vrst ntlnit n patologia Clinicii Medicale II. Sa obinut rezultatul de frecven de boal la grupa de vrst <50 de ani de 9,59%, la cei cu vrsta cuprins ntre 51 -60 de ani procentul de 22,60%, la grup a de vrst ntre 60-69 de ani o frecven de 40,41%; iar la cei >70 de ani o frecven de 27,40%, ceeace este n concordan cu afirmaiile anterioare c boala i complicaiile ei apar mai frecvent la cei peste 55 -60 de ani.

36

Valorile glicemiei
35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% <100mg% 100-150mg% 151-200mg% 201-250mg% >251mg% 1 18,50% 34,93% 20,55% 14,38% 11,64% <100mg% 100-150mg% 151-200mg% 201-250mg% >251mg%

Figura nr. 5

n figura nr. 5 sunt reprezentate valorile glicemice ntlnite la cazurile tratate n clinic. Ele varind ntr -un spectru de valori foarte mare de la 46 mg% pn la 529,05 mg%, care au aprut fie datorit unui tratament nerespectat cum trebuie sau n urma unui t ratament necorespunztor. Valoarea normal a glicemiei este de 75 -115mg% jeune i post prandial la 2 ore <140mg%. Nu se poate afirma faptul c un tip de tratament este mai bun dect cellalt, pentru c valori normale de glicemie sau ntlnit att la cei tratai cu insulin, ct i la cei tratai cu antidiabetice orale. La pacienii cu valori glicemice foarte mari pe timpul spitalizrii s -au efectuat investigaii amnunite pentru descoperirea cauzei care a dus la o astfel de cretere a glicemiei. Una din aceste investigaii a fost testul de toleran la glucoz, cu ajutorul creia sa desenat curba glicemic a
37

pacientului. La uni bolnavi a fost necesar repetarea testului de mai multe ori, dar de fiecare dat s -a ajuns la aceeai concluzie: bolnavul are o valoare glicemic mare, care cu tratamentul prescris anterior poat e fi inut sub control eficient doar dac pacientul colaboreaz cu medicul, i ascult sfaturile legate de tratament, respect tratamentul prescris i revine periodic la control pentru a preve ni complicaiile bolii.

1 100.00% 90.00% 80.00% 70.00% 60.00% 50.00% 40.00% 30.00% 20.00% 10.00% 0.00% Series1 Series2 1 95.42% 4.58% 1

Figura nr. 6

Din totalul de 153 pacieni internai un numr de 146 (95,42%) pacieni au prezentat complicaii, iar un numr de 7 (4,58%) pacieni au fost fr nici o complicaie a bolii. Acest numr mic de pacieni fr complicaii au fost internai n secie pentru alte boli ce se trateaz tot aici, ei pot fi considerai cazuri noi de diabet descoperii ntmpltor.

38

Neuropatie; 3,86% Nefropatie; 26,22%

Polineuropatie ; 27,27%

Arteropatie; 26,57%

Retinopatie; 16,08%

Polineuropatie

Retinopatie

Arteropatie

Nefropatie

Neuropatie

Figura nr. 7

n aceast figur sunt reprezentate complicaiile cronice ce s -au ntlnit la pacie ni internai i tratai n spital. Sunt prezente patru mari tipuri de complicaii cronice: nefropatia, arteropatia, retinopatia, polineuropatia cu subtipul de neuropatie. Din totalul de pacieni cu diabet 26,57% au prezentat arteropatie, 26,22% nefropati e, 3,76% neuropatie, 27,27% polineuropatie, 16,08% retinopatie. Aceste complicaii pot fi ntlnite la pacieni separat, sau mai multe de odat, sau chiar toate la un singur pacient. Prezena acestor complicaii afecteaz att activitatea zilnic a bo lnavului, ct i a membrilor familiei acestuia crend un discomfort suplimentar i o dependen de cei din jur. n polineuropatia diabetic este afectat att sistemul nervos central, ct i cel periferic. n funcie de acesta apar semnele i simptomel e bolii. Faptul c unele semne i simptome pot fi ntlnite la mai multe afeciuni acest lucru afecteaz n mod negativ punerea diagnosticului rapid de polineuropatie, sau neuropatie, fiind necesar o investigaie mai
39

