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20100170842
Jr. Rio Tumbes 215, Urb. Las Moras San Luis. Lima Peru
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COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR
COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR N DE TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AREA
PUESTO DE TRABAJO
ANTIGEDAD EN EL EMPLEO
SEXO F/M
TURNO D/T/M
TIPO DE CONTRATO
( Antes del
MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO N DIAS DE DESCANSO MDICO (De ser el caso) TRABAJADORES AFECTADOS O POTENCIALMENTE AFECTADOS (De ser el caso)
ACCIDENTE LEVE
ACCIDENTE INCAPACITANTE
ACCIDENTE MORTAL
TOTAL TEMPORAL
PARCIAL TEMPORAL
TOTAL PERMANENTE
PARCIAL PERMANENTE
MEDIDAS CORRECTIVAS
DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA INDICAR RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIN DA FECHA DE EJECUCIN MES AO ESTADO DE LA IMPLEMENTACION fuera el caso) (si
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y LA INVESTIGACIN Nombre: Nombre: Cargo: Cargo: Fecha: Fecha: Firma: Firma: