COALA POST LICEAL SANITAR

SF. BARTOLOMEU
CLUJ-NAPOCA

LUCRARE DE DIPLOM

PARTICULARITAILE DE NGRIJIRE
A BOLNAVULUI CU RUBEOL

Coordonator tiinific:
DR. IOAN GORGAN, medic primar boli infecioase
Coordonator nursing:
PROF. ANA GORGAN

Absolvent:
MOLDOVAN (GAVRIL) SANDA

2011

CUPRINS

CAPITOLUL 1
MEMORIUL EXPLICATIV

1.1 INTRODUCERE

Rubeola este o boal infecioas viral contagioas, caracterizat clinic prin examen
caracteristic, adenopatie generalizat, afectarea moderat a strii generale i imunitatea durabil,
benigm, pentru copii i periculoas pentru gravide prin risc teratogen elevant.
Noiunea de boal infecioas se nelege prin totalitatea fenomenelor rezultate din
interaciunea agenilor patogeni infecioi i organismul uman.
Cunotinele asupra bolilor infecioase, au progresat foarte mult n ultima jumtate de secol.
Seria descoperirilor tiinifice n domeniul microbiologic a fost deschis de marele Pasteur,
continuat de Babe, Koch, Eberk, Roux etc.
Progrese deosebite s-au realizat n domeniul profilaxiei bolilor infecioase, prin msurile de
mbuntire a condiiilor de igien ale populaiei, prin msuri de organizare sanitar i prin
metodele de profilaxie specific.
Oamenii de tiin din ara noastr au contribuit din plin la marile progrese ale cercetrilor n
domeniul bolilor infecioase pe plan mondial i naional, dintre acetia numrndu-se i V. Babe,
C. Levaditii, C. Ionescu Mihieti, J. Cantacuzino.

1.2. SCOP I MOTIVAIE

Lucrnd n serviciul U.P.U. copii Cluj-Napoca am ntlnit multe cazuri de rubeol ceea ce ma
motivat s aleg acest subiect.
Tema mea pentru lucrarea de diplom vizeaz particularitile de ngrijire a bolnavilor cu
rubeol, boal infecioas viral contagioas cu rspndire universal.
Receptivitatea bolii este general n epidemii i poate afecta pan la 100 % din populaie.
Dei este o boal care se ntlnete mai frecvent la copii, ea poate s afecteze att adolescenii
ct i adulii, iar dac virusul rubeolei este contactat de femei n primele luni de sarcin este
deosebit de teratogena pentru ft, dnd malformaii congenitale grave.

1.3 METODE I MIJLOACE DE LUCRU

Metodele i mijloacele de lucru sunt foarte variate, dintre acestea fcnd parte observarea,
comunicarea, culegerea datelor munc n echip etc.
Metode:
1. Comunicarea cu pacienii:

interviul i comunicarea cu pacientul, aparintorii i membri echipei de

ngrijire.

2. Observarea:

starea general a pacientului;

schimbarea de comportament.

3. Analiza i interpretarea datelor:

reexaminarea datelor;

stabilirea bilanului de independen-dependen;

identificarea problemelor pacienilor, a surselor de dificultate;

stablira diagnosticului la ngrijire;

planificarea ngrijirilor:
a) stabilirea obiectivelor de ngrijire;
b) planificarea interveniilor;

4. Implementare.
5. Evaluare.
Materiale:
Materialele i instrumentele necesare pregtirii pacientului pentru investigaiile
necesare acordrii ngrijirilor autonome i delegate.

CAPITOLUL 2
DATE TIINIFICE

2.1 ANATOMIE

Modificrile anatomice care apar n rubeol sunt urmtoarele:

- La nivel tegumentar (pielea)
Pielea este nveli conjunctivo-epitelial care apr organismul pe toat suprafaa sa
extern.
Structura pielii: - epidermul, esut stratificat, o ptur cornoas i una mucoas;
- dermul, format din esut conjunctiv care cuprinde un strat papilar i
unul reticular;
- hipodermul, format din esut conjunctiv care cuprinde fascicule
conjunctive ntre care se gsete esut adipos.
Anexele pielii: - cornoase: unghiile i prul;
- glandulare: glande sebacee i glande sudoripare.
Funciile pielii: - funcia de protecie antiinfecioas, contra radiailor solare;
- funcia de termoreglare;
- funcia de sensibilitate tactil i termic;
- funcia metabolic.
n rubeol, la nivelul pielii apare un exantem maculos cu discrete elemente, rotunde de culoare
roz.
Erupia apare la fa i se generalizeaz n 24 de ore pe trunchi i membre.
Uneori poate avea i un caracter pururiginos. Alte modificri anatomice provocate de rubeol pot fi:
adenopatiile (modificri ale ganglionilor care devin voluminoi i sensibili).

2.2 PATOLOGIE

Rubola este o boal infecioas acut, eruptiv a copilului i adultului, produs de virusul
rubeolic. Clinic se caracterizeaz prin erupie, hipertermie, limfadenopatie.
Virusul rubeolic intr n organism pe cale nazo-faringian i disemineaz n organism
producnd o viremie, dovedit prin izolarea virusului din snge cu 7 zile nainte de erupie.
Virusul rubeolic a fost izolat din tegument, la nivelul exantemului. Exantemul este determinat
de complexul virus rubeolic-anticorpi.
Virusul rubeolei a fost izolat din urin n timpul viremiei, din secreiile cervicale uterine.
Histologic n ganglionii limfatici excitai se constat hiperplazie, edem i unele modificri
structurale n foliculi.