amnunit. Odat diagnosticat ea treb uie tratat corespunztor, pentru c ignorarea lui poate duce la apariia gangrenei diabetice i odat cu acesta a apariiei att a unui discomfort suplimentar pentru pacient, dar nu n ultimul rnd i chiar la o invaliditate pe tot restul vieii. Retinopatia nu apare ca o prim complicaie a bolii, ea este o consecin nefericit a unei alte complicaii cronice, a arteropatiei, mai specific a microangiopatiei diabetice. Este foarte important ca bolnavul s consulte periodic medicul oftalmolog. O inv estigaie minim,

nedureroas, efectuat periodic poate preveni orbirea pacientului, care ar nsemna o dependen social de cei din jur. Arteropatia afecteaz att arterele mari, ct i pe cele mici, producnd tulburri importante. Afecteaz structur a peretelui arterial, acestea devin mai rigide i mai friabile. La cei cu hipertensiune arterial riscul de a face accident vascular cerebral crete semnificativ. Vasele coro nariene sunt afectate i ele, crete riscul de infarct miocardic acut. Se produce mai frecvent tromboza membrelor inferioare. Afectarea renal a bolnavului ncepe cu faptul c acesta prezint o valoare mare de glucoz n sngele care va fi filtrat la acest nivel. 180mg% glicemie reprezint pragul renal, prag peste care apare glucoz n urin, unde n mod fiziologic nu este prezent . Prezena continu a glucozei n concentraii mari duce la afectarea vascularizaiei rinichilor, care cu timpul poate produce o insuficien renal cronic, necesitnd dializ frecvent sau chiar i trans plant renal.

40

Frecveta unei singure complicatii de diabet zaharat

43,83%

56,17%

O singura complicatie Mai multe complicatii

0,00%

50,00%

100,00%

Figura nr.8

n figura nr. 8 este reprezentat frecvena unei singure complicaii ale bolii. 43,83% din pacieni prezint doar o singur form de complicaie fa de 56,17% care au dou sau mai multe forme de complicaii. Aceast complicaie poate s fie oricare dintre cele patru complicaii majore ale bolii. Dup literatura de specialitate consultat boala poate s apar cu o singur complicaie, sau cu mai multe deodat. Dac pacientul prezint o complicai e a bolii datorit nerespectrii sfaturilor cu siguran n foarte scurt timp va prezenta i alte complicaii. Este foarte important ca pacientul s fie contient de faptul c complicaia aprut poate fi tratat corespunztor tipului acestuia i pentru viitor ar trebui s aib mai mult grij, s nu neglijeze tratamentul bolii de baz i s previn, pe ct posibil apariia altor complicaii, care i vor crea un discomfort i mai mare.

41

Numarul complicatiilor aparute in diabetul zaharat si frecventa lor

43,83% 28,77% 15,07% 12,33% S1

O complicatie

Doua complicatii

Trei complicatii

Patru complicatii

Figura nr. 9

Tratamentul complicaiilor la diabet e ste diferit n funcie de tip ul complicaiei, de numrul acestora. Astfel din lotul cercetat 64 de pacieni (43,83%) au avut prezent la internare o singur copmlicaie, 42 pacieni (28,77%) dou complicaii, 22 pacieni (15,07%) trei complicaii, 18 pacieni (12,33%) deja au avut patr u complicaii majore ale bolii.

