Professional Documents
Culture Documents
Clinica de Pediatrie i Neurologie Pediatric Spitalul Clinic de Copii Dr. Victor Gomoiu" Gomoiu"
> 10 leucocite / mm mm urina necentrifugat > 5 leucocite / cmp urina centrifugat > 2000 leucocite / min Addis
Bacteriuria semnificativ (standard > 10 col / ml) = variaz n funcie de tehnica prelevrii
Puncia suprapubian > cateterizare > mijlocul jetului > colector steril
recomandat < 2 ani orice bacterie Gram negativ / > 1000 col / ml ITU probabil n 99%
Cateter uretral: > 105 col / ml probabilitate 95% 4 5 10 10 col / ml infecie probabil Mijlocul jetului: infecie probabil 4 = 10 col / ml (biei) = 10 5 col / ml (fete) Colector steril: valoare diagnostic controversat 5 col /ml (neinvaziv dar nesigur) > 10 Condiiile recoltrii: antibioterapia prealabil / dezinfectantele dezinfectantele locale
11 -2%, sex ratio / =1/5 predomin pielonefritele sugar sugari i + copiii mici: 33-6% sex ratio / = 2/1 4/1 copiii mari: < 10%, sex ratio / = 5/1
Aproximativ 8% dintre fete ITU simptomatic n copilrie Primoinfecia - fete = de obicei < 5 ani (vrful incidenei < 2 ani)
- biei = predominant < 1 an = de 10-20 ori mai frecvent la cei fr circumcizie
adenovirusurile 4 i 12 = precolari adenovirusurile 11 i 21 = copiii mari herpes virus hominis tip 2 (copiii mari) papovavirus BK uman (posttransplant)
Candida albicans imunodeprimai, MPC, DZ Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis Ureaplasma ureolyticum, Mycoplasma hominis
fluxului urinar constant anterograd: rinichi vezic urinar mucusului + glicoproteinelor (inhib aderena bacterian) pH- ului urinar acid i a osmolaritii variabile activitii activit ii macrofragelor locale + PMN extravazate Ig A secretorii locale
Extensia germenilor enterici periuretrali Vezica urinar = UretroUretro-cistit (esenial !) Ureter Bazinet Interstiiu (Pielonefrit acut) Focar primar infecios Bacteriemie Microabcese interstiiale renale (Pielonefrit acut) Bazinet Uretere Vezic urinar (Pielocistit acut)
2.
I.
1.
aderarea la receptorii specificii ai celulelor uroepiteliale (a cror densitate i disponibilitate condiioneaz susceptibilitatea individual fa de ITU) tipul I (manozo(manozo-sensibili) = ITU joase (E. Coli) tipul II ( (P pili) = ITU nalte (E. Coli, Proteus)
Inoculul bacterian mare Sinteza ureazei (Proteus ITU nalte) Motilitatea bacterian, etc
II.
Sexul feminin Infeciile sistemice Deficitele imune celulare Malnutriia sever Constipaia cronic (disfuncie micional) Infeciile parazitare Antibioterapia cu spectru larg, inadecvat Diabetul zaharat Anomaliile metabolice (oxaloza / cistinoza ereditar), nefrocalcinoza, sd. Nefrotic Istoricul familial de boli renale Leziunile spinale / tumorile abdominale Activitatea sexual, sarcina Manevrele instrumentale (infecii nosocomiale)
III.
A.
B.
III.
a)
Obstructivi
Fimoza (fiziologic < 1 an) Stenoza meatal () Ureterocelul (prolapsul mucoasei ureterale VU) Stenoza ureteral congenital Duplicaia ureteral (parial / complet) Obstrucia jonciunii pieloureterale Vezica neurogen (dissinergia: detrusor i sfincter intern hipertrofie muscular; mielomeningocelul; imperforaia anal, etc) Subvezical / genital Extrofia vezicii urinare
b)
Normal maturarea mecanismului antireflux exercitat de ureterul distal POSTNATAL (1 (1-4 ani): alungirea segmentului submucos i creterea raportului lungimea / diametrul ureterului submucos = 5/1
Refluxul vezicoureteral
Primar - anomalie anatomic a jonciunii ureterovezicale
- congenital: AD, multigenic - prezent la 50% dintre copiii mamelor cu istoric de RVU - asociat anomaliilor joncionale ureterovezicale (duplicaia / diverticulii ureterali, ureterocelul, etc)
Refluxul vezicoureteral
Prevalena RVU n infectiile urinare: urinare:
70% la sugari 25% la copiii mici (1-4 ani) 15% dintre copiii mari 5% dintre aduli predominant la biei hidronefroz identificat ecografic rezoluie spontan n 60% cazuri Alterri funcionale renale HTA (cea mai frecvent cauz pediatric, creterea reninei) Alterarea creterii renale i somatice Insuficiena renal (15-30% cazuri)
RVU antenatal
Refluxul intrarenal
Anomalie morfologic determinat genetic PNA
Normal