2.3 EPIDEMIOLOGIA

Rubeola este rspndit n lumea ntreag, este o boal care apare sporadic sau n epidemii.
Incidena rubeolei este maxim n sezonul iarn-primvar i la vrstele cuprinse ntre 5 i 9
ani. Contagiozitatea ncepe cu 7-10 zile nainte de apariia erupiei i dureaz nc 7 zile pn la
dispariia ei.
Virusul rubeolic se transmite prin transferul secreiilor nazofaringiee, fie direct fie prin
picturi aerogene (Flugge). Rubeola este foarte contagioas.
Manifestrile procesului epidemiologie: izbucnirile epidemice survin la intervale de 5-9 ani
printre copii, adolescenti, tineri i adulti (instituii de precolari, coli, internate, cmine, cazrmi,
mediul rural). Intervalul de la contact la apariia erupiei poate fi de la 14 la 21 de zile. Apariia
rubeolei congenitale ine n primul rnd de starea de receptivitate fa de infecia rubeolic.
Incidena rubeolei congenitale, depinde de stadiul n care se afl sarcina, fiind maxim n
primele 12 sptmni cnd este de 80%.
n studiul perspectiv pe 1016 gravide cu rubeola, ai cror copii au fost monitorizai timp de 2
ani, au rezultat urmtoarele: toi copii ai cror mame au contactat rubeola nainte de a 11-a
sptmn de sarcin au avut malformaii congenitale, cei nscui din mame cu rubeol pn n a
16-a sptmn de sarcin au prezentat defecte congenitale n 35% din cazuri. La copii nscui din
mame care au fcut rubeola dup a 16-a sptmn nu s-au contactat nici un fel de malformaii.
Rubeola la gravide poate provoca: avort spontan, nasteri premature, decese n perioada
neonatal.
Incidena real a rubeolei congenitale a putut fi stabilit izolnd virusul rubeolic de la copii
nscui cu malformaii congenitale sau de la fetii eliminai n cursul unei rubeole materne.
Virusul se izoleaz la feii eliminai, din materialul placentar, iar la copii cu malformaii i
viabili, din secreia nazal, snge, urin, materii fecale. Astfel, izolarea se face dup sptmni sau
chiar luni (12-14 luni) dup nastere constituinfu-se n surse de infecie.
Incidena rubeolei la 100.000 locuitori n Romnia n anul 1998 a fost de 104,58, mult sczut
fa de anul 1997, care a fost de 401,62.
Rubeola evolueaz sporadic sau epidemic cu numeroase forme atipice (30-50% infecii
inaparente). Formele clinice mai severe apar la aduli.
naintea introducerii vaccinrii la scar mare, rubeola era o boal care evolua ntr-un mod
epidemic sezonier cu cicluri epidemice la fiecare cinci pn la nou ani. n timpul perioadei
8

epidemice, incidena SRC (sindrom rubeolic congenital) fluctua de la 0,1 la 0,2 cazuri pentru 1000
de nasteri i de la 4 cazuri pn la 1000 de nateri n timpul epidemiilor.
Incidena rubeolei a czut rapid dup nregistrarea vaccinului contra rubeolei n 1969.
n anul 2002 s-au raportat doar la 18 cazuri. Dupa introducerea programului de vaccinare cu
dou doze cu vaccinurile triple R-O-R (rubeola-oreion-rujeola) i obinerea unor acoperiri vaccinale
ridicate, Finlanda i Suedia au eliminat virtual rubeola de pe teritoriul lor.
n anul 2009 conform statisticilor acoperirea vaccinurilor la copii a fost n proporie de 96.5%.
Programul de imunizare la noi n ar se face n trei doze: prima doz se administreaz la 13-15 ani,
a doua la 7 ani iar a treia doar la fetele de 14 ani.
n anul 2010 s-au semnalat un numr de 80 de cazuri de rubeol. n 2010 s-au semnalat 124
cazuri n 24 de ri Europene, din care 73% au fost la copii vaccinai, 33% la cei cu o singur doz,
iar 65% din cazuri din Uniunea European sunt n Romnia.

2.4. ETIOLOGIE

Virusul rubeolic a fost recent ncadrat printre arbovirusuri n familia Togaviridae. Conine
ARN, are diametrul de 50 mm i o rezisten sczut n mediul extern.
Virusul poate fi izolat din snge, din secreiile nazale i faringiene, cu 5-7 zile nainte i cu 4-5
zine dup erupie.
n infecia congenital virusul diminuez diviziunea celular i interferreaz diferenierea
(organogeneza) producnd dese distrucii celulare. Virusul se elimin n primele luni de via
constituind surs de infecie i mpiedicnd dezvoltarea postnatal a copilului.

10

2.5. PATOLOGIE (FIZIOPATOLOGIE)

n urma intrrii virusului n organism pe cale nazo-faringian cu ataarea i invadarea

epitetului respirator are loc diseminarea n ganglionii limfatici regionali, urmat de viremia
secundar i diseminarea n tot organismul.
Erupia apare concomitent cu disparia virusului din snge.
La examenul histologic, ganglionii limfatici prezint hiperplazie, edem i modificri
structurale tranzitorii n foliculi.
n rubeola congenital viremia matern produce diseminarea virusului n celulele esuturilor
embrionare sau fetale, care acioneaz asupra mitozelor celulare, inhibnd multiplicarea celular i
perturbnd dezvoltarea organelor.
Infecia persistent a esuturilor fetale i continu acest efect de ncetinire i inhibare a
multiplicrilor celulare i n perioada post natal, ceea ce are ca efect nrzierea n dezvoltare a
sugarului.
n serul nou-nscuilor cu rubeol congenital anticorpii specifici (IgM) sunt dobndii n mod
activ ca rezultat al infeciei intrauterine, cu semnificaie pentru diagnosticul de rubeol congenital.

11

2.6. MORFOLOGIE

Virusul rubeolic izolat n 1962,1963 are un ARN virus de genul Rubivirus din familia
Togaviridae.
Acest virus are o form rotund cu diametrul de 50-70 mm avnd un nucleid ARN i nveli
lipoproteic.
Virusul rubeolic are trei polipeptide structurale: E1, E2 (glicoproteine, transmembrana celulei)
i C (proteina capsidei care nconjoar ARN-ul).
Virusul rubeolei poate fi cultivat pe celule de rinichi de maimu african, folosind tehnica
prin excluzie, blocarea multiplicrii virusului ECKO11 sau a virusului COXSAKIE A6 de ctre
virusul rubeolic.
Nu provoac modificri citopatice vizibile.

12

2.7. CLINICA

Vrsta este determinant major a severitii bolii.