42

Tratamentul folosit in diabetul zaharat

insulina; 48,63% tablete; 51,37%

insulina tablete

Figura nr. 10

n figura nr. 10 sunt reprezentate cele dou tipuri de tratament folosite pentru aceast boal: insulina i tabletele. Dup cum se tie pentru aceast boal se alege una din cele dou tipuri de trata ment n funcie de tipul bolii, astfel pentru tipul I se prefer folosirea insulinei, iar pentru tipul II tabletele. Chiar dac procentele obinute pentru aceste dou tipuri de tratament nu difer cu mult nu nsemn c de exemplu tipul II de diabet nu se p oate trata i cu insulin dac tratamentul cu tablete nu este suficient de satisfctor sau bun. Exist pacieni la care s -a nceput tratarea bolii cu un regim alimentar, care dup un anumit timp a trebuit s fie completat cu administrare de antidiabetice orale i n final a necesitat introducerea insulinei n tratament.

43

Rolul asistentei medicale n ngrijirea pacienilor cu diabet zaharat.

Probleme de nursing

DIAGNOSTIC DE NURSING

OBIECTIVE DE NURSING

INTERVENII NURSING

Alimentaie inadecvat, n surplus i deshidratarea

S se obin echilibrul metebolismului glucidic. Pacientul s se alimenteze n raport cu nevoile sale cantitative i calitative/24 ore. Pacientul sa fie contient c prin respectarea alimentaiei i a tratamentului poat e duce o via cvasinormal.

- invit periodic pacientul la controale clinice i de laborator, n cadrul cabinetului medical (glicozurie, glicemie) - se asigur un regim alimentar echilibrat, cu scopul de a furni za raia caloric necesar, de a reduce hiperglicemia i de a menine o greutate corporal satisfctoare i stabil - evalueaz nevoile canti tative i cali tative n funcie de vrst (copil, adolescent, adult), sex, stare fiziologic (sarcin, al ptare), activitatea pacientului, forma bolii - stabilete ra ia alimentar cu: proteine 13-15%, lipide 30-35%, glucide 50% (250-300 g)/24 ore la adult 2/3 glucide complexe cu absorbie lent i 1/3 glucide simple cu absorb ie rapid, repartizate pe diferite mese i adaptate la efortul fizic. Cnd pacientul are o activitate u oar se recomand 30-35 cal/kg-corp/24 ore - numrul meselor/24 ore: 4-5-6 mese (3 mese principale i 2-3 gustri)

44

- alegerea alimentelor se face n funcie de coninut ul de glucide: - alimente interzise: zah r, produse zaharoase, fructe uscate, pr jituri, leguminoase uscate, siropuri, struguri, prune. - alimente premise, cntr ite: pine (50% pine), cartofi (20% glucide), paste f inoase, fructe, legume (cu peste 5% glucide), lapte, brnz de vaci, mmlig - alimente premise necntrite: carnea i derivatele din carne, pe tele, ou le, brnzeturile, smntna, untul, legumele cu 5% glucide (varz , conopid, ptlgelele roii, fasolea verde); din alimenta ia zilnic nu trebuie s lipseasc oul, carnea, pe tele - la prepararea alimentelor: se va folosi, pentru ndulcirea ceaiurilor, compoturilor, ciclamat de sodiu m sau zaharina (care se pun dup fierberea produselor), sosurile nu se ngroa cu fin, ci cu legume pasate; pastele finoase se cntresc nainte de fierbere, pinea se cntrete nainte de a fi prjit (prin deshidratare, se concentreaz n glucide), se folosesc fierberea i coacerea ca tehnici de preparare a alimentelor

Intoleran la activitatea fizic i

Pacientul s -i recapete condiia fizic i intelectual.

- ncurajarea pacientului s -i exprime nelinitea, teama, ngrijorarea

45

intelectual. Anxietate.