canalele colectoare se deschid n calice dup un traiect oblic, cu segment intramural lung (valv antireflux) canalele colectoare se deschid n calice dup un traiect scurt i drept (orificii beante reflux intrarenal)
Patologic
mecanismul etiopatogenic vrst - manifestri nespecifice (nou-nscui, sugari) - semne de localizare urinar (precolari, colari) prezena / absena substratului malformativ numrul episoadelor (primoinfecie / infecii recurente) rspunsul terapeutic i prognosticul imediat / tardiv tipul infeciei urinare
febr / hipotermie stare general modificat, crize de apnee cu cianoz tulburri digestive - refuzul alimentaiei - vrsturi, diaree, ileus - deshidratare acut - icter, hepatomegalie scdere ponderal / falimentul creterii septicemie neonatal (oc endotoxinic) focare infecioase extrarenale iritabilitate, hipotonie, convulsii, alterarea contienei, etc +/- hematurie, miros fetid / amoniacal al urinei
urocultur (puncie suprapubian / cateter uretral) examen microscopic > 5 leucocite / cmp (urina centrifugat) examen de urin de obicei fr modificri inflamatorii esteraza leucocitar + testul nitriilor = rezultate incerte sindrom biologic inflamator nespecific (CRP > 8 mg/dl) leucocitoz / leucopenie +/- granulaii toxice / mielemie anemie hemolitic intrainfecioas (hemolizinele (hemolizinele E Coli) trombocitopenie +/- CID retenie azotat +/- tulburri hidroelectrolitice i acido-bazice alterarea testelor de explorare funcional hepatic alte investigaii bacteriologice pozitive (hemo-/coprocultura /coprocultura, , LCR, etc)
ultrasonografie - bilan morfologic renourinar - mai puin sensibil n decelarea cicatricelor renale i a RVU +/- scintigrafie renal > 4-6 l de la episodul acut +/- uretrocistografie (ultrasonografie anormal) suportiv (corectarea dezechilibrelor biologice severe) antibioterapie (bactericid, cu spectru larg parenteral x 77-10 zile oral)
Tratament
Prognostic - imediat = sever (exitus 20% cazuri) - tardiv = favorabil (recidive i PNC rare)
Consecine - tendin accentuat evoluie trenant / recidivant - necesit o explorare imagistic adecvat Incidena i severitatea RVU = semnificative fata de cele observate la copiii mari Crete ponderea afectrii feminine ( (/ 2,7%) Etiologie - predomin E Coli (ndeosebi n primoinfecii) - recidive alte bacterii Gram negative Prognostic - imediat favorabil - tardiv variabil substratul malformativ
febr prelungit de etiologie neprecizat tulburri digestive - apetit capricios, dureri abdominale - vrsturi, deshidratare acut - diaree trenant / recidivant curb ponderal nesatisfctoare stare general modificat, aspect toxic tulburri neurologice (iritabilitate, letargie, convulsii febrile, etc) tulburri de miciune (polakiurie, disurie) dureri abdominale / suprapubiene urin tulbure / urt mirositoare / hematurie modificarea jetului urinar
bacteriurie semnificativ, examen microscopic evocator sumar urin: leucociturie +/- cilindrii leucocitari esteraz leucocitar +/- testul nitriilor = pozitive sd biologic inflamator nespecific frecvent prezent leucocitoz cu neutrofilie + granulaii toxice retenia azotat mai rar rara a dect la nou-nscui asocierea asociere a frecvent cu malformaii urinare indicaii:
ecografie: primoinfecie i ITU recurent scintigrafie: > 4-6 luni de la ITU acut / ITU recurente uretrocistografie (dilataie ecografic, flux urinar modificat, istoric familial de RVU, infecie non E Coli)
Alterarea strii generale +/- mialgii, artralgii Febr >38,5 38,5 C, frison Tulburri digestive (inapeten, vrsturi, diaree, SDA) Tulburri neurologice (agitaie, somnolen, convulsii) Anemie hemolitic (hemolizine (hemolizinele le E. Coli) goc toxicoseptic (urosepsis) Dureri lombare flancuri Giordano pozitiv +/- sensibilitate costovertebral HTA Hematurie
Bacteriuria asimptomatic
Afecteaz orice grup de vrst: nou nscui aduli Mai frecvent la fetele de vrst colar De obicei = fr substrat malformativ Tendin crescut la recidive Etiologie - tulpini protoplasma protoplasmatice tice ( ( L) de E Coli - Klebsilla, Proteus, Stafilococ, etc Circumstane - bacteriurie de screening screening - secundar terapiei infeciilor urinare simptomatice - n cursul chimioprofilaxiei ITU recidivante
Bacteriuria asimptomatic
Prognostic favorabil