Rubeola dobndit (post-natal)

Este o boal inofensiv n general, copii prezentnd forme mai uoare dect adulii.
Perioada de incubaie variaz de la 14 la 21 de zile cu o medie de 18 zile.
Perioada predominal cu semne catarale uoare este mai sczut dect la rujeol. La aduli
debutul este insidios cu stare general modificat, febr moderat, arenoxie mai multe zile cefalee.
Durata invaziei este de 2-4 zile.
Perioada eruptiv ncepe cu roeaa feei care se extinde n sens cranio-caudal. Erupia este
maculo-papuloas i este constituit din molecule de culoare roz palid. Erupia este acompaniat
de crioz uoar, conjunctivit, febr, poli pe fa.
Semnul cel mai caracteristic este constituit din adenopatiile retroauriculare, postoccipitale.
Adneopatiile rubeolice constitue primul i ultimul semn al bolii, uneori unica ei manifestare
(rubeola sine exanthemate).
La adolesceni i femei pot s apar poliartrite frecvente la degetele minilor.
Forme clinice
Semnele clinice
Rubeol sine exanthemate (fr erupie) cu forme inaparente, infeciile subclinice constitue
30-50% din cazurile cu rubeol depistat prin probe de laborator, leocograme, reacii serologice.
Dup vrst:
-

la copii colari, forme uoare uneori fr erupii sau cu erupii fugare,

la adolesceni i la aduli, n particular la fete tinere i femei se

manifest o form comun, erupia este mai intens asociat cu
artomialigi supratoare i evoluie mai sever

13

RUBEOLA CONGENITAL

n gestaia precoce, rubeola duce la moartea ftului sau natere prematur cu defecte
congenitale.
Boala neonatal se caracterizeaz prin greutate mic la natere, hepatosplenomegalie, pete i
ostinent.
Defectele congenitale includ: defecte cardiace, microcefalie, cataracte i mioroftalmie, retard
mintal tulburri tiroidiene i diabet.
Riscul malformaiei este de 40-60% n primele 2 luni de gestaie sunt date cu defecte
congenitale multiple sau avort spontan.
n luna a 3-a de via fetal, n 30-35% din cazuri au defect singular (surditate sau maladia
congenital de cord).
Luna a 4-a aduce risc de 10% al unui singur defect congenital dar surditatea poate aprea pn
la a 20-a sptmn de gestaie.

14

RUBEOLA CONGENITAL. MANIFESTRI TRANZITORII (T)

PERMANENTE (P) I N DEZVOLTARE (D)

COMUNE
Greutate mic la natere (T)

RARE SAU NEOBINUITE

Icter (T)

Purpura trembocitopedic (T)

Anomalii dermatologice (P)

Hepatosplenomegalie (T)

Gluacom (P)

Leziuni osoase (T)

Cornee apacifiate (P)

Fontanela anterioar larg (T)

Miopie sever (P,D)

Meningoencefalita (T)

Anomalii miocardice (P)

Surditate (P,D)

Hepatit (T)

Cataract i micoftalmie (P)

Limfadenopatie generalizat (T)

Retinpaie (P)

Anemie hemolitic (T)

Ductus arterial patent (P)

Pneumonie rubeolic (T)

Stenoz pulmonar (P,D)

Diabet zaharat (P,D)

Retard mental (P,D)

Dezordini tiroidiene (P,D)

Tulburri comportamentale (P,D)

Status convulsionant (D)

Rubeola congenital evolutiv corespunde infeciei virale cronice generalizat. Virusul

rubeolic este prezent n viscere i n faringe, nou nscutul fiind extrem de contagios cu cel puin 6
luni nainte.
La natere examenul clinic relev hipotrofie ponderal constant i un ansamblu de anomalii
asociate uneori complex: hepatit cu hepatosplenomegalie i icter, meningit, miocardit,
pneumonie interstiial, leziuni osoase radiologice. Rata mortalitii este destul de ridicat
(cca.20%).

15

2.8. EXAMENE PARACLINICE

(LABORATOR,IMAGISTIC)

Virusul rubeolic poate fi identificat prin analiza unor produse patologice: secreii respiratorii,
lacrimi, snge, urin, lichid cefalo-rahidian (LCR), materii fecale, fragmente de esut prelevat postmortem.
Diagnosticul i laborator
Leucopenie i limfocite atipice, uneori plasmatice (1-2% pn la 5-10%). Izolarea virusului
rubeolic din exudatul faringian, urin i alte secreii este o metod tehnic de lung durat.
Izolarea i identificarea nu sunt de uz curent. Se utilizeaz pentru diagnosticul rubeolei
congenitale sau n formele grave, complicate.
Diagnosticul se face pe baza fenomenului de interferen ntre virusul rubeolic i virusul
ECHO11. Dac dup nlocuirea virusului ECHO11 nu se observ efectul citopatic al acestuia
nseamn c virusul rubeolic este prezent.
Identificarea virusului se face prin reacia de seroneutralizarea cu seruri standard specifice.
Diagnosticul hematologic evideniaz celulele turek i plasmocite (pn la 20%). Inconstant
apar modificri ale formulei leucocitare. Diagnosticul serologic este utilizat cel mai frecvent.
Reacia de hematoglutinoinhibare (HAI) cu titrul minim de 1/8-1/16 a fost nlocuit de metode
mai simple, fidele i de sensibilitate similar:
-

reacia imunoenzimatic (ELISA);

hemoliza radical, pentru demonstarea prezenei anticorpilor IgM sau

Ig6. Anticorpii Ig6 antirubeolici ntr-o prob de ser evideniaz
imunitatea la rubeol. Anticorpii IgM antirubeolici ntr-o prob de ser
sau testarea de 4 ori n dinamica titrului n dou probe cu ser (recoltate
la un interval de 7-10 zile) atest infecia rubeolic acut ca i
preinfecia.

Diagnosticul serologic al rubeolei congenitale n perioada neonatal trebuie pus pe probe de

ser recoltat att de la sugar ct i de la mam. Pentru sugar sunt necesare mai multe determinri,

16

titrul anticorpilor n scdere semnificativ, titrul n cretere este demonstrativ pentru infecia
rubeolic.
Diagnosticul precoce al rubeolei congenitale se face prin biopsie placentar la 12 sptmni
prin demonstrarea antigelului rubeolic cu anticorpi monoclonali.
Din a 22-a sptmn a gestaiei se pot depista IgM specifice n sngele fetal. Anticorpii apar
dup 3 zile de rupie cu titrul maxim dup 21-30 zile, dup care dipar cu structura de IgM n timp
ce anticorpii cu structura de Ig6 i IgA persist toat viaa.
Diagnosticul serologic este difcil de interpretat la gravine n primul trimestru de sarcin, la
nou nscui din mame cu boli eruptive n timpul graviditii.
Un titru crescut de IgM indic infecie recent, n timp ce prezena anticorpilor Ig6 indic
infecie veche sau reinfecie.