S se obin echilibrul psihic al pacientului. S se implice familia n ngrijirea pacientului

legat de boal - contactul permanent cu aparintorii - respectarea intimitii pacientului, a relaiei lui cu familia i respectarea intimitii acestuia - un rol important n evoluia emoi onal a pacientului l va avea onesti tatea cadrului medical fa de acesta, precum i implicarea acestuia n stabi lirea deciziilor terapeutice

Risc de infecii. Riscul de complicaii acute: coma hipoglicemic - coma hiperglicemic Riscul de complicaii cronice: scderea acuitii vizuale (retinopatie) - dureri n membrele inferioare (nevrite, arterite).

Pacientul s cunoasc manifestrile bolii, regimul de via pe care s -l respecte. Pacientul s fie ferit de complicaii infecioase, acute i cronice.

- recolteaz produsele pentru exa menul de laborator (snge, urin) - administreaz medicaia prescri s de medic, la orele indicate de acesta - n diabetul zaharat de tip I insulina se administreaz prin injecie subcuta nat, n doza recomandat (n func ie de valorile glicemiei i glicozuriei), se administreaz cu 15 - 30 minute naintea mesei (se folosesc seringi speciale, gradate n uniti de insulin , se ine seam c alcoolu l inactiveaz produsul); ritmul de administrare 2-3 ori/zi, naintea meselor principale - administreaz insulin ordinar prin injectie IV numai n cazul comei diabetice - administreaz insulin monocompo nent, semilent, lent o dat sau de dou ori de zi, la ore fixe, prin injec ii subcutanate - respect , cu stricte e, msurile de

46

asepsie - alterneaz locul de injectare pentru a preveni lipodistrofiile (loc de injecttare: faa extern a braului, 1/3 mijlocie; fa a antero -extern a coapsei, 1/3 mijlocie; flancurile peretelui abdo minal; regiu nea subclavicular ; regiunea fesier, supero-extern) - n diabetul zaharat de tip II administreaz medica ia hipoglice miant pe cale oral , sulfamide hipoglicemiante sau biguanide i urmre te efectele secundare ale acestora (greuri, vrs turi, epigastralgii, inapeten ) - administreaz medicaia adjuvant vitaminoterapia, KCL - acord ngrijiri speciale n coma hiperglicemic : - administrea z doza de insulin ordinar recomandat de medic pe cale subcutanat i intravenoas , la intervalul stabilit - recolteaz, periodic, s nge pentru monitorizarea glicemiei, a rezervei alcaline i urina pentru glicozurie - monitorizeaz pulsul, ten siunea arterial, contien ei - reechilibreaz hidro-electrolitic i acidobazic pacientul prin perfuzii - ngrijete tegumenttele i mu coasele pacientului comatos - acord ngrijiri speciale n coma respira ia, revenirea

47

hipoglicemic - administreaz , la recomandarea medicului, solu ie glucozat , hiperton, repetat, pn la revenirea din starea de com i reluarea alimentaiei pe cale natural , sub controlul

glicemiei - interven ii educative: - educ pacientul pentru prevenirea complicaiilor - nva pacientul s respecte ra ia de glucide /24 ore i s-i cntreasc alimentele - nva pacientul s nlocuiasc unele alimen te cu con inut mare de glucide cu altele cu coninut mai redus, pentru a obine senzaia de saietate nva pacientul s dozeze

insulina, tehnica injeciei cu insulin, pstrarea produsului, s mnnce la 15 30 minute dup insulinei - nva pacientul s recunoasc cauzele i semnele complicaiilor administrarea

acute i cum s intervin n cazul producerii lor (Cauzele hiperglicemiei pot fi: abaterile alimentare, episoadele infecioase, chirurgicale sau diferite stri fiziologice . Manifest rile hiperglicemiei const n oboseal, somno len, inapeten, greuri, vrs turi, diaree, tahicardie, hipotensiune arte -