conservarea funciei renale n condiiile absenei anomaliilor urologice subiacente negativarea spontan a uroculturilor dup 2-5 ani de evoluie n 40-50% din cazuri bacteriuria asimptomatic depistat n copilrie NU necesit antibioterapie Studiile prospective fetele cu bacteriurie asimptomatic
Prognostic rezervat
2 episoade de infecie urinar nalt, sau 1 episod de ITU nalt plus 1 ITU joas, sau 3 episoade de infecie urinar joas
Ostructive (substrat malformativ) / Neobstructive Etiologie - E Coli (primoinfecie) - Proteus, Klebsiella, Piocianic, etc - Infecii polimicrobiene - Tulpini rezistente Reinfecii = ITU ascendente cu germeni din flora intestinal proprie (Enterobacterii) Recderi = ITU nalte, cu debut > 1-2 sptmni dup o ITU nalt (tratat)
5 Intervalul 10 10 col / ml = seminificaie patologic n: ITU decapitat decapitat de antibioterapie prezena semnelor sugestive de ITU bacteriurie acut intermitent inactivare bacterian la recoltare recidiva ITU cu agentul etiologic iniial
SDA, TBC renal, Acidoza tubular renal Vaginite / iritaii uretrale sau meatale la Litiaza renal, Glomerulonefrita Boala polichistic renal, etc
Realizat n mod clasic dup orice primoinfecie febril a unui sugar / copil, prin:
evalueaz fluxul sanguin, filtrarea i excreia renal este de trei ori mai sensibil n detectarea cicatricelor renale (arii focale / difuze de hipocaptare prezente n 15 15% cazuri dup PNA)
Evoluia nefavorabil sub terapie corect Suspiciunea clinic de malformaii urinare Istoricul de infecii urinare conturul i dimensiunile renale morfologia sistemului colector indicele parenchimatos Hodgson cicatricele renale, excreia renal,etc
Urografia evalueaza
In prezent, aspectul Normal al ecografi ecografiei ei si cistografi istografiei ei micional ionale e (> 4-6 spt) Contraindic Urografia
metod sigur, neinvaziv, uor de realizat evaluarea morfologic a tractului renourinar 50% rezultate fals negative n detectarea cicatricelor renale corticale
rspuns terapeutic nesatisfctor (> (> 48-72 ore) mase abdominale / tulburri micionale alt agent etiologic dect E. Coli recurent dup un rspuns terapeutic favorabil iniial
> 4-6 sptmni de la o primoinfecie febril precoce, din primele 7 zile (actual)
dup
la
rezultatele normale contraindic urografia realizate din primele 7 zile / > 4-6 sptmni
Scintigrafia renal cu acid dimercaptosuccinic + 99 Tc investigaia radiologic de elecie n ITU = alternativa urografiei iradiere sub 1% din cea determinat de cistografia micional
sterilizarea urinei detectarea anomaliilor anatomice / funcionale conservarea funciilor renale corectarea factorilor favorizani (locali / generali) profilaxia recidivelor msuri generale (creterea diurezei, acidifierea urinei, combaterea constipaiei, educaiamicional, toaleta toaleta riguroas, evitarea frigului) antibioterapie (bactericid, concentrare renal + urinar, activ germenii Gram negativi, toxicitate renal sczut, etc)
Mijloace
Principii terapeutice
Tratamentul iniial ial de atac
ITU joase = 3-7 zile (terapie oral) ITU nalte = 10-14 zile (parenteral x 3 zile oral) PNC + malformaii = pn la sterilizarea urinei ITU neonatal = antibioterapie perenteral pn devine afebril x 24 ore 10-14 zile de antibioterapie oral Ceftriaxon = 50-75 mg / Kg /zi, iv/im, priz unic / 2 prize Cefotaxim = 150 mg / Kg / zi, iv/im, 3-4 prize Ampicilin = 100 mg / Kg / zi, iv/im, 3 prize Gentamicin = 3,5 7,5 mg / Kg / zi, 2-3 prize
Antibiotice parenterale
Principii terapeutice
Chimioterapice / Antibiotice orale
TMP + SMZ = 10 mg / Kg TMP, 30-60 mg / Kg SMZ (2 prize) Amoxicilin + Acid clavulanic = 20-40 mg / Kg (3 prize) Cefalexin = 20-50 mg / Kg / zi (4 prize) Cefixim = 8 mg / Kg / zi (1-2 prize) Sulfisoxazol = 120-150 mg / Kg / zi (4-6 prize) Nitrofurantoin = 5-7 mg / Kg / zi (4 prize) Ciprofloxacin = 20 mg / Kg / zi (2 prize) Cefalosporin generaia a II a i a III a + Aminoglicozid Ampicilin + Aminoglicozid Augmentin injectabil
ITU nalte
monoterapie prin rotaie (10 zile / lun) / continu concentraie urinar bun doze mici (1/2 -1/4 din doza de atac), seara (priz unic) nu modific flora intestinal proprie toxicitate i cost redus
TMP + SMZ = 1,5 2,5 mg / Kg / zi, TMP, n priz unic, seara Nitrofurantoin = 1,5 2,5 mg / Kg /zi, priz unic, seara Chinolone, Cefalexin, Amoxicilin
Reinfecii urinare frecvente (> (> 2-3 pusee / an) Reflux vezicoureteral