17

2.9. DIAGNOSTIC POZITIV

Acest diagnostic se confirm prin date epidemiologice, clinice i de laborator. Datele

epidemiologice se bazeaz pe noiunea de epidemie, cotact infectant i receptivitate la boal.
Diagnosticul clinic este dificil, boala fiind uoar i cu semne specifice. Diagnosticul de
certitudine se stabilete numai dup efectuarea examinrilor de laborator imunologice prin
evidenierea anticorpilor specifici.

18

2.10. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul diferenial trebuie fcut n rubeol cu urmtoarele boli: formele uoare de

scarlatin i rujeol, alte viroze cu erupie (adenoentera, nixovirusul), leosul secundar,
toxoplasmoza, examenele alergice i toxice.
Rubeola poate fii confundat cu forme uoare de:
- scarlatin (o boal care apare cel mai frecvent la copii ntre 2 i 10 ani care au avut cu puin
timp n urm angin)
- pojar care se mai numete i rujeol sau pojar rou, caracterizat prin absena febrei nalte,
cataractului oculo-nazal
- varicela (o boal viral uoar care afecteaza copii mici i care debuteaza de obicei cu febr
mare 39.4C- 40.6C care dureaz 2-3 zile)
- mononucleoza infecioas, boal viral podus de virusul Epstein-Barr n cele mai multe
cazuri apare mai frecvent la tineri ntre 15-24 ani, reacii alergice la medicamente, unele infecii
gastrice sau gastrite.

19

2.11 EVOLUIA. COMPLICAII

Complicai
- Artrita, poliartrita apare concomitent cu erupia sau dup apariia ei (1-3 zile). Apare
ndeosebi la adolescenti i aduli 15-20% din cazuri afectnd articulaiile mici de la degete,
ncheietura piciorului, genunchi. nafar de dureri apar i tumefiaii articulare i periarticulare.
Dispare fr sechele n 15-30 zile.
- Trombocitopenia poate persista sptmni, luni.
- Purpura trombocitopenic a fost raportat la copii, ca unica manifestare a rubeolei. Ea
poate s apar la 10-15 zile dup sfritul erupiei, recidiveaz dup 2-4 sptmni.
- Hepatita uoar a fost descris ca o complicaie neobinuit a rubeolei. Nevritele mai ales
sciatice sunt rare.
- Encefalita rubeolic debuteaz la 2-4 zile dup erupie prin convulsie, tulburri de
contiin, micri anormale, ataxia. Are o mortalitate ridicat la aduli (20-50%). Vindecarea se
obine fra sechele psihice, alte ori rmn anomalii pe EBS i sechele psihice severe. La sugari se
nregistreaz sechele neuromotorii inclusiv sindrom autist.
- Panencefalita rubeolic progresiv evolueaz cu deteriorarea progresiv, demen,
convulsii, ataxie cerebral, atrofie optic, com, spasticitate i moarte n 2-5 ani.
n snge i n lichidul cefalorahidian (LCR) decelereaz titruri ridicate de anticorpi rubeolici.

20

2.12 TRATAMENT

Pacientul cu rubeol se izoleaz 7 zile cu repaos la pat, diet adaptat toleranei bolnavului, i
tratament simptomatic al febrei i al artritei. Este preferabil paracetamolul n locul aspirinei pentru a
evita riscul de sindrom Reye.
Amantadina a fost raportat a fii eficient in vitro n inhibiia stadiior precoce ale infeciei,
rubeolice n culturi de celule.
Copiii cu rubeol congenital necesit izolarea n toat perioada eliminrii virusului, i vor fi
monitorizai ulterior pentru eventuale sechele.
Tratamentul igieno-dietetic:
- repaosul la pat este indicat n perioada febril i cteva zile dup aceast perioad, copiii
trebuie s fie imbrcai curat.
Igiena
- igiena tegumentelor i mucoaselor trebuie s fie urmrit cu mult atenie;
- ochii vor fi meninui curai prin splare zilnic cu ceai de mueel;
- cavitatea nazal se cur de secreie;
- urechile i mastoidele se controleaz zilnic.
Dieta
- n perioada febril se recomand lichide: ceaiuri, limonade, sucuri de frucre, ap mineral,
lapte, supe;
- n perioada de convalescen, regimul alimentar este complet fr restricii.
Tratament ambulatoriu:
Tratamentul rubeolic la domiciliu se bazeaz pe administrarea de ct mai multe lichide i ct
mai mult repaos. Se poate administra un paracetamol pentru febr i stare general de ru. Nu se
administreaz aspirina la persoanele cu vrsta mai mic dect 20 ani datorit riscului apariiei
sindromului Reye.
Copii, adolescenii i adulii cu rubeol nu trebuie s se prezinte la gdini, coal sau
serviciu sau s se afle n contact cu alte persoane, n special femei gravide, timp de 7 zile dup
apariia rash-ului cutanat.

21

Profilaxia
Profilaxia nespecfic:
- evitarea contactelor infectante la gravide
Profilaxia specific:
- cu gammaglobuline standard este incert;
- imunoglobuline umane antirubeolic specifice, administrate precoce n doza de 0.2-0.5 ml /kg
corp realizeaz o protecie eficient. Viremia nu este prevenit dect inconstant, riscul de rubeol
congenital neputnd fi evitat.
- administrarea trebuie s se realizeze ct mai curnd dup expunerea la infecie iar doza util,
de 20 ml (administrare intramuscular)
Profilaxia activ:
- Organizaia Mondial a Sntii recomand utilizarea vaccinului RA-27/3 contra rubeolei,
care conine tulpini de virus rubeolic viu atenuat. Primul astfel de vaccin a fost introdus din 1969 cu
tulpin (Ende Hill). Ulterior s-au introdus vaccinuri cu alte tulpini (HPV-77 i R-27).
- vaccinul RA-27/3 confer o toleren bun i induce titruri HAI protective i de durat.
- vacinul rubeolic se aplic ntr-o singur doz pe cale parenteral. Vaccinul RA-27/3 introdus
n 1979 se aplic astzi cu predilecie.
Indicaii:
- copii ntre 1-2 ani i persoanele de sex feminin aflate la vrsta fertil, receptiv la rubeol;
- rezultatele vaccinrii antirubeolice sunt extrem de favorabile, obinndu-se o scdere
considerabil a morbiditii prin rubeol i o reducere a rubeolei congenitale la cteva cazuri.
Contraindicaii:
- persoanele cu imunodeficien, femei gravide sau femei care pot deveni gravide n
urmtoarele 3 luni dup vaccinare, deoarece vacinarea antirubeolic produce o viremie i virusul
rubeolic poate fi izolat din faringe, din secreiile cervicale interne ale femeii vaccinate.
- riscul de infecie embriofetal este mic i apariia rubeolei congenitale dup vaccinare este
practic nul. Vacinarea antirubeolic la gravide este contraindicat.
Toleran:
- vaccinurile anirubeolice sunt bine tolerate, cel mai bine tolerat fiind vaccinul RA-27/3
Reacii post-vaccinal:
22