48

rial, piele uscat , pierderea lent a contienei, respira ie Kusmaul. Cauzele hipoglicemiei pot fi: excesul de insulin , ingestia incomple t de hidrai de carbon sau lipsa controlului glicemiei. Hipogli cemia se manifest prin ameeli, astenie, piele rece, transpiraii, hipertensiune arterial, pier derea brusc a contienei, respiraie normal. n acest caz, pacientul i poate administra puin ap ndulcit, iar n formele severe, anturajul i poate adminstra pacientului glucagon intramuscular.) - nva pacientul s efectueze autocontrolul metabolic (glicemia i glicozuria la domiciliu). Controlul gli cemiei se poate face cu ajutorul ban deletelor sau stripurilor, folosind

snge capilar. Citirea se face visual, prin comparaie cu o scal de culori.

Monitorizarea pacientului.

Urmrirea valorilor normale a pacientului.

- msoar zilnic diureza i noteaz n foia de temperatur - msoar greutatea cor poral la interval de 2 3 zile - evalueaz manifestrile de deshidratare: aspectul pielii i al mucoaselor, pulsul, tensiunea arterial - evalueaz astenia, epuizarea pacien tului i l ajut n efectuarea ngrijirilor igienice pentru conservarea for ei sale fizice

49

- asigur condiii de ngrijire n spital, n saloane mi ci, linitite, care s permit repausul fizic i psihic al pacientului - explic pacientului normele de via i de alimentaie pe care trebuie s le respecte pune la dispozi ia pacientului

exemple de diabetici cu evoluie favorabil ndelungat - supravegheaz zilnic temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterial, consemnnd n foaia de temperatur rezultatul - supravegheaz tegumentele bolnavului i mucoasele, sesiznd manifesttrile cutanate - educ pacientul pri vitor la p strarea igienei personal e i corporale n gene ral i a picioarelor, n special, pentru a preveni escoriaiile, fisurile, bt turile la acest nivel, care se pot infecta u or (atenie la obezi la nivelul plicilor) - sesizeaz unele modific ri, care au drept cauz ale diverse comp licaii:

schimb ri

comportamentului

(obnubilarea), transpiraii, respira ie Kusmaul, coma

n toat perioada acordrii ngrijilor medicale att n cadrul Spitalului, ct i la domiciliu un rol important l deine legtura dintre asistentul medical i pacientul cu diabet zaharat.
50

Chestionar adresat aparintorilor bolnavilor cu Diabet Zaharat

S-a prezentat aparintorilor bolnavilor cu diabet zaharat un chestionar cu 6 ntrebri legate de boal. ntrebrile au fost urmtoarele: 1. Avei cunotine despre Diabetul Zaharat? 2. Dac tii i alte cazuri de Diabet Zaharat n familie? 3. Cum s-a descoperit boala? 4. Ce modaliti de tratament cunoatei? 5. Cunoatei complicaiile bolii ce pot s apar? 6. Dac vi s-au mprit pliante cu informaii despre Diabetul Zaharat?

Din cei 56 de aparintori doar 25 tiau ce reprezint Diabetul Zaharat, restul de 31 nefiind informai asupra bolii (grafic 1):

Grafic 1. Rezultat asupra cunoaterii Diabetului Zaharat.

31 1 21 56 nu au cunotine au cunoe 0 20 40 1 nu au cunotine au cunoe total 31 21 56 60 total

Din punct de vedere procentual rspunsurile sunt repartizate astfel 44,65% DA i 55,35% NU (grafic nr. 2)

51

Grafic 2. Repartiia procentual a rspunsurilor.

55.35%

31 44.65%

21

100%

56

10

20

30

40

50

60

Incidena cazurilor de Diabet zaharat n familie s -a dovedit a fi destul de crescut, astfel doar 13 dintre aparintori nu aveau cunotine de cazuri similare n familie (grafic 3.)

Grafic 3. Incidena cazurilor la nivel familial.

