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Registro: F-SST-001 Versin: 02

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO


N REGISTRO: REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO DATOS DEL EMPLEADOR
TIPO DE ACTIVIDAD RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL RUC DOMICILIO ECONMICA N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

PRODUCTOS EXTRAGEL Y UNIVERSAL SAC


N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

20100170842

Jr. Rio Tumbes 215, Urb. Las Moras San Luis. Lima Peru

Elab de Otros Prod. Alimenticios.


NOMBRE DE LA ASEGURADORA

100

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicio de intermediacin o tercerizacin:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:


RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL RUC DOMICILIO TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR (A)


APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR: NDNI / CE EDAD

AREA

PUESTO DE TRABAJO

ANTIGEDAD EN EL EMPLEO

SEXO F/M

TURNO D/T/M

TIPO DE CONTRATO

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL suceso )

( Antes del

INVESTIGACION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DIA MES AO HORA FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN DIA MES AO LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL HECHO

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO N DIAS DE DESCANSO MDICO (De ser el caso) TRABAJADORES AFECTADOS O POTENCIALMENTE AFECTADOS (De ser el caso)

ACCIDENTE LEVE

ACCIDENTE INCAPACITANTE

ACCIDENTE MORTAL

TOTAL TEMPORAL

PARCIAL TEMPORAL

TOTAL PERMANENTE

PARCIAL PERMANENTE

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO O LESIONADA (De ser el caso)

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


Describa slo los hechos. Adjuntar declaracin del afectado, testigos.

DESCRIPCION DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA INDICAR RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIN DA FECHA DE EJECUCIN MES AO ESTADO DE LA IMPLEMENTACION fuera el caso) (si

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIN Nombre: Nombre: Cargo: Cargo: Fecha: Fecha: Firma: Firma:

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