- artralgii sau artrite 10-40%

- nevrite periferice cu parentezii (cazuri exceptionale)
Imunitate post-vaccinal:
- este de lung durat.
Studii recente au artat o persisten a anticorpilor n 90 % din cazuri dup 18 ani de la
vaccinare.
Reinfeciile cu virus rubeolic ,,slbatic la vaccinaii antirubeolic sunt posibile dar fr riscul
producerii unor malformaii conenitale.
Se pot administra n combinaie cu vaccine pentru pojar, oreion i rubeol, sub forma unei
singure administrari numite MMR. Exist 2 doze de vaccin. Prima doz se administreaz la vrsta
de 12-15 sptmni iar cea de-a 2-a la vrsta de 4-6 ani, dar nu mai tarziu de 11-12 ani. Vaccinul
MMR se administreaz la adolesceni n urmtoarele situaii:
- la persoanele nscute dup 1956 care nu au fost vaccinate cu MMR;
- la cadrele medicale, studenii sau persoanele care circul internaional i care nu au dovezi
de imunizare sau o imunizare rubeolic.
Vaccinul MMR se administreaz n 2 doze la interval de 4 sptmni. Muli prini sunt
ngrijorai de posibilitatea ca vaccinul MMR s provoace autism.
Studiile efectuate n Europa, Canada, SUA au artat c nu exist nici o legtur ntre vaccinul
MMR i autism.
Istoricul vaccinrii i strategia vaccinal:
Vacinul antirubeolic conine diferite tipui de tulpini de virus atenuat (Endehill, HPV-77 i
RA-27/3) ns numai vaccinul care utilizeaz tipul RA-27/3 a fost meninut datorit imunogenitiui
sale. n prezent RA-27/3 este singurul vaccin utilizat pentru prepararea vacinurilor antirubeolice.
Majoritatea vaccinurilor rubeolice omologate, utilizeaz tulpina RA-27/3 a virusului viu
atenuat prin trecerea n celulele diploide umane.
Studiile chimice 95-100% din subiecii sensibili n vrst de 12 luni i mai mult au prudus
anticorpi antirubeol la 21-28 zile dup vaccinare.
Un studiu realizat n urma vaccinrii combinate Rujeol-Oreion-Rubeol arat c aproximativ
97% din subiectii vaccinai rmn seropozitivi 15 ani dup vaccinare.
Un studiu recent arat c n 2002, 71% din cazuri se refereau la trana de vrst de 15-39 ani.
Concluzii:
Virusul rubeolic este strict uman i existena unui vaccin a crui eficacitate a fost demonstrat
de mai muli ani, ne permite s sperm n eliminarea rubeolei i a sindromului asociat rubeolei
congenitale.
23

ncepnd cu 1.01.2000 la nivel national s-a introdus supravegherea sindromului rubeolic

congenital.
Definitia (rubeolei ) sindromului rubeolic congenital
Orice copil n vrsta de sub un an care prezint unul sau mai multe din urmtoarele semne:
surditate, percepie uni sau bilateral, surditate central, stenoz pulmonar, defecte septale
ventriculare, boal cardiac congenital complex, cataract, microftalmie, glaucom.
Msuri fa de izvorul de infectie
-depistarea precoce chimic si laborator;
-raportarea numeric, trimestrial;
-izolare la domiciliu 7 zile.
Cazuri de SRC vor fi raportate la DSP n 24 de ore de la depistare. Unitatea care a depistat
cazul va recolta o prob de 0.5 ml de ser sanguin. Pentru fiecare prob se nregistreaz numele,
prenumele, data nasterii, data mbolnvirii, data recoltrii, data trimiterii, cod (initiale jude/numrul
probei/luna/an)
Msuri fat de cile de transmitere
-dezinfecia;
-aerisirea ncperilor, curenia.
Msuri fa de receptivi
-contacii vor fi investigai serologic (doar gravidele);
-la gravide se indic ntreruperea sarcinii iar la cele care refuz, administrarea de
imunoglobuline specifice;
-imunizarea activ este indicat ncepnd din copilarie, este indicat la copii de 1-12 ani i la
populaia feminin de 15-18 ani avnd rezultate foarte bune;
-imunizarea pasiv la contactele gravidei receptive care au vrsta sarcinii naintat i care
refuz ntreruperea sarcinii.

24

2.13. PROGNOSTIC

Evoluia rubeolei post natal este mai sever la aduli i mai usoar la copii.
Politrita i purpura trombocitopenica au un prognostic final valoric.
Rubeola congenitala are o evoluie cu prognostic sever n relaie direct cu gravitatea infeciei
i precocitatea ei.

25

CAPITOLUL 3

3.1 PREZENTAREA CAZURILOR

CAZUL CLINIC NUMARUL 1

Nume, prenume: M.C.
Data nasterii: 5 mai 1998
Vrsta: 13 ani
Domiciliul: str. Nicolae Iorga, nr 45, Cluj-Napoca
Ocupaie: elev
Starea civil: necstorit
Data internrii: 19.02
Data externrii:23.02
Diagnostic la internare: Rubeola n perioada eruptiv
Diagnostic la 72 ore: Rubeola n perioada eruptiv
Bolnavul nu este alergic la nici un medicament
Religia: Ortodox
Motivele internrii: rash al feei, care se extinde i eruptie maculopapuloas.
Istoricul bolii: boala actual a debutat n urm cu 2 zile, se recomand internarea n secia
de boli infecioase, pentru investigaii i tratament.
Anamnez:
-antecedente heterocolaterale fr importan
-antecedente personale : varicel, paratidita epidermic
-contact de rubeol n comunitate
Examen clinic: Stare general bun
Tegumente i mucoase: erupie rubeolic pe fa, trunchi, membre
esut celular subcutanat: bine reprezentat
Sistem osteo-srticular: integru, mobil
Sistem ganglionar: ganglionii sunt moderat mrii, consisteni, sensibili, fr periden sau
supuraie
26