60 40 20 0 total aparintori cazuri cunoscute n familie cazuri necunoscute 1 56 43 13

Din relatrile aparintorilor aflm c majoritatea pacienilor a fost diagnosticat cu boala n stadiul n care deja prezentau complicaii i un numr mai mic de pacieni au fost descoperii accidental cu ocazia unor analize de rutin. (tabelul nr. 6 )

52

Tabelul nr. 6 Rezultate ntrebarea: Cum s -a descoperit boala?

TOTAL APARINTORI PACIENI DESCOPERII CU COMPLICAII PACIENI DESCOPERII ACCIDENTAL

56

100%

39

69,65%

17

30,35%

La ntrebarea nr 4. (Ce modaliti de tratament cun oatei?) aparintorii au dat rspunsul c au auzit de tratamentul cu insulin i de tratamentul cu antidiabetice orale, ns foarte puini au auz it de tratamentul dietetic al bolii. Astfel c doar 7 aparintori au tiut de tratamentul dietetic al bolii.(grafic 4)

Grafic 4. Reprezentarea procentual a aparintorilor la ntrebarea nr 4.

100% 80% 60% 40% 20% 0% Aparintori informai Aparintori foarte bine informai Total aparintori 1 49 7 56 2 87.50% 12.50% 100% 49 7 56 87.50% 12.50% 100%

53

Rspunsurile la ntrebarea referitoare la cunoaterea complicaiilor au fost mprite. Un numr de 20 de aparintori tiau toate complicaiile care pot apare, 25 de aparintori au aflat de 2, maximum 3 complicaii, iar un numr de 11 aparintori nu tiau de complicaiile bolii. (grafic 5).

Grafic 5. Cunoaterea complicaiilor bolii.

19.65% 11 0 56 Nu cunosc complicaiile Cunosc unele complicaii Cunosc bine complicaiile Total aparintori 10 20 Cunosc bine 35.71% 20

44.64%

Total aparintori Series2 Series1 100%

Dup internarea n spital a pacienilor, aparintorii ace stora au primit pliante cu informaii referitoare la boal. Pacienii i aparintorii acestora au primit informaiile necesare legate de boal, de tratamentul bolii, analizele de laborator ce se pot face pentru monitorizarea eficienei tratamenului i au aflat care ar trebui s fie atitudinea lor corect n faa bolii precum i modul direct n care se pot implica n tratarea bolnavului alturi de cardele medicale implicate n procesul de ngrijire.

25 35.71% 20

100%

56 30 40 Cunosc unele 44.64% 25 50 11

60

Nu cunosc complicaiil 19.65%

54

II. CONCLUZII

Diabetul zaharat este o boal c are poate fi contolat prin tratament adecvat, dar nu poate fi vindecat, poate cauza complicaii cronice grave care pot afecta calitatea vieii bolnavului, poate crea dependene sociale. La ora actual diabetul zaharat este o problem global datorit numrului mare de persoane afectate i prevalenei din ce n ce mai crescute (numai n Romnia sunt peste 50.000 de cazuri noi nregistrate anual). Aceste statistici alarmante au condus spre necesitatea formulrii unui apel de informare asupra pericolelo r existente, care s depeasc grupul speciali tilor, adresndu -se direct publicului larg. Pe parcursul anului 2006 au fost internai un numr de 1857 de pacieni n Clinica Medical II din Tg - Mure. Dintre cei internai 153 de pacieni au avut ca d iagnostic diabetul zaharat, ei reprezentnd 8,24 % din totalul de pacieni internai i tratai n aceast secie. Acest numr de 153 pacieni pe parcursul internrii n spital au fost supui la numeroase analize medicale pentru stabilirea corect a diagnosticului bolii i pentru aflarea stadiului de evoluie a acestuia. Din lotul de 153 de pacieni 138 au fost diagnostici cu diabet zaharat de tip 2 reprezentnd 90,41 % din total i 15 pacieni au fost diagnosticai cu diabet zaharat de tip 1. Pe parcursul studiului s-a ntlnit un numr foarte mic, de 7 pacieni care de internare nu aveau diagnosticul de diabetul zaharat i nu prezentau complicaiile acestuia. Dnii au fost internai pentru alte afeciuni i investigaii, iar descoperirea d iabetului zaharat a fost "accidental", nc nu prezentau semnele i simptomele caracteristice bolii, doar analizele de laborator au indicat aceast suspiciune. S -au

55

efectuat analizele medicale specifice diagnosticului de diabet i dup rezultatele obinut e s-a confirmat diagnosticul. Frecvena apariiei complicaiilor bolii este diferit n funcie de sex. Un numr de 50 de pacieni (34,25% din totalul de 146 de pacieni cu complicaii) erau femei, iar restul de 96 de pacieni (65,75%) fiind brbai. Aceast diferen a aprut datorit faptului c majoritatea brbailor au neglijat apariia complicaiilor bolii, nu sau adresat medicului de familie pentru investigaiile necesare, femeile diabetice fiind mai precaute. Persoanele internate pe parc ursul anului 2006 n Clinica Medical II din Tg-Mure au avut vrsta ntre 40 i 79 de ani. Pacienii s -au studiat pe grupe de vrst i rezultatele au aprut n funcie de acesta. Pacienii sub 50 de ani au fost n numr de 14 (9,59%) pacieni, 51 60 ani 33 (22,60%) de pacieni, 61 69 ani 59 (40,40%) pacieni, iar cei peste 70 de ani fiind n numr de 40 (27,40%) de pacieni. Valorile glicemice ntlnite au fost foarte variate, situndu -se ntre 46 mg% pn la 529,05 mg%. Aceste valori s-au ntlnit at t la pacineii tratai cu insulin ct i la cei tratai cu antidiabetice orale. Un numr de 75 pacieni (51,37%) dintre cei internai au fost tratai cu antidiabetice orale, iar restul de 71 pacieni (48,63%) cu insulin. Cu toate acestea nu s -a putut ajunge la alt concluzie dect la unul singur, acesta fiind urmtoarea: tratametul folosit pn la momentul prezent nu a oferit rezultatele ateptate din mai multe motive. Printre motivele eecului n tratament se poate aminti factorul medicamentos (doza i tipul medicamentului nu este bine adaptat necesitilor pacientului, nu produce efectul dorit), factorul pacient (nu respect tratamentul prescris corespunztor, nu se prezint la controale medicale periodice, nu urmeaz regimul alimentar prescris). Complicaiile bolii au aprut ca o singur complicaie (43,83%) sau varianta mai grav de dou sau mai multe complicaii (56,17%) prezente
56

la acelai pacient. Aceste complicaii grave afecteaz mai multe organe i sisteme ale corpului uman. Complicaiile n tlnite pot fi: arteropatie, nefropatie, neuropatie, polineuropatie, retinopatie. Dup rezultatele chestionarul aplicat aparintorilor se poate trage concluzia c majoritatea acestora nu dispun de cunotinele necesare (cu toate c incidena bolii es te destul de crescut n familiile lor), nu sunt contieni de toate complicaiile care pot apare i ce t rebuie s fac n acest caz. Rezultate mai bune se pot obine n tratamentul diabetului zaharat numai dac fiecare pacient individual nelege nec esitatea urmri tratamentului medical prescris, importana controlului medical periodic i faptul c, dac sesizeaz ceva probleme, schimbri s i anune medicul imediat, s nu le trateze cu indiferen pentru c aceastea pot avea urmri grave.