Aparat cardiovascular: AMC n limite normale, zgomote cardiace ritmice TA=120-60mmHg

l=90 b/min
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular nsprit, fine valuri
subcrepitante.
Aparat digestiv: usor disfagic, anorexie, abdomen suplu, tranzit intestinal prezent pentru
fecale i gaze.
Aparat uro-genital: miciuni spontane, loptrenale libere, loprenale libere.
SNC orientare temporo-spaial, senzor: clar.
Investigaii:
Examen laborator
VSH= 2/7 mm
6-32 mg
Exudat faringian: SH-pozitiv
Pig Bill Vbg
Absent
Hb= 12.9 g/de
Ht= 39.6 %
l= 1900/mm
Tr= 310000/mm
NN= 1%
NS= 47%
60= 1%
Lg= 43%
Mo= 4%

27

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

- pacientul prezint respiraie ritmic cu frecvena de 18 respiraii/minut;
- pulsul este cu o frecven de 80 bti/minut;
- tensiunea arteriala 120-60 mmHg;
- torace normal confortat.
2. Nevoia de a bea i a mnca
- pacientul prezint o dentiie complet i acorda ngrijire deosebit danturii. Este obisnuit s
consume o hran sntoas, prefer fructele, legumele, consum carne dar prefera lactatele.
- din cauza bolii, pacientul prezint anorexie iar din acest motiv alimentaia este greu de
realizat. n perioada febril este sftuit s consume multe lichide, ceaiuri, sucuri naturale, fructe.
- pacientul are nlimea de 1.45 m i o greutate de 38 kg.
3. Nevoia de a elimina
- prezint miciuni spontane, urina este normala cantitativ i calitativ, tranzit intestinal prezent,
cu un scaun zilnic.
4. Nevoia de a misca i a avea o bun postur
- aparatul locomotor este integru, mobil tonus muscular prezent, mers echilibrat. n viaa
particulara face sport.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
- n mod normal are un somn linistit, 8 ore/noapte, fr nici un sedativ. Acum somnul este
perturbat, prezint ntreruperi din cauza disconfortului produs de boala.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
- pacientul este mbrcat conform anotimpurilor, prefer hainele sport.
- lenjeria de corp este schimbat de cate ori este nevoie.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale
- pacientul prezint o hipertermie usoar 38.5 C.
- dup apariia eritemului, pacientul este afebril.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
- pacientul prezint interes pentru igiena sa, are prul scurt i curat, unghiile scurte i curte.
- prezint o usoar descuamaie, ceea ce face ca tegumentele s fie idemne.
- baia este contraindicat pn n convalescent.
28

9. Nevoia de a evita pericolele

- de obicei, este o persoan echilibrat psihic i este ajutat s neleag faptul c trebuie s stea
internat pentru a nu mbolnavi pe fraii si i pe alte persoane.
10. Nevoia de a comunica
- este sociabil i interesat s stie cat mai multe despre boala sa.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
- pacientul este de religie ortodox, merge duminica mpreun cu familia la Biserica, este
ncurajat s acioneze conform propriilor valori i credine.
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizarii
- este mulumit de realizarile de pn acum i vrea s fac tot ce-i st n putin pentru ca el i
familia sa s aiba o via ct mai bun.
13. Nevoia de a se recrea
- este un copil activ, face mult sport, practic baschetul, joac fotbal i este pasionat de
calculator.
- n timpul liber urmreste emisiuni la televizor, citeste, face anumite plimbri n aer liber i
joac diferite jocuri cu prietenii si
14. Nevoia de a nvaa i realiza
- pacientul urmreste s fac studiu n domeniul informaticii. La scoal se spune c are note
bune, mai ales la matematic i englez.
Problemele pacientului sunt:
- hipertermia;
- insomnia;
- alimentaie inadecvat prin deficit.

29

30

PROBLEME

OBIECTIVE

AUTONOME

DELEGATE

EVALUARE

Hipertermie din cauza

Pacientul s aib

Ziua 1

-Apicilina 1 g la 8 ore-7 zile

Dup 2 zile temperatura

infeciei cu virusul rubeolic

temperatura corpului n

- am msurat i nregistrat

-Paracetamol 80 mg la 8 ore

corpului este Td= 36.5 C

care se manifest prin febre

limite normale n decurs de

temperatura corpului

7 zile

iar Ts= 36.8 C

moderat 38.7 C

dou zile, pacientul s fie

Td= 37.8 C; Ts= 38.2 C

-Algocalmin de 2 ori pe zi

Pacientul este echilibrat

transpiraie

echilibrat hidroelectrolitic.

- am schimbat lenjeria de

la ora 8 i ora 20- la nevoie

hidroelectrolitic

DELEGATE

EVALUARE

pat i de corp de cate ori a

fost nevoie
- am sters tegumentele i am
pudrat pielea cu talc
- am aplicat comprese reci
pe fruntea bolnavului
- am servit bolnavul cu
lichide cldue, sucuri
naurale, compoturi, ceaiuri,
sftuindu-l s bea 25003000 ml/zi

PROBLEME

OBIECTIVE

AUTONOME
31

Ziua 2
- am msurat i nregistrat
temperatura corpului
Td= 37.1 C; Ts= 37.4 C
- am schimbat lenjeria de
pat i de corp de cate ori a
fost nevoie
- am sters tegumentele i am
pudrat pielea cu talc
- am servit bolnavul cu
lichide cldue, sucuri
naurale, compoturi, ceaiuri,
sftuindu-l s bea 25003000 ml/zi

32

PROBLEME

OBIECTIVE

AUTONOME

DELEGATE

EVALUARE

nsomnia cauzat de

Pacientul ii va dobndi

Ziua 1

1 tablet diazepam

Dup 2 zile pacientul i-

boal i repaus la pat

crasul obisnuit de somn

- am asigurat pacientul confort ct mai

10 mg la ora 20

a recuperat somnul

impus de contagiozitatea

n 2 zile

mult pentru somn, temperatura

DELEGATE

EVALUARE

virusului rubeolic

corespunztoare n salon i o ventilaie ct

mai bun.
- am nvat pacientul s practice tehnici
de relaxare i exerciii respiratorii cu
cteva minute nainte de culcare
-am ntocmit mpreun cu pacientul un
orar de odihn corespunztoare a
organismului
Ziua 2
- i-am asigurat pacientului confort ct mai
bun pentru somn, temperatura
corespunztoare n salon i o ventilaie
bun
- i-am asigurat lumina de veghe n timpul
nopii
- am educat pacientul n caz de dureri sau
nevoie de ceva s foloseasc sisteml de

PROBLEME

OBIECTIVE

alarm
AUTONOME
33

Alimentaie inadecvat

Pacientul va fi echilibrat

Ziua 1

- multivitamine de 3 ori

Dup 2 zile pacientul

prin deficit

hidroelectrolitic n 2-3

- i-am asigurat pacientului un regm

pe zi n 2 zile

este capabil s se

zile

alimentar compus din legume, fructe,

-glucoz 10 % ser

alimenteze i s se

lactate i lichide

fiziologic i metanol

hidrtateze conform

- am urmrit pierderile cauzate de

primele 2 zile

dietei.

alimentaia deficitar din timpul bolii s

Este echilibrat

fie recuperate n convalescen

nutriional i electrolitic.

Ziua 2
- i-am asigurat pacientului un regim
alimentar compus din legume, fructe,
lactate i multe lichide
- am urmrit pierderile cauzate de
alimentaia deficitar i i-am oferit un
pliant cu cauzele i evoluia bolii
- am stabilit cu pacientul ce are voie s
consume fructe, legume i lactate cat mai
ulte i ii este interzis s mnnce prjeli i
carne de porc

34

EPICRIZ I RECOMANDRI

Bolnavul C.P. se externeaz ameliorat cu recomandrile urmtoare:

- repaus relativ 7 zile
- evitarea frigului i a interperiilor
- tratamennt cu vitamine.

35

CAZUL CLINIC NUMRUL 2

Nume,prenume: G.A.
Data nasterii: 25 iunie 1998
Vrsta: 17 ani
Domiciliul: str. 21 Decembrie, nr 13, Cluj-Napoca
Ocupaie: elev
Starea civil: necstorit
Data internrii: 20.11
Data externrii: 20.11
Diagnostic la internare: Rubeol n perioad prodronal
Diagnostic la 72 ore: Rubeol n perioada de stare
Bolnavul nu este alergic la nici un medicament
Religia: Ortodox
Motivele internrii: Ferbra moderat, disfagie, ringit, tumefierea ganglionilor, cefalee
anevoie
Istoricul bolii: boala actual a debutat n urm cu 2 zile, tuse, febr moderat oscilant,
hemoragie conjunctiv, cefalee.
Se recomand internarea n secia de boli infecioase, pentru investigaii i tratament.
Anamneza:
-antecedente heterocolaterale fr importan
-antecedente personale fr importan
Examen clinic: Stare general usor modificat
egumente i mucoase: integre
esut celular subcutanat: bine reprezentat
Sistem osteo-srticular: integru, mobil
Sistem ganglionar: ganglionii sunt moderat mrii, consisteni, sensibili, fr periden sau
supuraie
Aparat cardiovascular: AMC n limite normale, zgomote cardiace ritmice TA=110-80mmHg
l=97 b/min
Aparat respirator: torace normal conformat
Aparat digestiv: usor disfagic, anorexie, abdomen suplu, tranzit intestinal prezent pentru
fecale i gaze.
Aparat uro-genital: miciuni spontane, logii renale libere
SNC orientare temporo-spatiala, senzor: senzor clar.

36

Investigaii:
Examen laborator
VSH= 80/110 mm
6=78 mg
Creatina = 0.9mg
Azotemia = 0.20%
Exudat faringian: SH-negativ
Pig Bill
Vbg prezente
Hb= 11.7 g
Ht= 37.5 %
l= 2642/mm
Tr= 380000/mm
NN= 1%
NS= 47%
60= 2%
Lg= 47%
Mo= 3%

37

CULEGEREA DATELOR PE CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira i de a avea o bun circulaie

- pacientul prezint respiraie ritmic cu frecvena de 17 respiraii/minut;
- pulsul este cu o frecven de 90 bti/minut;
- tensiunea arterial 120-75 mmHg;
- torace normal confortat.
2. Nevoia de a bea i a mnca
- pacienta obisnuieste s bea sucuri naturale, consum carne dar nu frecvent, prefera pizza
- n perioada febrila este sftuit s consume multe lichide
- pacienta are nlimea de 1.55 m i o greutate de 47 kg.
3. Nevoia de a elimina
- prezint miciuni spontane, nedureroase, frecvente mai ales n zilele cnd foloseste diuretice,
avnd diureza 1500-1800 ml/24 ore.
- urina normal cantitativ, tranzit intestinal prezent are un scaun zilnic.
4. Nevoia de a misca i a avea o bun postur
- aparatul locomotor este integru, mobil tonus muscular prezent, mers echilibrat, dar n urm
complicaiei cu artrita rubeolic apar dureri la ncheietura piciorului i genunchiul care dau
dificultate la mers.
5. Nevoia de a dormi i a se odihni
- n mod normal are un somn linistit, 8 ore/noapte, fr nici un sedativ.
- acum somnul este perturbat, prezint ntreruperi din cauza durerilor articulare.
6. Nevoia de a se mbrca i dezbrca
- pacienta este mbrcat conform anotimpurilor, prefer nclminte cu talp joas. n
perioada cnd durerile articulare sunt mari, pacienta este ajutat s se mbrace i s se dezbrace de
ctre personalul de ngrijire.
7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale
- n primele 2 zile pacienta prezint temperaturi normale, febr moderat oscilant dup care
hipertermia dispare iar pacienta devine afebril dei nu apare erupia.
8. Nevoia de a fi curat, ngrijit, de a proteja tegumentele i mucoasele
- pacienta prezint interes pentru igiena sa, are prul curat, unghiile scurte i curate.
Obisnuieste s fac dusuri zilnice iar o baie general sptmnal.
- G.A. prezint un caz de boal fr erupie, din acest caz tegumentele i mucoasele sunt
pstrate integre.
38

9. Nevoia de a evita pericolele

- de obicei, este o persoan echilibrat psihic i se simte n sigurant n spital.
10. Nevoia de a comunica
- este sociabil, comunic cu cei din jur i este interesat s stie ct mai multe despre boala sa.
- este o persoan instruit, foloseste un limbaj adecvat.
11. Nevoia de a aciona conform propriilor convingeri i valori, de a practica religia
- pacienta este de religie ortodox, merge regulat la Biseric i este ncurajat s acioneze
conform propriilor valori i credine.
12. Nevoia de a fi preocupat n vederea realizrii
- este mulumit de realizrile de pn acum i vrea s fac tot ce-i st n putin pentru c ea
i familia sa s aib o via ct mai bun. Pacienta doreste s fac studii superioare dup terminarea
liceului.
13. Nevoia de a se recrea
- n timpul liber urmreste emisiuni la televizor, citeste, face anumite plimbri n aer liber sau
cu bicicleta. n vacane merge cu prietenii i colegii n excursii la munte i la mare.
14. Nevoia de a nva i realiza
- se pregteste intens pentru a reui s ntre la Facultatea de drept ceea ce ii doreste cel mai
mult.