57

C. BIBLIOGRAFIE

58

1. Almanah Medical: Diabetul vrful aisbergului tipografia Duras media, Bucureti, 2009. 2. Almanah Medical: Nefropatia diabetic tipografia Duras media, Bucureti, 2009. 3. Almanah Medical: Neuropatia diabe tic tipografia Duras media, Bucureti, 2009. 4. Almanah Medical: Ulcerele piciorului diabetic tipografia Duras media, Bucureti, 2009. 5. Bcanu Gh. S.: Diabetul zaharat, ntrebri i rspunsuri, reete alimentare editura Facla, Bucureti 1979. 6. Bcanu Gh. S.: Diabetul zaharat ce este i cum poate fi prevenit aceast boal editura Medical, Bucureti 1969. 7. Bcanu, Gh.: Gangrena diabetic editura Facla, Timioara, 1973. 8. Beldean Luminia, Coldea Liliana: Aspecte de nursing n afeciuni ale aparatului digestive i renal editura Universitii "Lucian Blaga", Sibiu 2000 9. Bostaca Ioan: Diabetul zaharat editura Poliron, Bucureti 1998. 10. Brad Coriolan: Bolile pancreasului editura Techno Media, Sibiu 2002. 11. Brisco Paula: Diabetul editura Colosseum, Bucure ti 1995. 12. Calvin L Trash & Agatha M. Trash: Diabetul i sindromul hipoglicemic fapte, descoperiri i tratamente naturale editura Alege viaa, Bucureti 2001 13. Dana Tudor: DIabetul zaharat, bolala secolului revista Sn tatea aprut pe 3 august 2008 14. Diabetes: Microsoft Encarta Online Enciclopedia. 15. Dumitrescu C., Pelteu Gh.: Diabetul zaharat i sarcina editura tiinific, Bucureti 1991 . 16. Ghid General pentru pacieni: Diabet Zaharat tip 1 editura Mai 1999
59

17. Guyton, Arthur C: Tratat de fiziologie a omului editura medical Callisto 2007 18. Larousse: Dicionar de medicin (traducere: Elena I. Burlcu) - editura: Univers Enciclopedic, Bucureti 1998. 19. Marin Fl., Fekete T.: Recuperarea n diabet ul zaharat editura Medical, Bucureti 1979. 20. Mincu Iulian: Ce trebuie s tim despre diabetul zaharat editura Medical, Bucureti 1991. 21. Mincu Iulian: Diabetul zaharat mod de via i tratament editura Medical, Bucureti 1985. 22. Mincu Iuli an: Diabetul zaharat i obezitatea editura Medical Bucureti 1969. 23. Mogo Gheorghe: Mic enciclopedie de boli interne editura tiinific i Enciclopedic, Bucureti 1986. 24. Moa Maria, Moa Eugen: Diabet zaharat un alt ghid i tu poi avea diabet grupul de edituri Tribuna. 25. Mosora N.: Piciorul diabetic editura Medical, Bucureti 1990 . 26. Ndan V., Azamfirei L.,: Dietoterapie, dietoprofilaxie editura Idea, Cluj Napoca, 2001 27. Dr. Raluca Sanda Visan medic primar Diabet, nutriie i boli metabolice Diabetul zaharat hiperglicemie articol. 28. erban Viorel: Boli de nutriie editura Lito UMFT, Timioara 2004. 29. erban Viorel: Scurt tratat de boli metabolice editura Excelsior, Timioara 1994. 30. Sfrleaz Vasile: Ghidul d iabeticului editura Scrisul Romnesc, Craiova 1977. 31. Titirc Lucreia: Dicionar de termeni pentru asisteni medicali editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2004.
60

32. Titirc Lucreia: ngrijiri speciale acordate pacienilor de ctre asistenii medicali editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti 2008. 33. Titirc Lucreia: Ghid de Nursing, editura Viaa Medical Romneasc, Bucureti 1996. 34. Trgovite I. C.: Diabetologie modern editura Tehnic, Bucureti 1997. 35. Vogin G.D.,: Managing Zour Life With Diabetes, WebMed, 2001. 36. Vogin G.D.,: A Guide to Diabetes Warning Sings, WebMed, 2001.

61