39

PROBLEME

OBIECTIVE

AUTONOME

DELEGATE

EVALUARE

Insomnia cauzat de boal

Pacienta s prezinte un

Ziua 1

1 tablet de diazepam 10

Dup 2 pacienta doarme 7

i repaos la pat impus de

somn ameliorat fr

- am asigurat pacientei confort ct

mg la ora 20

ore pe noapte i 1 ora n

contagiozitatea virusului

intreruperi n 2 zile

mai bun pentru somn, temperatura

rubeolic

corespunztoare n salon, o
ventilatie bun, aerisire de 2-3 ori
pe zi
- am sftuit-o pe pacient c n
cursul zilei s citeasc pentru a
avea activitate s nu decearn n
detrimentul somnului de noapte
Ziua 2
- am asigurat pacientei confort ct
mai bun pentru somn, temperatura
corespunztoare n salon, o
ventilatie bun, aerisire de 2-3 ori
pe zi
- i-am asigurat pacientei lumina de
veghe pe timp de noapte

40

timpul zilei

PROBLEME

OBIECTIVE

AUTONOME

DELEGATE

EVALUARE

Ziua 1

Vitamina C

Dup 2 zile pacienta este

- i-am asigurat pacientului un

Vitamina E

compatibil s se

regim alimentar compus din

Vitamina IC

alimenteze i s se

legume, fructe, lactate i lichide

- toate aceste vitamine de 3

hidrateze conform dietei i

- am urmrit pierderile cauzate de

ori pe zi timp de 2 zile

este echilibrat nutritional

alimentatia deficitar din timpul

Glucoz 10% ser fiziologic

i electrolitic

bolii s fie recuperate n

i monitol primele 2 zile

convalescent
Ziua 2
- i-am asigurat pacientei un regim
alimentar compus din legume,
fructe, lactate i lichide
- am urmrit pierderile cauzate de
alimentatia deficitar din timpul
bolii s fie recuperate n
convalescent

41

PROBLEME

OBIECTIVE

AUTONOME

DELEGATE

EVALUARE

Hipertermia din cauza

Pacienta va avea

Ziua 1

- Ampicilina 1 g la 8

Dup 2 zile temperatura

virusului rubeolic care

temperatura corpului de

- am msurat i nregistrat temperatura

ore timp de 7 zile

corpului este de

se manifest prin febr

37.1 C, peste 2 zile i va

corpului Td= 37.5 C,

- Paracetamol 60 mg la

Td= 37.2 C,

moderat 38.5 C i

fi echilibrat

Ts= 38 C

8 ore timp de 7 zile

Ts= 37.1 C

transpiratie

hidroelectrolitic

- am linistit bolnava i am sftuit-o s stea

- Algocalmin tablete de

ntr-o pozitie comod

2 ori pe zi timp de 2

- am aerisit salonul de 2-3 ori pe zi

zile

-am schimbat lenjeria n pat i de corp de

- Piroxicom 1

cte ori a fost nevoie

comprimat 20 mg pe zi

- am aplicat comprese reci pe fruntea

timp de 7 zile

bolnavei

- Ciprolen 1 comprimat

- am servit bolnava cu lichide cldute,

de 2 ori pe zi timp de

sucuri naturale, compoturi, ceaiuri,

14 zile

sftuind-o s bea 2500-3000 ml/zi

Ziua 2
- am msurat i nregistrat temperatura
corpului Td= 37.5 C, Ts= 37.7 C
- am schimbat lenjeria de pat i de corp de
cte ori a fost nevoie

PROBLEME

OBIECTIVE

AUTONOME

DELEGATE
42

EVALUARE

Ziua 2
- am msurat i nregistrat temperatura
corpului Td= 37.5 C, Ts= 37.7 C
- am schimbat lenjeria de pat i de corp de
cte ori a fost nevoie
- am aerisit salonul de 2-3 ori pe zi
- am servit bolnava cu lichide cldute,
sucuri naturale, compoturi, ceaiuri,
sftuid-o s bea 2500-3000 ml/zi

43

EPICRIZ I RECOMANDRI

Bolnava G.A. se externeaz ameliorat cu recomandrile urmtoare:

- repaus realtiv 2 sptmani pn la vindecarea artritei
- continuarea tratamentului prescris de medic
- evitarea frigului i a nterperiilor
- tratamennt cu vitamine.

44

CAPITOLUL 4
CONCLUZII

Urmrind evolutia rubeolei la 2 pacienti, am ajuns la concluzia c aceast afectiune este

cauzat de virusul rubeolic i apare ca urmare a infectrii organismului care nu are imunitate la
acest virus. Consider c activitatea de ngrjire presupune ca fiecrui pacient s-i fie respectate
drepturile, s-i fie satisfcute nevoile i s-i fie recunoscut valoarea i demnitatea ca o fiint
uman, fr deosebire de nationalitate; varst sex i religie.

45

BIBLIOGRAFIE

1. Mircea Chiotan, Boli infectioase, Editura Medical, 1997

2. Ioan Gorgan, Curs de boli infectiase, 2006
3. Lidia Nanulescu, Elemente de patologie infectioas, Editura Medical, 1996
4. Lucretia Titirica, Ghid de nursing, Editura Viata Medical Romaneasc, 2004
5. Lucretia Titirica, ngrijiri speciale acordate pacientilor de ctre asistenti medicali,
Editura Viata Medical Romaneasc, 2003
6. Lucretia Titirica, Tehnici de evaluare acordate de asistenti medicali, Editura Viata
Medical Romaneasc, 1997
7. Lucretia Titirica, Urgente medico-chirurgicale, Editura Viata Medical Romaneasc, 1999
8. Marin Voiculescu, Boli infectioase, Editura Medical, 1990
9. Marin Voiculescu, Rubeola, Editura Medical, 1983

46